Рак поджелудочной железы (ПЖ) по частоте стоит на 13-м месте среди злокачественных опухолей, при этом протоковая аденокарцинома ПЖ занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. Ежегодно обнаруживают 200 тыс. вновь заболевших раком ПЖ. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, головка ПЖ поражается опухолью в 75% наблюдений, тело поджелудочной железы - в 18%, хвост - в 7% [1].

Состояние углеводного обмена у больных раком ПЖ до и после операции не нашло широкого отображения в литературе. Известен факт, что показатель рака ПЖ составляет 88,3 на 100 000 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом. Это в 2,2 раза выше, чем в группе пациентов без сахарного диабета [4]. Однако не выяснено, служит ли сахарный диабет фактором риска, предшествующим и предрасполагающим к развитию рака, или является ранним симптомом рака ПЖ [2, 3, 5].

Сахарный диабет, возникающий на фоне заболеваний ПЖ (хронического панкреатита, панкреонекроза, новообразований, аномалий развития, а также после резекции ПЖ), по этиологической классификации сахарного диабета (ВОЗ 1999 г. [9]) называют сахарным диабетом специфического типа (СДСТ).

Увеличение количества операций на ПЖ по поводу рака, в том числе пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций (ППДР), диктует необходимость функциональной оценки состояния углеводного обмена до и после операции.

Мы поставили перед собой три задачи: во-первых, выяснить характер нарушений углеводного обмена при впервые выявленном раке головки ПЖ; во-вторых, основываясь на состоянии углеводного обмена до операции и в раннем послеоперационном периоде, прогнозировать нарушения углеводного обмена в отдаленном периоде; в-третьих, выявить влияние ППДР на углеводный обмен при раке головки ПЖ.

Исследование проведено у 52 больных раком ПЖ до и после ППДР. По данным морфологического исследования аденокарцинома различной степени дифференцировки была у 46 больных, муцинозная цистаденокарцинома - у 2, папиллярно-муцинозная карцинома - у 2, солидно-псевдопапиллярная карцинома - у 1, ацинарно-клеточный рак - у 1 больного.

Возраст пациентов в среднем составил 58,1±1,3 года, мужчин было 33 (63,5%), женщин - 19 (36,5%). Индекс массы тела соответствовал 24,1±0,5 кг/м² (норма 18,5-24,9 кг/м²). Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота, боли в эпигастральной области, прогрессирующее похудание, общую слабость, потерю аппетита, диспепсические явления (анорексия, рвота, тошнота, отрыжка), субфебрильную температуру, развитие сахарного диабета, механической желтухи. Концентрацию глюкозы (в ммоль/л) в цельной капиллярной и венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Определение глюкозы и кетоновых тел в общем анализе мочи, а также глюкозы в трех порциях суточной мочи проводили с помощью тест-полосок GlukoPHAN® и KetoPHAN®, фирмы «Pliva-Lachema» (Чехия). Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением показателей глюкозы капиллярной крови проводили по стандартной схеме: кровь брали до нагрузки - «нулевая точка» и спустя 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин после перорального приема раствора глюкозы (75 г глюкозы на 300 мл воды). Результат теста, а также показатели глюкозы крови и мочи оценивали по диагностическим критериям сахарного диабета и других категорий гипергликемии по критериям ВОЗ [9]. Капиллярную кровь для определения глюкозы (гликемический профиль) в раннем послеоперационном периоде брали по графику - 6, 12, 18, 24 ч. Контрольную группу составили 10 практически здоровых человек, которые добровольно дали согласие на проведение ПТТГ по стандартной схеме. Гликированный гемоглобин (HbА1с) определяли на автоматическом анализаторе - рефлектометре NycoCard Reader II производства фирмы «Axis-Shield» (Норвегия).

Оценку состояния углеводного обмена проводили до операции, на протяжении 12 сут после операции и в отдаленном послеоперационном периоде (от 30 дней до 12 мес после операции) с последующим сравнительным анализом.

При проведении сравнительного анализа результатов нагрузочного теста (ПТТГ) до операции и в отдаленном послеоперационном периоде пациенты были разделены на несколько групп: 1-я (норма/норма) состояла из 20 пациентов, у которых как до, так и после операции показатели глюкозы крови оставались в пределах нормы; 2-я (нарушенная гликемия натощак - НГН/нарушенная толерантность к глюкозе - НТГ) включала 9 пациентов, у которых до операции определялась НГН, а после операции диагностирована НТГ; 3-я (норма/СДСТ) - 4 пациента, у которых до операции показатели глюкозы крови оставались в пределах нормы, а после операции диагностирован СДСТ легкого течения или средней степени тяжести; 4-я (СДСТ/СДСТ) - 19 пациентов, которые как до, так и после операции имели СДСТ легкого течения или средней степени тяжести.

Ретроспективно проведен статистический анализ данных гликемического профиля, кратности и дозы инъекций инсулина, глюкозурии и ацетонурии с целью выявления в раннем послеоперационном периоде корреляционных связей с нарушением углеводного обмена в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты исследования были обработаны в отделении медицинской статистики Института хирургии им. А.В. Вишневского канд. физ.-мат. наук А.И. Курочкиной с помощью пакета программ STATISTICA for Windows (1994 г.).

Показатели глюкозы крови у добровольцев в контрольной группе при проведении нагрузочного ПТТГ не имели отклонений от нормальных значений (ВОЗ, 1999 г.). При обследовании больных раком ПЖ выявлено, что из 52 наблюдений в 24 (46,2%) до операции нарушений углеводного обмена не было (табл. 1).

НГН до операции выявлена у 9 (17,3%) пациентов. Сахарный диабет диагностирован до операции у 19 (36,53%) больных, причем у 10 отмечалось легкое течение, у 9 - средняя степень тяжести заболевания. Длительность заболевания диабетом у 16 больных не превышала года, у 3 - двух лет.

Нормальное значение HbAlc (5,5-6,5%) имели 10 пациентов с легкой формой течения сахарного диабета, они получали диетотерапию (диета №9). До госпитализации 8 из 9 пациентов со средней степенью тяжести сахарного диабета получали по месту жительства сахаропонижающую терапию препаратами сальфонилмочевины второй генерации и бигуанидами. У них HbAlc был в диапазоне 8,2-11% (норма <6,5%). Только 1 из 9 больных со средней степенью тяжести сахарного диабета получала инсулинотерапию до госпитализации. Все больные с сахарным диабетом средней степени тяжести получали в стационаре инсулинотерапию в дозе от 0,2 до 0,9 ед/кг (в среднем 0,42±0,004 ед/кг).

Помимо симптомов декомпенсации сахарного диабета (гипергликемия, глюкозурия, высокий уровень HbAlc), у больных отмечались боли в эпигастральной области, тошнота, похудание, нарастающая слабость, механическая желтуха, диспепсические явления.

В раннем послеоперационном периоде для всех групп были характерны колебания концентрации глюкозы крови в течение суток от 2,0 до 20,3 ммоль/л, которые сохранялись в течение 3-5 сут. У 42 (80,8%) пациентов отмечалась глюкозурия от 0,8 до 100 ммоль/л. Аглюкозурия имела место у 10 (19,2%) пациентов: 4 из 1-й группы, 3 из 4-й группы и 3 из 2-й группы; следы глюкозы в моче отмечались у 6 (11,5%) пациентов. Глюкозурия 25-80 ммоль/л констатирована у 10 пациентов 1-й группы, более выраженная глюкозурия (от 55 до 100 ммоль/л) была в 4-й группе. В табл. 2

У 5 (9,6%) больных в общем анализе мочи определялись кетоновые тела в количестве 1,5 ммоль/л: у 2 из 1-й группы, у 3 из 4-й.

Вопрос о введении инсулина короткого действия решался после каждого определения глюкозы в зависимости от ее уровня. Повышение уровня глюкозы крови до 8-9 ммоль/л купировалось самостоятельно. При подъеме этого показателя до 10 ммоль/л и выше пациентам вводили подкожно 1-4 раза в сутки от 4 до 10 ЕД инсулина короткого действия.

При сравнении состояния углеводного обмена у пациентов до и после операции нами были получены следующие результаты. Если до операции у 46,2% больных не было нарушений углеводного обмена, то после операции таких больных осталось 38,5%. НТГ после ППДР выявлена у 9 (17,3%), сахарный диабет легкого течения имели 5 (9,6%) из 23 больных, у остальных 18 (34,6%) был сахарный диабет средней степени тяжести, они получали инсулинотерапию в дозе от 0,2 до 0,6 ЕД/кг (в среднем 0,36±0,001 ЕД/кг). После операции в 13,5% наблюдений произошло утяжеление течения сахарного диабета легкой формы до средней степени тяжести. В 7,7% наблюдений после данного вида операции СДСТ был выявлен впервые.

Пациентам всех групп были даны рекомендации по дальнейшему лечению в зависимости от выявленных нарушений углеводного обмена: в 1-й группе - динамическое наблюдение за уровнем глюкозы крови натощак, определение HbAlc 1 раз в 3 мес и проведение 1 раз в год ПТТГ; во 2-й группе - соблюдение диеты №9, контроль глюкозы натощак, определение 1 раз в 3 мес HbAlc и проведение 1 раз в год ПТТГ; в 3-й группе - строгое соблюдение диеты №9 и ежедневный контроль глюкозы. Пациентам с СДСТ рекомендовано строгое соблюдение диеты №9, индивидуально подобранная инсулинотерапия, ежедневный контроль глюкозы крови (1-3 раза в день), определение HbAlc 1 раз в 3 мес; в 4-й группе - строгое соблюдение диеты №9, ежедневный контроль глюкозы крови (1-3 раза в день), диспансерное наблюдение у эндокринолога по месту жительства, определение HbAlc 1 раз в 3 мес, индивидуально подобранная инсулинотерапия по показаниям.

Исследование показало, что почти у половины больных раком головки ПЖ за 1-2 года до выявления опухоли был диагностирован сахарный диабет, что согласуется с мнением других исследователей [6-8]. Можно предположить, что возникшая в головке ПЖ опухоль приводит к нарушению инкреторной функции органа, а затруднение оттока панкреатического сока способствует ухудшению пищеварения. Такое предположение объясняет характерную для этих больных особенность течения диабета со склонностью к декомпенсации и сочетанию со снижением аппетита и прогрессирующим похуданием, нарастающей слабостью и болями в верхних отделах живота. При этом сахарный диабет относили к типу II, в то время как он был специфического типа.

Таким образом, провести разграничение между диабетом типа II и специфическим диабетом удается лишь после того, как выявляется опухоль поджелудочной железы. Сочетание впервые выявленного диабета, склонного к декомпенсации, с прогрессирующей потерей в массе, болями в животе является неблагоприятным симптомокомплексом и требует настойчивого целенаправленного поиска опухоли поджелудочной железы.

После пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции пациенты с сахарным диабетом средней степени тяжести нуждались в инсулинотерапии не только для коррекции углеводного обмена, но и для устранения дефицита массы в течение восстановительного периода.

Уровень глюкозы в раннем послеоперационном периоде является информативным критерием для прогнозирования состояния углеводного обмена в отдаленном периоде.