Проблема раннего постнаркозного восстановления и осложнений, связанных с этим периодом (депрессия сознания, дыхания, синдром озноба, мышечной дрожи, тошнота, рвота), является одной из актуальных в современной анестезиологии и хирургии [7]. На сегодня в арсенале анестезиологов имеется достаточно средств, позволяющих успешно предупреждать осложнения периода постнаркозного восстановления, однако многие из применяемых препаратов не лишены недостатков. Так, фармакологическую инверсию опиатной депрессии дыхания антагонистами опиатов трудно признать оптимальной. Налоксон, эффективно восстанавливая дыхание и сознание после общей анестезии на основе опиатов, способен ликвидировать их обезболивающее действие, провоцировать артериальную гипертензию, опасные нарушения сердечного ритма. Описано даже возникновение фибрилляции желудочков, отека легких, что ограничивает применение этого препарата [6]. Для снятия действия бензодиазепинов применяется прямой антагонист бензодиазепинов флумазенил, однако периоды полувыведения реланиума (25-30 ч) и флумазенила (50-60 мин) различны и не сопоставимы по времени, поэтому сохраняется риск реседации, т.е. восстановления того уровня седации, который имел место до введения антагониста [1].

В последнее время с целью ранней активизации сознания, устранения последствия наркотических анальгетиков, нейролептиков, производных бензодиазепина используют программируемое регулирование энергетики нейронов головного мозга за счет восстановления баланса между прооксидантными и антиоксидантными системами. С этой целью, особенно в условиях возможной послеоперационной гипоксии, предлагаются препараты на основе янтарной кислоты [4].

Янтарная кислота является универсальным клеточным метаболитом, который обладает антиоксидантными, антигипоксантными и цитопротекторными свойствами. Одним из наиболее перспективных препаратов на основе янтарной кислоты является цитофлавин - комплексный препарат, состоящий из янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина. Цитофлавин нормализует содержание гистамина и серотонина, повышает микроциркуляцию в тканях головного мозга. Препарат успешно применяют при ишемическом инсульте и постгипоксической энцефалопатии [2, 3].

Цель исследования - оценить влияние метаболического антигипоксанта цитофлавина на течение раннего постнаркозного восстановления у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу различных онкологических заболеваний.

Работа проводилась на базе операционно-анестезиологического отделения в Республиканском онкологическом диспансере Махачкалы. Исследования проведены у 57 пациенток в возрасте от 30 до 65 лет, оперированных по поводу онкогинекологических заболеваний. Пациенты разделены на 2 группы: 1-я - с использованием цитофлавина (n=28), 2-я - без применения цитофлавина (n=29). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Премедикацию осуществляли за 30-40 мин до оперативного вмешательства по стандартной методике, используя наркотический анальгетик промедол 20 мг, димедрол 0,15 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг. Для вводного наркоза применяли натрия тиопентал 4,5-6,0 мг/кг. Для интубации трахеи использовали миорелаксанты деполяризующего типа действия (листенон 80-100 мг). С целью поддержания релаксации мышц применяли ардуан 70-80 мкг/кг. Последнюю дозу ардуана вводили не позднее 30-40 мин до конца операции. ИВЛ проводили смесью кислорода и закиси азота (2:1). В обеих группах использовали либо методику атаралгезии (фентанил + реланиум), либо нейролептоанальгезии препаратами фентанил и дроперидол, либо комбинированное применение кетамина и фентанила.

Атаралгезию достигали с помощью реланиума (10 мг) и наркотического анальгетика фентанила. Фентанил использовали в дозе 0,002 мг/кг на интубацию трахеи и в дозе 0,003 мг/кг на разрез кожи. Поддержание анестезии осуществлялось дробным введением фентанила 0,1 мг через каждые 15-20 мин. Реланиум вводили после интубации трахеи в дозе 10 мг.

Нейролептаналгезию вызывали с помощью нейролептика дроперидола и сильного наркотического анальгетика фентанила. Дроперидол вводили в среднем в дозе 0,125 мг/кг и фентанил - в дозе 0,005 мг/кг с последующим дробным введением по 0,1 мг.

Кетамин вводили внутривенно из расчета 1,5-2,5 мг/кг. Для продления анестезии - дополнительно 1 мг/кг. С целью повышения надежности нейровегетативной защиты и адекватной аналгезии перед наиболее травматичными этапами операции больные получали дополнительную дозу фентанила, кетамина, дроперидола.

Объем инфузионной терапии: 5-7 мл/кг/ч кристаллоидными и коллоидными растворами (1,5/1,0). Компоненты крови использовали строго по показаниям.

Общее состояние больных во время операции оценивали на основании клинических и лабораторных данных (содержание гемоглобина, глюкозы, натрия, калия, кальция). Постоянный контроль за сатурацией кислорода в крови и сердечной деятельностью осуществлялся с помощью кардиомонитора (ТРИТОН, Россия) через каждые 5 мин после операции в течение 2 ч.

Антиоксидантную систему крови изучали с помощью малонового диальдегида - МДА (метод Андреева) и оценки антиокислительной активности (АОА) методом Семенова и Ярош [2].

Для оценки «пробуждающей» эффективности цитофлавина в ранний постнаркозный период использовали систему оценки уровня восстановления сознания, дыхания и двигательной активности по шкале, предложенной J. Aldretе и D. Kroulik [8], и психологическое тестирование по Bidway, а также учитывали наличие или отсутствие тошноты, рвоты, озноба, мышечной дрожи и болевого синдрома. При оценке скорости восстановления сознания, дыхания использовали временные показатели: время анестезии, период с момента окончания операции до экстубации трахеи.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием Microsoft Excel и пакета программ Biostatistics 6.0.

Результаты теста Aldret свидетельствуют в пользу применения цитофлавина с целью оптимизации периода постнаркозной реабилитации.

В контрольной группе наиболее часто (47% больных) восстановление сознания происходило в пределах 20-40 мин после окончания общей анестезии. Более 40 мин потребовалось для восстановления сознания у 35,3% больных этой группы, причем в 29,4% наблюдений депрессия сознания сохранялась в пределах 60 мин и более (табл. 2).

В исследуемой группе сознание восстановилось за время менее 20 мин у 76,9% больных. Не было ни одного наблюдения запоздалого восстановления сознания.

В контрольной группе наиболее часто (52,9% больных) восстановление мышечного тонуса происходило в течение более 40 мин после окончания общей анестезии, причем у 41% больных экстубацию трахеи провели лишь через 60 мин и более. Восстановление мышечного тонуса в пределах 20-40 мин имело место у 35,0% больных.

Показатель теста Bidway в основной группе в среднем составил 1,1 балла: больные отвечали на все формы стимуляции, хорошо ориентировались в пространстве и во времени с сохранением незначительной сонливости. В группе сравнения средняя оценка составила 1,5 балла: больные слабо ориентировались в пространстве, сохранялась значительная сонливость.

В исследуемой группе восстановление мышечного тонуса в пределах менее 20 мин после окончания общей анестезии отмечено у 69,2% пациентов. Продленное восстановление мышечного тонуса (более 40 мин) в исследуемой группе отмечалось достоверно реже (23% наблюдений), чем в контрольной группе.

Частота восстановления самостоятельного дыхания в сравниваемых группах различалась недостоверно, хотя случаи раннего восстановления (в пределах 20 мин после окончания общей анестезии) в исследуемой группе были чаще (76,9% наблюдений), более позднее восстановление (более 40 мин) отмечено чаще в контрольной группе (23,5% больных).

В частности, при использовании атаралгезии зафиксирован наиболее высокий темп восстановления: сознания, мышечного тонуса, дыхания. Отмечено, что сознание восстанавливалось быстрее, чем дыхание и мышечный тонус.

Сравнительное исследование показало, что у 7 (24,1%) пациентов в контрольной группе развился синдром озноба и мышечной дрожи (СОМД). У 2 (6,9%) имелись кратковременные фибриллярные сокращения, что соответствовало 1 баллу. У 4 (13,7%) больных появился длительный гипертонус с фибриллярными сокращениями, охватывающий значительное количество мышц с продолжительными периодами расслабления (2 балла). У 1 (3,45%) больной отмечен более длительный озноб с короткими периодами расслабления, что соответствовало 3 баллам по В.А. Светлову.

В основной группе частота и выраженность СОМД значительно отличались от таковых в контрольной. В этой группе озноб зарегистрирован только у 2 (7,1%) пациентов. У 1 (3,5%) больной отмечено незначительное напряжение жевательной мускулатуры (1 балл). У другого пациента наблюдалась мышечная дрожь, охватывающая значительное количество мышц, что соответствовало 2 баллам.

Исследование динамики уровня МДА в контрольной группе до и после оперативного вмешательства не выявило достоверных изменений - как по средним величинам, так и по числу значимого изменения показателя в ту или иную сторону. В 28 наблюдениях каких-либо изменений концентрации МДА вообще не выявлено.

В исследуемой группе (21 наблюдение) отмечена мало выраженная и недостоверная (р>0,5) тенденция к снижению среднего уровня МДА. Без изменений концентрация МДА сохранилась у 76,1% больных.

Уровень АОА в контрольной группе по средним величинам изменился несущественно, хотя у 17 (60,7%) больных (из 28) отмечено значимое повышение показателя.

В исследуемой группе средняя величина АОА достоверно (p<0,01) увеличилась по сравнению с исходным уровнем и показателем в контрольной группе на том же этапе исследования. Достоверно повысилось число наблюдений (90,4%) значимого повышения АОА по сравнению с контролем. Результаты исследований динамики показателей АОА плазмы крови больных представлены в табл. 3.

При анализе динамики сатурации кислорода нами выявлен удовлетворительный уровень показателей в основной группе. Так, в основной группе после операции уровень SpO₂ находился в пределах 95-99%, в то время как в группе контроля выявлено большое количество больных с умеренной гипоксемией - уровень сатурации в пределах 90-94%.

Мы исследовали влияние препарата на уровень гликемии, так как одним из побочных действий препарата является возможное снижение содержания глюкозы в крови. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии существенных изменений показателей в обеих группах. Также не выявлены изменения показателей гемоглобина, натрия, калия, кальция.

Осложнений, случаев непереносимости и иных патологических реакций в ответ на введение цитофлавина не отмечено.

В целом клинико-лабораторные данные свидетельствуют, что цитофлавин является высокоэффективным и безопасным метаболическим корректором, благоприятно влияющим на период ранней постнаркозной адаптации у пациенток, перенесших операции в связи с онкогинекологическим заболеванием.

Объективные данные указывают на возможность с помощью цитофлавина повышать антиоксидантные свойства крови у онкологических больных. Кроме того, за счет улучшения микроциркуляции головного мозга и метаболического воздействия на нейроны головного мозга цитофлавин объективно способствует ликвидации депрессии сознания, дыхания, снижению частоты возникновения синдрома озноба и мышечной дрожи.

Таким образом, применение цитофлавина по окончании операции способствует более быстрому восстановлению сознания, адекватного дыхания, исчезновению признаков заторможенности и сонливости больных, особенно оперированных в условиях атаралгезии.

Использование цитофлавина снижает частоту возникновения синдрома озноба и мышечной дрожи и не способствует появлению гипогликемии.

Включение цитофлавина в комплекс анестезиологического пособия обеспечивает метаболическую коррекцию в ранний постнаркозный период за счет повышения антиокислительной активности и снижения уровня малонового диальдегида.