Введение

На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является операцией выбора в лечении симптоматической желчнокаменной болезни. Много исследований доказывают ее безопасность и минимальную инвазивность, а риски осложнений вмешательства в целом не превышают 3%. Как правило, выполнение ЛХЭ предусматривает нахождение пациента в условиях стационара в течение хотя бы 1 сут при неосложненном послеоперационном периоде. С развитием анестезиологии и хирургической техники операции уменьшилось время нахождения пациента в хирургическом отделении [1, 2].

Благодаря пилотному проекту Департамента Здравоохранения города Москвы (ДЗМ) с мая 2016 г. в структуре многопрофильных хирургических больниц было открыто 24 стационара кратковременного пребывания (СКП) по профилю «Хирургия». Отделения такого типа позволяют увеличить количество проводимых хирургических вмешательств, а перераспределение структуры хирургических вмешательств дает возможность врачам круглосуточного стационара сконцентрироваться на более тяжелой категории больных. Применение малотравматичных способов лечения и оптимизация работы хирургических отделений допускают выписку пациента уже через 4—8 ч после окончания оперативного вмешательства [3—6]. Однако после перенесенной лапароскопической операции, в том числе холецистэктомии, пациентов нередко беспокоит болевой синдром. Поэтому важнейшим условием для гладкого протекания послеоперационного периода, активизации пациента и возможности ранней выписки больных, является адекватное обезболивание.

Одним из современных методов периоперационной аналгезии является интерфасциальная блокада поперечного пространства живота (TAP-блок) под ультразвуковой (УЗ) навигацией. При TAP-блоках введение местного анестетика длительного действия позволяет блокировать передние ветви грудино-поясничных нервов, которые иннервируют кожу передней и латеральной брюшной стенки, мышцы и париетальную брюшину. Ряд исследований показал эффективность TAP-блока, было продемонстрировано его преимущество перед локальной инфильтрацией слоев брюшной стенки в местах установки операционных троакаров [7—10]. При выполнении ЛХЭ целесообразно использовать подреберный тип блокады, когда ультразвуковой датчик располагается под реберной дугой латеральнее белой линии живота. При этом местный анальгетик вводят между прямой и поперечными мышцами живота [11, 12].

Данный вид обезболивания позволяет уменьшить болевой синдром и минимизировать использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Однако научных работ, оценивающих использование вышеуказанного способа анальгезии в условиях СКП, в отечественной и зарубежной литературе недостаточно для внедрения TAP-блока в рутинную практику. В данной статье приведен обзор современных данных литературы и проанализирован опыт применения интерфасциальных блокад при лапароскопической холецистэктомии в стационаре кратковременного пребывания на базе ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы».

Материал и методы

На базе хирургической клиники Боткинской больницы в период с 2018 по сентябрь 2021 г. выполнено 2593 лапароскопических холецистэктомий по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Из них 443 (17,1%) пациентам ЛХЭ проводилась в условиях СКП и 2150 (82,9%) — в круглосуточном стационаре. Для осуществления исследования были сформированы две группы пациентов. В 1-ю группу включены 443 (17,1%) больных, которые были прооперированы в условиях СКП с применением интерфасциальной блокады, во 2-ю группу — 384 (14,8%) пациента, которым оперативное вмешательство проведено в круглосуточном стационаре без использования блокады поперечного пространства живота. В 1-ю группу сравнения вошли 238 (53,7%) женщин, 205 (46,3%) мужчин. Во 2-й группе 210 (54,6%) пациентов — женщины, 174 (45,3%) — мужчины. Возрастной диапазон пациентов в обеих группах варьировал в пределах 19—48 лет. Средний возраст мужчин составил в 1-й группе 37,4±13,2 года, во 2-й — 39,3±11,4 лет, среди женщин — 34,2±10,3 года в 1-й, 36,6±9,7 лет — во 2-й группе.

Всем пациентам обеих групп проведена оценка анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). В 1-й группе 306 (69,1%) пациентов относились к ASA I класса, 137 (30,9%) пациентов — к ASA II класса. Среди пациентов 2-й группы 251 (65,4%) человек соответствовал ASA I класса, 133 (34,6%) — ASA II класса. Пациентам, принадлежавшим к ASA III и IV классов, не проводили оперативное вмешательства в условиях СКП вследствие высокой вероятности интраоперационных и послеоперационных осложнений. Аналогично, в 1-ю группу для соблюдения критериев адекватного когортного сравнения не включали пациентов ASA III и IV классов.

Производился расчет индекса массы тела (ИМТ). У женщин показатель варьировал в пределах от 14,1 до 32,6, у мужчин — от 16,6 до 35,4. Среднее значение показателя ИМТ в 1-й группе у женщин — 24,2±3,3, у мужчин — 28,4±4,1, во 2-й группе — у женщин — 25,4±3,4, у мужчин — 27,8±3,9 кг/м².

Анализ когортных показателей включения пациентов позволяет сделать вывод: 1-я и 2-я группы однородны, сравнимы (таблица).

Характеристики пациентов

Всем пациентам проводилось однотипное анестезиологическое пособие в следующем объеме: премедикация на операционном столе — фентанил в дозе 100 мкг, общая анестезия — комбинированный эндотрахеальный наркоз, пропофол по 2,5 мг/кг, рокуроний по 0,6 мг/кг, севофлюран 1МАК или седация с сохранением самостоятельного дыхания (постоянная инфузия пропофола по 200 мг/час). Дополнительно больным, которым выполняли оперативное вмешательство в условиях СКП, после вводного наркоза при каждом оперативном вмешательстве в 1-й группе производили подреберную интерфасциальную блокаду поперечного пространства живота (TAP-блок) под УЗ-навигацией: введение раствора местного анестетика в интерфасциальное пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота (наропин от 2—3,5 мг/мл в дозе не более 2,5 мг/кг; не более 200 мг) (рис. 1—4). Адъюванты: дексаметазон по 0,12 мг/мл+адреналин по 2 мкг/мл — 20—30 мл на одно введение. Перед началом операции вводилось 100 мкг фентанила.

Рис. 1. Блокада правой подреберной области.

УЗ-сканирование под реберной дугой. Игла в плоскости межфасциального пространства. Интраоперационная фотография.

Рис. 2. Сонограмма брюшной стенки.

Кончик иглы (стрелка) между внутренней косой (IOAM) и поперечной мышцей (TAM). EOAM — наружная косая мышца.

Рис. 3. Сонограмма брюшной стенки.

Местный анестетик (МА) введен в интерфасциальное пространство.

Рис. 4. Релаксация мышц брюшной стенки после односторонней блокады поперечного пространства справа.

Слева блокада не проводилась. Послеоперационная фотография.

По окончании ЛХЭ — пробуждение, экстубация в операционной, наблюдение в палате пробуждения (30—40 мин), контроль седации (шкала Ramsay), перевод в палату.

Вертикализация через 2 ч. В послеоперационном периоде проводили однотипную анальгетическую терапию — кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно через 2 ч после операции. Все пациенты, оперированные в условиях СКП, были выписаны в течение одного дня (4—5 ч после окончания операции). Пациенты 2-й группы выписаны через 12—24 ч после операции.

Производилась оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 2 ч, на 1-е, 2-е и 8—9-е сутки после операции. Кроме того, оценивали показатель качества жизни по результатам опросника SF-36 до операции, на 8—9-е сутки и через 1 мес после проведенного оперативного вмешательства.

Конверсий и летальных исходов в обеих группах не было.

Для статистического анализа использована программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США). Уровень значимости был установлен p<0,05.

Результаты

Среднее время проведения ЛХЭ составило 41,2±9,8 мин в 1-й группе и 45,7±8,5 мин — во 2-й группе (p>0,05). Различия во времени не обусловливались выполнением ТАР-блокады и зависели преимущественно от анатомических особенностей гепатобилиарной области. Осложнений в ходе операций не было, в том числе связанных с проведением интерфасциальной блокады. Кроме того, ни в одном случае не отмечалось аллергической реакции на введенный анестетик как интраоперационно, так и в раннем и отсроченном послеоперационном периоде.

Всем пациентам обеих групп непосредственно перед началом операции вводился опиоидный анальгетик фентанил в равной дозировке (100 мкг), вне зависимости от использования методики TAP-блокады для обеспечения оптимального обезболивания. Это объяснялось постепенным развитием анальгетического эффекта в течение 30 мин с момента инъекции анестетика.

При сравнении потребности в фентаниле во время оперативного вмешательства отмечается достоверное ее снижение у больных, которым выполнялась TAP-блокада. В 1-й группе средний расход фентанила за время ЛХЭ составил 276,4±67,3 мкг, во 2-й группе — 471,8±94,7 мкг (p<0,05). Поскольку расход фентанила на этапе премедикации и непосредственно до начала операции не отличался, то различия в показателях между группами обусловлены действием именно интерфасциальной блокады.

При сравнении потребности в миорелаксантах также выявлено достоверное снижение в группе интерфасциальной блокады. Так, в 1-й группе расход миорелаксанта составил 42,5±11,7 мкг, в сравнении с 69,5±14,8 мкг во 2-й группе (p<0,05)

В ходе оценки степени выраженности абдоминального болевого синдрома по шкале ВАШ было выявлено значимое уменьшение болей у пациентов после TAP-блока в сравнении с группой без блокады как в раннем, так и отсроченном послеоперационном периоде. Получены следующие результаты: через 2 ч после лапароскопической холецистэктомии интенсивность болевого синдрома составляла 2,1±1,3 балла в 1-й группе, 5,4±1,5 балла во 2-й группе, (p<0,01), через сутки — соответственно 1,4±1,1 балла и 2,9±1,8 балла (p<0,05), на 2-е сутки — 1,1±0,7 и 2,5±1,1 (p<0,05). При этом на 8—9-е сутки болевой синдром по шкале ВАШ значимо не отличался, показатели группы с использованием блокады составили 0,9±0,5 балла, а в группе без TAP-блока 1,1±0,7 балла (p>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде по ВАШ.

Результаты анализа опросных листов оценки качества жизни SF-36 при сравнении ЛХЭ с использованием интерфасциальной блокады и без нее оказались следующими. До операции — 78,2±3,8 — в 1-й группе и 75,4±4,1 во 2-й группе (p>0,05), на 8—9-е сутки после вмешательства — 71,4±5,9 и 59,4±7,1 соответственно (p<0,05), через 1 мес после операции — 80,7±4,3 в группе TAP-блока и 81,5±5,1 в группе без его применения (p>0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Оценка качества жизни с помощью опросника SV-36 (баллы).

Таким образом, при проведении ЛХЭ, по результатам оценки качества жизни и болевого синдрома наблюдаются значимые преимущества мультимодальной анальгезии с использованием интерфасциальных TAP-блокад поперечного пространства передней брюшной стенки.

Обсуждение

В данной статье проанализирован опыт использования TAP-блокады при выполнении ЛХЭ в условиях СКП. Выявлено достоверное уменьшение болевого синдрома в раннем и отсроченном послеоперационном периоде, улучшение качества жизни в сравнении с отсутствием TAP-блокады при проведении оперативного вмешательства. Проведен обзор отечественных и зарубежных литературных данных для сравнения полученных нами результатов.

Ряд исследований продемонстрировал меньший послеоперационный болевой синдром при движениях и в покое на протяжении 24 ч с момента операции у пациентов, которым проводился TAP-блок. Кроме того, значительно уменьшался расход опиоидных анальгетиков, а также больных в меньшей степени беспокоила тошнота и рвота в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что ни в одном исследовании не сообщалось об осложнениях, связанных с TAP-блоком [13—15].

Несколько работ, в которых акцент делался именно на подреберную блокаду, показали уменьшение расхода трамадола и общей степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Причем до недавнего времени использовались исключительно билатеральные субкостальные блокады, однако было продемонстрировано, что эффект блокады незначительно распространяется на противоположную сторону [16, 17].

В 2013 году S.R. Ahn и соавт. было отмечено, что инфильтрация слоев передней брюшной стенки 0,5% раствором бупивакаина в местах постановки троакаров позволяет снизить послеоперационный болевой синдром. Этот метод широко используется, однако результаты нескольких исследований показывают низкую его клиническую эффективность, ведь продолжительность обезболивания может достигать максимум 6—16 ч в сравнении с 24 ч у TAP-блока [18—21]. Целесообразным оказалось сравнение подреберной TAP-блокады с инфильтрационной анестезией в местах постановки троакаров при ЛХЭ. В этом случае также преимущества оказались на стороне межфасциальной анальгезии из подреберного доступа: более выраженное послеоперационное обезболивание и меньший расход опиоидных анальгетиков [22].

Анализируя современные литературные данные, можно с уверенностью подтвердить актуальность использования интерфасциальной субкостальной блокады при ЛХЭ. TAP-блок позволяет не только непосредственно снизить болевой абдоминальный синдром после лапароскопического вмешательства, но и улучшить качество жизни в послеоперационном периоде и снизить расход опиоидных анальгетиков. Все указанные факторы приводят к сокращению времени госпитализации пациента и уменьшению расходов на лечение. Полученные нами результаты согласуются с данными, приведенными в крупных рандомизированных исследованиях, метаанализах и систематических обзорах.

Заключение

Таким образом, применение методики интерфасциальной блокады при выполнении ЛХЭ позволяет достоверно снизить болевой синдром и повысить качество жизни в раннем послеоперационном периоде, способствует ранней активизации и выписке больных. Вследствие этого данный тип блокады рекомендуется к использованию при выполнении ЛХЭ в условиях стационара кратковременного пребывания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.