Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Назыров Ф.Г.

Акбаров М.М.

Республиканский специализированный научно-практический центр хирургии им. акад. В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан

Нишанов М.Ш.

Диагностика и лечение синдрома Миризи

Авторы:

Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4): 67‑73

Просмотров: 1970

Загрузок: 78

Как цитировать:

Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш. Диагностика и лечение синдрома Миризи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):67‑73.
Nazyrov FG, Akbarov MM, Nishanov MSh. Mirizzi syndrome diagnostic and treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(4):67‑73. (In Russ.).

?>

Синдром Миризи характеризуется частичным сужением общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию холецисто-холедохеального свища [9]. Исследования последних лет показали, что синдром Миризи следует считать осложнением желчнокаменной болезни, первоначальным морфологическим признаком которого является сдавление проксимального отдела гепатикохоледоха, завершающееся либо формированием стриктуры, либо образованием холецистохоледохеального свища [22, 49, 59].

Синдром Миризи является довольно редким заболеванием желчевыводящих протоков и, по данным литературы, диагностируется у 0,5-5% больных с различными формами желчнокаменной болезни [7, 9, 32, 57]. Синдром чаще наблюдается у лиц женского пола, его частота составляет около 16% [96].

Синдром Миризи не является частым осложнением желчнокаменной болезни. Опыт хирургов часто не превышает 20-30 наблюдений. Самое большое количество наблюдений приводят М.А. Алиев - 216 больных, В.И. Лупальцов и соавт. - 132 и В.И. Ревякин - 91 [3, 18, 22].

Впервые H. Kehr в 1905 г. и Ruge в 1908 г. описали обструкцию общего печеночного протока, обусловленную конкрементом пузырного протока или воспалением в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки [39].

В 1948 г. аргентинский хирург Pablo Luis Mirizzi описал синдром, при котором отмечается локальный спазм мышечного слоя общего печеночного протока в ответ на вклинение камня в шейку желчного пузыря. Исследования были основаны на результатах анализа интраоперационных холангиограмм 7 больных с желчнокаменной болезнью. Вначале он объяснил описанный феномен наличием физиологического сфинктера общего печеночного протока, что было аксиомой на протяжении многих лет. Поэтому он назвал такое явление «функциональный печеночный синдром». Позднее P. Mirizzi объяснил развитие описанного им феномена обтурацией общего желчного протока конкрементом, вклинившемся в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, отмечая ошибочность первоначального мнения о спазме мышечного сфинктера. В последующем синдром был назван его именем [57, 67, 71].

Классическое описание синдрома Миризи включает четыре компонента:

- близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков;

- фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;

- обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него;

- желтуха с холангитом или без него.

По данным В.И. Ревякина [22], основными этапами патогенеза синдрома Миризи являются:

1) сдавление просвета общего желчного протока извне, появляющееся чаще всего на фоне острого калькулезного холецистита;

2) стриктура внепеченочного желчного протока;

3) перфорация гепатикохоледоха при наличии стриктуры;

4) формирование пузырно-холедохеального свища с одновременной ликвидацией стриктуры.

В зависимости от особенностей анатомии билиарных протоков, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако трансформация от незначительной компрессии общего желчного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчнокаменной болезни [22].

Сдавление общего желчного протока трансформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство откладывается, а заболевание приобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия чередуются с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартмановском кармане. Под действием его массы усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики, возникает перфорация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырно-холедохеального свища. Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают его шейка, гартмановский карман и значительная часть тела. В финале желчный пузырь напоминает дивертикулоподобное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока посредством широкого соустья. Пузырный проток в подавляющем большинстве наблюдений отсутствует [22, 49, 52, 69, 71, 81].

В последнее время большое внимание уделяется классификации синдрома Миризи, методам дооперационной диагностики, а также различным методам хирургической коррекции, в том числе с использованием видеолапароскопической техники. Разными авторами предложено несколько классификаций синдрома Миризи. Наиболее распространенными на сегодняшний день являются классификации C. McSherry и соавт., A. Csendes и соавт. и T. Nagakawa и соавт.

C. McSherry и соавт. [69] в 1982 г. предложили классификацию, согласно которой различают 2 типа синдрома Миризи:

I тип - компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;

II - пузырно-холедохеальный свищ.

Классификация C. McSherry и соавт. по сути отражает основу синдрома Миризи, но в отношении хирургической тактики при II типе не полностью удовлетворяет всех хирургов, так как при пузырно-холедохеальном свище выполняются различные по объему и характеру оперативные вмешательства.

A. Csendes и соавт. [49] в 1989 г. предложили классификацию, в основе которой лежит степень разрушенности стенки общего печеночного протока пузырно-холедохеальным свищем:

I тип - компрессия общего печеночного протока камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока;

II тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий менее 1/3 окружности общего печеночного протока;

III тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий 2/3 окружности общего печеночного протока;

IV тип - пузырно-холедохеальный свищ, занимающий всю окружность общего печеночного протока (стенка протока полностью разрушена).

В настоящее время классификация A. Csendes и соавт. является общепризнанной для применения в повседневной практике и для определения хирургической тактики. Но в предоперационном периоде установить степень разрушенности желчного протока практически не представляется возможным [82].

В классификации T. Nagakawa и соавт. [74], предложенной в 1997 г., при IV типе, кроме свища, выделено воспалительное сужение общего печеночного протока:

I тип - компрессия общего печеночного протока камнем в шейке желчного пузыря или пузырного протока.

II тип - свищ между общим печеночным протоком и шейкой желчного пузыря в результате воздействия камня, находящегося в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.

III тип - стеноз общего печеночного протока из-за наличия камня, находящегося в области слияния пузырного протока с общим печеночным.

IV тип - стеноз общего печеночного протока, вызванный холециститом без камней в шейке желчного пузыря.

Классификация T. Nagakawa и соавт. также отражает все моменты и патологические стадии процесса.

Особенности клинического течения и возможности инструментальной диагностики синдрома Миризи

Синдром Миризи является трудным для диагностики и лечения осложнением желчнокаменной болезни. Холецистэктомия при синдроме Миризи нередко заканчивается интраоперационным повреждением общего желчного протока с образованием дефекта в его стенке [4, 7, 16, 19, 21]. Летальность достигает 17%. Неудовлетворительными остаются и отдаленные результаты - у 20% больных возникают стриктуры проксимального отдела гепатикохоледоха [2, 3, 7, 18, 49, 80, 87, 95, 96].

Клиническая картина синдрома Миризи складывается из симптомов, характерных для острого и хронического холецистита с развитием механической желтухи. У большинства больных в анамнезе отмечается длительное течение желчнокаменной болезни с частыми приступами, перемежающимися периодами механической желтухи [1, 13, 28, 31, 32, 41, 58].

По данным литературы, наиболее характерными и часто встречающимися симптомами синдрома Миризи являются боль в верхнем правом квадранте живота, желтуха и симптомы холангита (озноб, повышение температуры тела). Боль и желтуха отмечаются в 60-100% наблюдений, при пузырно-холедохеальном свище желтуха - более частый признак заболевания [45, 50, 64, 65, 81, 89, 92].

Несмотря на бурное развитие различных методов медицинской визуализации, на сегодняшний день имеются существенные разногласия по поводу их эффективности при обследовании для выявления синдрома Миризи [9, 59, 72, 73]. Очень важна дооперационная диагностика синдрома, позволяющая предупредить случайное повреждение внепеченочных желчных протоков во время операции. Правильный дооперационный диагноз установить очень сложно, это удается лишь у 12,5-21,9% больных [7, 43, 74]. Только единичные авторы отмечают, что ценность ультразвукового исследования в дооперационной диагностике синдрома достигает 67,1%, магнитно-резонансной томографии - 94,4%, внутрипротоковой эхографии - 97% и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 100% [3, 9, 32, 93, 95]. Все это указывает на то, что современные методы инструментальной диагностики не всегда позволяют выявить данное заболевание желчных протоков в предоперационном периоде.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). За последние годы в связи с экономичностью, абсолютной безвредностью для больного и высокой точностью метод УЗИ выделен как один из приоритетных при первичном и динамическом обследованиях больных с различными заболеваниями. УЗИ, по данным многих авторов, должно быть первым инструментальным методом при механической желтухе [60]. Однако, по данным большинства авторов, диагностическая чувствительность УЗИ при синдроме Миризи очень низка и составляет от 8,3 до 46% [7, 43, 54, 57, 60, 88, 95]. Вместе с тем ряд авторов утверждают, что при правильной интерпретации и применении современных ультразвуковых аппаратов результативность метода может достигать 82% [9, 33, 94].

Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Миризи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь. При I типе, когда еще блок для оттока желчи из пузыря сохраняется вследствие обтурации конкрементом пузырного протока или шейки, желчный пузырь может быть увеличен, напряжен и иметь признаки острого воспаления [7, 54, 60, 95].

За последнее время появились работы, посвященные эндоскопической и внутрипротоковой эхографии. Информативность эндоскопической эхографии при синдроме Миризи достигает 73%, внутрипротоковой эхографии - 97% [93].

Лапароскопическая эхография также эффективна при интраоперационной ревизии желчных протоков, что имеет немаловажное значение в оценке анатомических взаимоотношений желчных структур и позволяет подтвердить наличие подозреваемого синдрома Миризи или выявить его во время операции. Поэтому она считается очень полезным дополнением при лапароскопической коррекции синдрома Миризи [70].

Компьютерная томография (КТ), как и УЗИ, не является высокоинформативным методом предоперационной диагностики синдрома Миризи. КТ-признаки те же, что и при ультразвуковом исследовании [80, 92, 96]. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Миризи [95]. КТ более чувствительна при наличии холецисто-холедохеального свища [60].

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря современным достижениям в разработке технологии МРТ ее чувствительность при синдроме Миризи достигает 97,6% [55]. Однако ввиду высокой стоимости это исследование применяется лишь в некоторых центрах.

Введение МРТ в практику несколько меняет представления о предоперационной диагностике синдрома Миризи, поскольку предоставляет информацию, эквивалентную РПХГ [37, 61]. МРТ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) равнозначны в отношении выявления деталей стриктуры и холецистохоледохеального свища [43, 56]. Кроме того, полученные изображения в режимах Т1 и Т2 более точно позволяют дифференцировать воспалительную ткань от опухолевой, что не всегда удается при КТ и УЗИ [44]. Поскольку МРТ по информативности не уступает другим методам и является неинвазивным способом диагностики, возможно, что в перспективе она станет стандартным методом визуализации при заболеваниях желчевыводящих протоков [37, 44, 56].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Разработка и внедрение в клиническую практику методов фиброгастродуоденоскопии и ЭРПХГ значительно повысили возможности объективной диагностики осложнений желчнокаменной болезни. Исследования показывают, что при синдроме Миризи наибольшей разрешающей способностью обладают методы прямого контрастирования желчевыводящих протоков. Наименее травматичным среди них является ЭРПХГ, обладающая не только высокой диагностической, но и терапевтической эффективностью [22, 33, 49, 64, 69, 89, 96]. Диагностическая чувствительность ЭРПХГ достигает 100% [95].

Наиболее характерными для синдрома Миризи признаками при ЭРПХГ являются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока, наличие пузырно-холедохеального свища [7, 22, 29, 33, 49, 64, 69, 89, 96].

В 5-10% наблюдений ЭРПХГ не может быть выполнена ввиду анатомических особенностей [43]. В таких ситуациях прибегают к чрескожно-чреспеченочной холангиографии, которая до сегодняшнего дня не утратила своего значения [48].

Интраоперационная холангиография (ИОХГ). Интраоперационные методы оценки состояния желчных протоков довольно разнообразны. В 1931 г. P. Mirizi впервые сообщил об успешном применении интраоперационной холангиографии для выявления патологических изменений желчных протоков [71]. Информативность ИОХГ при синдроме Миризи достигает 95% [29, 43, 64, 89]. Несмотря на то что ИОХГ выполняется во многих клиниках мира, до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к ее применению.

Некоторые авторы считают, что необходимость в выполнении холангиографии возникает довольно редко, в случае, если больным проводится полноценное дооперационное обследование. Отказ от проведения ИОХГ, по мнению ряда авторов, может быть оправдан лишь в связи с техническими трудностями или невозможностью ее выполнения при воспалительно-инфильтративных или рубцовых изменениях в области пузырного протока.

Методы эндоскопического и хирургического лечения синдрома Миризи. Существует множество различных способов лечения синдрома Миризи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций [6, 78].

Эндоскопические методы. Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, помимо удаления конкрементов из гепатикохоледоха, дополняют назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование [22].

По мнению ряда авторов, эндоскопическое лечение является безопасным, эффективным и альтернативным хирургическому при синдроме Миризи II типа по C. McSherry [90]. В некоторых ситуациях, когда механическое дробление конкрементов не представляется возможным, рекомендуется электрогидравлическая литотрипсия или лазерная ударно-волновая литотрипсия [39, 83, 86]. Но выказываются мнения и о том, что эндоскопическая литотрипсия может быть показана только при наличии определенных условий, а также общих противопоказаний к хирургическому лечению [39, 40, 57, 59].

K. Binmoeller и соавт. [39] сообщили о 14 пациентах с синдромом Миризи, у которых была применена эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия. У 13 из этих больных имелись общие противопоказания к операции. У 12 больных был одиночный камень желчного протока и у 2 - множественные конкременты. Этим больным потребовались многократные дополнительные сеансы литотрипсии. Осложнение имело место только в 1 наблюдении - подтекание контрастного вещества в брюшную полость через пузырный проток после удаления крупного фиксированного конкремента.

R. England и соавт. [57] приводят данные о лечении 25 пациентов. У 12 из них эндоскопический метод был применен как подготовительный этап к хирургическому лечению для декомпрессии желчных протоков. 13 пациентов вылечены исключительно эндоскопическим методом, причем у 3 манипуляция закончилась только литотрипсией и извлечением конкрементов, а у 12 дополнительно пришлось произвести стентирование желчных протоков вследствие наличия стриктуры. Осложнения встречались у 4 пациентов. Авторы пришли к мнению, что эндоскопическая ретроградная холангиография и эндобилиарные вмешательства не только позволяют определить дальнейшую тактику, но и играют незаменимую роль в плане декомпрессии билиарных протоков и предоперационной подготовки больных. Показания к стентированию должны быть строгими, так как при этом относительно велико количество осложнений.

Чрескожные миниинвазивные методы также имеют свое предназначение на этапах лечения синдрома Миризи. Обычно этот вид лечения использовался, если эндоскопические вмешательства не удалось выполнить вследствие анатомических особенностей или общих противопоказаний к оперативному лечению [42, 75].

S. Cairns и соавт. [42] и J. Oxtoby и соавт. [75] описали чрескожную холецистолитотомию и электрогидравлическую литотрипсию, выполненную под внутривенной анестезией при I типе синдрома Миризи с хорошими результатами. A. Adam и соавт. [30] приводят наблюдение, в котором у пожилого пациента использовали чрескожный металлический стент для разгрузки билиарных протоков, оставляя конкременты.

Наибольшее количество эндоскопических вмешательств при синдроме Миризи приводит В.И. Ревякин [22]. У 63 пациентов из 91 с синдромом Миризи проводились рентгеноэндобилиарные вмешательства. Минимальный объем таких вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и назобилиарное дренирование) использовался в лечении 19 пациентов с I типом синдрома. Более разнообразным был объем рентгеноэндобилиарных вмешательств при пузырно-холедохеальном свище. Минимальным, состоящим из эндоскопического рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки и извлечения желчных камней, он был только в 3 наблюдениях при одиночных конкрементах и соответствии их размеров размерам холедоходуоденального соустья, образовавшегося после эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 35 пациентов с крупными конкрементами использовалась механическая литотрипсия, у 32 из них эта процедура применялась от 2 до 4 раз. В результате применения рентгеноэндоскопического метода лечения желтуха была разрешена у всех 38 больных, у которых выявлен холецистохоледохеальный свищ. В 14 наблюдениях конкременты из гепатикохоледоха были удалены полностью, что позволило отказаться от операции.

Таким образом, значение, объем и тактика рентгеноэндоскопического метода лечения зависят от характера патологических изменений билиарных протоков. При I типе синдрома Миризи оно невелико по объему и сводится к подготовке пациентов к следующему, главному этапу лечения - хирургическому вмешательству. Значение рентгеноэндобилиарных вмешательств возрастает у больных с холецистохоледохеальным свищом. При наличии общих противопоказаний к оперативному лечению такое вмешательство может служить альтернативой большой и технически сложной операции [5]. Наиболее существенными недостатками метода являются лучевая нагрузка на пациентов и персонал, а также высокая стоимость эндоскопического и рентгенологического оборудования [22, 39, 40, 57].

Хирургические методы лечения синдрома Миризи. Хирургическая операция при синдроме Миризи очень сложна и упоминается в литературе как «капкан в хирургии желчных протоков» [96]. В этих ситуациях желчный пузырь сморщен, фиброзно изменен, с плотным инфильтратом в области треугольника Calot. Кроме того, анатомия желчных протоков очень искажена и весьма легко принять общий печеночный проток за пузырный, что может привести к неизбежной травме печеночного протока [91, 96]. Фиксированный в гартмановском кармане конкремент, сдавливающий желчные протоки, усложняет доступ к треугольнику Calot [78].

Многие авторы одобряют открытые методы хирургической коррекции синдрома Миризи, которые включают частичную (субтотальную) холецистэктомию с наложением швов на свищевое отверстие и дренированием общего желчного протока Т-образной трубкой, пластику желчного протока оставшейся частью желчного пузыря, гепатикоеюностомию по Roux [7, 33, 49, 53, 64, 72, 85, 96].

По мнению многих хирургов [96], холецистэктомия «от дна» оправдана. При явном установлении диагноза I тип синдрома Миризи некоторые авторы рекомендуют холецистэктомию и субтотальную холецистэктомию «от дна» [7, 8, 10, 14, 17, 52, 81].

M. Corlette и H. Bismuth [47], S. Karademir и соавт [64], считают частичную холецистэктомию с первичным закрытием свища (используя остаток желчного пузыря) и дренированием Т-образной трубкой через свищевое отверстие адекватным хирургическим выбором. H. Ваеr и соавт. [33] предлагали билиодигестивный обходной шунт (bypass) с целью усиления репаративных процессов в области свища.

A. Sharma и соавт. [85] наблюдали хорошие результаты в отдаленные сроки у больных, которым было произведено первичное закрытие холецистохоледохеального свища остатком желчного пузыря.

После холецистэктомии и пластики свищевого отверстия Т-образный дренаж в общий желчный проток должен быть установлен через отдельный разрез, а не через свищевое отверстие. Это, по утверждению многих авторов, уменьшает риск образования стеноза и подтекания желчи, создавая декомпрессию билиарных протоков [33, 36, 85].

При полном разрушении стенок общего печеночного протока (IV тип синдрома) многие авторы рекомендуют гепатикоеюностомию [7, 49, 52, 81, 96].

A. Csendes и соавт. [49], исходя из предложенной ими классификации, предлагали следующую тактику лечения синдрома Миризи:

при I типе - холецистэктомия, ревизия желчных протоков с дренированием Т-образной трубкой;

при II, III типах - холецистэктомия, удаление конкрементов, ушивание свищевого отверстия атравматическим рассасывающимся шовным материалом или пластика дефекта оставленной частью культи желчного пузыря, дренирование Т-образной трубкой;

при IV типе - предпочтительнее гепатикоеюностомия, так как стенка общего печеночного протока полностью разрушена.

Лапароскопические методы лечения. Синдром Миризи некоторыми авторами считается абсолютным или относительным противопоказанием к лапароскопической операции, особенно не диагностированный в дооперационном периоде [11, 95]. В литературе описываются немногочисленные наблюдения лапароскопического лечения синдрома Миризи [34, 38, 40, 45, 46, 50, 57, 70, 81, 82, 91].

C. Yeh и соавт. [95] суммируют данные 15 исследований (см. таблицу),

в которых лапароскопический метод использовался в лечении больных с синдромом Миризи. Исследования проводились в США, Европе, Австралии, Сингапуре, Турции и Индии.

В подвергнутых анализу работах число наблюдений небольшое и слишком высок показатель перехода на лапаротомию - до 100% (в среднем 31,7%). По утверждению многих авторов, причиной конверсии в основном является повреждение общего печеночного или желчного протока [21, 95].

В связи с вышеуказанным некоторые авторы выступают против лапароскопического метода лечения, предпочитая открытые операции и считая их более безопасным выбором [40, 52, 62, 79].

Лапароскопические методы лечения с успехом применяются в основном при I типе синдрома. При этом, если операция дополняется интраоперационной холангиографией и эхографией, то риск повреждения желчных протоков минимален и операцию с успехом можно завершить без конверсии [20, 26, 40, 64, 68, 76].

S. Karademir и соавт. [64] сообщили, что лапароскопическая частичная холецистэктомия является безопасным и верным способом хирургического лечения синдрома Миризи I типа. Ecть сообщения о том, что после предварительного эндоскопического стентирования общего желчного протока облегчается его интраоперационная идентификация и увеличивается вероятность завершения операции лапароскопическим способом [40].

Однако ввиду высокого риска ранения желчных протоков и кровотечения, плотности инфильтрата в области треугольника Calot, а также частой конверсии и доступа (от 17 до 100%) многие авторы отказываются от лапароскопических операций при синдроме Миризи [65].

Наибольшее количество наблюдений лапароскопического лечения больных с синдромом Миризи приводят Р. Chowbey и соавт. [45]. Из 27 наблюдений в 21 был применен лапароскопический метод лечения. Как утверждает автор, лапароскопическая холецистэктомия при I типе синдрома вполне приемлема и безопасна, но при условии точного дооперационного диагноза и выполнения операции опытным хирургом, хорошо владеющим видеолапароскопической техникой. При этом «порог» для конверсии доступа сокращается до минимума [45, 89].

Послеоперационная летальность при I типе синдрома Миризи, по данным разных авторов, составляет 3%, при наличии пузырно-холедохеального свища и осложненном течении заболевания - до 14%. В отдаленном послеоперационном периоде частота стриктуры проксимального отдела общего желчного протока достигает 20% [22, 49].

Таким образом, синдром Миризи является осложнением желчнокаменной болезни, в диагностике и хирургическом лечении которого существует целый ряд нерешенных вопросов, касающихся как определения оптимальной лечебно-диагностической тактики, так и применения альтернативных методов лечения:

- на сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении диагностики и хирургической коррекции синдрома;

- неудовлетворительными остаются результаты лечения;

- высоки показатели частоты послеоперационных осложнений и летальность;

- не определены четкие показания и противопоказания к лапароскопическим операциям;

- в мировой литературе нет данных о дренировании желчных протоков с использованием лапароскопической методики при синдроме Миризи.

Дальнейшая разработка алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении синдрома Миризи позволит избежать большого числа травм желчных протоков и других жизненно важных анатомических структур, уменьшить частоту перехода на лапаротомию при осложненных формах холецистита и исключить осложнения, связанные с нарушениями желчеоттока.

Оптимизация дооперационного обследования, разработка хирургической тактики и новых методов оперативных вмешательств дадут возможность в перспективе значительно улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail