Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ступин В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Силуянов С.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Смирнова Г.О.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Собиров М.А.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 48‑53

Просмотров: 353

Загрузок: 11

Как цитировать:

Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):48‑53.
Stupin VA, Siluianov SV, Smirnova GO, Sobirov MA. Current approaches to treating acute gastroduodenal ulcer bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):48‑53. (In Russ.).

?>

Введение

До недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменили проблему. Сейчас на первый план выступают кровотечения, не связанные с хроническими язвами, среди которых преобладают геморрагии на почве острых язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта [8]. Причинами возникновения этих язв, по мнению многих исследователей, являются наличие органных заболеваний, обострение хронических заболеваний, экзогенной и эндогенной интоксикации, увеличение числа и объема оперативных вмешательств, прием различных лекарств, алкоголя [8]. Это объясняется клеточным апоптозом в условиях органной гипоксии, ишемии и развития оксидативного стресса [8]. В литературе большинство работ посвящено профилактике и лечению острых язв у хирургических больных в послеоперационном периоде и у больных в критических состояниях в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. Однако наиболее частой причиной развития острых язв у 63,5-69% больных является декомпенсация сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность (ПОН) [4-6]. С данным заболеванием сталкиваются врачи всех специальностей. В зависимости от причин развития острых язв можно выделить 3 группы пациентов: 1-я - с острыми язвами, развивающимися в состоянии стресса (послеоперационный стресс, синдром острого повреждения желудка, развивающийся у пациентов ОРИТ в первые 3 сут после оперативных вмешательств), 2-я - с острыми язвами, развивающимися на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний; 3-я - с острыми язвами, связанными с приемом лекарственных препаратов.

Пусковые причины образования острых язв различаются у больных трех групп, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. У больных 1-й группы реакция желудочно-кишечного тракта на послеоперационный стресс приводит к усилению факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. В 1-е сутки послеоперационного периода при суточной рН-метрии в 87% наблюдений в теле желудка регистрируется гиперацидность и определяется высокая интенсивность кислотопродукции [2]. Гиперацидное состояние регистрируется в течение первых 3 сут после операции, далее при благоприятном течении послеоперационного периода рН достигает нормального уровня, соответствующего исходному до операции. Поэтому тактика лечения больных с кровотечением из острых язв традиционно консервативная, основанная на профилактике рецидива кровотечения и антисекреторной терапии. Однако у 20% больных 1-й группы острые язвы возникают в более отдаленные сроки после операции, когда появляются гнойные и септические осложнения, усугубляются существовавшие ранее хронические заболевания, что приводит к истощению иммунной системы и развитию ПОН [8, 9].

Те же механизмы играют роль в образовании острых язв при развитии ПОН. У этой группы больных страдает как общий, так и местный иммунитет. В основе сниженной резистентности слизистой лежат метаболические и трофические расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. При использовании флюоресцентного метода у больных этой группы обнаружены снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле желудка [3, 5]. Основными последствиями этого являются изменения тканевого дыхания, энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов и активности лизосомальных катепсинов. Так, концентрация промежуточных продуктов ПОЛ возрастает более чем в 2 раза, причем этот показатель выше у больных с осложненными язвами желудка [2]. Слизистая желудка становится бледной и истонченной. Образование острых язв происходит по типу стелящегося некроза. Именно гипоксия является одним из самых важных механизмов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой желудка позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой, в частности корректировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию и восстанавливать функцию антиоксидантной системы [1, 2]. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, позволяющие, с одной стороны, уменьшать концентрацию активных радикалов, а с другой - способствовать нормализации синтеза АТФ, обеспечивающего все механизмы поддержания общего гомеостаза.

Одним из таких препаратов является Цитофлавин (ЦН, НТФФ «ПОЛИСАН») - метаболический препарат, обладающий антиоксидантной, цитопротективной и иммуномодулирующей активностью. Немаловажное обстоятельство выбора лекарственного средства - максимальная концентрация янтарной кислоты в препарате при низкой его стоимости. Основной компонент препарата - янтарная кислота, основная функция которой состоит в повышении уровня главного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона. Повышение его содержания обеспечивается стимулированием синтеза низкомолекулярных антиоксидантов: убихинона и α-токоферола. Антиоксидантные, антигипоксантные и цитопротективные свойства Цитофлавина нарушают патологические события, связанные с развитием дыхательной и циркулярной гипоксии, снижают активность системы перекисного окисления липидов, предотвращая тем самым цитолиз и гибель клеток организма. Эффективность янтарной кислоты и ее антиоксидантные свойства доказаны при различных патологических состояниях у больных с ПОН: у пациентов с острым ишемическим инсультом [1, 2], в комплексном лечении хирургических больных с тяжелыми гнойными осложнениями в отделении интенсивной терапии [9]. Однако до настоящего времени мы не встретили работ по применению антиоксидантных препаратов в комплексном лечении острых язв у пациентов в ОРИТ, особенно при синдроме ПОН.

Цель исследования - разработка алгоритма лечения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из острых язв при синдроме ПОН с использованием современных антиоксидантных препаратов и индивидуального подхода к лечению.

Материал и методы

В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ (клиническая база - московская городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва) за период 2003-2009 гг. на лечении находились 560 больных острыми язвами - 352 (62,8%) мужчины и 208 (37,2%) женщин. В возрасте от 17 до 30 лет было 28 (5%) больных, от 31 года до 60 лет - 244 (43,6%), от 61 года до 75 лет - 187 (33,4%), старше 75 лет - 101 (18%) больных. Средний возраст пациентов с острыми язвами составил 59,3±17,4 года, 51,4% пациентов были старше 60 лет. У всех пациентов в нашем исследовании острые язвы клинически проявлялись желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести. У 63,9% пациентов с острыми язвами оно проявлялось клинически и диагноз кровотечения не вызывал сомнения. У 36,1% пациентов кровотечение было скрытым и выявлено только при проведении эндоскопического исследования.

В зависимости от причин образования острых язв пациенты были разделены на 3 основные группы (рис. 1).

Рисунок 1. Причины развития острых язв.

Количество наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составляла всего 17,5% (98). Это связано с использованием антисекреторных препаратов для профилактики данного осложнения в группах риска оперируемых больных. У 106 (19%) больных острые язвы развились на фоне приема лекарственных препаратов; 86 из них были старше 65 лет, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимали более трех лекарственных препаратов в сутки. Наиболее частой причиной развития острых язв - 63,5% (356 пациентов) являлись декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний ПОН.

Анализируя характер сопутствующих заболеваний, мы обнаружили высокую корреляцию появления острых язв с числом системных поражений органов. У 92% (210) больных наблюдалось сочетание двух и более заболеваний. Характер сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами.

В 51% (286) наблюдений острые язвы возникали на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, у 84 (15%) больных острые язвы развились на фоне цереброваскулярной болезни. 73 (13%) с кровотечением из острых язв имели сахарный диабет суб- или декомпенсированного течения, 61 (11%) - заболевания почек с острой или хронической почечной недостаточностью, у 56 (10%) - заболевания печени с явлениями печеночной недостаточности.

Так как ведущую роль в образовании острых язв играет декомпенсация сопутствующих заболеваний и ПОН, для адекватной количественной оценки тяжести состояния пациента мы использовали универсальную интегральную шкалу APACHE III Acute Physiological and Chronic Health Estimation (W. Knaus и соавт., 1985 г.). Степень органной дисфункции оценивалась на 1-2-е сутки с момента поступления больного в клинику (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от баллов по шкале APACHE III.

Обследование тяжести состояния с помощью универсальной балльной системы APACHE III по достоверной разнице в летальности позволило разделить больных на 3 группы прогноза: 1-я (субкомпенсированная) - 286 (51%) больных. Баллы по APACHE III: 44-68. Прогнозируемая летальности менее 15%. Прогноз благоприятный. 2-я (пограничная) - 246 (44%) больных с несколькими сопутствующими заболеваниями, одно из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 69-98. Прогнозируемая летальность составляет 50%. Надо отметить, что именно у больных этой группы при наличии других провоцирующих факторов был высок риск развития рецидивов кровотечения. Прогноз зависит от сроков компенсации ПОН. 3-я (декомпенсированная): 28 (5%) больных с тремя и более сопутствующими заболеваниями, два из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 99-121. Прогнозируемая летальность - 85-100%. Все они умерли независимо от вида лечения в течение первых 3 сут от поступления в клинику.

Результаты

Тактика лечения пациентов с острыми язвами зависела от характера секреторной активности желудка, риска рецидива кровотечения и группы прогноза ПОН. При первичной эндоскопии всем пациентам выполнялась эндоскопическая рН-метрия после успешного гемостаза из острых язв, что позволяет сразу назначить адекватную медикаментозную терапию. При исследовании секреторной функции пациенты с острыми язвами были разделены на 2 группы: 428 (76,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне гиперацидности и 132 (23,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции.

Характер секреторной активности у пациентов с различными причинами образования острых язв представлен на рис. 4.

Рисунок 4. Характер секреторной активности желудка по данным рН-метрии у пациентов с острыми язвами.
Острые язвы в послеоперационном периоде в ОРИТ крайне редко (3%) развивались на фоне нормальной и пониженной секреции. Для этой категории острых язв характерна повышенная кислотопродуция в 97% случаев. У больных острыми язвами на фоне приема лекарственных препаратов и острыми язвами на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний - гипо- и нормацидность была выявлена в 23,6 и 29,2% соответственно. Причины образования острых язв в этих наблюдениях были связаны с нарушением факторов защиты слизистой и локальной ишемией стенки желудка.

У 428 (76,5%) пациентов с острыми язвами на фоне гиперацидности основным направлением лечения являлась антисекреторная терапия: назначались инъекционные формы ингибиторов протонной помпы (лосек) в дозе 40 мг каждые 8 ч (3 раза в сутки). Инъекционные формы препарата назначали на протяжении 3-5 сут, в дальнейшем переходили на пероральный прием в дозе 40 мг 2 раза в сутки на протяжении 10-14 дней.

В 132 (23,5%) наблюдениях при острых язвах на фоне гипо- и нормацидности в качестве основного препарата назначали антиоксидантную терапию Цитофлавином в дозе 20,0 мл 2 раза в сутки внутривенно на 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней.

Для изучения антиоксидантного и антигипоксического действия Цитофлавина на слизистую желудка мы изучили показатели ее микроциркуляции у больных острыми язвами до и после курса Цитофлавина с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При исследовании кровотока слизистой желудка у 132 больных было выявлено, что величины показателя микроциркуляции в теле и антральном отделе желудка достоверно не различались до и после курса лечения (p<0,1). Однако форма ЛДФ-кривой после курса лечения была более рельефной с увеличенной амплитудой колебаний. Это отражалось на показателе среднеквадратичного отклонения, который достоверно увеличивался после курса лечения (p<0,05). После курса лечения наблюдалось достоверное возрастание величины интегрального микрогемодинамического показателя - индекса эффективности микроциркуляции (p<0,05), что говорит о повышении регионарного кровотока в желудке у больных острыми язвами после курса лечения Цитофлавином (см. таблицу).

Выбор Цитофлавина был обусловлен тем, что 55 из 132 пациентов находились во 2-й пограничной группе прогноза ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. У этих пациентов мы оценили тяжесть состояния по системе APACHE III до назначения препарата и после 10 дней лечения (рис. 5).

Рисунок 5. Баллы по шкале APACHE III у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения до и после курса лечения Цитофлавином.

До начала лечения 55 пациентов находились в пограничной группе ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. Баллы APACHE III у них колебались от 69 до 96. После курса лечения Цитофлавином отмечено снижение баллов по системе APACHE III от 12 до 34 (12,5-25%) у всех пациентов. Все больные после курса лечения Цитофлавином перешли в субкомпенсированную группу по системе APACHE III 44-68 баллов. Наибольшее снижение баллов APACHE III (20-25%) было отмечено у пациентов с более тяжелой ПОН исходно. Выявлена умеренная отрицательная корреляция (r=0,5483, p<0,05) между исходной степенью ПОН и динамикой снижения баллов APACHE III после курса лечения Цитофлавином.

Клинический пример

Больная М., 51 года, оперирована по поводу миомы матки, массивная интраоперационноа кровопотеря, ДВС-синдром, после операции получала антикоагулянты. Для профилактики острых язв желудка назначены блокаторы протонного насоса - Лосек 20 мг 2 раза в сутки. Несмотря на это, на 3-и сутки послеоперационного периода отмечено кровотечение из множественных острых язв желудка. Увеличена доза блокаторов протонного насоса (Лосек по 40 мг 3 раза в сутки внутривенно), на 2-е сутки от начала терапии - рецидив кровотечения из множественных острых язв. Кровотечение остановлено эндоскопически. Баллы ПОН по системе APACHE III 88. При эндоскопической рН-метрии гипацидность. Лосек отменен, назначен Цитофлавин. Рецидивов кровотечения не было. На 7-е сутки выполнена суточная рН-метрия (рис. 6).

Рисунок 6. Суточный мониторинг рН пациентки М. (исследование без антисекреторных препаратов, на 7-е сутки лечения Цитофлавином).
Заключение: нормацидность, выраженный дуоденогастральный рефлюкс в ночное время. Помимо Цитофлавина, назначены прокинетики (мотилиум) На 10-е сутки на контрольной ЭГДС острые язвы зарубцевались. Баллы по системе APACHE III 64. Таким образом, причина образования острых язв в послеоперационном периоде у этой пациентки - локальная ишемия стенки желудка на фоне массивной кровопотери, ДВС-синдрома и ПОН, провоцирующий фактор - дуоденогастральный рефлюкс. К лечению таких пациентов необходимо добавлять антиоксиданты и прокинетики.

Таким образом, применение антиоксидантной терапии у больных с кровотечением из острых язв в пограничной группе ПОН по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 12-34 балла. Мы сравнили летальность в пограничной группе прогноза ПОН на фоне применения Цитофлавина и без него (рис. 7).

Рисунок 7. Летальность в пограничной группе прогноза на фоне лечения Цитофлавином и стандартной терапии.

Из 246 больных во 2-й группе прогноза ПОН умерли 89, что составило 36,2%, при прогнозируемой летальности в этой группе до 50%. Из 55 пациентов этой группы, получавших в качестве монотерапии Цитофлавин, умерли 11, что составило 20%, из 191 пациента, получавшего стандартную антисекреторную терапию, умерли 78, что составило 40,2%, Таким образом, при использовании антиоксидантной терапии у больных 2-й группы прогноза летальность была в 2 раза ниже (p<0,05).

Следовательно, с точки зрения современной медицины, улучшить результаты лечения пациентов с острыми язвами можно при индивидуальном подходе к терапии и профилактике острых язв во всех 3 группах риска. У больных острыми язвами на фоне высокой секреторной активности желудка основным направлением лечения является антисекреторная терапия. Рекомендовано назначение ингибитора протонного насоса в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска рецидива кровотечения, но не менее 5 дней. Больным острыми язвами на фоне нормальной или сниженной секреторной активности желудка рекомендовано в качестве основного препарата назначать антиоксидантную терапию. Больным с баллами ПОН по системе APACHE III>70 и риском развития кровотечения из острых язв необходимо назначать Цитофлавин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 10 дней, что позволяет снизить степень выраженности ПОН на 5,5-25% и уменьшить летальность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail