Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тепляков В.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Карпенко В.Ю.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Илюшин А.Л.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Донскова Ю.С.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Собченко Л.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Долгова С.Г.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Епифанова С.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Державин В.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Бухаров А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Бондарев А.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки

Авторы:

Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Илюшин А.Л., Донскова Ю.С., Собченко Л.А., Долгова С.Г., Епифанова С.В., Державин В.А., Бухаров А.В., Бондарев А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9): 36‑41

Просмотров : 1041

Загрузок: 13

Как цитировать:

Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Илюшин А.Л., Донскова Ю.С., Собченко Л.А., Долгова С.Г., Епифанова С.В., Державин В.А., Бухаров А.В., Бондарев А.В. Хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной стенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9):36‑41.
Tepliakov VV, Karpenko VIu, Iliushin AL, Donskova IuS, Sobchenko LA, Dolgova SG, Epifanova SV, Derzhavin VA, Bukharov AV, Bondarev AV. Surgical treatment of malignant tumors of the thoracic wall. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(9):36‑41. (In Russ.).

Введение

Грудную клетку (thorax) образуют грудной отдел позвоночного столба, ребра и грудина с покрывающими их мягкими тканями. Многообразие анатомических структур, входящих в состав грудной стенки, обусловливает большое количество вариантов опухолевого поражения.

Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко и составляют порядка 1% всех злокачественных опухолей человека [4, 6, 13]. Поражение грудины диагностируется у 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдаются у 10,1% общего числа больных с опухолями костей всех локализаций [6].

Стандартным подходом к лечению первичных высокозлокачественных опухолей грудной стенки и ее метастатического поражения является комбинированная или комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией). Предоперационное воздействие помогает уменьшить размер опухоли, купировать параканкрозное воспаление и девитализировать часть опухолевых клеток, что позволяет лучше отграничить опухоль от окружающих тканей и выполнить оперативное вмешательство в благоприятных условиях, с лучшими отдаленными результатами.

Радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения. Саркомы, локализующиеся в ребрах или грудине, могут вовлекать в процесс органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения [2, 13], поэтому лечение этой категории больных должно проводиться в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых хирургов и онкоортопедов.

Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению обширных дефектов грудной стенки, проникающих в плевральную полость и/или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни и требует реконструктивного этапа, включающего герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и плевральных полостей, восстановление покровных тканей.

Для предотвращения кардиореспираторных нарушений необходима реконструкция реберного каркаса, образующегося при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, после субтотальной резекции грудины или ее тотального удаления, а также дефектов, превышающих 100 см2 на боковой или подлопаточной области [5-7, 9, 13].

Для этих целей используются как собственные ткани, так и аллогенные и синтетические материалы. Так, при реконструкции мягкими тканями применяют перемещенные лоскуты большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут), прямой мышцы живота (ректоабдоминальный лоскут), лоскут большого сальника, реберные аутотрансплантаты с подлежащим лоскутом широчайшей мышцы спины, аутотрансплантаты из подвздошной кости. Для герметизации плевральных полостей используют консервированную твердую мозговую оболочку [3, 7, 9, 16, 21]. Из синтетических материалов широкое применение находят сетки: Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен и их комбинации. Для реконструкции ребер и грудины используют эндопротезы из углеродсодержащего материала остека, сосудистые протезы, никелид-титановые пластины, «сэндвич» марлекса с метилметакрилатом, пластины из акрила, сетки из нержавеющей стали или титана [1-3, 8, 10-15, 17-20, 22, 23].

Адъювантная лучевая и химиотерапия применяются избирательно при саркомах высокой степени злокачественности. Эти методы используются рутинно при наличии макроскопически остаточной опухоли, опухолевых клеток в крае резекции или минимальном отступе по линии резекции.

Цель работы - изучение результатов хирургического лечения больных с опухолями грудной клетки.

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2005 по 2009 г. по поводу опухолевого поражения грудной стенки с вовлечением костных структур проведено лечение 23 больных (11 мужчин и 12 женщин). Средний возраст больных составил 52 года (от 19 до 75 лет). Выполнено 26 оперативных вмешательств (3 больных были оперированы повторно в связи с рецидивом или продолженным ростом опухоли). Морфологическое строение опухолей представлено в табл. 1.

Предоперационное планирование, позволяющее определить объем и состав удаляемых тканей, выбрать адекватный вариант реконструкции, у всех больных основывалось на данных предоперационного обследования, включающего УЗКТ, MPT, КТ, сцинтиграфию скелета, морфологическую верификацию процесса.

Опухоли ребер или грудины были диагностированы у 11 (48%) больных, новообразования мягких тканей грудной стенки с вовлечением костных структур - у 7 (30%), метастатическое поражение грудной стенки было у 5 (22%) больных.

У 5 (22%) больных исходно выявлено вовлечение в опухолевый процесс или метастатическое поражение органов грудной клетки. Так, у 1 больного отмечалась инфильтрация прилежащих сегментов легкого, у 3 имелись единичные метастазы в легкие, у 1 больного обнаружена инфильтрация перикарда и множественные метастазы в легких, что потребовало расширения объема хирургического вмешательства (атипичные резекции легких, резекция перикарда).

Только хирургическое лечение проведено 17 (65%) больным, комбинированное лечение - 6 (23%), комплексное - 3 (12%) больным (табл. 2).

Из 26 оперативных вмешательств резекция ребер выполнялась 17 больным (одно или два ребра - n=8; три ребра - n=4; четыре ребра - n=2; пять ребер - n=3). Одному пациенту была выполнена субтотальная резекция грудины. Сочетанная резекция ребер и грудины произведена 6 больным (табл. 3).

Двум пациентам выполнено удаление грудных позвонков с резекцией задних отрезков ребер и установкой стабилизирующих систем.

Объем удаленной опухолевой ткани составил от 5 до 2652 см3 (403±255 см3; р=0,05), размер дефекта грудной стенки после удаления опухоли - от 30 до 576 см2 (187±51 см2; p=0,05). Длительность оперативного вмешательства в среднем была равной 264±51 мин (р=0,05), средний объем кровопотери составил 990±381 мл (р=0,05).

Из 26 оперативных вмешательств реконструктивный этап был выполнен в 20 (77%). Выбор пластического материала и варианта реконструкции производился индивидуально, с учетом особенностей дефекта и зоны вмешательства. Предпочтение отдавалось наиболее простым и надежным методам.

Основными задачами при восстановлении грудной стенки были достижение стабильности грудинореберного каркаса, позвоночного столба, герметизация плевральных полостей, предотвращение парадоксального дыхания, защита внутренних органов и структур от травматизации и инфицирования.

Для замещения дефектов мягких тканей грудной стенки были использованы следующие перемещенные лоскуты с осевым кровообращением: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота, трапециевидная мышца и сальник. Так, перемещенные большие грудные мышцы применялись для закрытия дефекта мягких тканей после субтотальной резекции грудины и при тотальном ее удалении у 5 (19%) больных. Для этих же целей у 2 (8%) больных использовался сальниковый лоскут. Если, помимо дефекта мягких тканей, был дефицит кожи или большие грудные мышцы вовлекались в опухолевый процесс, мы применяли перемещенный торакодорсальный (n=6, или 23%) либо ректоабдоминальный (n=2, или 8%) лоскут. При реконструкции мягких тканей и кожи переднелатеральной поверхности грудной стенки, а также задней поверхности грудной стенки предпочтение отдавалось торакодорсальному лоскуту. Лоскут трапециевидной мышцы и лоскут из наружной косой мышцы живота использовались у 2 (8%) больных.

Реконструкция грудной стенки только перемещенными лоскутами с осевым кровообращением применена нами при 7 (27%) оперативных вмешательствах.

Комбинированная пластика перемещенными лоскутами и синтетическими материалами (композитная, проленовая сетки, сосудистые протезы) и/или консервированной твердой мозговой оболочкой использовалась в 10 (38%) операциях. Перечисленные материалы были необходимы для герметизации плевральной полости, восстановления ее каркасной функции.

У 2 (8%) больных после удаления грудных позвонков для создания стабильности позвоночного столба использовались эндопротезы тел позвонков с задней крючковой или транспедикулярной фиксацией.

У одной пациентки после неоднократного комбинированного лечения рецидивирующих десмоидных фибром грудной стенки и шеи с постлучевой язвой в надлопаточной области, после некрэктомии с резекцией III ребра, не было технической возможности для закрытия дефекта перемещенными лоскутами. В связи с этим осуществлена пластика дефекта свободным сальниковым лоскутом с реваскуляризацией из общей сонной артерии и общей яремной вены.

Результат хирургического лечения оценивался по данным функции внешнего дыхания (ФВД) в динамике и по шкале функционального статуса Enneking. Для адекватной оценки функциональных результатов все оперативные вмешательства были разделены нами на два типа: I - операция с обширными нарушениями каркаса грудной стенки, II - с умеренными нарушениями каркаса грудной стенки.

К I типу относили резекции переднебоковой поверхности грудной стенки с включением трех и более ребер, субтотальную резекцию грудины или тотальное ее удаление, а также дефекты боковой или подлопаточной области, превышающие 100 см2, всего 19 (73%) оперативных вмешательств.

Ко II типу относили резекции меньшего объема - так называемую резекцию одного или двух ребер, краевые резекции грудины, а также резекции менее 100 см2 боковой и подлопаточной областей грудной стенки, всего 7 (27%) оперативных вмешательств.

При резекции грудины по хрящевым отрезкам ребер, последние не учитывались в объеме операции. К комбинированным резекциям грудины и ребер мы относили оперативные вмешательства, при которых резекция ребер проводилась по среднеключичной линии или латеральнее от нее.

Результаты

Непосредственно во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (22%) больных. Осложнения инфекционного характера выявлены у 4 больных с исходно выраженным местно-распространенным процессом и наличием экзофитного распадающегося компонента опухоли на грудной стенке. Все воспалительные осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Ликворея, отмеченная у больной после удаления ThX, XI позвонков с резекцией задних отрезков IX, X, XI ребер справа и X, XI ребер слева, атипичной резекцией нижней доли правого легкого с эндопротезированием тел ThX, XI позвонков, транспедикулярной фиксацией Th VIII, IX, XII, LI потребовала повторного хирургического вмешательства в объеме ушивания дефекта твердой мозговой оболочки. Осложнение купировано.

Функциональные и ортопедические результаты. У 9 (39%) из 16 больных после комбинированной пластики с использованием синтетических материалов были достигнуты отличные и хорошие функциональные результаты по шкале Enneking. ФВД после оперативного вмешательства снизилась незначительно (до 90% исходного уровня), без клинических проявлений. У 7 (30%) пациентов из этой группы после реконструкций с использованием перемещенных мышечных лоскутов достигнут удовлетворительный функциональный результат по шкале Enneking. Отмечено снижение ФВД до 80% исходного уровня, при этом показатели оставались в пределах физиологических значений. Клинических проявлений дыхательной недостаточности не было.

У всех 7 (30%) больных после операций II типа достигнут отличный функциональный результат по шкале Enneking. При динамическом контроле ФВД нарушений биомеханики дыхания не выявлено.

Таким образом, отличные и хорошие ортопедические и функциональные результаты были достигнуты у 16 (70%), удовлетворительные - у 7 (30%) больных.

Онкологические результаты. Для определения радикальности операции проводилась морфологическая оценка краев резекции по индексу R. В случае вовлечения в опухолевый процесс легких и перикарда выполнялась резекция единым блоком. По данным гистологического исследования в 6 (23%) морфологических препаратах в краях резекции были обнаружены опухолевые клетки (R1), причем у 3 пациентов, оперированных по поводу десмоидной фибромы грудной стенки, при сроке наблюдения более года - без опухолевого роста. Двое больных получили хирургическое лечение по поводу солитарных метастазов рака почки в ребра, в дальнейшем у одного из них отмечен продолженный рост опухоли с отдаленным метастазированием, второй наблюдается без признаков рецидива 17 мес. Один больной после оперативного вмешательства по поводу солитарного метастаза остеосаркомы в грудину наблюдается без признаков прогрессирования заболевания 6 мес. Остальные 20 (77%) оперативных вмешательств имели радикальный характер (R0).

Прогрессирование заболевания после лечения наблюдалось у 8 (35%) пациентов. У 2 больных с липосаркомой и ангиолейомиосаркомой отмечался продолженный рост опухоли в сроки 6 мес. Метастазирование имело место у 2 пациентов с хондросаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес. Прогрессирование процесса в виде продолженного роста опухоли в сочетании с отдаленным метастазированием отмечено у 4 пациентов с хондросаркомой, метастазом рака почки, лейомиосаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес.

Повторные оперативные вмешательства по поводу прогрессирования опухолевого процесса произведены 3 больным. У одного пациента через 6 мес после хирургического лечения липосаркомы мягких тканей грудной стенки в объеме резекции пяти ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с комбинированной пластикой проленовой сеткой и перемещенным торакодорсальным лоскутом выявлен рецидив опухоли до 2 см в диаметре, по поводу чего проведено комбинированное лечение в объеме оперативного вмешательства с резекцией одного ребра и интраоперационной лучевой терапией. Наблюдается в течение 28 мес без признаков прогрессирования опухоли.

У второй больной после хирургического лечения лейомиосаркомы в объеме субтотальной резекции грудины по поводу метастаза в рукоятку грудины (спустя 3 мес) проведена предоперационная полихимиотерапия с последующей экстирпацией оставшейся части грудины и билатеральной резекцией грудиноключичных сочленений, I-III ребер справа, I-II ребер слева. Из-за прогрессирования заболевания - метастазы в легкие, печень, больная умерла через 10 мес после повторной операции.

Третьему пациенту после комбинированного лечения по поводу злокачественной фиброзной гистиоцитомы с вовлечением V, VI ребер в объеме резекции двух ребер с пластикой консервированной твердой мозговой оболочкой и перемещенным торакодорсальным лоскутом с пред- и послеоперационной полихимиотерапией в связи с рецидивом опухоли через 6 мес, после операции выполнена резекция II-VI ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с пластикой дефекта перемещенной большой грудной мышцей. Наблюдается без признаков прогрессирования заболевания в течение 12 мес.

Остальным 5 больным, у которых выявлено прогрессирование заболевания, проводилась симптоматическая и паллиативная терапия по месту жительства.

Медиана сроков наблюдения за больными составила 16,5 мес (от 1 до 49 мес). За время наблюдения умерли 6 (26%) больных. Общая выживаемость составила 85%, безрецидивная выживаемость - 60%.

Таким образом, результаты оперативного лечения при наличии местно-распространенных форм опухолей грудной стенки свидетельствуют о целесообразности активной хирургической тактики с учетом индивидуальных особенностей больного и течения заболевания. Реконструктивный этап при хирургическом лечении опухолевого поражения грудной стенки на сегодняшний день является необходимым и позволяет в достаточно полном объеме восстановить каркасную функцию, предотвратить развитие кардиореспираторных нарушений и тем самым достигнуть хороших функциональных и ортопедических результатов. В нашей работе различные варианты реконструкции грудной стенки были применены у 20 (77%) больных. Вид реконструкции должен определяться на предоперационном этапе планирования и зависит от локализации опухоли на грудной стенке, объема удаляемых тканей, анатомических особенностей зоны операции и перемещаемых лоскутов. При удалении трех и более ребер на переднебоковой и подлопаточной областях необходимо стремиться к восстановлению каркасности грудной стенки.

Мы считаем, что после субтотальной резекции грудины или ее экстирпации оптимальным методом реконструкции и восстановления каркасности является комбинация сосудистых протезов, соединяющих резецированные противоположные ребра, и укрытие их перемещенным сальниковым лоскутом. Консервированная твердая мозговая оболочка хорошо подходит для герметизации плевральной полости, хорошо адаптируется в реципиентной ране и не приводит к увеличению частоты воспалительных осложнений.

Хирургический метод остается основным в лечении больных с опухолями грудной стенки, однако при высокозлокачественных саркомах костей и мягких тканей с локализацией на грудной стенке лишь комбинированный и комплексный методы позволяют добиться приемлемых отдаленных онкологических результатов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail