Подкаменев В.В.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Юрков П.С.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Михайлов Н.И.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия

Иванов В.О.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Нигамадьянов Н.Р.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей (с комментарием)

Авторы:

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Михайлов Н.И., Иванов В.О., Нигамадьянов Н.Р.

Подробнее об авторах

Прочитано: 785 раз


Как цитировать:

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Михайлов Н.И., Иванов В.О., Нигамадьянов Н.Р. Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):47‑50.
Podkamenev VV, Iurkov PS, Mikhailov NI, Ivanov VO, Nigamad'ianov NR. Treatment of closed spleen injuries with intraabdominal bleeding in children. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2010;(4):47‑50. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
На­чаль­ный опыт ла­па­рос­ко­пи­чес­ких неф­рэк­то­мий и ре­зек­ций по­чек у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):61-72
Эф­фек­тив­ность ин­тен­сив­ной те­ра­пии мас­сив­ной ин­тра­опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­ри у де­тей: опыт Мо­ро­зов­ской боль­ни­цы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):103-110
Трав­ма­ти­чес­кий раз­рыв жел­чно­го пу­зы­ря при со­че­тан­ной трав­ме у ре­бен­ка 9 лет. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):96-100
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107
Се­ро­во­до­род­ная баль­не­оте­ра­пия в ком­плексном са­на­тор­но-ку­рор­тном ле­че­нии пос­ле­ожо­го­вых руб­цов у де­тей. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):32-40
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
ALK-по­зи­тив­ная анап­лас­ти­чес­кая круп­нок­ле­точ­ная лим­фо­ма с по­ра­же­ни­ем при­да­точ­ных па­зух но­са: два кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ния и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):42-47
Че­реп­но-моз­го­вая трав­ма в струк­ту­ре син­дро­ма жес­то­ко­го об­ра­ще­ния с деть­ми у мла­ден­цев и де­тей ран­не­го воз­рас­та. Син­дром тряс­ки мла­ден­ца. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):5-12

Введение

Повреждение селезенки занимает первое место в структуре закрытой травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60% [4]. Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а спленэктомии - 57,4% [2, 4]. Гнойные осложнения спленэктомии встречаются у 6,9% больных, спаечная кишечная непроходимость - у 2,9%. Летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10,4% [4]. Среди поздних осложнений наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и как следствие постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50-200 раз, а летальность при его развитии достигает 50-70% [7]. Высокая вероятность развития сепсиса обусловлена физиологической значимостью селезенки, которая определяется следующими ее функциями: 1) выработкой гуморальных защитных факторов-антител; 2) образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматических клеток; 3) удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, старых форменных элементов крови); 4) депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов); 5) задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений; 6) гемопоэзом; 7) синтезом неспецифического сывороточного биологически активного тетрапептида тафтсина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов; 8) синтезом иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG), комплемента С3 и С4 [3, 5, 6].

Целью нашего исследования явились разработка и обоснование неоперативного органосохраняющего лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей, а также сокращение стоимости лечения и сроков госпитализации.

Материал и методы

За последние 12 лет в клинике детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета (Ивано-Матренинская детская клиническая больница Иркутска) находился на лечении 81 пациент с закрытой травмой селезенки. Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Причинами травм были автодорожные происшествия (n=38, или 46,9%) и падение с высоты (n=24, или 29,6%). Прямой удар в живот и спортивная травма явились причиной повреждения селезенки у 19 (23,5%) детей. Сочетанная травма (черепно-мозговая, травма органов грудной клетки, переломы длинных трубчатых костей) наблюдалась у 26 (32,1%), изолированная - у 55 (67,9%) детей. Среди пациентов преобладали мальчики (n=65, или 80,2%). Всем пациентам при поступлении в клинику выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, лабораторное исследование крови, контролировали показатели центральной гемодинамики.

Повреждение селезенки верифицировали на основании следующих эхосонографических признаков: надрывы или разрывы паренхимы селезенки, наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости, внутриорганные гематомы. Объем крови в брюшной полости определяли в соответствии с рекомендациями О.А. Беляевой и В.М. Розинова [1]: «малый» гемоперитонеум - наличие крови в полости малого таза, что соответствовало объему кровопотери не более 7,5 мл на 1 кг массы тела; «средний» гемоперитонеум - скопление крови в полости малого таза и латеральных каналах брюшной полости, что соответствовало кровопотере до 25 мл на 1 кг массы тела; «большой» гемоперитонеум - кровопотеря более 25 мл/кг и скопление крови в области малого таза, латеральных каналах, в мезогастральной области, под передней брюшной стенкой.

В зависимости от тактики лечения все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=42), пациенты которой находились под наблюдением с 1998 по 2003 г., лечебный алгоритм включал следующие мероприятия: УЗИ брюшной полости, лапароскопическую ревизию брюшной полости и в случае продолжающегося кровотечения из селезенки выполнялась лапаротомия. Во второй группе (n=39) пациенты наблюдались с 2003 по 2009 г., им проводилось консервативное лечение, включавшее госпитализацию в палату интенсивной терапии и реанимации, клинико-лабораторное наблюдение, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме 20-40 мл/кг в сутки. У всех пациентов во 2-й группе изучали отдаленные результаты на основании жалоб, данных клинического осмотра и УЗИ селезенки и брюшной полости.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе у 29 (69,0%) пациентов лапароскопическое вмешательство заключалось только в удалении крови из брюшной полости. Количество эвакуированной крови составляло от 100 до 800 мл и не превышало кровопотерю более 15% объема циркулирующей крови. Гемотрансфузия пациентам не проводилась в связи с отсутствием геморрагического шока. Лапароскопия у этих 29 пациентов показала отсутствие продолжающегося кровотечения и надежную фиксацию большого сальника к поврежденному участку селезенки. У 13 пациентов при лапароскопической ревизии брюшной полости и селезенки обнаружено кровотечение, потребовавшее выполнения лапаротомии и спленэктомии у 12 из них.

Во 2-й группе пациентов количество крови в брюшной полости, по данным УЗИ, колебалось от 100 до 900 мл. Спленэктомия выполнена только одному больному по поводу продолжающегося кровотечения. Частота спленэктомий за последние 6 лет составила 2,5%, снизившись более чем в 10 раз (по сравнению с 28,6%).

Катамнестические исследования показали, что у всех детей, которым проводилось консервативное лечение, отсутствовали жалобы на боли в животе и клинические проявления поздней спаечной кишечной непроходимости. По данным УЗИ, исчезновение крови из брюшной полости отмечено в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от объема гемоперитонеума. Посттравматические псевдоаневризмы селезенки самопроизвольно исчезали в сроки до 6 мес. При фрагментарных разрывах селезенки в отдаленные сроки отмечалась репаративная регенерация паренхимы с образованием нежных рубцов.

Проанализирована клиническая и экономическая эффективность методов лечения закрытой травмы селезенки у детей (см. таблицу).

Экономические расчеты основаны на Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ (№01-23/4-10) и РАМН (№01-02/41 от 10.11.99).

Таким образом, стоимость лечения в течение суток в отделении реанимации при лапароскопической ревизии брюшной полости у 42 пациентов составила 1 065 498 рублей, стоимость лечения в течение суток в хирургическом отделении - 679 686 рублей. Стоимость консервативного лечения в течение суток в отделении реанимации более чем в 2 раза ниже.

Результаты наших исследований позволяют высказать несколько суждений. Во-первых, следует отметить высокую лечебно-диагностическую ценность лапароскопии при закрытой травме селезенки у детей. Именно лапароскопия в 1-й группе пациентов позволила подтвердить отсутствие продолжающегося кровотечения у 29 (69,0%) больных и отказаться от лапаротомии. Этап активного лапароскопического вмешательства при травме cелезенки наделил нас опытом и уверенностью в возможности консервативного лечения. Мы убедились в том, что стабильная фиксация большого сальника к поврежденной селезенке является признаком спонтанного и надежного гемостаза, что исключает необходимость ревизии органа.

Во-вторых, возможность консервативного лечения травмы селезенки у детей находит анатомическое и физиологическое обоснование. Доказано, что соотношение между толщиной капсулы селезенки и ее массой различается у детей и у взрослых, подтверждая то обстоятельство, что дети с более толстой капсулой селезенки устойчивы к массивному повреждению органа [8]. Отсутствие возрастных изменений в сосудах селезенки способствует стойкой вазоконстрикции [8]. У детей характерны поперечные разрывы паренхимы, располагающиеся параллельно внутриорганным сосудам, что не вызывает массивного кровотечения и способствует более раннему гемостазу [7]. Немаловажное значение имеет тот факт, что у детей редко встречаются тяжелые фрагментарные разрывы селезенки, сопровождающиеся геморрагическим шоком.

В-третьих, в отдаленные сроки после консервативного лечения травмы селезенки у детей отсутствуют какие-либо осложнения, посттравматические кисты селезенки, псевдоаневризмы, инфаркт участков селезенки, ее абсцедирование и нет поздней спаечной кишечной непроходимости. Высокая практическая ценность консервативного лечения травмы селезенки определяется первичной профилактикой вторичного иммунодефицита и постспленэктомического сепсиса.

На основании собственного опыта консервативного лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением нами разработан алгоритм, облегчающий диагностический и лечебный процесс (см. рисунок).

Рисунок 1. Госпитализация в отделение реанимации.
При создании алгоритма мы исходили из следующих критериев его клинической эффективности [9]: 1) легкое восприятие и запоминание; 2) уменьшение психологической нагрузки на врача; 3) пригодность или возможность использования в абсолютном большинстве наблюдений; 4) возможность принять решение в минимальное количество ходов; 5) предупреждение ошибок неправильной трактовки результатов.

При наличии у ребенка закрытой травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения врач должен ответить на один ключевой вопрос: стабильна ли гемодинамика?

Ответ на этот вопрос позволяет определиться с тактикой лечения. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что частота продолжающегося кровотечения у детей с закрытой травмой селезенки не превышает 3%. У 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно консервативное лечение.

Таким образом, консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей со стабильной гемодинамикой следует рассматривать в качестве «золотого стандарта». Низкая частота продолжающегося кровотечения, отсутствие опасности отсроченного кровотечения и анатомо-физиологические особенности селезенки у детей создают при ее закрытой травме благоприятные условия для консервативного лечения, обеспечивающего отсутствие осложнений и остаточных проявлений, снижает стоимость и сокращает сроки лечения.

Комментарий редколлегии

Статья посвящена актуальной проблеме абдоминальной хирургии - возможности проведения консервативного лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки. Авторы на основании проведенного исследования считают, что у 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно выполнение консервативного лечения, не прибегая к спленэктомии. В подтверждение этих данных изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения. Однако представленные сравнительные группы лечения немногочисленны. Отсутствует детальный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, а также не использованы современные методы статистической обработки полученных данных. Следовательно, в настоящее время консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением должно проводиться по строгим показаниям и широко не применяться в клинической практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.