В публикациях, касающихся хирургии аорты, традиционно принято рассматривать возможные осложнения раннего послеоперационного периода, прежде всего частоту кровотечений, сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности [20]. При этом гастроинтестинальным осложнениям не уделяется должного внимания. Несмотря на то что частота абдоминальных осложнений в хирургии аорты не столь велика (0,3-2%), они сопровождаются значительной летальностью, достигающей 90% [4, 8]. Хирургическая тактика при их возникновении служит предметом горячих научных споров и окончательно не разработана. G. Tsiotos и соавт. [22] определяют значительную актуальность данной проблемы в кардиохирургии, введя в научный лексикон термин «абдоминальные катастрофы».

К примеру, по нашим данным, частота массивной кровопотери при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты составляет 32,8% (n=183) c летальностью 58,3%, в то же время частота желудочно-кишечных кровотечений/панкреонекроза - 2,7% с летальностью 60%.

В данной публикации мы ставили целью на конкретных клинических примерах рассмотреть различные варианты гастроинтестинальных осложнений, определить пути их профилактики и лечения.

Прежде всего мы хотели бы акцентировать внимание на проблеме дифференциальной диагностики поражения аорты и сопутствующих заболеваний. Хирургу должно быть известно состояние всех жизненно важных систем организма больного. При наличии мультидетекторной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) число интраоперационных «находок» должно быть минимальным [1]. Однако все еще имеет место мимикрия как заболеваний аорты, так и общехирургической нозологии.

Ранее мы проводили анализ клинических масок расслаивающих аневризм торакоабдоминальной аорты (частота 31,9%). Нередки ситуации, когда пациентам с аневризмой аорты производятся эксплоративные вмешательства по поводу предполагаемой общехирургической нозологии [2]. На практике может встретиться и диаметрально противоположная ситуация, когда местно-распространенная опухоль приобретает маску аневризмы и расслоения аорты. Приводим пример.

Больная И., 63 лет, госпитализирована в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 17.03.08 с жалобами на боли в грудной клетке и в поясничной области.

Указанные жалобы предъявляет в течение 2 лет, по поводу чего лечилась без эффекта у невролога. Отмечает повышение АД до 180/100 мм рт.ст., усиление болевого синдрома с сентября 2007 г. Консультирована онкологом (выполнена КТ), объемный процесс исключен, диагностирована аневризма торакоабдоминального отдела аорты. 03.03.08 в связи с резким усилением болевого синдрома в грудной клетке в экстренном порядке по месту жительства в специализированной ангиохирургической клинике выполнена спиральная КТ, диагностирована расслаивающая торакоабдоминальная аневризма аорты, подострая стадия, вторично сморщенная левая почка. Пациентка направлена в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для проведения оперативного лечения.

При рентгеноскопии органов грудной клетки, начиная с перешейка до диафрагмы, определяется диффузное расширение аорты.

КТ: аневризматическое расширение аорты с уровня Th_IX до L_I, общей протяженностью около 9,6 см, максимальный диаметр 8,3 см без видимого кальциноза стенок. На уровне отхождения почечных артерий определяются кальциноз стенок аорты, гипоплазия левой почки, правая почка компенсаторно увеличена.

С учетом клинической картины заболевания и результатов обследования больная 20.03 оперирована (член-корр. РАМН Ю.В. Белов). С использованием торакофренолапаротомного доступа по шестому межреберью слева экспонирован торакоабдоминальный отдел аорты. От уровня Th_IX до уровня нижнего полюса левой почки определяется бугристая плотноэластической консистенции опухоль вишнево-черного цвета, обильно васкуляризированная (гистологическое исследование от 22.08: лейомиосаркома). Аорта в размерах не изменена. Вскрыта брюшина левого бокового канала. Мобилизованы левая доля печени и опухоль от кардиального отдела желудка, хвоста и тела поджелудочной железы. Экспонировать опухоль от позвоночника, ворот левой почки не представляется возможным в связи с инвазией последних. Торакоабдоминальный отдел аорты поражен опухолью. На операцию приглашен проф. О.Г. Скипенко (отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы). Ввиду прорастания опухоли в поясничный отдел позвоночника от симультанной операции решено воздержаться.

Данное наблюдение подчеркивает неспецифичность клинической картины и сложность дифференциальной диагностики аневризмы аорты и онкологических заболеваний. По данным исследователей, КТ даже с внутривенным усилением в ряде наблюдений не позволяет дифференцировать местно-распространенную опухоль от тромбоза просвета аорты [21]. При неинформативности дооперационной картины целесообразно и наиболее практично шире использовать МРТ и чреспищеводную ЭхоКГ [1, 3, 15, 21], специфичность которых близка к 100% [5].

Интересно сообщение H. Nakajima и соавт. [17] (Япония), описывающих наблюдение, похожее на наше. Пациентке 60 лет по поводу сочетанного порока клапана аорты было выполнено его протезирование. На 4-й послеоперационный день развилась клиническая картина острого живота: диагностирована первичная опухоль торакоабдоминальной аорты. В связи с прогрессированием висцеральной ишемии пациентка умерла от полиорганной недостаточности. Несмотря на проведение стандартной дооперационной КТ, опухоль до операции не диагностирована.

Уникальное наблюдение описано J. Majeski и соавт. [16]. Пациенту по поводу предполагаемого атеросклеротического поражения аортоподвздошного сегмента выполнена эндартерэктомия, при гистологическом исследовании удаленной бляшки выявлена ангиосаркома, в связи с чем произведена резекция аорты. Через год при рецидиве опухоли сделана ререзекция аорты и общих подвздошных артерий в пределах «чистого края» с их протезированием и адъювантной радио- и химиотерапией. Пациент прожил 8 лет.

Для исключения диагностических ошибок считаем необходимым при подозрении на онкологическое заболевание использовать оценку результатов КТ/МРТ независимыми специалистами, а также проведение консилиума с тщательным анализом всех клинических признаков.

Классические острые заболевания органов брюшной полости, встречающиеся в любом разделе хирургии, не являются исключением и для хирургии аорты. Рассмотрим конкретные клинические примеры.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). В структуре абдоминальных осложнений после операций на сердце и сосудах гастродуоденальные кровотечения занимают одно из первых мест, летальность при них достигает 80%. В современной литературе недостаточно работ, в которых бы проводилась оценка профилактической значимости дооперационного эндоскопического обследования у кардиохирургических пациентов. Мнения о тактике лечения ЖКК у подобных больных также диаметрально противоположны: от сугубо консервативной терапии до раннего радикального оперативного вмешательства [4]. Приводим несколько примеров.

Больной К., 58 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей с 25.10 по 02.11.07.

Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Критическая ишемия левой нижней конечности. Фонтен IV степени. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Рак желудка T4NXMO, осложненный кровотечением.

Анамнез. Около 30 лет отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Год назад отметил похолодание левой стопы и большого пальца, появились боли в левой икроножной мышце при ходьбе на 200 м. В течение почти 3 нед ухудшение состояния - почернение большого пальца левой ноги, появление болей в левой нижней конечности при ходьбе до 30 м, а также по ночам.

Проведено стандартное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, УЗИ брюшной полости, УЗДГ артерий нижних конечностей.

26.10 выполнена операция: протезирование левой поверхностной бедренной артерии, эндартерэктомии из устья глубокой бедренной артерии с реплантацией ее в протез, бедренно-подколенное шунтирование протезом «Васкутек» 8 мм выше щели коленного сустава (д-р мед. наук А.Б. Степаненко).

На 6-е сутки после операции у больного возникла рвота алой кровью. Экстренно выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): диагностировано бластоматозное поражение проксимального отдела желудка с распадом и язвами, продолжающимся кровотечением. Гемостаз осуществлен эндоскопическим путем. Проводилась интенсивная гемостатическая терапия. С учетом крайне высокого риска рецидива желудочного кровотечения больному в срочном порядке 03.11 выполнена паллиативная гастрэктомия (д-р мед. наук Ф.А. Черноусов). Гладкое послеоперационное течение.

В некоторых регионах (областях) нашей страны стандарты дооперационного обследования пациентов с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей/аневризмами грудной и брюшной аорты (I70.2, I71.6) не предполагают обязательного дооперационного обследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно если у больного нет язвенного анамнеза (например, приказ Минздрава Нижегородской области от 12.11.07 №34-ОСН «Стандарты оказания стационарной хирургической помощи взрослому населению»). Отсутствие дооперационной диагностики заболеваний ЖКТ на практике может приводить к осложнениям и экстренным оперативным вмешательствам высокого риска. Наглядный пример приведен выше.

В связи с указанным считаем, что проведение исследования ЖКТ обязательно для всех пациентов, которым предстоит плановое лечение поражения сердца и сосудов. Высокая частота органических поражений ЖКТ у больных атеросклерозом, достигающая, по данным литературы 35%, является веским аргументом в пользу этого [8]. Пациентам с высоким риском исследование должно быть выполнено в стационаре c cоответствующей седацией. Противопоказанием к обследованию может служить лишь тяжесть состояния больного (например, острое симптомное расслоение аорты, разрыв аорты).

Однако даже отсутствие изменений слизистой желудка по данным ЭГДС не иключает возможность формирования стрессовых язв ЖКТ, склонных к кровотечению, дебютирующему в среднем через 9,2 сут после операции на сердце [4]. Особенно это актуально для операций, протекающих с осложнениями. При этом экстренная операция на фоне профузного ЖКК крайне рискована. Приводим пример.

Больной П., 37 лет находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей с 15.11 по 10.12.07.

Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия. Аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность III степени. Врожденный порок сердца. Аорто-левожелудочковый туннель. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 3.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением. Геморрагический шок. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Анамнез: с детского возраста находился на учете по поводу врожденного порока аортального клапана. От рекомендованного оперативного лечения отказался. Отмечает повышение АД до 220/100 мм рт.ст. В 2005 г. появились периодические боли за грудиной, слабость, одышка.

Рентгенография грудной клетки: сердце увеличено в объеме за счет левого желудочка. Аорта расширена в восходящем отделе. Объем сердца 288% нормы.

ЭхоКГ: КДР ЛЖ 8,7 см, КСР ЛЖ 6 см, КДО 413 мл, КСО 227 мл, МЖП 1,6 см, ЗСЛЖ 8 см, ЛП 3 см, ПЖ 1,7 см, ПП 4,5×3,9 см. ФВ ЛЖ 45%. Аорто-левожелудочковый туннель. Дилатация левых отделов сердца, выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.

ЭГДС: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

КТ аорты: восходящий отдел аорты расширен в средней трети до 4,5 см. Фиброзное кольцо аорты 4,5 см. Выраженная деформация передней стенки корня аорты, вероятно, с разрывом интимы над областью правого коронарного синуса, наличием дополнительного туннеля (диаметром до 2,5 см) от выходного отдела ЛЖ, заканчивающегося над правым коронарным синусом, общей протяженностью 6 см. На уровне коронарных синусов диаметр аорты 6 см. Стенки корня аорты, створок аортального клапана, правой коронарной артерии с наличием участков кальциноза. Ствол правой коронарной артерии окклюзирован, диаметр ствола левой коронарной артерии 9 мм.

27.11 выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): закрытие аорто-левожелудочкового туннеля. Протезирование аортального клапана («Карбоникс» 26 мм). Аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии.

Ранний послеоперационный период осложнился «биохимическим» кровотечением, в связи с чем была выполнена рестернотомия, ревизия полости перикарда и средостения. В дальнейшем наблюдались снижение оксигенирующей функции легких и преходящие нарушения проводимости.

09.12 в 13 ч 30 мин развилась клиническая картина профузного желудочного кровотечения. По данным экстренной ЭГДС на границе луковицы и постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки по передней стенке ближе к большой кривизне определяется язвенный дефект диаметром 0,5 см с наличием активного кровотечения из сосуда диаметром 2-3 мм. Достигнут эндоскопический гемостаз. В 15 ч 15 мин отмечен рецидив желудочно-кишечного кровотечения (Forrest Ia). Последнее обстоятельство по жизненным показаниям потребовало 09.12 выполнения операции (доктор мед. наук Д.В. Ручкин): дуоденотомия, прошивание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Внеслизистая пилоропластика. Стволовая ваготомия.

Несмотря на проведение интенсивной послеоперационной терапии, 10.12 в 4 ч 45 мин констатирована смерть пациента.

Приведенный пример наглядно показывает возможность и опасность возникновения стрессовых ЖКК после тяжелых операций на сердце. Считаем уместным сообщить, что для лечения и профилактики подобных осложнений в современной хирургии наряду с комплексной гемостатической терапией (введение гемостатиков, ингибиторов протеаз) единственными действенными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол), в то время как H₂-блокаторы (квамател) дают минимальный эффект [6].

При наличии сочетанных заболеваний на фоне полной гепаринизации при проведении искусственного кровообращения (ИК) возможно возникновение кровотечения из новообразования, что может резко ухудшить состояние пациента. Последнее обстоятельство оправдывает необходимость проведения симультанных вмешательств. Приводим пример.

Больная П., 51 года, госпитализирована в отделение хирургии аорты и ее ветвей 08.09.08 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Висцеральный luis. Аневризма восходящего, нисходящего отделов и дуги аорты. Вторичный компрессионный стеноз грудного отдела трахеи III степени. Хроническая обструктивная болезнь легких. Объемное образование верхней доли левого легкого. Интраоперационное легочное кровотечение.

Ввиду наличия симптомной мегааорты (диаметр всех сегментов грудной аорты более 5 см), клинической картины сдавления трахеобронхиального дерева пациентка 23.09 оперирована (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): аневризмэктомия. Протезирование всей грудной аорты («Васкутек» 24 мм) по N. Kouchoukos в условиях «полной» перфузии организма. Атипичная резекция верхней доли левого легкого (SI).

Интраоперационно после окончания ИК у больной отмечено струйное кровотечение по интубационной трубке. Выполнена бронхоскопия, источник кровотечения верхняя доля левого легкого. В области SI левого легкого объемное образование диаметром 4 см. Выполнена атипичная резекция верхней доли левого легкого (SI) аппаратом УКЛ-60 (проф. В.Д. Паршин).

В раннем послеоперационном периоде отмечались явления сердечной и дыхательной недостаточности. 05.10 отмечена клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза с развитием правосторонней гемиплегии. На фоне разлитого гнойного трахеобронхита прогрессировали явления дыхательной недостаточности. 07.10 сформирована трахеостома. Пациентка переведена для долечивания в областную больницу по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

Вариант операции при возникновении кровотечения из новообразования/стрессовой язвы остается дискуссионным [4] и должен быть миниинвазивным и органосохраняющим, но в то же время радикальным. При этом тактика хирурга должна быть активно-выжидательной. Не умаляя возможностей современных гемостатических средств и эндоскопического гемостаза, следует подчеркнуть, что в некоторых ситуациях (например, профузное рецидивное кровотечение, неадекватность эндоскопического гемостаза) необходимость активной хирургической тактики не вызывает сомнений [4]. С нашей точки зрения, при наличии новообразований у больных мультифокальным атеросклерозом для профилактики интра-/послеоперационных осложнений (кровотечения, кишечной непроходимости и т.д.) иногда показана первичная симультанная операция.

Больной С., 68 лет, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 20.10.08 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2005 г.). Стенокардия напряжения, IIIФК. Множественное поражение коронарного русла. Стеноз ствола левой коронарной артерии. Патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность I стадии. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск 4.

Низкодифференцированная аденокарцинома восходящей ободочной кишки Т4N2M0.

29.10 выполнена одномоментная операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов, проф. П.В. Царьков, кандидаты мед. наук Р.Н. Комаров и А.Ю. Кравченко): мамарокоронарное шунтирование и двойное аортокоронарное шунтирование в условиях ИК, расширенная правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэтомией в объеме D3 (http://tele.med.ru/CARDIO/wvidc/.htm). Длительность операции составила 600 мин, ИК - 92 мин, ишемия миокарда - 44 мин. Кровопотеря 1900 мл. Из аппарата «Cell-Saver» возвращено 460 мл крови.

В раннем послеоперационном периоде потребовалось проведение релапаротомии по поводу артериального кровотечения из 2-миллиметрового бокового дефекта стенки верхней брыжеечной артерии (возможно, обусловленного отхождением коагуляционного струпа). Гемостаз достигнут хирургическим путем.

Послеоперационный период протекал тяжело. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции с рекомендациями прохождения полихимиотерапии по месту жительства. Пациент осмотрен через 7 мес после операции. Жалоб не предъявляет.

Сотрудники отделения хирургии приобретенных пороков сердца (зав. - проф. В.А. Иванов) разделяют наше мнение о необходимости симультанного вмешательства при наличии объемного сочетанного поражения органов брюшной полости. Коллеги располагают опытом успешной одномоментной трехклапанной коррекции порока сердца и экстирпации матки с придатками [7], протезирования аортального клапана в сочетании с холецистэктомией и холедохолитотомией. Ряд клиник также с успехом используют одномоментную тактику [11, 14, 18, 19].

Перфорация полого органа требует проведения экстренной операции тотчас после установления диагноза. Приводим пример.

Больной Ч., 38 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 29.04 по 18.06.08 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Торакоабдоминальная аневризма I типа (по Crawford). Гипертоническая болезнь II стадии. Хронический вирусный гепатит В.

Поражение аорты было асимптомным и диагностировано при профилактическом рентгенологическом и ультразвуковом обследовании.

Диаметр аорты КТ: в области корня аорта 2,8 см, у устья брахицефального ствола 3,0 см, у устья левой общей сонной артерии 2 см. Левая общая сонная артерия, вероятно, со стенозом в области устья. Дуга аорты 3,1 см. В области перешейка аорта с патологической извитостью, диаметр аорты 4,0 см. Аортальное фиброзное кольцо 2,9 см. На уровне бифуркации трахеи восходящая аорта 3,4 см, нисходящая 5,6 см. На уровне левого предсердия нисходящая аорта 4,3 см, на уровне ножек диафрагмы аорта 3,9 см, чуть выше уровня ножек диафрагмы аорта с девиацией вправо. Верхняя брыжеечная артерия 1,2 см, чревный ствол 1,0 см. Аорта на уровне устьев почечных артерий 3,4 см. Почечные артерии контрастируются без выраженных стенозов: правая 5 мм, левая 6 мм. В инфраренальном отделе аорта 4,1 см, с наличием пристеночного тромбоза, тромботические массы в сечении 6 см, истинный просвет аорты 3,2 см, в терминальном отделе аорта 4,8 см.

С учетом данных обследования больному 15.05 выполнена операция: аневризмэктомия, линейное протезирование нисходящей грудной аорты от перешейка до уровня диафрагмы по методике «ручка чемодана» («Васкутек» 22 мм) в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) (член-корр. РАМН Ю.В. Белов).

На 5-е стуки послеоперационного периода после приема пищи у больного возник выраженный болевой синдром в грудной клетке с иррадиацией боли в позвоночник. При контрольном рентгенологическом исследовании обнаружен гидро- и пневмоторакс слева со смещением средостения. Жидкость на уровне второго межреберья. Выполнена плевральная пункция, установлен плевральный дренаж. Получено 1700 мл мутно-коричневого содержимого. Состояние больного стабилизировалось. При КТ грудной полости с приемом контрастного вещества обнаружен дефект пищевода на уровне карины трахеи с попаданием контрастного вещества в заднее средостение. При ЭГДС обнаружен дефект пищевода в средней трети. 22.05 выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой (доктор мед. наук В.Д. Ручкин).

Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался септическими осложнениями, медиастинитом, эмпиемой плевры. 18.06 пациент умер от прогрессирования полиорганной недостаточности, несмотря на выполненную 02.06 санационную реторакотомию и длительную интенсивную терапию.

Абсцесс брюшной полости, острый панкреонекроз. Инфекционный эндокардит, протекающий порой по типу молниеносного сепсиса, остается одной из главных проблем гнойной кардиохирургии. Известно, что одним из осложнений инфекционного эндокардита является абсцесс селезенки, методом лечения которого служит спленэктомия [10]. Приводим пример.

Больной С., 70 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 22.09 по 30.12.08.

Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия. Атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью III степени. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1966 и 1989 гг.). Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность IV стадии (по А.В. Покровскому). Острое нарушение мозгового кровообращения (1967, 1968, 1969, 1970 гг.). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4.

Острый вторичный инфекционный эндокардит. Септикопиемия. Абсцесс селезенки. Очаговый панкреонекроз.

Анамнез: беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, что заставило больного обратиться в ГКБ, где была выявлена аневризма восходящей аорты, недостаточность аортального клапана. В течение последующего времени приступы одышки повторялись. Последнее ухудшение отмечено с мая 2008 г. Больной госпитализирован для оперативного лечения в РНЦХ.

После стандартного обследования 06.10 выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом «Роскардикс» 23 мм по методике Бента-ДеБоно в условиях ИК.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечались сложные нарушения ритма, которые купировались медикаментозно, высокая лихорадка до 39°С с ознобами, в посеве крови St. еpidermidis, Corinebacterium. Полисерозит со скоплением жидкости в плевральных полостях, потребовавший множественных плевральных пункций. По данным ЭхоКГ дисфункции аортального протеза нет, убедительных данных о наличии вегетаций на клапане нет. На основании данных УЗИ брюшной полости и КТ в селезенке определяется гипоэхогенное объемное образование (абсцесс) с максимальным диаметром 15 см.

05.12 с учетом наличия септикопиемии произведены спленэктомия, дренирование брюшной полости. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. С 12.12 после грубых нарушений диеты состояние больного резко ухудшилось. Появились интенсивные боли в животе, рвота. За период с 13.12 по 15.12 состояние резко ухудшилось. Сознание спутанное, больной резко заторможен. УЗИ: имеют место раздутые петли кишечника, осмотреть поджелудочную железу не представляется возможным.

15.12 выполнены релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. Во время операции констатировано наличие очагового панкреонекроза тела поджелудочной железы.

Послеоперацонный период протекал тяжело, сопровождался полиорганной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца (имплантация временного эндокардиального электрода для временной кардиостимуляции 16.12), энцефалопатией смешанного генеза. 30.12 больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Острая кишечная непроходимость и мезентериальный тромбоз. Реконструктивная хирургия аорты подразумевает ишемию висцеральных органов и кишечника в той или иной степени. Патологические изменения при этом чаще ограничиваются слизистой кишки и нередко излечиваются консервативно. Однако при развитии трансмурального ишемического колита имеют место фатальные последствия с летальностью, достигающей 90% [8]. Некроз стенки кишки может быть связан не только с периоперационной его ишемией, но и с острым мезентериальным тромбозом в послеоперационном периоде. Приводим пример.

Больная М., 47 лет, находилась в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 11.02.09 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Торакоабдоминальная аневризма аорты с расслоением IIIb типа (по M. DeBakey). Состояние после формирования (1983 г.) и закрытия (1987 г.) колостомы по поводу инородного тела малого таза. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

03.03 оперирована (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование торакоабдоминального отдела аорты от Th_VIII до уровня висцеральных артерий («Васкутек» 18 мм) в условиях ЛПБО и неселективной перфузии висцеральных органов кустодиолом с реплантацией спинальных артерий и висцеральных ветвей в протез. 08.03 и 09.03 больная оперирована повторно по поводу «биохимического» кровотечения. Послеоперационный период протекал тяжело, с явлениями полиорганной недостаточности.

10.03 пациентка отметила резкое ухудшение состояния, вздутие и болезненность живота, тошноту, рвоту кофейной гущей. Уровень Hb крови снизился до 50 г/л. Живот при пальпации вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, в правых отделах положительные перитонеальные симптомы. Per recti мелена и свежая кровь. По данным УЗИ в брюшной полости во всех отделах свободная жидкость, раздутые петли кишечника с жидкостным содержимым.

10.03 выполнена релапаротомия, резекция тонкой кишки, субтотальная колэктомия, энтеростомия по поводу субтотального мезентериального тромбоза (доктор мед. наук Д.В. Ручкин). В дальнейшем тяжелое послеоперационное течение потребовало проведения санационной релапаротомии.

28.05 в удовлетворительном состоянии больная переведена в отделение пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для решения вопроса о возможности восстановления естественного пассажа химуса.

Острый холецистит. Обострение желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде у больного с заболеваниями сердца и аорты может иметь крайне тяжелый характер. Приводим пример.

Больной К., 62 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей с 11.02 по 30.12.08.

Клинический диагноз: атеросклероз. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования передней нисходящей артерии от 22.08.07. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Хроническая обструктивная болезнь легких. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический гастродуоденит. Хронический калькулезный холецистит. Варикозная болезнь нижних конечностей.

19.02 больному выполнена операция (член-корр. РАМН Ю.В. Белов): протезирование аортального клапана (АТS AP 24 мм) c декальцинацией передней створки митрального клапана. Пластика фиброзного кольца и корня аорты по Никсу. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось выраженное снижение оксигенирующей функции легких, энцефалопатия. Учитывая необходимость проведения длительной вентиляции легких, 22.02 больному выполнили трахеостомию.

В дальнейшем послеоперационный период протекал с септическими осложнениями, формированием остеомиелита грудины, что потребовало проведения неоднократных рестернорафий и закрытия дефекта грудины кожно-мышечным пекторальным лоскутом.

11.08 у больного отмечены многократная рвота, боли в животе, нарастание лейкоцитоза крови до 25·10⁹/л. При осмотре живот напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье, где пальпируется инфильтрат размером 15×10 см. УЗИ: ЭХО-признаки острого деструктивного калькулезного холецистита. С учетом крайней тяжести состояния пациента в оперативном лечении отказано. На фоне проведения мощной антибактериальной терапии его состояние стабилизировалось. Выписан в удовлетворительном состоянии 30.12 на амбулаторное лечение.

Тактика хирурга при сочетании желчнокаменной болезни и заболеваний аорты дискутируется с 80-х годов. Мы являемся сторонниками симультанного оперативного лечения, полагая, что обострение заболеваний желчевыводящего дерева в послеоперационном периоде может быть фатальным для больного. Аналогичной тактики придерживаются и другие исследователи [12, 13, 23]. Об опыте симультанных операций мы доложим в дальнейших публикациях.

Острый аппендицит. В монографиях, посвященных острому аппендициту, акцентируется внимание на том, что данная нозология может обретать маски любого заболевания [9] и сердечно-сосудистые не являются исключением. Так, в отделении хирургии ИБС (зав. - проф. И.В. Жбанов) была проведена диагностика и успешная операция 15.03.09 больному Н., 54 лет, по поводу острого флегмонозного аппендицита на 3-и сутки от начала заболевания. До этого 12.03 больному выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии из бедренного доступа. Клиническая картина острого аппендицита маскировалась наличием симптомной забрюшинной гематомы, закономерно возникшей на месте пункции правой бедренной артерии в зоне паховой складки. Пациент выписан на 6-е сутки после аппендэктомии.

Таким образом, интра-/послеоперационные гастроинтестинальные осложнения, возникающие после операций на аорте и сердце, нечасты, однако сопровождаются высокой летальностью. При возникновении «абдоминальных катастроф» имеет большое значение адекватность экстренного оперативного пособия. Профилактикой подобных осложнений являются своевременная диагностика сопутствующих общехирургических заболеваний, а также выполнение симультанных операций по показаниям.