Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Галяутдинов Д.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»

Власова Э.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»

Ширяев А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Партигулов С.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова»

Васильев В.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Курбанов С.К.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Анализ отдаленных результатов изолированного коронарного шунтирования у пациентов с сочетанным поражением каротидных артерий

Авторы:

Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Ширяев А.А., Партигулов С.А., Васильев В.П., Курбанов С.К., Акчурин Р.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 786

Загрузок: 4


Как цитировать:

Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Ширяев А.А., Партигулов С.А., Васильев В.П., Курбанов С.К., Акчурин Р.С. Анализ отдаленных результатов изолированного коронарного шунтирования у пациентов с сочетанным поражением каротидных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2024;17(3):235‑244.
Galyautdinov DM, Vlasova EE, Shiryaev AA, Partigulov SA, Vasiliev VP, Kurbanov SK, Akchurin RS. Long-term results of isolated coronary artery bypass surgery in patients with concomitant carotid artery stenosis. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2024;17(3):235‑244. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio202417031235

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Ана­лиз при­чин и струк­ту­ры дис­фун­кций ауто­ар­те­ри­аль­ных и ауто­ве­ноз­ных шун­тов в от­да­лен­ном пе­ри­оде пос­ле ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):395-400
Вы­бор оп­ти­маль­но­го ме­то­да за­бо­ра и сох­ра­не­ния ре­вер­си­ро­ван­ной ауто­ве­ны пе­ред про­тя­жен­ным шун­ти­ро­ва­ни­ем у па­ци­ен­тов с кри­ти­чес­кой ише­ми­ей ниж­них ко­неч­нос­тей. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):451-456
Прог­но­зи­ро­ва­ние ди­на­ми­ки сок­ра­ти­тель­ной фун­кции ми­окар­да пос­ле ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния по дан­ным пре­до­пе­ра­ци­он­ной маг­нит­но-ре­зо­нан­сной то­мог­ра­фии сер­дца с кон­трастным уси­ле­ни­ем и эхо­кар­ди­ог­ра­фии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):506-511
Прог­нос­ти­чес­кая роль син­дро­ма стар­чес­кой ас­те­нии в ран­нем и от­да­лен­ном пе­ри­одах ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):512-518
Так­ти­ка шун­ти­ро­ва­ния пе­ред­ней меж­же­лу­доч­ко­вой и ди­аго­наль­ной ар­те­рий в сос­та­ве мно­го­со­су­дис­то­го по­ра­же­ния ко­ро­нар­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):646-650
Ре­конструк­ция double-tract пос­ле гас­трэк­то­мии по по­во­ду ра­ка же­луд­ка у па­ци­ен­тов с кон­ку­ри­ру­ющи­ми сер­деч­но-со­су­дис­ты­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):58-69
Муль­ти­фо­каль­ный ате­рос­кле­роз: эпи­де­ми­оло­гия и при­вер­жен­ность ле­че­нию. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):107-113
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с си­но­ви­аль­ны­ми кис­та­ми фа­се­точ­ных сус­та­вов по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):38-45

Введение

В настоящее время сохраняются значительные противоречия в отношении оптимального лечения пациентов, нуждающихся в операциях на сердце и имеющих значимое поражение каротидных артерий [1]. Современная практика варьирует: используют операции на сердце без профилактической каротидной интервенции (изолированное коронарное шунтирование (КШ)), одномоментное или этапное выполнение коронарной и каротидной реваскуляризации в открытом или эндоваскулярном варианте [2]. Различные подходы к лечению больных с сочетанным атеросклеротическим поражением активно обсуждаются, поэтому информация об отдаленных результатах той или иной стратегии востребована. Мы провели анализ отдаленной летальности и частоты как кардиальных, так и церебральных событий у категории больных, имеющих многососудистую коронарную болезнь в сочетании со стенозом ≥50% внутренней сонной артерии (ВСА) и перенесших КШ без каротидной реваскуляризации, а также изучили факторы, ассоциированные с отдаленной летальностью.

Материал и методы

С января 2010 г. по декабрь 2019 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» было выполнено 4276 операций КШ. Предоперационное обследование выявило стенозирование хотя бы одной ВСА ≥50% (по критериям ECST) у 751 (17,6%) пациента. Из исследования исключили пациентов с сочетанными операциями на каротидных артериях (n=114) (средне-отдаленные результаты в этой группе мы представили ранее [3]) и сочетанными операциями на клапанах сердца (n=59). В результате такого исключения рассматривали 578 пациентов, перенесших изолированное КШ. Госпитальные результаты были следующими: периоперационная летальность составила 1,2% (7 смертей, причины во всех случаях кардиальные), частота нефатальных периоперационных инсультов — 1,6% (9 случаев, 8 из которых локализовались не в «зоне ответственности» каротидного стеноза и наиболее вероятной причиной имели атероэмболию из восходящего отдела и дуги аорты).

В марте 2022 г. мы провели телефонное анкетирование. Информацию удалось получить о 249 пациентах. Именно эта группа и явилась объектом нашего исследования. За конечные точки были приняты летальность от всех причин и сердечно-сосудистая летальность, кардиальные события (возврат стенокардии, «новый» инфаркт миокарда (ИМ), «новая» коронарная реваскуляризация), церебральные события (транзиторная ишемическая атака (ТИА), нефатальный инсульт, церебральная реваскуляризация) и комбинированный показатель больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE). Использовали «классический показатель MACE», включавший сердечно-сосудистую летальность, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Исходная клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Соотношение мужчин и женщин — 3:1, средний возраст — 64±7 лет; 53% пациентов перенесли ИМ, 87% больных страдали артериальной гипертонией, 33% — сахарным диабетом, 27% — периферическим атеросклерозом (значимые стенозы артерий нижних конечностей). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% диагностирована у 7% пациентов исследуемой группы. С «коронарной» точки зрения изучаемые больные характеризуются как более тяжелые, чем среднестатистическая когорта кандидатов на КШ: у 72% поражение коронарных артерий классифицировано как диффузное, в 49% случаев имел место критический стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных

Показатель

Значение

Мужчины/женщины, n (%)

188/61

Возраст, годы

64±7

ИМ в анамнезе, n (%)

133 (53)

ЧКВ в анамнезе, n (%)

33 (13)

ХСН с ФВ ЛЖ <40%, n (%)

17 (7)

Диффузное поражение коронарных артерий, n (%)

179 (72)

Стеноз ствола ЛКА ≥50%, n (%)

122 (49)

Инсульт/ТИА в анамнезе, n (%)

23 (9)

Инсульт/ТИА в течение последних 6 мес, n (%)

2 (1)

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, n (%)

67 (27)

Артериальная гипертония, n (%)

217 (87)

Сахарный диабет, n (%)

83 (33)

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, n (%)

18 (7)

ХОБЛ, n (%)

34 (14)

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

В табл. 2 отражены степень поражения сонных артерий и их распространенность в группе. Как видно, значительное большинство составляют больные с односторонним стенозом до 70%.

Таблица 2. Степень стеноза каротидных артерий на момент КШ

Степень стеноза

Количество, n

50—60%

односторонний

97

двусторонний

33

65—70%

односторонний

79

двусторонний

5

>70%

односторонний

26

двусторонний

1

Окклюзия

односторонняя*

8

Примечание. * — у пациентов с окклюзией ВСА контралатеральный стеноз <50% — 5 пациентов, 50—60% — 2 пациента, 65—70% — 1 пациент.

Техника реваскуляризации миокарда

КШ проводили по единой методике с использованием искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (28 °C), холодовой и медикаментозной кристаллоидной кардиоплегии (St. Tomas, Консол, Кустодиол). Во всех случаях использовали значительное оптическое увеличение операционного микроскопа и микрохирургическую технику. Все больные после операции получали антиагрегантную терапию аспирином 75—100 мг в сутки. Если выполняли эндартерэктомию из коронарных артерий, дополнительно к аспирину в раннем послеоперационном периоде назначали терапию прямыми антикоагулянтами с последующим «переводом» на варфарин (обычно к 5—6-м суткам после операции) сроком на 6-12 мес.

Статистический анализ

Статистическую обработку проводили при помощи пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США). Переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Выживаемость, свободу от церебральных событий, больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана—Мейера. Однофакторный анализ выполнен с помощью таблицы сопряженности с расчетом отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). Многофакторный анализ выполнен для факторов риска с ОШ >1,5 методом логистической регрессии. Статистически значимыми признавали различия при p<0,05.

Результаты

Медиана наблюдения составила 76 [56; 112] мес. За период наблюдения умерли 33 пациента. Таким образом, отдаленная общая летальность составила 13,2%. Причины смертности указаны в табл. 3.

Таблица 3. Отдаленная смертность

Смертность от всех причин

33 (13,2%)

Некардиальная смертность

16 (6,4%)

COVID-19

9

Злокачественное заболевание

5

Почечная недостаточность

1

Хроническое заболевание легких

1

Сердечно-сосудистая смертность

17 (6,8%)

Инфаркт миокарда

4

Ишемический инсульт

2

ТЭЛА

2

Разрыв аневризмы брюшной аорты

1

Невыясненная причина

8

Наиболее частой причиной в структуре некардиальной смертности была новая коронавирусная инфекция COVID-19 (9/16). На втором месте значится злокачественное заболевание (5/16). В структуре сердечно-сосудистой смертности лидирует ИМ (4/17). Актуарная общая выживаемость в срок до 3 лет, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, составила 95,9±1,2%, до 5 лет — 91,5±1,9%, до 10 лет — 79,4±3,6% (рис. 2). На рис. 3 представлена кривая выживаемости, рассчитанная по методу Каплана—Мейера, с учетом сердечно-сосудистых причин смертности.

Рис. 2. Общая выживаемость по методу Каплана—Мейера.

Рис. 3. Выживаемость с учетом сердечно-сосудистых причин по методу Каплана—Мейера.

Поздние кардиальные и церебральные события

Анализ кардиальных событий в отдаленном периоде выявил «новый» ИМ у 5 (2,0%) пациентов и рецидив стенокардии у 46 (18,5%) больных. ЧКВ выполнены в 15 случаях, в остальных случаях проводили медикаментозную терапию.

Церебральные события в отдаленном периоде развились у 17 (6,8%) пациентов, информация о них представлена в табл. 4.

Таблица 4. Структура церебральных событий в отдаленном периоде

Пациенты

Степень каротидного стеноза на момент КШ

Событие

Сторона

Срок после КШ, лет

Исход

1. С., 68 л.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

6

Восстановление

2. М., 74 г.

≤70%

ТИА

?

5

Восстановление

3. Т., 57 л.

Окклюзия

Инсульт

Контралатерально

5

Восстановление

4. Б., 52 г.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

9

Восстановление

5. В., 73 г.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

7

Остаточные явления

6. К., 45 л.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

6

Остаточные явления

7. Ч., 55 л.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

7

Летальный

8. В., 52 г.

≤70%

ТИА

Ипсилатерально

7

Восстановление

9. К., 60 л.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

1

Остаточные явления

10. Д., 60 л.

≤60%/≤70%

Инсульт

Ипсилатерально

1

Восстановление

11. В., 58 л.

≤70%

Инсульт

Ипсилатерально

4

Восстановление

12. Г., 68 л.

>70%

Инсульт

Ипсилатерально

6

Остаточные явления

13. А., 59 л.

≤60%

ТИА

Ипсилатерально

3

Восстановление

14. Б., 70 л.

≤70%/≤70%

Инсульт

Ипсилатерально

3

Летальный

15. С., 57 л.

≤60%/≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

5

Остаточные явления

16. К., 68 л.

≤60%

Инсульт

Контралатерально

3

Восстановление

17. С., 63 г.

≤60%

Инсульт

Ипсилатерально

3

Восстановление

При анализе этих данных становится очевидным, что у подавляющего большинства больных с зарегистрированными поздними церебральными событиями (12/17) на момент КШ степень стеноза сонной артерии составляла 50—60%, и лишь у 5 ситуация была «более серьезной» (у 1 — окклюзия ВСА, у 1 — стеноз >70%, у 3 — двусторонний стеноз). Также явным стал факт почти полного соответствия стороны инсульта стороне поражения.

Плановая каротидная реваскуляризация в отдаленном периоде была проведена 15 пациентам: в 10 случаях методом каротидной эндартерэктомии, в 5 — методом стентирования. Каротидная реваскуляризация была проведена в среднем через 5 лет после КШ.

Актуарная свобода от церебральных событий в срок до 3 лет по методу Каплана—Мейера составила 97,1±1,1%, до 5 лет — 95,1±1,4%, до 10 лет — 84,6±6,6% (рис. 4).

Рис. 4. Свобода от церебральных событий по методу Каплана—Мейера.

Актуарная свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила: в срок до 3 лет — 94,3±1,5%, до 5 лет — 88,6±2,2%, до 10 лет — 69,4±8,0% (рис. 5).

Рис. 5. Свобода от MACE по методу Каплана—Мейера (летальность от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).

В качестве потенциально ассоциированных с общей летальностью параметров изучали до-, интра- и послеоперационные факторы (n=28). В табл. 5 представлены факторы риска общей смертности в отдаленном периоде с ОШ ≥1,5.

Таблица 5. Факторы риска общей смертности в отдаленном периоде (ОШ ≥1,5)

Параметр

Однофакторный анализ

Многофакторный анализ

ОШ

95% ДИ

p

ОШ

95% ДИ

p

Возраст ≥75 лет

1,9

0,7—4,9

0,241

1,9

0,5—6,3

0,315

Сахарный диабет

1,5

0,7—3,1

0,340

1,2

0,5—2,7

0,714

ХОБЛ

2,4

0,9—5,7

0,097

2,8

1,0—7,7

0,045

ЧКВ в анамнезе

1,6

0,6—4,1

0,407

1,8

0,6—5,3

0,275

ИМ в анамнезе

2,3

1,1—5,2

0,031

1,9

0,8—4,4

0,148

ХСН

2,4

0,9—6,7

0,105

0,4

0,1—3,4

0,435

ХСН с ФВ ЛЖ <40%

4,1

1,4—12,1

0,015

8,7

1,1—69,4

0,041

Кальциноз/атероматоз аорты

1,7

0,3—8,3

0,626

1,5

0,3—8,4

0,652

Коронарная эндартерэктомия

2,2

0,8—6,6

0,866

2,1

0,6—7,2

0,257

Инотропная поддержка (>12 ч)

2,0

0,6—6,5

0,665

0,9

0,2—4,1

0,945

Длительная ИВЛ (>24 ч)

1,7

0,2—15,3

0,512

0,6

0,3—12,2

0,728

Инсульт/ТИА в анамнезе

2,4

0,9—6,7

0,105

2,6

0,7—9,1

0,144

Послеоперационная ФП

2,7

1,2—5,9

0,012

2,4

1,0—5,9

0,049

Длительный койко-день (>14 сут)

2,2

0,8—6,6

0,170

0,8

0,2—3,8

0,830

По данным однофакторного анализа, достоверно ассоциированными с отдаленной летальностью были ХСН с ФВ ЛЖ <40% (ОШ 4,1; 95% ДИ 1,4—12,1; p=0,015), послеоперационная ФП (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,2—5,9; p=0,012) и наличие постинфарктного кардиосклероза (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,1—5,2; p=0,031). По данным многофакторного анализа подтвердилось влияние ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ОШ 8,7; 95% ДИ 1,1—69,4; p=0,041) и ФП в послеоперационном периоде (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,0—5,9; p=0,049). Помимо этого выявлено достоверное влияние на отдаленную летальность клинически выраженной ХОБЛ (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,0—7,7; p=0,045).

Обсуждение

Варианты развития атеросклероза, когда он поражает не один, а два и более сосудистых бассейнов, представляют собой некую «усложненную» клиническую задачу, когда клиницисты должны детально представить не только настоящие проблемы регионального кровоснабжения и показания к реваскуляризации, но и обладать знаниями о дальнейшем прогнозе. Наиболее частая и клинически значимая (поскольку речь идет о кровоснабжении жизненно важных областей) комбинация атеросклеротических поражений — это сочетание коронарной болезни сердца и стенозов сонных артерий. Распространенность каротидного стеноза >50% среди пациентов, направляемых на реваскуляризацию миокарда, по разным данным, составляет от 4 до 15% [4]. Существуют данные многочисленных исследований, свидетельствующих о повышенном риске неврологических осложнений, особенно ишемического инсульта, у пациентов, подвергаемых КШ и имеющих поражение каротидных артерий [5]. Должны ли пациенты с сочетанной коронарной и каротидной болезнью быть подвергнуты этапной или синхронной каротидной и коронарной реваскуляризации? В отсутствие результатов крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные лечебные стратегии в этой группе пациентов, решение остается крайне противоречивым, и в настоящее время консенсус по оптимальному лечению не достигнут [6].

Каротидный стеноз считается симптомным при наличии ТИА или инсульта в течение последних 6 мес. Существуют убедительные доказательства, что кардиохирургические пациенты с симптомным каротидным стенозом сталкиваются со значительным риском периоперационного инсульта [7]. В такой ситуации сочетанная или этапная каротидная и коронарная реваскуляризация оправданы. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосудистых хирургов, каротидная реваскуляризация показана пациентам с симптомным каротидным стенозом ≥50% (ТИА/инсульт в течение последних 6 мес) до или одномоментно с кардиохирургическим вмешательством (класс рекомендаций IIa), а также может быть рассмотрена у пациентов с асимптомным двусторонним каротидным стенозом ≥70% (класс рекомендаций IIb) [8]. Однако в отношении пациентов со значимым асимптомным односторонним каротидным стенозом перед планируемым КШ ясных рекомендаций пока нет. С одной стороны, рутинная каротидная реваскуляризация этим пациентам не показана (класс показаний III), вместе с тем реваскуляризация может быть рекомендована при наличии некоторых клинических и инструментальных предикторов высокого риска ипсилатерального инсульта для снижения этого риска за пределами послеоперационного периода.

Инсульт — большое жизнеугрожающее осложнение кардиохирургических вмешательств. Частота госпитального инсульта после КШ составляет 1,9—3,8% и возрастает до 9% у пациентов старше 75 лет [9]. В настоящее время есть понимание, что этиология инсульта при КШ многофакторная. Основными патогенетическими механизмами являются эмболия и гипоперфузия головного мозга. При этом наиболее частой причиной эмболии, по мнению большинства авторов, является атероматоз или кальциноз проксимального отдела аорты, и часто эмболия происходит во время хирургических манипуляций на аорте [10]. Кроме того, причиной инсульта могут послужить факторы, связанные с методикой искусственного кровообращения, нарушения ритма (в первую очередь ФП), низкий сердечный выброс и наличие каротидного стеноза.

В реальной практике ведение кардиохирургических пациентов с одно- или двусторонним асимптомным каротидным стенозом остается устойчиво противоречивым. Для одних хирургов имеющихся доказательств влияния каротидного стеноза на частоту периоперационного инсульта вполне достаточно для рекомендации каротидной реваскуляризации всем пациентам с каротидным стенозом одномоментно с КШ [11]. Для других те же данные являются основанием для отрицания необходимости любых форм профилактической каротидной интервенции [12]. Во многих клиниках до начала 2000-х гг. кардиохирургическим пациентам с каротидным стенозом >70% выполняли сочетанную коронарную и каротидную реваскуляризацию независимо от симптомности и распространенности каротидного поражения и от того, одностороннее оно или двустороннее [13]. Однако после публикации данных серии системных обзоров [14] такая практика в ряде клиник была пересмотрена [15]. Это произошло благодаря осмыслению следующих фактов: а) риск инсульта у кардиохирургических пациентов с односторонним асимптомным каротидным стенозом представляется невысоким (3—5%) [16]; б) примерно у 85% пациентов с периоперационным инсультом отсутствует ипсилатеральный значимый стеноз [16]; в) данные нейровизуализации с использованием метода магнитной резонансной томографии показывают, что почти у 80% пациентов с периоперационным инсультом его зона не совпадает с «зоной ответственности» каротидного поражения [17]. Как следствие возрастающей осведомленности в отношении роли патологии аорты в развитии периоперационного инсульта при КШ многие хирурги различных сердечно-сосудистых центров задались вопросом пользы профилактической каротидной реваскуляризации при лечении пациентов с сочетанным каротидным и коронарным поражением. Поэтому данные о госпитальных и, особенно, отдаленных церебральных событиях у больных с разными вариантами коронарно-церебрального сочетания, отражающих результаты той или иной стратегии, в наше время весьма востребованы.

С целью оценки отдаленных результатов изолированного КШ у пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий мы провели анализ отдаленной летальности, церебральных, кардиальных и суммарно неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также проанализировали, какие клинико-инструментальные факторы ассоциированы с отдаленной летальностью в этой «осложненной» группе больных.

В нашем исследовании исходная клиническая характеристика кандидатов на КШ с сочетанным поражением в целом достаточно типична по среднему возрасту, гендерному распределению и сопутствующей патологии. Однако обращает на себя внимание большая доля пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарных артерий (72%) и высокая частота значимого поражения ствола ЛКА (49%) в нашей группе, что выше, чем в популяции пациентов, обычно направляемых на КШ. С этим же фактом мы столкнулись в группе пациентов, подвергнутых сочетанной каротидной реваскуляризации и КШ в нашей клинике. Мы описали это ранее [3]. На наш взгляд, такие тяжелые варианты поражения коронарных артерий отражают более выраженную «нагруженность» атеросклерозом кандидатов на КШ, имеющих поражение, выходящее за пределы одного бассейна.

Поздние церебральные события развились у 17 (6,8%) пациентов. Детальный анализ этих осложнений показал, что на момент КШ у большинства пациентов степень стеноза была «пограничной» и не определяла показаний ни к сочетанной, ни к этапной каротидной реваскуляризации. Тем не менее, в отдаленном периоде в 3 случаях имела место ТИА, в 14 случаях — ишемический инсульт, и в подавляющем большинстве церебральные ишемические события развились со стороны, ипсилатеральной каротидному стенозу. Очевидно, нарастание степени стеноза и/или неблагоприятная трансформация атеросклеротической бляшки в сторону потенциальной эмбологенности возникла на «готовой почве». Сроки церебральных событий варьировали от 1 года до 9 лет после КШ, в среднем составив 4,8 года. Два инсульта были летальными, пять оставили существенный церебральный дефицит. Полученные данные служат аргументом в пользу более тщательного контроля цереброваскулярной ситуации у пациентов, имеющих «пограничный» каротидный стеноз, особенно если и коронарный бассейн скомпрометирован.

Мы изучали возможное влияние на отдаленную общую летальностью ряда до-, интра- и послеоперационных факторов, включив в анализ суммарно 28 параметров. Однофакторный анализ показал роль ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и послеоперационной ФП, а также достоверное влияние на отдаленную летальность постинфарктного кардиосклероза. Многофакторный регрессионный анализ подтвердил эти выводы и дополнительно показал роль ХОБЛ, имеющей клинические проявления в виде снижения параметров бронхиальной проходимости. В нашем исследовании ассоциированными с отдаленной общей летальностью оказались факторы, которые чаще всего определяют худший отдаленный прогноз при любых кардиохирургических вмешательствах независимо от распространенности поражения церебральных артерий и наличия у пациентов цереброваскулярных событий в анамнезе.

Ограничения исследования

К недостаткам исследования относится ретроспективный характер. Информация получена из медицинской документации и методом телефонного анкетирования пациентов и родственников, группа сравнения отсутствует.

Заключение

Сопутствующее поражение каротидных артерий у кандидатов на КШ является маркером более тяжелого атеросклеротического процесса, в том числе протекающего в диффузном варианте и вовлекающего ствол ЛКА. Общая летальность в отдаленном периоде после изолированного КШ у больных с каротидным стенозом >50% составила 13,2%, частота церебральных событий — 6,8%. Для предотвращения отдаленных церебральных осложнений в программу вторичной профилактики после КШ у пациентов с сопутствующим каротидным стенозом ≥50% должен быть включен контроль цереброваскулярного поражения (ежегодное ультразвуковое обследование, неврологическая оценка). На отдаленную общую выживаемость после изолированного КШ у пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий оказывают влияние факторы, которые традиционно ассоциированы с отдаленной летальностью после любых кардиохирургических вмешательств — ХСН со снижением ФВ ЛЖ <40%, послеоперационная ФП, ИМ в анамнезе, ХОБЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.