Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лебедева А.Н.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Демидова В.С.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Шевченко Т.В.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Нарушения углеводного обмена у больных раком головки поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции

Авторы:

Лебедева А.Н., Демидова В.С., Шевченко Т.В., Кригер А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 21‑24

Просмотров: 864

Загрузок: 12

Как цитировать:

Лебедева А.Н., Демидова В.С., Шевченко Т.В., Кригер А.Г. Нарушения углеводного обмена у больных раком головки поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):21‑24.
Lebedeva AN, Demidova VS, Shevchenko TV, Kriger AG. Carbohydrate metabolism disturbances after pancreatoduodenal resection in patients with cancer of the head of pancreas. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):21‑24. (In Russ.).

?>

Введение

Рак поджелудочной железы (ПЖ) по частоте стоит на 13-м месте среди злокачественных опухолей, при этом протоковая аденокарцинома ПЖ занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Ежегодно обнаруживают 200 тыс. вновь заболевших раком ПЖ. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, головка ПЖ поражается опухолью в 75% наблюдений, тело поджелудочной железы - в 18%, хвост - в 7% [1].

Состояние углеводного обмена у больных раком ПЖ до и после операции не нашло широкого отображения в литературе. Известен факт, что показатель рака ПЖ составляет 88,3 на 100 000 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом. Это в 2,2 раза выше, чем в группе пациентов без сахарного диабета [4]. Однако не выяснено, служит ли сахарный диабет фактором риска, предшествующим и предрасполагающим к развитию рака, или является ранним симптомом рака ПЖ [2, 3, 5].

Сахарный диабет, возникающий на фоне заболеваний ПЖ (хронического панкреатита, панкреонекроза, новообразований, аномалий развития, а также после резекции ПЖ), по этиологической классификации сахарного диабета (ВОЗ 1999 г. [9]) называют сахарным диабетом специфического типа (СДСТ).

Увеличение количества операций на ПЖ по поводу рака, в том числе пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций (ППДР), диктует необходимость функциональной оценки состояния углеводного обмена до и после операции.

Мы поставили перед собой три задачи: во-первых, выяснить характер нарушений углеводного обмена при впервые выявленном раке головки ПЖ; во-вторых, основываясь на состоянии углеводного обмена до операции и в раннем послеоперационном периоде, прогнозировать нарушения углеводного обмена в отдаленном периоде; в-третьих, выявить влияние ППДР на углеводный обмен при раке головки ПЖ.

Материал и методы

Исследование проведено у 52 больных раком ПЖ до и после ППДР. По данным морфологического исследования аденокарцинома различной степени дифференцировки была у 46 больных, муцинозная цистаденокарцинома - у 2, папиллярно-муцинозная карцинома - у 2, солидно-псевдопапиллярная карцинома - у 1, ацинарно-клеточный рак - у 1 больного.

Возраст пациентов в среднем составил 58,1±1,3 года, мужчин было 33 (63,5%), женщин - 19 (36,5%). Индекс массы тела соответствовал 24,1±0,5 кг/м2 (норма 18,5-24,9 кг/м2). Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота, боли в эпигастральной области, прогрессирующее похудание, общую слабость, потерю аппетита, диспепсические явления (анорексия, рвота, тошнота, отрыжка), субфебрильную температуру, развитие сахарного диабета, механической желтухи. Концентрацию глюкозы (в ммоль/л) в цельной капиллярной и венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Определение глюкозы и кетоновых тел в общем анализе мочи, а также глюкозы в трех порциях суточной мочи проводили с помощью тест-полосок GlukoPHAN® и KetoPHAN®, фирмы «Pliva-Lachema» (Чехия). Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением показателей глюкозы капиллярной крови проводили по стандартной схеме: кровь брали до нагрузки - «нулевая точка» и спустя 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин после перорального приема раствора глюкозы (75 г глюкозы на 300 мл воды). Результат теста, а также показатели глюкозы крови и мочи оценивали по диагностическим критериям сахарного диабета и других категорий гипергликемии по критериям ВОЗ [9]. Капиллярную кровь для определения глюкозы (гликемический профиль) в раннем послеоперационном периоде брали по графику - 6, 12, 18, 24 ч. Контрольную группу составили 10 практически здоровых человек, которые добровольно дали согласие на проведение ПТТГ по стандартной схеме. Гликированный гемоглобин (HbА1с) определяли на автоматическом анализаторе - рефлектометре NycoCard Reader II производства фирмы «Axis-Shield» (Норвегия).

Оценку состояния углеводного обмена проводили до операции, на протяжении 12 сут после операции и в отдаленном послеоперационном периоде (от 30 дней до 12 мес после операции) с последующим сравнительным анализом.

При проведении сравнительного анализа результатов нагрузочного теста (ПТТГ) до операции и в отдаленном послеоперационном периоде пациенты были разделены на несколько групп: 1-я (норма/норма) состояла из 20 пациентов, у которых как до, так и после операции показатели глюкозы крови оставались в пределах нормы; 2-я (нарушенная гликемия натощак - НГН/нарушенная толерантность к глюкозе - НТГ) включала 9 пациентов, у которых до операции определялась НГН, а после операции диагностирована НТГ; 3-я (норма/СДСТ) - 4 пациента, у которых до операции показатели глюкозы крови оставались в пределах нормы, а после операции диагностирован СДСТ легкого течения или средней степени тяжести; 4-я (СДСТ/СДСТ) - 19 пациентов, которые как до, так и после операции имели СДСТ легкого течения или средней степени тяжести.

Ретроспективно проведен статистический анализ данных гликемического профиля, кратности и дозы инъекций инсулина, глюкозурии и ацетонурии с целью выявления в раннем послеоперационном периоде корреляционных связей с нарушением углеводного обмена в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты исследования были обработаны в отделении медицинской статистики Института хирургии им. А.В. Вишневского канд. физ.-мат. наук А.И. Курочкиной с помощью пакета программ STATISTICA for Windows (1994 г.).

Результаты

Показатели глюкозы крови у добровольцев в контрольной группе при проведении нагрузочного ПТТГ не имели отклонений от нормальных значений (ВОЗ, 1999 г.). При обследовании больных раком ПЖ выявлено, что из 52 наблюдений в 24 (46,2%) до операции нарушений углеводного обмена не было (табл. 1).

НГН до операции выявлена у 9 (17,3%) пациентов. Сахарный диабет диагностирован до операции у 19 (36,53%) больных, причем у 10 отмечалось легкое течение, у 9 - средняя степень тяжести заболевания. Длительность заболевания диабетом у 16 больных не превышала года, у 3 - двух лет.

Нормальное значение HbAlc (5,5-6,5%) имели 10 пациентов с легкой формой течения сахарного диабета, они получали диетотерапию (диета №9). До госпитализации 8 из 9 пациентов со средней степенью тяжести сахарного диабета получали по месту жительства сахаропонижающую терапию препаратами сальфонилмочевины второй генерации и бигуанидами. У них HbAlc был в диапазоне 8,2-11% (норма <6,5%). Только 1 из 9 больных со средней степенью тяжести сахарного диабета получала инсулинотерапию до госпитализации. Все больные с сахарным диабетом средней степени тяжести получали в стационаре инсулинотерапию в дозе от 0,2 до 0,9 ед/кг (в среднем 0,42±0,004 ед/кг).

Помимо симптомов декомпенсации сахарного диабета (гипергликемия, глюкозурия, высокий уровень HbAlc), у больных отмечались боли в эпигастральной области, тошнота, похудание, нарастающая слабость, механическая желтуха, диспепсические явления.

В раннем послеоперационном периоде для всех групп были характерны колебания концентрации глюкозы крови в течение суток от 2,0 до 20,3 ммоль/л, которые сохранялись в течение 3-5 сут. У 42 (80,8%) пациентов отмечалась глюкозурия от 0,8 до 100 ммоль/л. Аглюкозурия имела место у 10 (19,2%) пациентов: 4 из 1-й группы, 3 из 4-й группы и 3 из 2-й группы; следы глюкозы в моче отмечались у 6 (11,5%) пациентов. Глюкозурия 25-80 ммоль/л констатирована у 10 пациентов 1-й группы, более выраженная глюкозурия (от 55 до 100 ммоль/л) была в 4-й группе. В табл. 2

приведены средние показатели глюкозы крови, инсулина короткого действия (в ЕД/кг), кратности введения доз инсулина в исследуемых группах.

У 5 (9,6%) больных в общем анализе мочи определялись кетоновые тела в количестве 1,5 ммоль/л: у 2 из 1-й группы, у 3 из 4-й.

Вопрос о введении инсулина короткого действия решался после каждого определения глюкозы в зависимости от ее уровня. Повышение уровня глюкозы крови до 8-9 ммоль/л купировалось самостоятельно. При подъеме этого показателя до 10 ммоль/л и выше пациентам вводили подкожно 1-4 раза в сутки от 4 до 10 ЕД инсулина короткого действия.

При сравнении состояния углеводного обмена у пациентов до и после операции нами были получены следующие результаты. Если до операции у 46,2% больных не было нарушений углеводного обмена, то после операции таких больных осталось 38,5%. НТГ после ППДР выявлена у 9 (17,3%), сахарный диабет легкого течения имели 5 (9,6%) из 23 больных, у остальных 18 (34,6%) был сахарный диабет средней степени тяжести, они получали инсулинотерапию в дозе от 0,2 до 0,6 ЕД/кг (в среднем 0,36±0,001 ЕД/кг). После операции в 13,5% наблюдений произошло утяжеление течения сахарного диабета легкой формы до средней степени тяжести. В 7,7% наблюдений после данного вида операции СДСТ был выявлен впервые.

Пациентам всех групп были даны рекомендации по дальнейшему лечению в зависимости от выявленных нарушений углеводного обмена: в 1-й группе - динамическое наблюдение за уровнем глюкозы крови натощак, определение HbAlc 1 раз в 3 мес и проведение 1 раз в год ПТТГ; во 2-й группе - соблюдение диеты №9, контроль глюкозы натощак, определение 1 раз в 3 мес HbAlc и проведение 1 раз в год ПТТГ; в 3-й группе - строгое соблюдение диеты №9 и ежедневный контроль глюкозы. Пациентам с СДСТ рекомендовано строгое соблюдение диеты №9, индивидуально подобранная инсулинотерапия, ежедневный контроль глюкозы крови (1-3 раза в день), определение HbAlc 1 раз в 3 мес; в 4-й группе - строгое соблюдение диеты №9, ежедневный контроль глюкозы крови (1-3 раза в день), диспансерное наблюдение у эндокринолога по месту жительства, определение HbAlc 1 раз в 3 мес, индивидуально подобранная инсулинотерапия по показаниям.

Исследование показало, что почти у половины больных раком головки ПЖ за 1-2 года до выявления опухоли был диагностирован сахарный диабет, что согласуется с мнением других исследователей [6-8]. Можно предположить, что возникшая в головке ПЖ опухоль приводит к нарушению инкреторной функции органа, а затруднение оттока панкреатического сока способствует ухудшению пищеварения. Такое предположение объясняет характерную для этих больных особенность течения диабета со склонностью к декомпенсации и сочетанию со снижением аппетита и прогрессирующим похуданием, нарастающей слабостью и болями в верхних отделах живота. При этом сахарный диабет относили к типу II, в то время как он был специфического типа.

Таким образом, провести разграничение между диабетом типа II и специфическим диабетом удается лишь после того, как выявляется опухоль поджелудочной железы. Сочетание впервые выявленного диабета, склонного к декомпенсации, с прогрессирующей потерей в массе, болями в животе является неблагоприятным симптомокомплексом и требует настойчивого целенаправленного поиска опухоли поджелудочной железы.

После пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции пациенты с сахарным диабетом средней степени тяжести нуждались в инсулинотерапии не только для коррекции углеводного обмена, но и для устранения дефицита массы в течение восстановительного периода.

Уровень глюкозы в раннем послеоперационном периоде является информативным критерием для прогнозирования состояния углеводного обмена в отдаленном периоде.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail