Введение

Согласно определению, представленному в Национальных клинических рекомендациях 2020 г., острый панкреатит (ОП) — первоначально асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежит некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции (Российское общество хирургов, 2020). В настоящее время ОП является одной из наиболее частых причин госпитализаций среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным литературы, в мире частота заболеваемости ОП составляет 13—45 на 100 тыс. взрослого населения [1, 2], в России частота варьирует в диапазоне от 27 до 50 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [3—5]. При этом более чем у 20% пациентов развиваются тяжелые формы панкреонекроза с поражением зон забрюшинной клетчатки. В фазе гнойно-септических осложнений у 30—50% пациентов с панкреонекрозом отмечается инфицирование обширных зон деструкции забрюшинной клетчатки, что требует проведения хирургического вмешательства. Несмотря на развитие минимально инвазивных хирургических технологий, одним из наиболее тяжелых осложнений поздней фазы заболевания является образование наружных кишечных свищей. Частота данного осложнения, по данным литературы, составляет 2—3%, что, в свою очередь, отягощает течение самого заболевания, а также приводит к увеличению сроков госпитализации и повышению уровня летальности от 82 до 90% [5, 6]. Таким образом, представляется целесообразным выявление факторов риска развития этого грозного осложнения.

Мы предполагаем, что одной из важных причин в патогенезе и прогрессировании системного воспаления и, как следствие, в образовании наружных кишечных свищей, является синдром кишечной недостаточности (СКН). Мезентериальная гипоперфузия, дисрегуляция моторики кишечника и повышение проницаемости кишечного барьера приводят к транслокации бактериальных тел и их метаболитов с последующей инициацией локальных и системных иммунных реакций, что повышает риск развития полиорганной недостаточности (ПОН), приводя к увеличению летальности пациентов [7—9].

Артериальная гипотензия, связанная с синдромом системного воспалительного ответа, обычно приводит к централизации кровообращения за счет шунтирования крови из периферических сосудов в магистральный кровоток [9, 10]. В микроциркуляторные нарушения вовлекается кишечник, в результате чего происходит нейроэндокринная дисрегуляция и ранний апоптоз эпителиоцитов кишечника, и, как следствие, развивается СКН [11, 12]. Наличие трех или более симптомов СКН (высокий остаточный объем желудка, отсутствие перистальтики кишечника, рвота, диарея, вздутие кишечника и кровотечение из желудочно-кишечного тракта) в первый день госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) приводит к трехкратному увеличению летальности [13]. Одним из важных параметров для оценки степени проявления СКН является определение внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) — устойчивого повышения внутрибрюшного давления (ВБД) более чем 12 мм рт.ст. или равное этому значению. Для этого используется метод измерения ВБД, рекомендованный Всемирным обществом по изучению интраабдоминальной гипертензии (WSACS) [14, 15].

Несмотря на важность оценки вероятности развития гнойно-септических осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП), на сегодняшний день не существует стандартизированных прогностических шкал для оценки степени СКН в режиме реального времени. Поэтому нами разработан диагностический комплекс, который включает определение степени ВБГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, эзофагогастроинтестиноскопию (ЭГИС). Балльная оценка включает данные проведенных исследований. По результатам каждого исследования присваивался балл, в зависимости от выраженности патологических изменений, что позволило спрогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений у больных с СКН (табл. 1) [15—18].

Таблица 1. Балльная оценка СКН

Результаты проведенных ранее клинических исследований у пациентов с ТОП, закрытой травмой живота продемонстрировали эффективность энтеральной терапии с применением солевого энтерального раствора (СЭР) и многокомпонентной смеси (МС) для энтерального введения у данной категории пациентов [19—21]. Обоснованием для назначения комбинации СЭР и МС являлось наличие в их составах суточных дозировок дипептид аланил-глутамина, трибутирина, селена, цинка, ацетата и электролитов, а также витаминов и микроэлементов [22—26]. По своему электролитному составу и осмолярности СЭР идентичен химусу начальных отделов тонкой кишки условно-здорового человека, что обеспечивает достижение благоприятного эффекта в восстановлении гомеостаза внутренней кишечной среды. Проведенные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что компоненты, входящие в состав СЭР и МС, являются важными составляющими для поддержания гомеостаза кишечника. В частности, пептид глутамина стимулирует пролиферацию энтероцитов и в качестве предшественника глутатиона предотвращает апоптоз и поддерживает окислительно-восстановительный статус клеток [25]. Энтеральное введение трибутирина приводит к уменьшению продукции провоспалительных цитокинов и оксида азота [22]. Селен и цинк также обладают выраженной противовоспалительной активностью. При этом отмечено, что дефицит селена нарушает врожденные и адаптивные иммунные реакции и напрямую коррелирует с повышенной численностью Bacteroides [23, 24], а низкий уровень цинка ассоциирован с избыточной колонизацией условно-патогенной и патогенной флорой, в частности, Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria и Actinobacteria [26]. Кислая среда СЭР (pH 5,0—5,8) обладает бактериостатическим эффектом и подавляет рост оставшейся в кишке условно-патогенной и патогенной флоры [27, 28].

В настоящее время аналоги СЭР и МС с такой комбинацией нутриентов и электролитов на Российском рынке отсутствуют.

Цель исследования — выявить факторы риска образования наружных кишечных свищей у пациентов с ТОП, панкреонекрозом.

Материал и методы

В настоящее ретроспективно-проспективное исследование включены 527 пациентов [354 (65,9%) мужчины и 183 (34,1%) женщины], средний возраст которых 51,2±18,5 лет. Больные проходили лечение в ГБУЗ «Научно -исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» с диагнозом ТОП с 2018 по 2023 г.

Критерии включения:

1. поступление в ОРИТ через 24—72 ч от начала развития абдоминального болевого синдрома;

2. ТОП;

3. возраст 18—70 лет;

4. APACHE II >10 баллов;

5. SOFA >2 баллов.

Критерии невключения:

1. Нестабильная гемодинамика (возрастающие дозировки вазопрессорной и инотропной поддержки).

2. Наличие конкурирующих заболеваний, определяющих тяжесть состояния.

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

4. Отказ от лечения.

Для оценки эффективности проведения интенсивной терапии пациенты были разделены на две группы: в группу сравнения (n=207) вошли пациенты, которым проводили комплексное обследование и лечение (согласно Национальным клиническим рекомендациям «Острый панкреатит», 2020).

Пациентам основной группы (n=330) план обследования и лечения был дополнен согласно протоколу, разработанному в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» [29].

Учитывая данные табл. 2, видно, что пациенты в группах были сопоставимы по полу и возрасту.

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту

Пациенты в обеих группах были сопоставимы по тяжести состояния (табл. 3).

Таблица 3. Тяжесть состояния

Энтеральную корригирующую терапию, направленную на лечение СКН, начинали после рентгенологического подтверждения локации назоинтестинального зонда за связкой Трейтца. Для проведения терапии применяли СЭР, который вводили в назоинтестинальный зонд. Введение СЭР осуществляли со скоростью 6—10 мл в минуту, в объеме 1500—2000 мл. Критерии эффективности: появление активной перистальтики кишечника (аускультативно и по данным УЗИ), жидкого стула, снижение ВБД. По окончанию введения СЭР начинали инфузию питательной смеси для энтерального введения МС в объеме 500 мл, со скоростью 5 мл в мин. Энтеральное питание начинали с полуэлементных смесей в объеме 100 мл (тест-доза). При отсутствии побочных эффектов (тошнота, рвота, усиление болевого синдрома) объем вводимого питания был увеличен до 2000 мл.

Всем пациентам в первые сутки пребывания в ОРИТ выполняли: 1. УЗИ органов брюшной полости; 2. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Пациентам основной группы инструментальная диагностика дополнена: 1) определением ВБГ; 2) проведением ЭГИС с заведением назоинтестинального зонда по инструментальному каналу эндоскопа за связку Трейтца;

Для измерения ВБД в мочевой пузырь, через катетер Фолея вводили теплый физиологический раствор объемом 25 мл. Затем приступали к измерению ВБД, при этом использовали прозрачную инфузионную систему и линейку, приняв за ноль верхний край лонного сочленения в положении пациента лежа на спине в горизонтальном положении. Исследование проводили не менее двух раз в сутки. Интерпретацию результатов осуществляли по шкале, предложенной WSACS: I степень ВБГ — 12—15 мм рт.ст.; II степень ВБГ — 16—20 мм рт.ст.; III степень ВБГ — 21—25 мм рт.ст.; IV степень ВБГ >25 мм рт.ст. Фиксация результата проводится в конце выдоха пациента. Полученный результат будет величиной ВБД в сантиметрах водного столба. (1 см вод.ст.=0,74 мм рт.ст.) [15].

Результаты

По результатам проведенных в 1-е сутки от поступления в ОРИТ инструментальных методов диагностики были получены следующие выводы.

УЗИ — признаки I степени СКН отмечены у 130 (39,4%) пациентов, II степени — у 125 (37,9%) и III степени — у 75 (22,7%) пациентов соответственно.

Рентгенологические признаки I степени СКН зафиксированы у 151 (45,8%) пациента, II степени — у 106 (32,1%), III степени — у 73 (22,1%) больных.

Эндоскопические признаки I степени СКН зарегистрированы у 184 (55,7%) пациентов, II степени — у 100 (30,3%) и III степени — у 46 (14%) больных.

ВБГ: I степень отмечена у 129 (39,1%) пациентов, II степень — у 128 (38,7%), III степень — у 44 (13,4%) и IV степень — у 29 (8,8%) больных.

Приведенные данные демонстрируют наличие корреляции между степенью СКН и тяжестью ТОП (табл. 4).

Таблица 4. Определение степени СКН у пациентов с ТОП

У пациентов, у которых сумма баллов по шкале оценки СКН не превышала 5 баллов, не отмечено развития гнойно-септических осложнений и ПОН. Если сумма баллов находилась в диапазоне 6—9 — гнойно-септические осложнения отмечались в 11,7% случаев, ПОН — в 14,8% случаев. При 10—12 баллах по шкале оценки СКН частота гнойно-септических осложнений регистрировалась в 24,6%, ПОН — в 30% случаев. Таким образом, оценка по шкале СКН >10 баллов является важным прогностическим критерием развития гнойно-септических осложнений, ПОН. Кроме того, установлено, что у пациентов, у которых сумма баллов по шкале оценки СКН превышала 10 баллов зафиксировано образование наружных кишечных свищей в 8,5% случаев (табл. 5, рисунок).

Таблица 5. Локализация наружных кишечных свищей у пациентов с ТОП

Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Результаты лечения пациентов с ТОП.

Таким образом, лечебно-диагностический комплекс, направленный на коррекцию проявлений СКН, позволил сократить случаи образования наружных кишечных свищей, а также снизить количество гнойно-септических осложнений, ПОН, уровня летальности у пациентов с ТОП (см. рисунок).

Заключение

Таким образом, настоящее исследование показало, что прогрессирование явлений СКН имеет прямую взаимосвязь с развитием гнойно-септических осложнений и образованием наружных кишечных свищей у пациентов с ТОП, панкреонекрозом. Применение представленного диагностического алгоритма позволяет на ранних этапах зафиксировать нарушения функциональной активности желудочно-кишечного тракта, определить степень выраженности этих изменений и локализацию. Разработанная с учетом инструментальных методов комплексной диагностики балльная шкала оценки СКН дает возможность уже в первые сутки госпитализации спрогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений, ПОН и своевременно начать необходимую патогенетическую терапию, тем самым улучшив результаты лечения пациентов с ТОП. Так, в результате применение описанного лечебно-диагностического протокола, у пациентов основной группы отмечено сокращение случаев развития гнойно-септических осложнений, в том числе случаев образования наружных кишечных свищей с 10 до 7%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.