Грудную клетку (thorax) образуют грудной отдел позвоночного столба, ребра и грудина с покрывающими их мягкими тканями. Многообразие анатомических структур, входящих в состав грудной стенки, обусловливает большое количество вариантов опухолевого поражения.

Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко и составляют порядка 1% всех злокачественных опухолей человека [4, 6, 13]. Поражение грудины диагностируется у 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдаются у 10,1% общего числа больных с опухолями костей всех локализаций [6].

Стандартным подходом к лечению первичных высокозлокачественных опухолей грудной стенки и ее метастатического поражения является комбинированная или комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией). Предоперационное воздействие помогает уменьшить размер опухоли, купировать параканкрозное воспаление и девитализировать часть опухолевых клеток, что позволяет лучше отграничить опухоль от окружающих тканей и выполнить оперативное вмешательство в благоприятных условиях, с лучшими отдаленными результатами.

Радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения. Саркомы, локализующиеся в ребрах или грудине, могут вовлекать в процесс органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения [2, 13], поэтому лечение этой категории больных должно проводиться в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых хирургов и онкоортопедов.

Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению обширных дефектов грудной стенки, проникающих в плевральную полость и/или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни и требует реконструктивного этапа, включающего герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и плевральных полостей, восстановление покровных тканей.

Для предотвращения кардиореспираторных нарушений необходима реконструкция реберного каркаса, образующегося при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, после субтотальной резекции грудины или ее тотального удаления, а также дефектов, превышающих 100 см² на боковой или подлопаточной области [5-7, 9, 13].

Для этих целей используются как собственные ткани, так и аллогенные и синтетические материалы. Так, при реконструкции мягкими тканями применяют перемещенные лоскуты большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут), прямой мышцы живота (ректоабдоминальный лоскут), лоскут большого сальника, реберные аутотрансплантаты с подлежащим лоскутом широчайшей мышцы спины, аутотрансплантаты из подвздошной кости. Для герметизации плевральных полостей используют консервированную твердую мозговую оболочку [3, 7, 9, 16, 21]. Из синтетических материалов широкое применение находят сетки: Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен и их комбинации. Для реконструкции ребер и грудины используют эндопротезы из углеродсодержащего материала остека, сосудистые протезы, никелид-титановые пластины, «сэндвич» марлекса с метилметакрилатом, пластины из акрила, сетки из нержавеющей стали или титана [1-3, 8, 10-15, 17-20, 22, 23].

Адъювантная лучевая и химиотерапия применяются избирательно при саркомах высокой степени злокачественности. Эти методы используются рутинно при наличии макроскопически остаточной опухоли, опухолевых клеток в крае резекции или минимальном отступе по линии резекции.

Цель работы - изучение результатов хирургического лечения больных с опухолями грудной клетки.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2005 по 2009 г. по поводу опухолевого поражения грудной стенки с вовлечением костных структур проведено лечение 23 больных (11 мужчин и 12 женщин). Средний возраст больных составил 52 года (от 19 до 75 лет). Выполнено 26 оперативных вмешательств (3 больных были оперированы повторно в связи с рецидивом или продолженным ростом опухоли). Морфологическое строение опухолей представлено в табл. 1.

Предоперационное планирование, позволяющее определить объем и состав удаляемых тканей, выбрать адекватный вариант реконструкции, у всех больных основывалось на данных предоперационного обследования, включающего УЗКТ, MPT, КТ, сцинтиграфию скелета, морфологическую верификацию процесса.

Опухоли ребер или грудины были диагностированы у 11 (48%) больных, новообразования мягких тканей грудной стенки с вовлечением костных структур - у 7 (30%), метастатическое поражение грудной стенки было у 5 (22%) больных.

У 5 (22%) больных исходно выявлено вовлечение в опухолевый процесс или метастатическое поражение органов грудной клетки. Так, у 1 больного отмечалась инфильтрация прилежащих сегментов легкого, у 3 имелись единичные метастазы в легкие, у 1 больного обнаружена инфильтрация перикарда и множественные метастазы в легких, что потребовало расширения объема хирургического вмешательства (атипичные резекции легких, резекция перикарда).

Только хирургическое лечение проведено 17 (65%) больным, комбинированное лечение - 6 (23%), комплексное - 3 (12%) больным (табл. 2).

Из 26 оперативных вмешательств резекция ребер выполнялась 17 больным (одно или два ребра - n=8; три ребра - n=4; четыре ребра - n=2; пять ребер - n=3). Одному пациенту была выполнена субтотальная резекция грудины. Сочетанная резекция ребер и грудины произведена 6 больным (табл. 3).

Объем удаленной опухолевой ткани составил от 5 до 2652 см³ (403±255 см³; р=0,05), размер дефекта грудной стенки после удаления опухоли - от 30 до 576 см² (187±51 см²; p=0,05). Длительность оперативного вмешательства в среднем была равной 264±51 мин (р=0,05), средний объем кровопотери составил 990±381 мл (р=0,05).

Из 26 оперативных вмешательств реконструктивный этап был выполнен в 20 (77%). Выбор пластического материала и варианта реконструкции производился индивидуально, с учетом особенностей дефекта и зоны вмешательства. Предпочтение отдавалось наиболее простым и надежным методам.

Основными задачами при восстановлении грудной стенки были достижение стабильности грудинореберного каркаса, позвоночного столба, герметизация плевральных полостей, предотвращение парадоксального дыхания, защита внутренних органов и структур от травматизации и инфицирования.

Для замещения дефектов мягких тканей грудной стенки были использованы следующие перемещенные лоскуты с осевым кровообращением: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота, трапециевидная мышца и сальник. Так, перемещенные большие грудные мышцы применялись для закрытия дефекта мягких тканей после субтотальной резекции грудины и при тотальном ее удалении у 5 (19%) больных. Для этих же целей у 2 (8%) больных использовался сальниковый лоскут. Если, помимо дефекта мягких тканей, был дефицит кожи или большие грудные мышцы вовлекались в опухолевый процесс, мы применяли перемещенный торакодорсальный (n=6, или 23%) либо ректоабдоминальный (n=2, или 8%) лоскут. При реконструкции мягких тканей и кожи переднелатеральной поверхности грудной стенки, а также задней поверхности грудной стенки предпочтение отдавалось торакодорсальному лоскуту. Лоскут трапециевидной мышцы и лоскут из наружной косой мышцы живота использовались у 2 (8%) больных.

Реконструкция грудной стенки только перемещенными лоскутами с осевым кровообращением применена нами при 7 (27%) оперативных вмешательствах.

Комбинированная пластика перемещенными лоскутами и синтетическими материалами (композитная, проленовая сетки, сосудистые протезы) и/или консервированной твердой мозговой оболочкой использовалась в 10 (38%) операциях. Перечисленные материалы были необходимы для герметизации плевральной полости, восстановления ее каркасной функции.

У 2 (8%) больных после удаления грудных позвонков для создания стабильности позвоночного столба использовались эндопротезы тел позвонков с задней крючковой или транспедикулярной фиксацией.

У одной пациентки после неоднократного комбинированного лечения рецидивирующих десмоидных фибром грудной стенки и шеи с постлучевой язвой в надлопаточной области, после некрэктомии с резекцией III ребра, не было технической возможности для закрытия дефекта перемещенными лоскутами. В связи с этим осуществлена пластика дефекта свободным сальниковым лоскутом с реваскуляризацией из общей сонной артерии и общей яремной вены.

Результат хирургического лечения оценивался по данным функции внешнего дыхания (ФВД) в динамике и по шкале функционального статуса Enneking. Для адекватной оценки функциональных результатов все оперативные вмешательства были разделены нами на два типа: I - операция с обширными нарушениями каркаса грудной стенки, II - с умеренными нарушениями каркаса грудной стенки.

К I типу относили резекции переднебоковой поверхности грудной стенки с включением трех и более ребер, субтотальную резекцию грудины или тотальное ее удаление, а также дефекты боковой или подлопаточной области, превышающие 100 см², всего 19 (73%) оперативных вмешательств.

Ко II типу относили резекции меньшего объема - так называемую резекцию одного или двух ребер, краевые резекции грудины, а также резекции менее 100 см² боковой и подлопаточной областей грудной стенки, всего 7 (27%) оперативных вмешательств.

При резекции грудины по хрящевым отрезкам ребер, последние не учитывались в объеме операции. К комбинированным резекциям грудины и ребер мы относили оперативные вмешательства, при которых резекция ребер проводилась по среднеключичной линии или латеральнее от нее.

Непосредственно во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (22%) больных. Осложнения инфекционного характера выявлены у 4 больных с исходно выраженным местно-распространенным процессом и наличием экзофитного распадающегося компонента опухоли на грудной стенке. Все воспалительные осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Ликворея, отмеченная у больной после удаления ThX, XI позвонков с резекцией задних отрезков IX, X, XI ребер справа и X, XI ребер слева, атипичной резекцией нижней доли правого легкого с эндопротезированием тел ThX, XI позвонков, транспедикулярной фиксацией Th VIII, IX, XII, LI потребовала повторного хирургического вмешательства в объеме ушивания дефекта твердой мозговой оболочки. Осложнение купировано.

Функциональные и ортопедические результаты. У 9 (39%) из 16 больных после комбинированной пластики с использованием синтетических материалов были достигнуты отличные и хорошие функциональные результаты по шкале Enneking. ФВД после оперативного вмешательства снизилась незначительно (до 90% исходного уровня), без клинических проявлений. У 7 (30%) пациентов из этой группы после реконструкций с использованием перемещенных мышечных лоскутов достигнут удовлетворительный функциональный результат по шкале Enneking. Отмечено снижение ФВД до 80% исходного уровня, при этом показатели оставались в пределах физиологических значений. Клинических проявлений дыхательной недостаточности не было.

У всех 7 (30%) больных после операций II типа достигнут отличный функциональный результат по шкале Enneking. При динамическом контроле ФВД нарушений биомеханики дыхания не выявлено.

Таким образом, отличные и хорошие ортопедические и функциональные результаты были достигнуты у 16 (70%), удовлетворительные - у 7 (30%) больных.

Онкологические результаты. Для определения радикальности операции проводилась морфологическая оценка краев резекции по индексу R. В случае вовлечения в опухолевый процесс легких и перикарда выполнялась резекция единым блоком. По данным гистологического исследования в 6 (23%) морфологических препаратах в краях резекции были обнаружены опухолевые клетки (R1), причем у 3 пациентов, оперированных по поводу десмоидной фибромы грудной стенки, при сроке наблюдения более года - без опухолевого роста. Двое больных получили хирургическое лечение по поводу солитарных метастазов рака почки в ребра, в дальнейшем у одного из них отмечен продолженный рост опухоли с отдаленным метастазированием, второй наблюдается без признаков рецидива 17 мес. Один больной после оперативного вмешательства по поводу солитарного метастаза остеосаркомы в грудину наблюдается без признаков прогрессирования заболевания 6 мес. Остальные 20 (77%) оперативных вмешательств имели радикальный характер (R0).

Прогрессирование заболевания после лечения наблюдалось у 8 (35%) пациентов. У 2 больных с липосаркомой и ангиолейомиосаркомой отмечался продолженный рост опухоли в сроки 6 мес. Метастазирование имело место у 2 пациентов с хондросаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес. Прогрессирование процесса в виде продолженного роста опухоли в сочетании с отдаленным метастазированием отмечено у 4 пациентов с хондросаркомой, метастазом рака почки, лейомиосаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес.

Повторные оперативные вмешательства по поводу прогрессирования опухолевого процесса произведены 3 больным. У одного пациента через 6 мес после хирургического лечения липосаркомы мягких тканей грудной стенки в объеме резекции пяти ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с комбинированной пластикой проленовой сеткой и перемещенным торакодорсальным лоскутом выявлен рецидив опухоли до 2 см в диаметре, по поводу чего проведено комбинированное лечение в объеме оперативного вмешательства с резекцией одного ребра и интраоперационной лучевой терапией. Наблюдается в течение 28 мес без признаков прогрессирования опухоли.

У второй больной после хирургического лечения лейомиосаркомы в объеме субтотальной резекции грудины по поводу метастаза в рукоятку грудины (спустя 3 мес) проведена предоперационная полихимиотерапия с последующей экстирпацией оставшейся части грудины и билатеральной резекцией грудиноключичных сочленений, I-III ребер справа, I-II ребер слева. Из-за прогрессирования заболевания - метастазы в легкие, печень, больная умерла через 10 мес после повторной операции.

Третьему пациенту после комбинированного лечения по поводу злокачественной фиброзной гистиоцитомы с вовлечением V, VI ребер в объеме резекции двух ребер с пластикой консервированной твердой мозговой оболочкой и перемещенным торакодорсальным лоскутом с пред- и послеоперационной полихимиотерапией в связи с рецидивом опухоли через 6 мес, после операции выполнена резекция II-VI ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с пластикой дефекта перемещенной большой грудной мышцей. Наблюдается без признаков прогрессирования заболевания в течение 12 мес.

Остальным 5 больным, у которых выявлено прогрессирование заболевания, проводилась симптоматическая и паллиативная терапия по месту жительства.

Медиана сроков наблюдения за больными составила 16,5 мес (от 1 до 49 мес). За время наблюдения умерли 6 (26%) больных. Общая выживаемость составила 85%, безрецидивная выживаемость - 60%.

Таким образом, результаты оперативного лечения при наличии местно-распространенных форм опухолей грудной стенки свидетельствуют о целесообразности активной хирургической тактики с учетом индивидуальных особенностей больного и течения заболевания. Реконструктивный этап при хирургическом лечении опухолевого поражения грудной стенки на сегодняшний день является необходимым и позволяет в достаточно полном объеме восстановить каркасную функцию, предотвратить развитие кардиореспираторных нарушений и тем самым достигнуть хороших функциональных и ортопедических результатов. В нашей работе различные варианты реконструкции грудной стенки были применены у 20 (77%) больных. Вид реконструкции должен определяться на предоперационном этапе планирования и зависит от локализации опухоли на грудной стенке, объема удаляемых тканей, анатомических особенностей зоны операции и перемещаемых лоскутов. При удалении трех и более ребер на переднебоковой и подлопаточной областях необходимо стремиться к восстановлению каркасности грудной стенки.

Мы считаем, что после субтотальной резекции грудины или ее экстирпации оптимальным методом реконструкции и восстановления каркасности является комбинация сосудистых протезов, соединяющих резецированные противоположные ребра, и укрытие их перемещенным сальниковым лоскутом. Консервированная твердая мозговая оболочка хорошо подходит для герметизации плевральной полости, хорошо адаптируется в реципиентной ране и не приводит к увеличению частоты воспалительных осложнений.

Хирургический метод остается основным в лечении больных с опухолями грудной стенки, однако при высокозлокачественных саркомах костей и мягких тканей с локализацией на грудной стенке лишь комбинированный и комплексный методы позволяют добиться приемлемых отдаленных онкологических результатов.