До последнего времени хирургическое лечение атрезии пищевода (АП) успешно выполнялось исключительно с использованием торакотомии, и к настоящему моменту во многих клиниках накоплен большой опыт лечения этого порока развития [16]. Традиционным хирургическим доступом при коррекции АП является правосторонняя заднебоковая торакотомия [11]. В целом результаты оперативного лечения детей с АП в последние десятилетия значительно улучшились благодаря развитию интенсивной терапии и методов лечения сопутствующих заболеваний, в первую очередь сочетанных врожденных пороков сердца (ВПС). Тем не менее большое число сообщений о неблагоприятном воздействии торакотомии на скелетно-мышечные структуры у новорожденных и детей раннего возраста способствовало внедрению минимально инвазивных методов лечения этого сложного заболевания [3, 5, 9]. Развитие эндохирургии в последние годы позволило детским хирургам выполнять коррекцию АП торакоскопическим методом [1, 2, 13, 15]. Первую торакоскопическую коррекцию АП с трахеопищеводным свищом (ТПС) выполнил S. Rothenberg в 2000 г. [14]. K. Bax и D. Van der Zee опубликовали в 2002 г. данные о первой серии больных (8 детей) АП с ТПС, которым была выполнена торакоскопическая коррекция порока [1]. Впервые в клинике детской хирургии РГМУ торакоскопическая коррекция АП с ТПС выполнена в марте 2008 г. С этого момента всем новорожденным, поступившим с диагнозом АП, выполняется эндохирургическая коррекция порока.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (Москва) с марта 2008 г. по настоящее время оперированы 22 ребенка с АП с использованием торакоскопической методики. Характеристика предоперационного статуса детей по классификации Spitz [16] представлена в табл. 1,

Срок предоперационной подготовки детей проводили не более суток в зависимости от тяжести состояния при поступлении. В этот период также уточняли тяжесть сопутствующих пороков развития. Средняя масса при рождении оперированных нами детей составила 2626 г (от 1130 до 4054 г), средний возраст на момент операции - 1,15 сут (от 1 до 3 сут).

Техника операции. При всех операциях использовали стандартную эндотрахеальную вентиляцию легких. Положение ребенка на операционном столе на животе с приподнятым на 30° правым боком. Использовали три троакара: два диаметром 3,5 мм и один диаметром 4,7 мм. Первый троакар 3,5 мм для телескопа устанавливали в пятом межреберье по задней подмышечной линии, через него начинали инсуффляцию в плевральную полость СО₂. Давление СО₂ в плевральной полости поддерживали на уровне 4-6 мм рт.ст. с потоком 1 л/мин. После инсуффляции СО₂ оценивали состояние больного и основные параметры гемодинамики. При стабильности основных параметров продолжали оперативное вмешательство. Устанавливали остальные троакары, которые располагали в третьем межреберье (троакар диаметром 4,7 мм для иглодержателя) и в восьмом межреберье (троакар диаметром 3,5 мм) по задней подмышечной линии. Результатом инсуффляции СО₂ является постепенное коллабирование легкого, что создает условия для манипуляций в плевральной полости и средостении. Первым этапом выделяли и пересекали непарную вену при помощи монополярной коагуляции. Следующим этапом мобилизовывали и пересекали ТПС. Основным ориентиром для поиска ТПС служил блуждающий нерв. При выделении ТПС старались не производить протяженной диссекции в дистальном направлении, чтобы не нарушать кровоснабжение и иннервацию аборального отдела пищевода. Вначале прошивали ТПС одним узловым швом как можно ближе к задней стенке трахеи. Это предотвращало сброс воздуха при пересечении ТПС. После пересечения ТПС на стенку трахеи накладывали один дополнительный шов до полной герметизации дыхательных путей. Далее анестезиолог вводил в оральный конец пищевода назогастральный зонд Сh№14 для улучшения его визуализации и максимального низведения вниз. Мобилизацию орального конца пищевода от задней стенки трахеи производили до максимально возможного сведения обоих концов пищевода без выраженного натяжения. Затем вскрывали просвет слепого орального конца пищевода электрокрючком и приступали к формированию эзофаго-эзофагоанастомоза. На заднюю губу анастомоза накладывали один адаптирующий шов, после чего в аборальный конец пищевода и далее в желудок проводили назогастральный зонд Сh№6. Анастомоз формировали на зонде одиночными узловыми швами с расположением швов вне просвета пищевода. В случае большого диастаза и значительного натяжения в зоне анастомоза производили циркулярную миотомию орального отдела пищевода. Во всех наблюдениях использовали нить PDS II 5/0-6/0 («Ethicon»). Все швы формировали экстракорпоральным способом. В области анастомоза всегда оставляли страховочный дренаж.

В раннем послеоперационном периоде дети находились в отделении реанимации на продленной ИВЛ. При этом обеспечивали максимальную продленную седацию, позволяющую уменьшить натяжение в области эзофаго-эзофагоанастомоза. Кормление начинали через назогастральный зонд на 2-5-е послеоперационные сутки.

У 19 из 22 больных АП корригирована торакоскопическим методом. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 90 мин (50-120 мин). Диастаз между концами пищевода оценивали после пересечения ТПС. В результате диастаз составил 1-2 см у 12 детей, этим детям анастомоз наложен без натяжения. У 2 из 22 детей (с бессвищевой формой АП) торакоскопически анастомоз выполнить не удалось в связи с большим диастазом между концами пищевода (более 4 тел позвонков). У остальных детей диастаз был от 2 до 3 см, при этом эзофаго-эзофагоанастомоз наложен с большим или меньшим натяжением. Характеристика результатов торакоскопической коррекции АП представлена в табл. 3.

В 3 наблюдениях выполнен переход на открытую операцию: в 2 - при изолированной форме АП и в 1 - при двусторонней пневмонии из-за невозможности коллабирования легкого на стороне операции. Во всех наблюдениях производили правостороннюю торакотомию. Одному ребенку выполнили перевязку ТПС. Во всех наблюдениях сформировали эзофаго- и гастростому.

Средняя продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 10,5 сут (2-25 сут). Срок дренирования плевральной полости составил в среднем 11,3 сут (4-32 сут). В отделении реанимации дети находились в среднем 14,85 сут (6-37 сут).

Из 22 детей 2 умерли. Один ребенок с множественными пороками развития (дефектом межжелудочковой перегородки, открытым овальным окном, гипоплазией левой почки, кольцевидной поджелудочной железой и непроходимостью двенадцатиперстной кишки, недоношенностью 35-36 нед) умер от гемотампонады желудочков головного мозга в сочетании с сердечно-легочной недостаточностью. Другой летальный исход связан с дыхательной недостаточностью из-за правосторонней крупноочаговой пневмонии при массе тела ребенка 1130 г.

Несостоятельность эзофаго-эзофагоанастомоза наблюдали у 3 (13,6%) детей. В 2 наблюдениях выполнено торакоскопическое ушивание анастомоза и наложение гастростомы. В одном наблюдении при несостоятельности анастомоза и патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе произведены лапароскопическая фундопликация по Ниссену, гастростомия и дренирование плевральной полости.

Стеноз эзофаго-эзофагоанастомоза, потребовавший бужирования, сформировался у 11 (50%) детей. Всем им проводили бужирование пищевода по струне-проводнику под интубационным наркозом бужами фирмы «Cook» возрастающего диаметра до разрешения стеноза. Во всех наблюдениях бужирование проводили не менее 4 раз, получен хороший результат: на настоящий момент ни у одного ребенка не наблюдается симптомов дисфагии.

Желудочно-пищеводный рефлюкс, по данным рентгеноскопии пищевода с контрастным веществом, развился у 6 (27,3%) детей, одному из них (с несостоятельностью анастомоза) выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Рецидив ТПС возник в раннем послеоперационном периоде у 2 (9%) детей на 8-е и 28-е послеоперационные сутки. В обоих наблюдениях он ликвидирован торакоскопическим способом. В первом наблюдении одновременно ликвидирована несостоятельность швов анастомоза на протяжении ¹/₃ диаметра пищевода. Спаечный процесс в плевральной полости в обоих наблюдениях был невыраженным. Троакары вводили в прежних местах. После разделения сращений мобилизовывали и пересекали ТПС. Перед пересечением ТПС его прошивали одним узловым швом, что предотвращало сброс воздуха. После пересечения ТПС на стенку трахеи накладывали шов до полной герметизации дыхательных путей и ушивали дефект в пищеводе. Последним этапом ротировали пищевод относительно своей оси и фиксировали в таком положении. Этим мы добивались разобщения швов трахеи и пищевода.

В одном наблюдении в послеоперационном периоде в связи с трахеомаляцией потребовалось наложение трахеостомы вследствие развития тяжелого стридора.

В 4 наблюдениях выполнена коррекция сочетанных врожденных пороков развития: в 2 - дуодено-дуоденоанастомоз по поводу непроходимости двенадцатиперстной кишки (кольцевидная поджелудочная железа), в 1 - коррекция ВПС и еще в 1 - анопластика по поводу атрезии ануса.

Собственные результаты и материалы мировой литературы дают основание полагать, что торакоскопический метод позволяет выполнить первичную коррекцию АП у большинства больных с результатами, сравнимыми с таковыми при открытой операции. По данным зарубежного мультицентрового исследования, частота послеоперационных осложнений у 104 детей, оперированных торакоскопическим методом, составила: несостоятельность швов анастомоза - 7,6%, стеноз анастомоза, потребовавший бужирования, - 31,7%, фундопликация - 24%, реканализация ТПС - 3,3%; летальность 2,8% [4], в наших наблюдениях - соответственно 18, 50, 4,5, 9%, летальность 9%. В основном осложнения в наблюдавшейся нами группе больных имели место в период освоения методики торакоскопической коррекции АП.

По нашему опыту, торакоскопическая коррекция бессвищевой формы АП представляет значительные технические трудности. Однако это не препятствует дальнейшему переходу на открытую операцию или выбору методов пластики пищевода другими органами без нарушения функции грудной стенки в отдаленном периоде. В иностранной литературе последних лет большое внимание уделяется торакоскопическим методам интра- и экстракорпорального удлинения пищевода при бессвищевой АП с последующим отсроченным формированием первичного эзофаго-эзофагоанастомоза [21], однако отсутствие достаточного количества работ с отдаленными результатами требует дальнейшего изучения эффективности этого метода у таких больных.

Важным преимуществом торакоскопии является отличная визуализация структур средостения, что позволяет бережно мобилизовать концы пищевода, не повредив мелкие ветви блуждающего нерва [1-3, 15, 20], что важно для функции дистальной части пищевода в послеоперационном периоде [6, 7, 16, 17]. Относительным недостатком торакоскопии является использование искусственного пневмоторакса. Мы использовали карбокситоракс с давлением 4-6 мм рт.ст. с минимальными значениями потока (1 л/мин), что после адаптации ребенка позволило во всех наблюдениях продолжить вмешательство торакоскопическим методом. Теоретически недостатком торакоскопического метода является использование трансплеврального доступа, однако в доступной литературе нет рандомизированных работ по сравнению двух доступов, которые бы свидетельствовали о преимуществе внеплеврального доступа. В литературе нам встретилась только одна работа по торакоскопической коррекции АП с ТПС с использованием экстраплеврального доступа с хорошим непосредственным и отдаленным результатом [18].

Важно отметить, что у 8 из 22 детей до операции был диагностирован порок сердца, тем не менее негативных последствий карбокситоракса нами не наблюдалось. Наши данные полностью соответствуют данным мировой литературы, которые свидетельствуют об отсутствии неблагоприятных последствий искусственного пневмоторакса у новорожденных даже при наличии порока сердца [8, 10, 13].

Относительно большое число стенозов анастомоза в наших наблюдениях связываем со сложностью наложения анастомоза эндоскопическим способом и ограниченными возможностями для манипуляций эндоскопическими инструментами. В связи с этим эндоскопически мы накладываем простой прямой анастомоз без пластики концов пищевода. Кроме того, у 8 наблюдавшихся нами пациентов диастаз между концами пищевода составил 2-3 см, что потребовало более протяженной диссекции орального конца пищевода. Следствием этого может быть нарушение трофики тканей пищевода в зоне анастомоза и развитие желудочно-пищеводного рефлюкса. Известно, что натяжение тканей в зоне анастомоза является важной причиной как ранних, так и поздних осложнений после коррекции АП [12, 17, 19]. Ряд хирургов считают обязательным выполнение фундопликации после коррекции АП, особенно в случае большого диастаза между концами пищевода [17]. Для ликвидации стеноза анастомоза в настоящее время мы используем бужирование пищевода по струне, позволяющее относительно безопасно добиться приемлемого диаметра в зоне анастомоза за короткое время без необходимости наложения гастростомы.

Таким образом, использование торакоскопии у детей с атрезией пищевода является реальной альтернативой открытой операции и имеет перед ней некоторые преимущества. Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники и методики торакоскопического вмешательства позволит улучшить результаты оперативного лечения атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом.