Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Толстых П.И.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Дербенев В.А.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Кулешов И.Ю.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Азимшоев А.М.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Тамразова О.Б.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Романова А.С.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Караханов Т.И.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Соловьева А.Б.

Государственный центр лазерной медицины Федерального и медико-биологического агентства России;
Институт химической физики им. Н.И. Сеченова РАН, Москва

Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором хлоринового ряда

Авторы:

Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Азимшоев А.М., Тамразова О.Б., Романова А.С., Караханов Т.И., Соловьева А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12): 17‑22

Просмотров: 1074

Загрузок: 40

Как цитировать:

Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Азимшоев А.М., Тамразова О.Б., Романова А.С., Караханов Т.И., Соловьева А.Б. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором хлоринового ряда. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12):17‑22.
Tolstykh PI, Derbenev VA, Kuleshov IIu, Azimshoev AM, Tamrazova OB, Romanova AS, Karakhanov TI, Solov'eva AB. Laser photodynamic therapy of septic wounds. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(12):17‑22. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время во всем мире интенсивно развивается новая медицинская технология - фотодинамическая терапия (ФДТ) [1]. Суть метода состоит в том, что многие биологические объекты (опухолевые клетки, микробы, клетки крови) накапливают определенные красители - фотосенсибилизаторы, в результате чего они становятся чувствительными к воздействию энергии света, а также низкоинтенсивного лазерного излучения соответствующей длины волны. В сенсибилизированных тканях и клетках развивается фотохимическая реакция с выделением синглетного кислорода, свободных радикалов и высокоактивных биологических объектов, губительно действующих, в частности, на опухолевые клетки, микроорганизмы и т.п. В связи с этим ФДТ нашла широкое применение в лечении рака кожи и других новообразований [3, 8, 11]. В последние годы появились научные публикации, посвященные применению ФДТ для лечения гнойных ран, в которых отмечены преимущества ФДТ по сравнению с традиционной терапией, в частности выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект [5-7, 9].

Эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной палочки и других микроорганизмов [10]. В то же время противомикробное действие ФДТ не убывает со временем при длительном применении, при лечении хронических инфекционных процессов. У патогенных микроорганизмов не появляется устойчивости к ФДТ [10, 12]. Повреждающее действие ФДТ на микроорганизмы вызывается синглентным кислородом и свободными радикалами. Именно поэтому развития резистентности к губительному действию ФДТ на микроорганизмы не отмечается. Чрезвычайно важно, что бактерицидное свойство не оказывает системного, губительного влияния на нормальную микрофлору организма [2, 4]. При этом фотодинамическое повреждение имеет локальный характер, а бактерицидный эффект лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, это позволяет избежать при местной ФДТ побочного эффекта, наблюдаемого при применении антибиотиков и антисептиков для лечения хирургической инфекции. ФДТ гнойных ран с производными гематопорфирина оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, что проявляется выраженным антибактериальным действием, ускорением очищения ран от гнойно-некротического детрита и сокращением сроков заживления раневых дефектов [5-7]. Несмотря на перечисленные выше положительные эффекты, работы по ФДТ гнойных ран с использованием фотосенсибилизаторов первого поколения единичны, не использовались фотосенсибилизаторы хлоринового ряда, данное направление находится на стадии накопления клинического опыта и в настоящее время не нашло широкого применения в гнойной хирургии.

Нами была поставлена цель разработать и внедрить в хирургическую практику новый метод лечения гнойных ран мягких тканей с использованием лазерной ФТД с фотосенсиблизатором хлоринового ряда.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи было проведено комплексное обследование и лечение 120 больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации.

Среди обследованных мужчин было 50 (43,75%), женщин - 70 (56,25%), возраст больных от 18 до 69 лет. Средний возраст больных в контрольной группе составил 40,3±14,1 года, в основной - 38,2±14,2 года.

У больных преобладали флегмоны и абсцессы различной локализации (табл. 1).

Следует указать, что сроки от начала заболевания до поступления больных в хирургическое отделение варьировали от 4 до 15 сут, в основной группе они составили в среднем 8,8±0,9 сут, в контрольной - 8,9±0,9 сут.

У большинства пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей были выявлены различные сопутствующие заболевания, у некоторых пациентов их было два и более.

Всем больным с момента поступления в хирургическое отделение проводили комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний.

Все пациенты были оперированы под общим обезболиванием в первые сутки после поступления в стационар. Им была выполнена хирургическая обработка гнойного очага, включавшая широкое вскрытие, эвакуацию детрита, иссечение некротизированных и пропитанных гноем тканей. Брали гной и биоптат тканей для микробиологических исследований, многократно промывали полость 3% раствором перекиси водорода, осушали, выполняли гемостаз и операцию завершали введением турунд с 1% водным раствором йодопирона.

В зависимости от расположения в мягких тканях гнойные раны были разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностные гнойные раны отмечены в 65% наблюдений, глубокие - в 35%.

Наиболее часто гнойные раны в обеих группах располагались на нижних конечностях - у 48 (40%) больных. На верхних конечностях раны располагались у 32 (26,66%) больных, на туловище - у 25 (20,81%), в области головы и шеи - у 15 (12,5%) больных.

Площадь гнойных ран у больных в начале лечения составляла от 35 до 400 см2. В основной группе в начале лечения средняя площадь ран составляла 92±6,8 см2, в контрольной группе - 89±8,2 см2.

Лечение больных с гнойными заболеваниями было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Для оценки эффективности ФДТ проводились гистологические, цитологические, микробиологические, планиметрические методы исследования.

В зависимости от методики местного лечения гнойных ран все больные были разделены на 2 группы.

В контрольной группе 60 (50%) больным проводили традиционное местное лечение гнойных ран, которое включало в первой фазе раневого процесса чаще всего антисептические и антибактериальные препараты в виде жидких и мягких лекарственных форм: мази на гидрофильной или гидрофобной основе, кремы, пенные препараты в аэрозольной упаковке и пленки с антисептиками. Помимо антисептических и антибактериальных препаратов использовали препараты, оказывающие местное противовоспалительное действие (антиоксиданты и препараты с гиперосмолярным действием), а также ферментные препараты.

Во второй и третьей фазах раневого процесса больным накладывали повязки с многокомпонентными мазевыми препаратами на гидрофильно-эмульсионной или гидрофобной основе.

Основную группу составили 60 больных, которым после хирургической обработки гнойного очага традиционное лечение дополняли лазерной ФДТ, осуществлявшейся следующим образом. На рану после промывания 3% раствором перекиси водорода и высушивания накладывали фотосенсибилизатор хлоринового ряда - фотодитазин (концентрация 0,5%) в виде геля с экспозицией 90 мин. Затем после смывания с раневой поверхности фотосенсибилизатора выполняли засвечивание раневой поверхности лазерным излучением полупроводникового лазерного аппарата АТКУС 2. Рану облучали лазерным светом с длиной волны 660 нм и плотностью мощности 1,0 Вт/см2. Расстояние от торца световода до раневой поверхности составляло 1-2 см при отсутствии теплового дискомфорта у больного. Общее время облучения зависело от площади раневой поверхности и составляло от 15 до 30 мин, плотность энергии за сеанс - 25-30 Дж/см2. В 14 (23,3%) наблюдениях через сутки после выполнения ФДТ проводили повторный сеанс ФДТ.

Фотосенсибилизатор имеет интенсивный максимум поглощения в области 660-820 нм.

Результаты и обсуждение

ФДТ способствовала более быстрой нормализации общего состояния больных. У больных контрольной группы температура тела нормализовалась через 3,85±0,4 сут, использование лазерной ФДТ способствовало более быстрой нормализации температуры тела - через 2,45±0,3 сут (p<0,05). Анализ динамики клинических проявлений показал, что при лечении гнойных ран с использованием лазерной ФДТ быстро уменьшались перифокальные воспалительные проявления. Гиперемия окружающих рану тканей разрешалась в течение 1-2 сут, отмечено выраженное уменьшение местного отека в среднем на 2-3-и сутки, а инфильтрация в области краев ран сохранялась до 3-4-го дня.

Анализируя в целом клинические проявления раневого процесса, важно отметить, что после проведения лазерной ФДТ с фотосенсибилизатором сократились сроки очищения ран от гнойного детрита и фибринозных масс, а также время появления грануляций и начала эпителизации (табл. 2).

В среднем очищение ран наступало через 3,8±0,7 сут, а грануляции появлялись через 3,4±0,6 сут. Через 4,1±0,5 сут отмечалось начало краевой эпителизации, что достоверно лучше, чем при традиционном лечении (p<0,05).

При поступлении у всех больных имелись признаки интоксикации различной степени выраженности, о чем свидетельствовали и изменения лейкоцитарной формулы крови: лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм нейтрофилов, появление плазматических клеток, снижение количества моноцитов и лимфоцитов, а также увеличение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 6,1±0,2 усл.ед. Увеличение числа незрелых форм нейтрофилов мы рассматривали как проявление напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих инактивацию токсинов. Снижение количества моноцитов и лимфоцитов, с нашей точки зрения, свидетельствует об угнетении иммунной системы защиты организма. Через 3 дня после выполнения хирургической обработки гнойного очага и проведения комплексной традиционной терапии мы отмечали уменьшение значений ЛИИ до 2,72±0,15 усл.ед., при дополнительном воздействии на раны ФДТ происходило большее уменьшение показателя ЛИИ - до 1,95±0,12 усл.ед. (p<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о повышении неспецифической резистентности организма и уменьшении интоксикации. Через 7 сут после операции при комплексном лечении гнойных ран с использованием лазерной ФДТ величина ЛИИ соответствовала нормальным показателям - 1,04±0,07 усл.ед., в то время как у пациентов контрольной группы оставалась повышенной - 1,82±0,11 усл.ед. (p<0,05). Значения ЛИИ в основной группе уменьшались быстрее за счет уменьшения нейтрофильного сдвига и увеличения количества моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов.

У больных, получавших лазерную ФДТ, снижалось количество послеоперационных осложнений. В частности, в основной группе ни в одном наблюдении не было образования вторичных некрозов в области дна и краев раны, в то время как среди больных группы сравнения, получавших традиционное лечение, у 4 (6,7%) на 3-4-е сутки выявлено образование вторичных некрозов, что потребовало выполнения повторных операций - некрэктомий.

В обеих группах после очищения ран от гнойно-некротических масс и появления грануляций 15 больным была выполнена аутодермопластика свободным перфорированным кожным лоскутом. 14 пациентам основной группы и 16 больным контрольной группы наложены вторичные швы на гранулированные раны. У всех больных, которым в предоперационном периоде проводили лазерную ФДТ на область гнойных ран, приживление свободных расщепленных кожных лоскутов было полным. В контрольной группе приживление донорских лоскутов отмечено на 60-80%. После наложения вторичных швов у всех пациентов раны зажили без расхождения кожных краев.

Объективно оценить динамику заживления гнойных ран позволяют планиметрические исследования. Этапные планиметрические исследования показали, что в группе больных, в комплексном лечении которых была использована лазерная ФДТ с фотосенсибилизатором, площадь гнойных ран сокращалась быстрее, чем в контрольной группе (табл. 3).

Так, в основной группе площадь гнойных ран сократилась к 10-м суткам на 78,1%, в то время как при традиционном лечении она уменьшилась на 62,1% (p<0,05).

Продолжительность пребывания в стационаре после операции в группах различалась значительно. Если при традиционном лечении больных с гнойными ранами этот показатель составил в среднем 10,2±0,9 дня, то в основной группе - 8,6±0,7 дня (p<0,05).

Сроки полного заживления гнойных ран, включая амбулаторное долечивание, в группе больных, получавших лазерную ФДТ, были достоверно короче, чем при традиционном лечении, в среднем на 5,4 сут, или на 20,8% (табл. 4).

В процессе наблюдения за больными основной группы в течение года не было отмечено формирования келоидных или грубых гипертрофических рубцов. Рубцовая ткань не выступала над уровнем кожи, была гладкой, не деформировала кожу и подкожную клетчатку и не была спаянной с подлежащими тканями.

Микробиологические исследования патологического отделяемого из гнойных очагов показали, что ведущее место как в монокультуре, так и в ассоциациях заняли: St. аureus - 84,9 и 80,4% соответственно; Str. pyogenus - 5,7 и 5,8%, анаэробы - 5,7 и 4,7%.

При количественных микробиологических исследованиях установлено, что до начала лечения у больных обеих групп имелся высокий уровень обсемененности тканей ран, в 1 г ткани ран содержалось в среднем 1·106-9 КОЕ. Сразу после проведения ФДТ микробная обсемененность ткани ран не изменялась, а через 1 сут уменьшилась до 105-9 КОЕ/г. При традиционном лечении данные показатели не изменялись и составляли 107-9 КОЕ/г. На 3-и сутки после ФДТ содержание микроорганизмов в 1 г ткани составило 103-5 КОЕ/г, на 7-е сутки в гранулирующих ранах этот показатель снизился до 102-4 КОЕ/г, а у 50% больных микрофлора из ткани ран не выделялась. При традиционном лечении в этот же срок показатель микробной обсемененности ткани ран составил 106-7КОЕ/г. Полученные результаты свидетельствуют, что ФДТ с фотосенсибилизатором хлоринового ряда более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей ран, чем традиционное лечение.

Морфологические исследования показали, что до хирургической обработки стенки и дно раны представлены деструктивными некротическими тканями, обильно инфильтрированными полиморфноядерными лейкоцитами, ткани отечны, имеют место венозное и капиллярное полнокровие, стазы, периваскулярные диапедезные и очаговые кровоизлияния.

При традиционном лечении, по данным гистологических и цитологических исследований, раневой процесс замедлен, долго сохраняются микроциркуляторные нарушения, отек, нейтрофильная инфильтрация, очаги некрозов тканей. При этом воспалительные проявления превалируют над репаративными, заторможена макрофагальная реакция, нарушены макрофагально-фибробластическое взаимодействие, рост и созревание грануляционной ткани, пролиферация фибробластов и эпителизация.

Гистологические исследования биоптатов гнойных ран на 3-и сутки после лазерной ФДТ показали значительно большее очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс, чем при традиционном способе лечения, уменьшение признаков микроциркуляторных нарушений. Раневая поверхность представлена фибринозно-лейкоцитарным слоем без бактериальных колоний, под которым располагается широкий слой грануляционной ткани с большим количеством новообразованных полнокровных беспорядочно расположенных капилляров. Между капиллярами определяются многочисленные клеточные элементы макрофагального ряда, фибробласты, полиморфноядерные лейкоциты. На границе с подкожной клетчаткой выявляются сформированные пучки фуксинофильных коллагеновых волокон, свидетельствующие о начальных процессах трансформации грануляционной ткани в фиброзную.

Через 5 сут после ФДТ происходит уменьшение толщины фибринозно-лейкоцитарного слоя. Отмечается созревание грануляционной ткани с перестройкой сосудистой архитектоники. Часть сосудов приобретает вертикальную направленность, формируется слой горизонтальных фибробластов. Между полнокровными капиллярами клеточный состав характеризуется увеличением количества макрофагов, фибробластов, а также полиморфноядерных лейкоцитов. На границе с фиброзным слоем формируется слой горизонтальных фибробластов. При окраске толуидиновым синим выявляется метахромазия межуточного вещества грануляционной ткани, свидетельствующая об усилении синтеза гликозаминогликанов. Происходит контракция раны за счет созревания грануляционной ткани и отмечается краевая эпителизация.

На 7-е сутки происходит более полная эпителизация раневой поверхности в виде многорядного эпителиального пласта, дифференцирующегося на слои, с четко выраженной базальной мембраной. Происходит дальнейшее созревание грануляционной ткани: уменьшается количество капилляров, слой горизонтальных фибробластов приобретает фрагментарный характер, появляются многочисленные пучки зрелых коллагеновых волокон.

К 10-м суткам у всех больных раны практически эпителизированы. В фиброзной ткани сохраняются островки грануляционной ткани с небольшим количеством сосудов, однако основная ее масса представлена зрелыми фуксинофильными коллагеновыми волокнами. Среди клеточных элементов преобладают фиброциты и фибробласты, встречаются периваскулярные лимфоидные инфильтраты, свидетельствующие о нарастании иммунных процессов.

При цитологическом исследовании через 3 сут после фотодинамического воздействия отмечается значительное уменьшение микрофлоры в мазках-отпечатках. Содержание нейтрофилов снижается с 93,6 до 80,2% общего числа клеточных элементов. Отмечается высокое число дегенеративных форм нейтрофилов (57,63±4,8%), связанное с их разрушением под фотодинамическим воздействием. Имеет место увеличение количества макрофагов и моноцитов с фагоцитозом бактерий, тканевого и клеточного детрита. Встречается небольшое количество фибробластов, главным образом юных форм, значительно превышающее их количество в контрольной группе (8,7% по сравнению с 2,2% соответственно). Отмеченные изменения свидетельствуют об активации регенераторных процессов и соответствуют воспалительно-регенеративному типу цитограмм.

На 5-е сутки после лазерной ФДТ практически не обнаруживается микрофлоры. Значительно уменьшается количество нейтрофилов (до 68,6±4,4%). Встречается большое количество макрофагов и фибробластов (11,8±2,6 и 13,2% соответственно), что свидетельствует о дальнейшей активации репаративных процессов.

К 7-м суткам преобладающими клеточными элементами являются макрофаги и фибробласты (14,8 и 18,8% соответственно), обнаруживаются молодые эпителиальные клетки, что позволяет говорить о регенераторном типе цитограмм.

Морфологические исследования выявили, что использование лазерной ФДТ с фотосенсибилизатором хлоринового ряда способствует сокращению экссудативно-альтеративной фазы раневого процесса, уменьшению микроциркуляторных расстройств, быстрому очищению ран от гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, активации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио- и коллагеногенеза, ускоренному созреванию и фиброзированию грануляционной ткани.

Таким образом, разработанный новый метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда является патогенетически обоснованным, высокоэффективным, обеспечивающим сокращение альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, сроков гранулирования и полного заживления гнойных ран.

На основании данных клинических и планиметрических исследований доказано, что применение лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротического детрита, появления грануляций, начала эпителизации в 1,5-2 раза, уменьшению количества осложнений заживления и сроков полного заживления гнойных ран на 5-7 дней по сравнению с традиционным лечением.

Морфологические исследования показали, что лазерная фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда способствует быстрому купированию воспалительных проявлений, ускорению очищения ран от гнойно-некротического детрита, уменьшению микроциркуляторных расстройств, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, активации пролиферации клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, ангио- и коллагеногенеза, ускоренному созреванию и фиброзированию грануляционной ткани.

Лазерная фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей ран, чем традиционное лечение.

Метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда обеспечивает образование мягкого эластичного рубца в более короткие сроки по сравнению с традиционным лечением и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail