Введение
В настоящее время сохраняются значительные противоречия в отношении оптимального лечения пациентов, нуждающихся в операциях на сердце и имеющих значимое поражение каротидных артерий [1]. Современная практика варьирует: используют операции на сердце без профилактической каротидной интервенции (изолированное коронарное шунтирование (КШ)), одномоментное или этапное выполнение коронарной и каротидной реваскуляризации в открытом или эндоваскулярном варианте [2]. Различные подходы к лечению больных с сочетанным атеросклеротическим поражением активно обсуждаются, поэтому информация об отдаленных результатах той или иной стратегии востребована. Мы провели анализ отдаленной летальности и частоты как кардиальных, так и церебральных событий у категории больных, имеющих многососудистую коронарную болезнь в сочетании со стенозом ≥50% внутренней сонной артерии (ВСА) и перенесших КШ без каротидной реваскуляризации, а также изучили факторы, ассоциированные с отдаленной летальностью.
Материал и методы
С января 2010 г. по декабрь 2019 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» было выполнено 4276 операций КШ. Предоперационное обследование выявило стенозирование хотя бы одной ВСА ≥50% (по критериям ECST) у 751 (17,6%) пациента. Из исследования исключили пациентов с сочетанными операциями на каротидных артериях (n=114) (средне-отдаленные результаты в этой группе мы представили ранее [3]) и сочетанными операциями на клапанах сердца (n=59). В результате такого исключения рассматривали 578 пациентов, перенесших изолированное КШ. Госпитальные результаты были следующими: периоперационная летальность составила 1,2% (7 смертей, причины во всех случаях кардиальные), частота нефатальных периоперационных инсультов — 1,6% (9 случаев, 8 из которых локализовались не в «зоне ответственности» каротидного стеноза и наиболее вероятной причиной имели атероэмболию из восходящего отдела и дуги аорты).
В марте 2022 г. мы провели телефонное анкетирование. Информацию удалось получить о 249 пациентах. Именно эта группа и явилась объектом нашего исследования. За конечные точки были приняты летальность от всех причин и сердечно-сосудистая летальность, кардиальные события (возврат стенокардии, «новый» инфаркт миокарда (ИМ), «новая» коронарная реваскуляризация), церебральные события (транзиторная ишемическая атака (ТИА), нефатальный инсульт, церебральная реваскуляризация) и комбинированный показатель больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE). Использовали «классический показатель MACE», включавший сердечно-сосудистую летальность, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Исходная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Соотношение мужчин и женщин — 3:1, средний возраст — 64±7 лет; 53% пациентов перенесли ИМ, 87% больных страдали артериальной гипертонией, 33% — сахарным диабетом, 27% — периферическим атеросклерозом (значимые стенозы артерий нижних конечностей). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% диагностирована у 7% пациентов исследуемой группы. С «коронарной» точки зрения изучаемые больные характеризуются как более тяжелые, чем среднестатистическая когорта кандидатов на КШ: у 72% поражение коронарных артерий классифицировано как диффузное, в 49% случаев имел место критический стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных
| Показатель | Значение |
| Мужчины/женщины, n (%) | 188/61 |
| Возраст, годы | 64±7 |
| ИМ в анамнезе, n (%) | 133 (53) |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 33 (13) |
| ХСН с ФВ ЛЖ <40%, n (%) | 17 (7) |
| Диффузное поражение коронарных артерий, n (%) | 179 (72) |
| Стеноз ствола ЛКА ≥50%, n (%) | 122 (49) |
| Инсульт/ТИА в анамнезе, n (%) | 23 (9) |
| Инсульт/ТИА в течение последних 6 мес, n (%) | 2 (1) |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, n (%) | 67 (27) |
| Артериальная гипертония, n (%) | 217 (87) |
| Сахарный диабет, n (%) | 83 (33) |
| СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n (%) | 18 (7) |
| ХОБЛ, n (%) | 34 (14) |
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
В табл. 2 отражены степень поражения сонных артерий и их распространенность в группе. Как видно, значительное большинство составляют больные с односторонним стенозом до 70%.
Таблица 2. Степень стеноза каротидных артерий на момент КШ
| Степень стеноза | Количество, n | |
| 50—60% | односторонний | 97 |
| двусторонний | 33 | |
| 65—70% | односторонний | 79 |
| двусторонний | 5 | |
| >70% | односторонний | 26 |
| двусторонний | 1 | |
| Окклюзия | односторонняя* | 8 |
Примечание. * — у пациентов с окклюзией ВСА контралатеральный стеноз <50% — 5 пациентов, 50—60% — 2 пациента, 65—70% — 1 пациент.
Техника реваскуляризации миокарда
КШ проводили по единой методике с использованием искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (28 °C), холодовой и медикаментозной кристаллоидной кардиоплегии (St. Tomas, Консол, Кустодиол). Во всех случаях использовали значительное оптическое увеличение операционного микроскопа и микрохирургическую технику. Все больные после операции получали антиагрегантную терапию аспирином 75—100 мг в сутки. Если выполняли эндартерэктомию из коронарных артерий, дополнительно к аспирину в раннем послеоперационном периоде назначали терапию прямыми антикоагулянтами с последующим «переводом» на варфарин (обычно к 5—6-м суткам после операции) сроком на 6-12 мес.
Статистический анализ
Статистическую обработку проводили при помощи пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США). Переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Выживаемость, свободу от церебральных событий, больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана—Мейера. Однофакторный анализ выполнен с помощью таблицы сопряженности с расчетом отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). Многофакторный анализ выполнен для факторов риска с ОШ >1,5 методом логистической регрессии. Статистически значимыми признавали различия при p<0,05.
Результаты
Медиана наблюдения составила 76 [56; 112] мес. За период наблюдения умерли 33 пациента. Таким образом, отдаленная общая летальность составила 13,2%. Причины смертности указаны в табл. 3.
Таблица 3. Отдаленная смертность
| Смертность от всех причин | 33 (13,2%) |
| Некардиальная смертность | 16 (6,4%) |
| COVID-19 | 9 |
| Злокачественное заболевание | 5 |
| Почечная недостаточность | 1 |
| Хроническое заболевание легких | 1 |
| Сердечно-сосудистая смертность | 17 (6,8%) |
| Инфаркт миокарда | 4 |
| Ишемический инсульт | 2 |
| ТЭЛА | 2 |
| Разрыв аневризмы брюшной аорты | 1 |
| Невыясненная причина | 8 |
Наиболее частой причиной в структуре некардиальной смертности была новая коронавирусная инфекция COVID-19 (9/16). На втором месте значится злокачественное заболевание (5/16). В структуре сердечно-сосудистой смертности лидирует ИМ (4/17). Актуарная общая выживаемость в срок до 3 лет, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, составила 95,9±1,2%, до 5 лет — 91,5±1,9%, до 10 лет — 79,4±3,6% (рис. 2). На рис. 3 представлена кривая выживаемости, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, с учетом сердечно-сосудистых причин смертности.
Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана—Мейера.
Рис. 3. Выживаемость с учетом сердечно-сосудистых причин по методу Каплана—Мейера.
Поздние кардиальные и церебральные события
Анализ кардиальных событий в отдаленном периоде выявил «новый» ИМ у 5 (2,0%) пациентов и рецидив стенокардии у 46 (18,5%) больных. ЧКВ выполнены в 15 случаях, в остальных случаях проводили медикаментозную терапию.
Церебральные события в отдаленном периоде развились у 17 (6,8%) пациентов, информация о них представлена в табл. 4.
Таблица 4. Структура церебральных событий в отдаленном периоде
| Пациенты | Степень каротидного стеноза на момент КШ | Событие | Сторона | Срок после КШ, лет | Исход |
| 1. С., 68 л. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 6 | Восстановление |
| 2. М., 74 г. | ≤70% | ТИА | ? | 5 | Восстановление |
| 3. Т., 57 л. | Окклюзия | Инсульт | Контралатерально | 5 | Восстановление |
| 4. Б., 52 г. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 9 | Восстановление |
| 5. В., 73 г. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 7 | Остаточные явления |
| 6. К., 45 л. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 6 | Остаточные явления |
| 7. Ч., 55 л. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 7 | Летальный |
| 8. В., 52 г. | ≤70% | ТИА | Ипсилатерально | 7 | Восстановление |
| 9. К., 60 л. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 1 | Остаточные явления |
| 10. Д., 60 л. | ≤60%/≤70% | Инсульт | Ипсилатерально | 1 | Восстановление |
| 11. В., 58 л. | ≤70% | Инсульт | Ипсилатерально | 4 | Восстановление |
| 12. Г., 68 л. | >70% | Инсульт | Ипсилатерально | 6 | Остаточные явления |
| 13. А., 59 л. | ≤60% | ТИА | Ипсилатерально | 3 | Восстановление |
| 14. Б., 70 л. | ≤70%/≤70% | Инсульт | Ипсилатерально | 3 | Летальный |
| 15. С., 57 л. | ≤60%/≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 5 | Остаточные явления |
| 16. К., 68 л. | ≤60% | Инсульт | Контралатерально | 3 | Восстановление |
| 17. С., 63 г. | ≤60% | Инсульт | Ипсилатерально | 3 | Восстановление |
При анализе этих данных становится очевидным, что у подавляющего большинства больных с зарегистрированными поздними церебральными событиями (12/17) на момент КШ степень стеноза сонной артерии составляла 50—60%, и лишь у 5 ситуация была «более серьезной» (у 1 — окклюзия ВСА, у 1 — стеноз >70%, у 3 — двусторонний стеноз). Также явным стал факт почти полного соответствия стороны инсульта стороне поражения.
Плановая каротидная реваскуляризация в отдаленном периоде была проведена 15 пациентам: в 10 случаях методом каротидной эндартерэктомии, в 5 — методом стентирования. Каротидная реваскуляризация была проведена в среднем через 5 лет после КШ.
Актуарная свобода от церебральных событий в срок до 3 лет по методу Каплана—Мейера составила 97,1±1,1%, до 5 лет — 95,1±1,4%, до 10 лет — 84,6±6,6% (рис. 4).
Рис. 4. Свобода от церебральных событий по методу Каплана—Мейера.
Актуарная свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила: в срок до 3 лет — 94,3±1,5%, до 5 лет — 88,6±2,2%, до 10 лет — 69,4±8,0% (рис. 5).
Рис. 5. Свобода от MACE по методу Каплана—Мейера (летальность от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).
В качестве потенциально ассоциированных с общей летальностью параметров изучали до-, интра- и послеоперационные факторы (n=28). В табл. 5 представлены факторы риска общей смертности в отдаленном периоде с ОШ ≥1,5.
Таблица 5. Факторы риска общей смертности в отдаленном периоде (ОШ ≥1,5)
| Параметр | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||||
| ОШ | 95% ДИ | p | ОШ | 95% ДИ | p | |
| Возраст ≥75 лет | 1,9 | 0,7—4,9 | 0,241 | 1,9 | 0,5—6,3 | 0,315 |
| Сахарный диабет | 1,5 | 0,7—3,1 | 0,340 | 1,2 | 0,5—2,7 | 0,714 |
| ХОБЛ | 2,4 | 0,9—5,7 | 0,097 | 2,8 | 1,0—7,7 | 0,045 |
| ЧКВ в анамнезе | 1,6 | 0,6—4,1 | 0,407 | 1,8 | 0,6—5,3 | 0,275 |
| ИМ в анамнезе | 2,3 | 1,1—5,2 | 0,031 | 1,9 | 0,8—4,4 | 0,148 |
| ХСН | 2,4 | 0,9—6,7 | 0,105 | 0,4 | 0,1—3,4 | 0,435 |
| ХСН с ФВ ЛЖ <40% | 4,1 | 1,4—12,1 | 0,015 | 8,7 | 1,1—69,4 | 0,041 |
| Кальциноз/атероматоз аорты | 1,7 | 0,3—8,3 | 0,626 | 1,5 | 0,3—8,4 | 0,652 |
| Коронарная эндартерэктомия | 2,2 | 0,8—6,6 | 0,866 | 2,1 | 0,6—7,2 | 0,257 |
| Инотропная поддержка (>12 ч) | 2,0 | 0,6—6,5 | 0,665 | 0,9 | 0,2—4,1 | 0,945 |
| Длительная ИВЛ (>24 ч) | 1,7 | 0,2—15,3 | 0,512 | 0,6 | 0,3—12,2 | 0,728 |
| Инсульт/ТИА в анамнезе | 2,4 | 0,9—6,7 | 0,105 | 2,6 | 0,7—9,1 | 0,144 |
| Послеоперационная ФП | 2,7 | 1,2—5,9 | 0,012 | 2,4 | 1,0—5,9 | 0,049 |
| Длительный койко-день (>14 сут) | 2,2 | 0,8—6,6 | 0,170 | 0,8 | 0,2—3,8 | 0,830 |
По данным однофакторного анализа, достоверно ассоциированными с отдаленной летальностью были ХСН с ФВ ЛЖ <40% (ОШ 4,1; 95% ДИ 1,4—12,1; p=0,015), послеоперационная ФП (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,2—5,9; p=0,012) и наличие постинфарктного кардиосклероза (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,1—5,2; p=0,031). По данным многофакторного анализа подтвердилось влияние ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ОШ 8,7; 95% ДИ 1,1—69,4; p=0,041) и ФП в послеоперационном периоде (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,0—5,9; p=0,049). Помимо этого выявлено достоверное влияние на отдаленную летальность клинически выраженной ХОБЛ (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,0—7,7; p=0,045).
Обсуждение
Варианты развития атеросклероза, когда он поражает не один, а два и более сосудистых бассейнов, представляют собой некую «усложненную» клиническую задачу, когда клиницисты должны детально представить не только настоящие проблемы регионального кровоснабжения и показания к реваскуляризации, но и обладать знаниями о дальнейшем прогнозе. Наиболее частая и клинически значимая (поскольку речь идет о кровоснабжении жизненно важных областей) комбинация атеросклеротических поражений — это сочетание коронарной болезни сердца и стенозов сонных артерий. Распространенность каротидного стеноза >50% среди пациентов, направляемых на реваскуляризацию миокарда, по разным данным, составляет от 4 до 15% [4]. Существуют данные многочисленных исследований, свидетельствующих о повышенном риске неврологических осложнений, особенно ишемического инсульта, у пациентов, подвергаемых КШ и имеющих поражение каротидных артерий [5]. Должны ли пациенты с сочетанной коронарной и каротидной болезнью быть подвергнуты этапной или синхронной каротидной и коронарной реваскуляризации? В отсутствие результатов крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные лечебные стратегии в этой группе пациентов, решение остается крайне противоречивым, и в настоящее время консенсус по оптимальному лечению не достигнут [6].
Каротидный стеноз считается симптомным при наличии ТИА или инсульта в течение последних 6 мес. Существуют убедительные доказательства, что кардиохирургические пациенты с симптомным каротидным стенозом сталкиваются со значительным риском периоперационного инсульта [7]. В такой ситуации сочетанная или этапная каротидная и коронарная реваскуляризация оправданы. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосудистых хирургов, каротидная реваскуляризация показана пациентам с симптомным каротидным стенозом ≥50% (ТИА/инсульт в течение последних 6 мес) до или одномоментно с кардиохирургическим вмешательством (класс рекомендаций IIa), а также может быть рассмотрена у пациентов с асимптомным двусторонним каротидным стенозом ≥70% (класс рекомендаций IIb) [8]. Однако в отношении пациентов со значимым асимптомным односторонним каротидным стенозом перед планируемым КШ ясных рекомендаций пока нет. С одной стороны, рутинная каротидная реваскуляризация этим пациентам не показана (класс показаний III), вместе с тем реваскуляризация может быть рекомендована при наличии некоторых клинических и инструментальных предикторов высокого риска ипсилатерального инсульта для снижения этого риска за пределами послеоперационного периода.
Инсульт — большое жизнеугрожающее осложнение кардиохирургических вмешательств. Частота госпитального инсульта после КШ составляет 1,9—3,8% и возрастает до 9% у пациентов старше 75 лет [9]. В настоящее время есть понимание, что этиология инсульта при КШ многофакторная. Основными патогенетическими механизмами являются эмболия и гипоперфузия головного мозга. При этом наиболее частой причиной эмболии, по мнению большинства авторов, является атероматоз или кальциноз проксимального отдела аорты, и часто эмболия происходит во время хирургических манипуляций на аорте [10]. Кроме того, причиной инсульта могут послужить факторы, связанные с методикой искусственного кровообращения, нарушения ритма (в первую очередь ФП), низкий сердечный выброс и наличие каротидного стеноза.
В реальной практике ведение кардиохирургических пациентов с одно- или двусторонним асимптомным каротидным стенозом остается устойчиво противоречивым. Для одних хирургов имеющихся доказательств влияния каротидного стеноза на частоту периоперационного инсульта вполне достаточно для рекомендации каротидной реваскуляризации всем пациентам с каротидным стенозом одномоментно с КШ [11]. Для других те же данные являются основанием для отрицания необходимости любых форм профилактической каротидной интервенции [12]. Во многих клиниках до начала 2000-х гг. кардиохирургическим пациентам с каротидным стенозом >70% выполняли сочетанную коронарную и каротидную реваскуляризацию независимо от симптомности и распространенности каротидного поражения и от того, одностороннее оно или двустороннее [13]. Однако после публикации данных серии системных обзоров [14] такая практика в ряде клиник была пересмотрена [15]. Это произошло благодаря осмыслению следующих фактов: а) риск инсульта у кардиохирургических пациентов с односторонним асимптомным каротидным стенозом представляется невысоким (3—5%) [16]; б) примерно у 85% пациентов с периоперационным инсультом отсутствует ипсилатеральный значимый стеноз [16]; в) данные нейровизуализации с использованием метода магнитной резонансной томографии показывают, что почти у 80% пациентов с периоперационным инсультом его зона не совпадает с «зоной ответственности» каротидного поражения [17]. Как следствие возрастающей осведомленности в отношении роли патологии аорты в развитии периоперационного инсульта при КШ многие хирурги различных сердечно-сосудистых центров задались вопросом пользы профилактической каротидной реваскуляризации при лечении пациентов с сочетанным каротидным и коронарным поражением. Поэтому данные о госпитальных и, особенно, отдаленных церебральных событиях у больных с разными вариантами коронарно-церебрального сочетания, отражающих результаты той или иной стратегии, в наше время весьма востребованы.
С целью оценки отдаленных результатов изолированного КШ у пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий мы провели анализ отдаленной летальности, церебральных, кардиальных и суммарно неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также проанализировали, какие клинико-инструментальные факторы ассоциированы с отдаленной летальностью в этой «осложненной» группе больных.
В нашем исследовании исходная клиническая характеристика кандидатов на КШ с сочетанным поражением в целом достаточно типична по среднему возрасту, гендерному распределению и сопутствующей патологии. Однако обращает на себя внимание большая доля пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарных артерий (72%) и высокая частота значимого поражения ствола ЛКА (49%) в нашей группе, что выше, чем в популяции пациентов, обычно направляемых на КШ. С этим же фактом мы столкнулись в группе пациентов, подвергнутых сочетанной каротидной реваскуляризации и КШ в нашей клинике. Мы описали это ранее [3]. На наш взгляд, такие тяжелые варианты поражения коронарных артерий отражают более выраженную «нагруженность» атеросклерозом кандидатов на КШ, имеющих поражение, выходящее за пределы одного бассейна.
Поздние церебральные события развились у 17 (6,8%) пациентов. Детальный анализ этих осложнений показал, что на момент КШ у большинства пациентов степень стеноза была «пограничной» и не определяла показаний ни к сочетанной, ни к этапной каротидной реваскуляризации. Тем не менее, в отдаленном периоде в 3 случаях имела место ТИА, в 14 случаях — ишемический инсульт, и в подавляющем большинстве церебральные ишемические события развились со стороны, ипсилатеральной каротидному стенозу. Очевидно, нарастание степени стеноза и/или неблагоприятная трансформация атеросклеротической бляшки в сторону потенциальной эмбологенности возникла на «готовой почве». Сроки церебральных событий варьировали от 1 года до 9 лет после КШ, в среднем составив 4,8 года. Два инсульта были летальными, пять оставили существенный церебральный дефицит. Полученные данные служат аргументом в пользу более тщательного контроля цереброваскулярной ситуации у пациентов, имеющих «пограничный» каротидный стеноз, особенно если и коронарный бассейн скомпрометирован.
Мы изучали возможное влияние на отдаленную общую летальностью ряда до-, интра- и послеоперационных факторов, включив в анализ суммарно 28 параметров. Однофакторный анализ показал роль ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и послеоперационной ФП, а также достоверное влияние на отдаленную летальность постинфарктного кардиосклероза. Многофакторный регрессионный анализ подтвердил эти выводы и дополнительно показал роль ХОБЛ, имеющей клинические проявления в виде снижения параметров бронхиальной проходимости. В нашем исследовании ассоциированными с отдаленной общей летальностью оказались факторы, которые чаще всего определяют худший отдаленный прогноз при любых кардиохирургических вмешательствах независимо от распространенности поражения церебральных артерий и наличия у пациентов цереброваскулярных событий в анамнезе.
Ограничения исследования
К недостаткам исследования относится ретроспективный характер. Информация получена из медицинской документации и методом телефонного анкетирования пациентов и родственников, группа сравнения отсутствует.
Заключение
Сопутствующее поражение каротидных артерий у кандидатов на КШ является маркером более тяжелого атеросклеротического процесса, в том числе протекающего в диффузном варианте и вовлекающего ствол ЛКА. Общая летальность в отдаленном периоде после изолированного КШ у больных с каротидным стенозом >50% составила 13,2%, частота церебральных событий — 6,8%. Для предотвращения отдаленных церебральных осложнений в программу вторичной профилактики после КШ у пациентов с сопутствующим каротидным стенозом ≥50% должен быть включен контроль цереброваскулярного поражения (ежегодное ультразвуковое обследование, неврологическая оценка). На отдаленную общую выживаемость после изолированного КШ у пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий оказывают влияние факторы, которые традиционно ассоциированы с отдаленной летальностью после любых кардиохирургических вмешательств — ХСН со снижением ФВ ЛЖ <40%, послеоперационная ФП, ИМ в анамнезе, ХОБЛ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.