Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Подкаменев В.В.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Юрков П.С.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Михайлов Н.И.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия

Иванов В.О.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Нигамадьянов Н.Р.

Кафедра детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей (с комментарием)

Авторы:

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Михайлов Н.И., Иванов В.О., Нигамадьянов Н.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4): 47‑50

Просмотров: 260

Загрузок: 5

Как цитировать:

Подкаменев В.В., Юрков П.С., Михайлов Н.И., Иванов В.О., Нигамадьянов Н.Р. Органосохраняющие методики в лечении закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):47‑50.
Podkamenev VV, Iurkov PS, Mikhailov NI, Ivanov VO, Nigamad'ianov NR. Treatment of closed spleen injuries with intraabdominal bleeding in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(4):47‑50. (In Russ.).

?>

Введение

Повреждение селезенки занимает первое место в структуре закрытой травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60% [4]. Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а спленэктомии - 57,4% [2, 4]. Гнойные осложнения спленэктомии встречаются у 6,9% больных, спаечная кишечная непроходимость - у 2,9%. Летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10,4% [4]. Среди поздних осложнений наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и как следствие постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50-200 раз, а летальность при его развитии достигает 50-70% [7]. Высокая вероятность развития сепсиса обусловлена физиологической значимостью селезенки, которая определяется следующими ее функциями: 1) выработкой гуморальных защитных факторов-антител; 2) образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматических клеток; 3) удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, старых форменных элементов крови); 4) депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов); 5) задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений; 6) гемопоэзом; 7) синтезом неспецифического сывороточного биологически активного тетрапептида тафтсина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов; 8) синтезом иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG), комплемента С3 и С4 [3, 5, 6].

Целью нашего исследования явились разработка и обоснование неоперативного органосохраняющего лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей, а также сокращение стоимости лечения и сроков госпитализации.

Материал и методы

За последние 12 лет в клинике детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета (Ивано-Матренинская детская клиническая больница Иркутска) находился на лечении 81 пациент с закрытой травмой селезенки. Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Причинами травм были автодорожные происшествия (n=38, или 46,9%) и падение с высоты (n=24, или 29,6%). Прямой удар в живот и спортивная травма явились причиной повреждения селезенки у 19 (23,5%) детей. Сочетанная травма (черепно-мозговая, травма органов грудной клетки, переломы длинных трубчатых костей) наблюдалась у 26 (32,1%), изолированная - у 55 (67,9%) детей. Среди пациентов преобладали мальчики (n=65, или 80,2%). Всем пациентам при поступлении в клинику выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, лабораторное исследование крови, контролировали показатели центральной гемодинамики.

Повреждение селезенки верифицировали на основании следующих эхосонографических признаков: надрывы или разрывы паренхимы селезенки, наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости, внутриорганные гематомы. Объем крови в брюшной полости определяли в соответствии с рекомендациями О.А. Беляевой и В.М. Розинова [1]: «малый» гемоперитонеум - наличие крови в полости малого таза, что соответствовало объему кровопотери не более 7,5 мл на 1 кг массы тела; «средний» гемоперитонеум - скопление крови в полости малого таза и латеральных каналах брюшной полости, что соответствовало кровопотере до 25 мл на 1 кг массы тела; «большой» гемоперитонеум - кровопотеря более 25 мл/кг и скопление крови в области малого таза, латеральных каналах, в мезогастральной области, под передней брюшной стенкой.

В зависимости от тактики лечения все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=42), пациенты которой находились под наблюдением с 1998 по 2003 г., лечебный алгоритм включал следующие мероприятия: УЗИ брюшной полости, лапароскопическую ревизию брюшной полости и в случае продолжающегося кровотечения из селезенки выполнялась лапаротомия. Во второй группе (n=39) пациенты наблюдались с 2003 по 2009 г., им проводилось консервативное лечение, включавшее госпитализацию в палату интенсивной терапии и реанимации, клинико-лабораторное наблюдение, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме 20-40 мл/кг в сутки. У всех пациентов во 2-й группе изучали отдаленные результаты на основании жалоб, данных клинического осмотра и УЗИ селезенки и брюшной полости.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе у 29 (69,0%) пациентов лапароскопическое вмешательство заключалось только в удалении крови из брюшной полости. Количество эвакуированной крови составляло от 100 до 800 мл и не превышало кровопотерю более 15% объема циркулирующей крови. Гемотрансфузия пациентам не проводилась в связи с отсутствием геморрагического шока. Лапароскопия у этих 29 пациентов показала отсутствие продолжающегося кровотечения и надежную фиксацию большого сальника к поврежденному участку селезенки. У 13 пациентов при лапароскопической ревизии брюшной полости и селезенки обнаружено кровотечение, потребовавшее выполнения лапаротомии и спленэктомии у 12 из них.

Во 2-й группе пациентов количество крови в брюшной полости, по данным УЗИ, колебалось от 100 до 900 мл. Спленэктомия выполнена только одному больному по поводу продолжающегося кровотечения. Частота спленэктомий за последние 6 лет составила 2,5%, снизившись более чем в 10 раз (по сравнению с 28,6%).

Катамнестические исследования показали, что у всех детей, которым проводилось консервативное лечение, отсутствовали жалобы на боли в животе и клинические проявления поздней спаечной кишечной непроходимости. По данным УЗИ, исчезновение крови из брюшной полости отмечено в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от объема гемоперитонеума. Посттравматические псевдоаневризмы селезенки самопроизвольно исчезали в сроки до 6 мес. При фрагментарных разрывах селезенки в отдаленные сроки отмечалась репаративная регенерация паренхимы с образованием нежных рубцов.

Проанализирована клиническая и экономическая эффективность методов лечения закрытой травмы селезенки у детей (см. таблицу).

Экономические расчеты основаны на Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ (№01-23/4-10) и РАМН (№01-02/41 от 10.11.99).

Таким образом, стоимость лечения в течение суток в отделении реанимации при лапароскопической ревизии брюшной полости у 42 пациентов составила 1 065 498 рублей, стоимость лечения в течение суток в хирургическом отделении - 679 686 рублей. Стоимость консервативного лечения в течение суток в отделении реанимации более чем в 2 раза ниже.

Результаты наших исследований позволяют высказать несколько суждений. Во-первых, следует отметить высокую лечебно-диагностическую ценность лапароскопии при закрытой травме селезенки у детей. Именно лапароскопия в 1-й группе пациентов позволила подтвердить отсутствие продолжающегося кровотечения у 29 (69,0%) больных и отказаться от лапаротомии. Этап активного лапароскопического вмешательства при травме cелезенки наделил нас опытом и уверенностью в возможности консервативного лечения. Мы убедились в том, что стабильная фиксация большого сальника к поврежденной селезенке является признаком спонтанного и надежного гемостаза, что исключает необходимость ревизии органа.

Во-вторых, возможность консервативного лечения травмы селезенки у детей находит анатомическое и физиологическое обоснование. Доказано, что соотношение между толщиной капсулы селезенки и ее массой различается у детей и у взрослых, подтверждая то обстоятельство, что дети с более толстой капсулой селезенки устойчивы к массивному повреждению органа [8]. Отсутствие возрастных изменений в сосудах селезенки способствует стойкой вазоконстрикции [8]. У детей характерны поперечные разрывы паренхимы, располагающиеся параллельно внутриорганным сосудам, что не вызывает массивного кровотечения и способствует более раннему гемостазу [7]. Немаловажное значение имеет тот факт, что у детей редко встречаются тяжелые фрагментарные разрывы селезенки, сопровождающиеся геморрагическим шоком.

В-третьих, в отдаленные сроки после консервативного лечения травмы селезенки у детей отсутствуют какие-либо осложнения, посттравматические кисты селезенки, псевдоаневризмы, инфаркт участков селезенки, ее абсцедирование и нет поздней спаечной кишечной непроходимости. Высокая практическая ценность консервативного лечения травмы селезенки определяется первичной профилактикой вторичного иммунодефицита и постспленэктомического сепсиса.

На основании собственного опыта консервативного лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением нами разработан алгоритм, облегчающий диагностический и лечебный процесс (см. рисунок).

Рисунок 1. Госпитализация в отделение реанимации.
При создании алгоритма мы исходили из следующих критериев его клинической эффективности [9]: 1) легкое восприятие и запоминание; 2) уменьшение психологической нагрузки на врача; 3) пригодность или возможность использования в абсолютном большинстве наблюдений; 4) возможность принять решение в минимальное количество ходов; 5) предупреждение ошибок неправильной трактовки результатов.

При наличии у ребенка закрытой травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения врач должен ответить на один ключевой вопрос: стабильна ли гемодинамика?

Ответ на этот вопрос позволяет определиться с тактикой лечения. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что частота продолжающегося кровотечения у детей с закрытой травмой селезенки не превышает 3%. У 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно консервативное лечение.

Таким образом, консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей со стабильной гемодинамикой следует рассматривать в качестве «золотого стандарта». Низкая частота продолжающегося кровотечения, отсутствие опасности отсроченного кровотечения и анатомо-физиологические особенности селезенки у детей создают при ее закрытой травме благоприятные условия для консервативного лечения, обеспечивающего отсутствие осложнений и остаточных проявлений, снижает стоимость и сокращает сроки лечения.

Комментарий редколлегии

Статья посвящена актуальной проблеме абдоминальной хирургии - возможности проведения консервативного лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки. Авторы на основании проведенного исследования считают, что у 97% пациентов с изолированной или сочетанной травмой селезенки возможно выполнение консервативного лечения, не прибегая к спленэктомии. В подтверждение этих данных изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения. Однако представленные сравнительные группы лечения немногочисленны. Отсутствует детальный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, а также не использованы современные методы статистической обработки полученных данных. Следовательно, в настоящее время консервативное органосохраняющее лечение закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением должно проводиться по строгим показаниям и широко не применяться в клинической практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail