Холодовая травма относится к разряду термических повреждений и может проявляться как общим охлаждением, так и отморожением ограниченного участка тела, как правило, конечностей [3, 7, 14].

Отморожения являются тяжелым заболеванием, зачастую заканчивающимся ампутацией конечности и инвалидизацией пациента [2, 13]. В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению числа пострадавших от холодовой травмы в регионах с умеренным климатом [1, 17]. Чаще всего отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства либо происходят в состоянии алкогольного опьянения [18, 22].

Лечение пациентов с отморожениями на сегодняшний день является сложной и многоплановой медико-социальной проблемой [15, 19]. В течении отморожений выделяют несколько периодов. И если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения некрозообразования тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, возможностью его распространения, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности [9, 12, 20]. Несмотря на то что сегодня патогенез отморожений во многом изучен, клиническая ситуация, связанная с оказанием эффективной помощи пострадавшим, еще далека от совершенства [3, 10, 24]. В результате имеет место длительное стационарное лечение, нередко малопригодные для выполнения опорной функции культи нижних конечностей, рубцовые деформации тканей с изъязвлением рубцов и формированием хронических язв, хронический остеомиелит [4, 11, 25, 26]. Вплоть до последних лет определяющей была выжидательная хирургическая тактика при лечении глубоких отморожений, что негативно сказывалось на результатах лечения [29]. Не получила должной оценки и сосудистая терапия в комплексном лечении пострадавших, особенно это касается позднего реактивного периода, когда уже все некротические изменения в тканях необратимы [5, 27]. Недостаточно изучены особенности микробного пейзажа в очаге поражения и связанная с этим рациональная антибиотикотерапия [6, 21]. В современной литературе не получили достаточного освещения и ранние восстановительные кожно-пластические операции у пострадавших с отморожениями [8, 12, 16, 28].

Целью настоящего исследования стало улучшение результатов лечения пострадавших с отморожениями на основе разработки и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованной дифференцированной лечебной тактики, учитывающей степень, распространенность, локализацию поражения и время, прошедшее с момента холодового воздействия.

Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 317 больных с отморожениями различной степени, распространенности и локализации, госпитализированных в стационар в разные сроки после холодового воздействия. В большинстве наблюдений отморожения произошли у лиц без определенного места жительства - у 264 (83,3%), а также в состоянии алкогольного опьянения - у 172 (54,3%). Среди всех пострадавших преобладали мужчины - 271 (85,5%), причем значительная часть из них находились в трудоспособном возрасте. 265 (83,6%) пострадавших были госпитализированы в позднем реактивном периоде, когда некротические изменения в тканях уже не вызывали сомнений. В их число вошли и 46 (14,5%) пациентов со сформировавшейся линией демаркационного воспаления, мумификацией и начинающимся отторжением некротизированных тканей, что свидетельствовало о поздних сроках после перенесенной холодовой травмы. В наших наблюдениях отморожению подвергались конечности пострадавших, причем нижние значительно чаще, чем верхние. В ряде наблюдений отмечалось сочетанное поражение. Одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на характер лечения и прогноз у пострадавших, являются степень отморожения и распространенность патологического процесса. В наших наблюдениях преобладали глубокие отморожения (III-IV степень), нередко выходившие за пределы пальцев или практически полностью захватывающие кисть или стопу (табл. 1 и 2).

Характеризуя условия и обстоятельства отморожения, сопоставляя их со степенью и распространенностью патологического процесса, можно отметить, что самые тяжелые поражения происходили при участии следующих факторов: длительное воздействие максимально низкой температуры, отморожение во влажной среде (мокрая обувь), сопутствующие тромбоблитерирующие заболевания артерий конечностей. Тяжесть состояния пострадавших при поступлении определялась глубиной и распространенностью поражения тканей, присоединением микробной инфекции, наличием общего охлаждения, а также сопутствующими заболеваниями.

Для разработки патогенетически обоснованной лечебной тактики нами было проведено комплексное обследование госпитализированных пациентов. Наряду с общеклиническими исследованиями выполнялся ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований как для определения степени отморожения, так и для прогнозирования его дальнейшего течения, мониторирования характера раневого процесса после некрэктомии, определения сроков выполнения восстановительных кожно-пластических операций.

Инструментальная диагностика включала радиоизотопную сцинтиграфию, рентгенографию, дуплексное сканирование магистральных сосудов конечностей, а также оценку микроциркуляции в тканях методом чрескожной оксигенометрии. Лабораторная диагностика предполагала определение концентрации в крови тканеспецифического фермента креатинфосфокиназы (КФК), микробиологическое исследование, изучение коагуляционного потенциала крови пострадавших (коагулограмма), патоморфологическое исследование.

Клиническая картина отморожений довольно подробно описана и характеризуется полиморфизмом проявлений, зависящим от степени отморожения и времени, прошедшего с момента холодового воздействия. Наибольшие сложности в клинической диагностике отморожений встречались в раннем реактивном периоде, что потребовало в ряде наблюдений проведения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.

Радиоизотопная сцинтиграфия выполнялась при глубоких отморожениях в раннем реактивном периоде с целью дифференциальной диагностики поражений III и IV степени. При отморожении III степени через 3-5 мин после внутривенного введения радиофармацевтического препарата (РФП) отмечалось выраженное его накопление в пораженном сегменте конечности. Для IV степени отморожения характерным являлось отсутствие накопления РФП в зоне поражения, регистрировалась так называемая картина «ампутированного» сегмента конечности, что свидетельствовало об отсутствии кровотока в этой зоне. Проксимальнее зоны отморожения наблюдалось повышенное накопление РФП, свидетельствующее о паранекротическом воспалении в тканях.

Увеличение уровня КФК в сыворотке крови является свидетельством деструкции мышечной ткани, наиболее выраженной при отморожениях IV степени. Повышение уровня КФК при отморожениях II степени было незначительным и статистически достоверным лишь в первые 2 сут с момента холодового воздействия - в среднем 353±41 EU/л (р<0,05). Значительно большие изменения отмечались при отморожениях III и особенно IV степени. Для отморожений III степени в раннем реактивном периоде было характерно весьма существенное, 8-10-кратное, увеличение концентрации КФК - 1574±101 EU/л (p<0,05). При IV степени отморожения эти значения в первые сутки в 20-30 раз превышали нормальные (до 190 EU/л), составляя в среднем 5232±459 EU/л (р<0,05). Максимальные значения уровня КФК были зарегистрированы нами у пациентов при развитии влажной гангрены. Ранняя некрэктомия при отморожениях IV степени способствовала резкому снижению концентрации КФК уже через сутки, а к 5-6-му дню она достоверно не отличалась от данных, характерных для отморожений III степени (р>0,05). В случае поздней госпитализации пострадавших с отморожениями IV степени наблюдали снижение уровня КФК, коррелирующее с формированием демаркационной линии и отграничением некротизированных тканей.

Изучение уровня КФК в сыворотке крови у пациентов с глубокими отморожениями в раннем реактивном периоде позволило объективно судить о глубине поражения тканей и распространенности некротического процесса. Снижение уровня КФК после выполнения ранней некрэктомии явилось свидетельством эффективности и целесообразности проведения этого оперативного вмешательства.

Нами был изучен коагуляционный потенциал крови у 174 больных с отморожениями конечностей различной степени и в разные сроки после холодового воздействия. Изучение коагулограммы показало, что у 165 (94,8%) пациентов имел место различной степени выраженности гиперкоагуляционный синдром. Наибольшим изменениям среди показателей коагулограммы подверглись концентрация фибриногена, результат этанолового теста, концентрация комплексов фибрин-мономеров и время лизиса эуглобулинового сгустка. Практически постоянно отмечались гиперфибриногенемия, положительный результат этанолового теста и снижение активности противосвертывающей системы крови с увеличением времени лизиса эуглобулинового сгустка. В противовес этому, такой показатель коагулограммы, как АЧТВ, в 148 (85,1%) наблюдениях находился в пределах среднефизиологической нормы. Выраженность гиперкоагуляционного синдрома статистически достоверно зависела от времени, прошедшего с момента холодового воздействия. Она была наибольшей в ранние периоды отморожений, что определяет необходимость как можно более раннего начала проведения сосудистой терапии. Достоверного влияния степени отморожения на показатели коагулограммы нами не выявлено.

Рентгенологические исследования показали, что изменение структуры костей возникало у пострадавших с отморожениями III-IV степени в сроки позднее 3 нед после холодового воздействия. Сначала это был остеопороз, а в последующем развивались остеолиз и остеодеструктивные изменения, наиболее выраженные в концевых фалангах. Таким образом, значение обзорной рентгенографии как метода непосредственной диагностики отморожений было сравнительно невелико. Намного выше ее значимость оказалась при планировании восстановительных кожно-пластических операций.

Задача исследования проходимости магистральных сосудов нижних конечностей заключалась в выявлении атеросклеротических стенозов и окклюзий артерий, а также тромбозов магистральных сосудов конечностей, развившихся после отморожений. Все ультразвуковые исследования магистральных артерий нижних конечностей выполняли в ближайшие после поступления сутки у пациентов с отморожением IV степени. У 23 (47,9%) обследованных с отморожениями нижних конечностей IV степени были выявлены тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Как правило, это были полифокальные, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии. При сопоставлении характера поражения магистральных артерий нижних конечностей с распространенностью некротического процесса отмечали, что при наличии гемодинамически значимых стенозов (≥60%) и окклюзий артерий распространенность отморожений была выше. Так, у 21 (91,3%) из 23 пациентов с окклюзиями и выраженными стенозами магистральных артерий нижних конечностей некротический процесс при отморожениях захватывал более половины стопы, в том числе у 14 (60,9%) распространялся до уровня голеностопного сустава и выше. В случае отказа этих больных от раннего хирургического вмешательства - первичной высокой ампутации конечности - на 5-7-е сутки после отморожения развивалась картина влажной гангрены и сепсиса, и тогда уже приходилось выполнять ампутацию по жизненным показаниям в значительно более неблагоприятных для пациента условиях. При согласии больного только на некрэктомию образовывались обширные раневые поверхности, характеризующиеся появлением вторичных некрозов и отсутствием признаков репарации, что в итоге также приводило к высокой ампутации конечности. Исследования показали, что развитие отморожения на фоне выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей в большинстве наблюдений приводит к распространенному некротическому процессу. И только ранняя первичная ампутация конечности позволяет предупредить развитие влажной гангрены и сепсиса либо образование (в случае проведения только некрэктомии) обширной гнойно-некротической раны без каких бы то ни было признаков регенерации.

Метод чрескожной оксигенометрии при отморожениях особенно значим для дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких отморожений в раннем реактивном периоде, а также дает возможность мониторирования раневого процесса при хирургическом лечении глубоких отморожений, объективизации условий для выполнения восстановительных кожно-пластических операций и прогнозирования послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

Являясь благоприятным субстратом для развития инфекции, некротизированные и ишемизированные ткани при отморожениях представляют собой фактор риска развития инфекционных осложнений, как местных, так и генерализованной инфекции - сепсиса. При посеве материала из зоны поражения чаще всего обнаруживалась грамотрицательная микрофлора, нередко в ассоциациях (табл. 3).

Контаминация очага отморожения возрастала с течением времени от момента холодового воздействия и обычно к 5-7-м суткам уже превышала критический уровень 10⁵ КОЕ на 1 г ткани. С течением времени увеличивалось и число ассоциаций микроорганизмов. При сопоставлении результатов микробиологического обследования с клиническими данными выяснилось, что именно это время (5-7-е сутки после отморожения) явилось наиболее опасным в плане бурного развития инфекции, влажной гангрены, сепсиса. Подобные данные с микробиологической точки зрения обосновывают целесообразность выполнения ранней некрэктомии. Если же влажный процесс и генерализация инфекции в эти и ближайшие к ним сроки не развивались, то, несмотря на сохраняющуюся высокую бактериальную обсемененность, некротический очаг ограничивался путем формирования демаркационной линии, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма.

Риск возникновения инфекционных осложнений и их тяжесть зависели также от степени и распространенности отморожения. У больных с отморожением III степени независимо от срока их госпитализации не наблюдалось тяжелых инфекционных осложнений. В противовес этому при IV степени подобный риск существенно возрастал, особенно если имел место распространенный некротический процесс, захватывающий более половины стопы. При распространенных отморожениях кисти отмечалась демаркация некротизированных тканей, а развития влажной гангрены ни у одного пострадавшего не зафиксировано. Достоверность этого факта может вызывать определенные сомнения в связи с малым числом подобных наблюдений. При определении чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам было выявлено, что у 109 (89,3%) больных выделенные бактерии были чувствительны к основным применяемым в клинической практике антибактериальным препаратам (линкомицину, оксациллину, амоксициллину, гентамицину, амикацину, цефтриаксону, цефоперазону, ципрофлоксацину). В 13 (10,7%) случаях определялась полиантибиотикоустойчивая флора.

С учетом патогенеза холодовой травмы консервативное лечение пострадавших с отморожениями включало сосудистую, дезинтоксикационную, антибактериальную, гемокорригирующую заместительную терапию, дополнительное лечебное питание, местное лечение.

В процессе хирургического лечения глубоких отморожений последовательно решался ряд задач: 1) удаление некротизированных тканей, борьба с инфекцией - некрэктомии, ампутации; 2) закрытие постнекрэктомических ран с формированием функционально пригодных культей конечностей - кожно-пластические операции.

С учетом особенностей течения патологического процесса и регионарных анатомо-физиологических аспектов у пострадавших с глубокими отморожениями считаем целесообразным выполнение ранней некрэктомии (4-6-е сутки) при отморожениях нижних конечностей, отсроченной (15-20-е сутки) при отморожениях верхних конечностей IV степени и нижних конечностей III степени и поздней (позже 30-х суток) при отморожениях верхних конечностей III степени.

Целью ранней некрэктомии у 73 (23,0%) больных с отморожениями нижних конечностей IV степени было снижение токсемии и предупреждение развития инфекционных осложнений. При госпитализации больных с отморожениями стоп IV степени в более поздние сроки некрэктомия выполнялась в срочном порядке, в течение суток после госпитализации, - 76 (24,0%) больных. При отморожениях верхних конечностей IV степени - 46 (14,6%) больных - и нижних конечностей III степени - 67 (21,1%) больных - некрэктомия производилась в отсроченном порядке, на 15-20-е сутки после отморожения, при явлениях формирования демаркационной линии. Считаем необходимым отметить, что подобная тактика позволила уменьшить травматичность хирургического вмешательства, сохранив при этом максимальный объем тканей, что особенно важно с точки зрения функциональной пригодности культи кисти. Раны после некрэктомии при отморожении пальцев стоп III степени обычно заживали вторичным натяжением, не требуя хирургического закрытия. Одним из важных аргументов в пользу выполнения ранней некрэктомии при отморожениях IV степени был высокий риск развития гнойных осложнений. Мы следовали этому принципу при отморожениях стоп IV степени. При отморожениях кистей IV степени использовали тактику отсроченной некрэктомии и во всех наблюдениях отметили демаркацию и мумификацию некротизированных тканей без развития влажной гангрены и сепсиса. При отморожении пальцев кистей III степени, протекающем обычно в виде апикальных некрозов кожи, у 64 (20,2%) больных применили тактику выполнения поздней некрэктомии (позднее 30-х суток с момента отморожения). Полная мумификация и демаркация некротизированных тканей наряду со стиханием перифокального воспаления в отдаленном периоде позволили нам выполнить минимально травматичные хирургические вмешательства.

Первичная высокая ампутация нижних конечностей на уровне голени или бедра выполнена 23 (7,3%) больным. У каждого из них были зафиксированы распространенные отморожения IV степени, захватывающие всю стопу или поражающие дистальную половину стопы при условии тотального некроза плантарной кожи.

Адекватная хирургическая обработка патологического очага и последующее местное лечение постнекрэктомических ран на фоне комплексной консервативной терапии позволили подготовить 195 (89,4%) больных с отморожениями IV степени к восстановительным кожно-пластическим операциям. В 137 (74,9%) наблюдениях при отморожении дистальных отделов стоп и кистей применяли местно-пластические восстановительные операции. Невозможность проведения местно-пластических операций, обусловленная дефицитом мягких тканей, что обычно наблюдалось при поражении половины стопы (кисти) и более, определила необходимость использования иных методов пластического закрытия ран. Функциональная специфика конечностей (их культей после некрэктомии) обосновывала целесообразность выполнения полнослойной кожной пластики. В 17 (9,3%) наблюдениях произвели закрытие постнекрэктомических ран с помощью полнослойного перемещенного кожного лоскута на временной питающей ножке (итальянская пластика). Раны культи стоп у 12 из них закрыли путем перемещения сформированного на противоположной голени лоскута, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и внутреннее брюшко икроножной мышцы. Для закрытия ран культи кисти у 4 больных использовали кожно-фасциальный лоскут с боковой поверхности живота, у 1 пациента - паховый кожно-фасциальный лоскут.

Пластика постнекрэктомических ран свободным расщепленным (0,3-0,5 мм) кожным лоскутом выполнена в 29 (15,8%) наблюдениях. Несмотря на простоту и высокую эффективность аутодермопластики расщепленным лоскутом как быстрого и малотравматичного метода закрытия раневой поверхности, его использование у пострадавших с отморожениями конечностей IV степени имеет существенные ограничения. Это связано с тем, что данный вид кожной пластики не позволяет восстановить полноценный кожный покров и соответственно его использование малопригодно для закрытия ран, расположенных на опорных, контактных и функционально значимых поверхностях, где трансплантаты нередко изъязвляются уже в ближайшем послеоперационном периоде. Большинство постнекрэктомических ран у больных с глубокими отморожениями располагается именно в таких областях. Закрывая рану культи стопы (кисти) расщепленной кожей, можно рассчитывать на долговременный положительный результат лишь при скрупулезном отношении пациента к зоне пластики, использовании ортопедической обуви и специальных мягких прокладок (например, гелевых, силиконовых и др.). Второй вариант, обосновывающий целесообразность применения пластики расщепленным лоскутом у пострадавших с глубокими отморожениями, предполагает рассматривать полученный эффект как временный. В дальнейшем эти пациенты могут быть направлены в специализированные центры пластической хирургии, где им будет выполнена полнослойная кожная пластика перемещенными лоскутами на микрососудистых анастомозах. При этом операция будет производиться в благоприятных условиях: инфекция ликвидирована, некротизированные ткани удалены, рана закрыта.

Результат лечения больных с отморожениями мы оценивали как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. При отморожениях II-III степени (n=99) хороший результат был получен у 87 (87,9%), удовлетворительный - у 12 (12,1%) пациентов. Неудовлетворительных результатов при этой глубине поражения тканей не было. При отморожениях IV степени (n=218) хороший результат был достигнут у 124 (56,9%) больных, удовлетворительный - у 87 (39,9%), неудовлетворительный отмечен у 7 (3,2%) пациентов.

Таким образом, эффективное лечение пострадавших с отморожениями базируется на патогенетически обоснованной тактике, учитывающей степень, локализацию, распространенность отморожения, время, прошедшее с момента холодового воздействия, сопутствующие заболевания. Хирургические методы лечения отморожений IV степени предполагают выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением постнекрэктомических ран и реконструктивно-пластическими восстановительными операциями. При невозможности сохранения конечности показано проведение ее первичной высокой ампутации.

Использованная тактика лечения больных с отморожениями позволила получить положительные результаты у большинства пострадавших.