Ступин В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Силуянов С.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Смирнова Г.О.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Собиров М.А.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 906

Загрузок: 16


Как цитировать:

Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):48‑53.
Stupin VA, Siluianov SV, Smirnova GO, Sobirov MA. Current approaches to treating acute gastroduodenal ulcer bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2010;(8):48‑53. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти за­жив­ле­ния кро­во­то­ча­щих мо­де­ли­ро­ван­ных де­фек­тов же­луд­ка при эн­дос­ко­пи­чес­ком ле­че­нии аль­ги­нат­ным по­ли­мер­ным по­ли­са­ха­рид­ным ге­мос­та­ти­чес­ким гид­ро­ге­лем. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):14-24
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния фе­но­за­но­вой кис­ло­ты при эпи­леп­сии, соп­ро­вож­да­ющей­ся ас­те­ни­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):89-97
Тя­же­лая че­реп­но-моз­го­вая трав­ма с пов­реж­де­ни­ем зад­ней че­реп­ной ям­ки у под­рос­тка. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):113-117
Ней­роп­ро­тек­тив­ное действие Ци­тоф­ла­ви­на при ле­че­нии не­до­но­шен­ных но­во­рож­ден­ных с ги­пок­си­чес­ки-ише­ми­чес­кой эн­це­фа­ло­па­ти­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):68-72
Оп­ре­де­ле­ние по­ка­за­ний к про­ве­де­нию ан­ти­ок­си­дан­тной те­ра­пии на эта­пе прег­ра­ви­дар­ной под­го­тов­ки па­ци­ен­ток с ран­ни­ми по­те­ря­ми пло­да в анам­не­зе. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):66-70
По­вы­ше­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния боль­ных с пос­тин­сультной афа­зи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):22-28
Окис­ли­тель­ный стресс в па­то­ге­не­зе хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):35-40
Диаг­нос­ти­ка ней­ро­ин­фек­ций у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):51-59
Роль пре­па­ра­та Ци­тоф­ла­вин в кор­рек­ции ди­зав­то­но­мии у боль­ных с пос­тко­вид­ным син­дро­мом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):140-146
Ок­си­да­тив­ный стресс, фер­роп­тоз, со­ма­ти­чес­кие му­та­ции, ан­ти­ок­си­дан­тная те­ра­пия и эн­до­мет­ри­оз: но­вый взгляд на проб­ле­му. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):32-44

Введение

До недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменили проблему. Сейчас на первый план выступают кровотечения, не связанные с хроническими язвами, среди которых преобладают геморрагии на почве острых язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта [8]. Причинами возникновения этих язв, по мнению многих исследователей, являются наличие органных заболеваний, обострение хронических заболеваний, экзогенной и эндогенной интоксикации, увеличение числа и объема оперативных вмешательств, прием различных лекарств, алкоголя [8]. Это объясняется клеточным апоптозом в условиях органной гипоксии, ишемии и развития оксидативного стресса [8]. В литературе большинство работ посвящено профилактике и лечению острых язв у хирургических больных в послеоперационном периоде и у больных в критических состояниях в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. Однако наиболее частой причиной развития острых язв у 63,5-69% больных является декомпенсация сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность (ПОН) [4-6]. С данным заболеванием сталкиваются врачи всех специальностей. В зависимости от причин развития острых язв можно выделить 3 группы пациентов: 1-я - с острыми язвами, развивающимися в состоянии стресса (послеоперационный стресс, синдром острого повреждения желудка, развивающийся у пациентов ОРИТ в первые 3 сут после оперативных вмешательств), 2-я - с острыми язвами, развивающимися на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний; 3-я - с острыми язвами, связанными с приемом лекарственных препаратов.

Пусковые причины образования острых язв различаются у больных трех групп, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. У больных 1-й группы реакция желудочно-кишечного тракта на послеоперационный стресс приводит к усилению факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. В 1-е сутки послеоперационного периода при суточной рН-метрии в 87% наблюдений в теле желудка регистрируется гиперацидность и определяется высокая интенсивность кислотопродукции [2]. Гиперацидное состояние регистрируется в течение первых 3 сут после операции, далее при благоприятном течении послеоперационного периода рН достигает нормального уровня, соответствующего исходному до операции. Поэтому тактика лечения больных с кровотечением из острых язв традиционно консервативная, основанная на профилактике рецидива кровотечения и антисекреторной терапии. Однако у 20% больных 1-й группы острые язвы возникают в более отдаленные сроки после операции, когда появляются гнойные и септические осложнения, усугубляются существовавшие ранее хронические заболевания, что приводит к истощению иммунной системы и развитию ПОН [8, 9].

Те же механизмы играют роль в образовании острых язв при развитии ПОН. У этой группы больных страдает как общий, так и местный иммунитет. В основе сниженной резистентности слизистой лежат метаболические и трофические расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. При использовании флюоресцентного метода у больных этой группы обнаружены снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле желудка [3, 5]. Основными последствиями этого являются изменения тканевого дыхания, энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов и активности лизосомальных катепсинов. Так, концентрация промежуточных продуктов ПОЛ возрастает более чем в 2 раза, причем этот показатель выше у больных с осложненными язвами желудка [2]. Слизистая желудка становится бледной и истонченной. Образование острых язв происходит по типу стелящегося некроза. Именно гипоксия является одним из самых важных механизмов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой желудка позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой, в частности корректировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию и восстанавливать функцию антиоксидантной системы [1, 2]. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, позволяющие, с одной стороны, уменьшать концентрацию активных радикалов, а с другой - способствовать нормализации синтеза АТФ, обеспечивающего все механизмы поддержания общего гомеостаза.

Одним из таких препаратов является Цитофлавин (ЦН, НТФФ «ПОЛИСАН») - метаболический препарат, обладающий антиоксидантной, цитопротективной и иммуномодулирующей активностью. Немаловажное обстоятельство выбора лекарственного средства - максимальная концентрация янтарной кислоты в препарате при низкой его стоимости. Основной компонент препарата - янтарная кислота, основная функция которой состоит в повышении уровня главного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона. Повышение его содержания обеспечивается стимулированием синтеза низкомолекулярных антиоксидантов: убихинона и α-токоферола. Антиоксидантные, антигипоксантные и цитопротективные свойства Цитофлавина нарушают патологические события, связанные с развитием дыхательной и циркулярной гипоксии, снижают активность системы перекисного окисления липидов, предотвращая тем самым цитолиз и гибель клеток организма. Эффективность янтарной кислоты и ее антиоксидантные свойства доказаны при различных патологических состояниях у больных с ПОН: у пациентов с острым ишемическим инсультом [1, 2], в комплексном лечении хирургических больных с тяжелыми гнойными осложнениями в отделении интенсивной терапии [9]. Однако до настоящего времени мы не встретили работ по применению антиоксидантных препаратов в комплексном лечении острых язв у пациентов в ОРИТ, особенно при синдроме ПОН.

Цель исследования - разработка алгоритма лечения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из острых язв при синдроме ПОН с использованием современных антиоксидантных препаратов и индивидуального подхода к лечению.

Материал и методы

В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ (клиническая база - московская городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва) за период 2003-2009 гг. на лечении находились 560 больных острыми язвами - 352 (62,8%) мужчины и 208 (37,2%) женщин. В возрасте от 17 до 30 лет было 28 (5%) больных, от 31 года до 60 лет - 244 (43,6%), от 61 года до 75 лет - 187 (33,4%), старше 75 лет - 101 (18%) больных. Средний возраст пациентов с острыми язвами составил 59,3±17,4 года, 51,4% пациентов были старше 60 лет. У всех пациентов в нашем исследовании острые язвы клинически проявлялись желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести. У 63,9% пациентов с острыми язвами оно проявлялось клинически и диагноз кровотечения не вызывал сомнения. У 36,1% пациентов кровотечение было скрытым и выявлено только при проведении эндоскопического исследования.

В зависимости от причин образования острых язв пациенты были разделены на 3 основные группы (рис. 1).

Рисунок 1. Причины развития острых язв.

Количество наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составляла всего 17,5% (98). Это связано с использованием антисекреторных препаратов для профилактики данного осложнения в группах риска оперируемых больных. У 106 (19%) больных острые язвы развились на фоне приема лекарственных препаратов; 86 из них были старше 65 лет, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимали более трех лекарственных препаратов в сутки. Наиболее частой причиной развития острых язв - 63,5% (356 пациентов) являлись декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний ПОН.

Анализируя характер сопутствующих заболеваний, мы обнаружили высокую корреляцию появления острых язв с числом системных поражений органов. У 92% (210) больных наблюдалось сочетание двух и более заболеваний. Характер сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами.

В 51% (286) наблюдений острые язвы возникали на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, у 84 (15%) больных острые язвы развились на фоне цереброваскулярной болезни. 73 (13%) с кровотечением из острых язв имели сахарный диабет суб- или декомпенсированного течения, 61 (11%) - заболевания почек с острой или хронической почечной недостаточностью, у 56 (10%) - заболевания печени с явлениями печеночной недостаточности.

Так как ведущую роль в образовании острых язв играет декомпенсация сопутствующих заболеваний и ПОН, для адекватной количественной оценки тяжести состояния пациента мы использовали универсальную интегральную шкалу APACHE III Acute Physiological and Chronic Health Estimation (W. Knaus и соавт., 1985 г.). Степень органной дисфункции оценивалась на 1-2-е сутки с момента поступления больного в клинику (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от баллов по шкале APACHE III.

Обследование тяжести состояния с помощью универсальной балльной системы APACHE III по достоверной разнице в летальности позволило разделить больных на 3 группы прогноза: 1-я (субкомпенсированная) - 286 (51%) больных. Баллы по APACHE III: 44-68. Прогнозируемая летальности менее 15%. Прогноз благоприятный. 2-я (пограничная) - 246 (44%) больных с несколькими сопутствующими заболеваниями, одно из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 69-98. Прогнозируемая летальность составляет 50%. Надо отметить, что именно у больных этой группы при наличии других провоцирующих факторов был высок риск развития рецидивов кровотечения. Прогноз зависит от сроков компенсации ПОН. 3-я (декомпенсированная): 28 (5%) больных с тремя и более сопутствующими заболеваниями, два из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 99-121. Прогнозируемая летальность - 85-100%. Все они умерли независимо от вида лечения в течение первых 3 сут от поступления в клинику.

Результаты

Тактика лечения пациентов с острыми язвами зависела от характера секреторной активности желудка, риска рецидива кровотечения и группы прогноза ПОН. При первичной эндоскопии всем пациентам выполнялась эндоскопическая рН-метрия после успешного гемостаза из острых язв, что позволяет сразу назначить адекватную медикаментозную терапию. При исследовании секреторной функции пациенты с острыми язвами были разделены на 2 группы: 428 (76,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне гиперацидности и 132 (23,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции.

Характер секреторной активности у пациентов с различными причинами образования острых язв представлен на рис. 4.

Рисунок 4. Характер секреторной активности желудка по данным рН-метрии у пациентов с острыми язвами.
Острые язвы в послеоперационном периоде в ОРИТ крайне редко (3%) развивались на фоне нормальной и пониженной секреции. Для этой категории острых язв характерна повышенная кислотопродуция в 97% случаев. У больных острыми язвами на фоне приема лекарственных препаратов и острыми язвами на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний - гипо- и нормацидность была выявлена в 23,6 и 29,2% соответственно. Причины образования острых язв в этих наблюдениях были связаны с нарушением факторов защиты слизистой и локальной ишемией стенки желудка.

У 428 (76,5%) пациентов с острыми язвами на фоне гиперацидности основным направлением лечения являлась антисекреторная терапия: назначались инъекционные формы ингибиторов протонной помпы (лосек) в дозе 40 мг каждые 8 ч (3 раза в сутки). Инъекционные формы препарата назначали на протяжении 3-5 сут, в дальнейшем переходили на пероральный прием в дозе 40 мг 2 раза в сутки на протяжении 10-14 дней.

В 132 (23,5%) наблюдениях при острых язвах на фоне гипо- и нормацидности в качестве основного препарата назначали антиоксидантную терапию Цитофлавином в дозе 20,0 мл 2 раза в сутки внутривенно на 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней.

Для изучения антиоксидантного и антигипоксического действия Цитофлавина на слизистую желудка мы изучили показатели ее микроциркуляции у больных острыми язвами до и после курса Цитофлавина с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При исследовании кровотока слизистой желудка у 132 больных было выявлено, что величины показателя микроциркуляции в теле и антральном отделе желудка достоверно не различались до и после курса лечения (p<0,1). Однако форма ЛДФ-кривой после курса лечения была более рельефной с увеличенной амплитудой колебаний. Это отражалось на показателе среднеквадратичного отклонения, который достоверно увеличивался после курса лечения (p<0,05). После курса лечения наблюдалось достоверное возрастание величины интегрального микрогемодинамического показателя - индекса эффективности микроциркуляции (p<0,05), что говорит о повышении регионарного кровотока в желудке у больных острыми язвами после курса лечения Цитофлавином (см. таблицу).

Выбор Цитофлавина был обусловлен тем, что 55 из 132 пациентов находились во 2-й пограничной группе прогноза ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. У этих пациентов мы оценили тяжесть состояния по системе APACHE III до назначения препарата и после 10 дней лечения (рис. 5).

Рисунок 5. Баллы по шкале APACHE III у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения до и после курса лечения Цитофлавином.

До начала лечения 55 пациентов находились в пограничной группе ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. Баллы APACHE III у них колебались от 69 до 96. После курса лечения Цитофлавином отмечено снижение баллов по системе APACHE III от 12 до 34 (12,5-25%) у всех пациентов. Все больные после курса лечения Цитофлавином перешли в субкомпенсированную группу по системе APACHE III 44-68 баллов. Наибольшее снижение баллов APACHE III (20-25%) было отмечено у пациентов с более тяжелой ПОН исходно. Выявлена умеренная отрицательная корреляция (r=0,5483, p<0,05) между исходной степенью ПОН и динамикой снижения баллов APACHE III после курса лечения Цитофлавином.

Клинический пример

Больная М., 51 года, оперирована по поводу миомы матки, массивная интраоперационноа кровопотеря, ДВС-синдром, после операции получала антикоагулянты. Для профилактики острых язв желудка назначены блокаторы протонного насоса - Лосек 20 мг 2 раза в сутки. Несмотря на это, на 3-и сутки послеоперационного периода отмечено кровотечение из множественных острых язв желудка. Увеличена доза блокаторов протонного насоса (Лосек по 40 мг 3 раза в сутки внутривенно), на 2-е сутки от начала терапии - рецидив кровотечения из множественных острых язв. Кровотечение остановлено эндоскопически. Баллы ПОН по системе APACHE III 88. При эндоскопической рН-метрии гипацидность. Лосек отменен, назначен Цитофлавин. Рецидивов кровотечения не было. На 7-е сутки выполнена суточная рН-метрия (рис. 6).

Рисунок 6. Суточный мониторинг рН пациентки М. (исследование без антисекреторных препаратов, на 7-е сутки лечения Цитофлавином).
Заключение: нормацидность, выраженный дуоденогастральный рефлюкс в ночное время. Помимо Цитофлавина, назначены прокинетики (мотилиум) На 10-е сутки на контрольной ЭГДС острые язвы зарубцевались. Баллы по системе APACHE III 64. Таким образом, причина образования острых язв в послеоперационном периоде у этой пациентки - локальная ишемия стенки желудка на фоне массивной кровопотери, ДВС-синдрома и ПОН, провоцирующий фактор - дуоденогастральный рефлюкс. К лечению таких пациентов необходимо добавлять антиоксиданты и прокинетики.

Таким образом, применение антиоксидантной терапии у больных с кровотечением из острых язв в пограничной группе ПОН по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 12-34 балла. Мы сравнили летальность в пограничной группе прогноза ПОН на фоне применения Цитофлавина и без него (рис. 7).

Рисунок 7. Летальность в пограничной группе прогноза на фоне лечения Цитофлавином и стандартной терапии.

Из 246 больных во 2-й группе прогноза ПОН умерли 89, что составило 36,2%, при прогнозируемой летальности в этой группе до 50%. Из 55 пациентов этой группы, получавших в качестве монотерапии Цитофлавин, умерли 11, что составило 20%, из 191 пациента, получавшего стандартную антисекреторную терапию, умерли 78, что составило 40,2%, Таким образом, при использовании антиоксидантной терапии у больных 2-й группы прогноза летальность была в 2 раза ниже (p<0,05).

Следовательно, с точки зрения современной медицины, улучшить результаты лечения пациентов с острыми язвами можно при индивидуальном подходе к терапии и профилактике острых язв во всех 3 группах риска. У больных острыми язвами на фоне высокой секреторной активности желудка основным направлением лечения является антисекреторная терапия. Рекомендовано назначение ингибитора протонного насоса в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска рецидива кровотечения, но не менее 5 дней. Больным острыми язвами на фоне нормальной или сниженной секреторной активности желудка рекомендовано в качестве основного препарата назначать антиоксидантную терапию. Больным с баллами ПОН по системе APACHE III>70 и риском развития кровотечения из острых язв необходимо назначать Цитофлавин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 10 дней, что позволяет снизить степень выраженности ПОН на 5,5-25% и уменьшить летальность.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.