Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Воробей А.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, Минск

Климович В.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, Минск

Карпович Д.И.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, Минск

Жура А.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, Минск

Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (сообщение второе)

Авторы:

Воробей А.В., Климович В.В., Карпович Д.И., Жура А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11): 34‑41

Просмотров: 539

Загрузок: 26

Как цитировать:

Воробей А.В., Климович В.В., Карпович Д.И., Жура А.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (сообщение второе). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):34‑41.
Vorobeĭ AV, Klimovich VV, Karpovich DI, Zhura AV. Non-ulcer gastrointestinal bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(11):34‑41. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время происходит изменение источников гастроинтестинальных кровотечений (ГИК) и переосмысление отношения к ним, частота привычных хирургам язвенных кровотечений составляет не более 50% от всех ситуаций. Это объясняется как относительной редкостью некоторых заболеваний, приводящих к ГИК (болезнь Дьелафуа, прорыв аневризмы висцерального сосуда в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вирсунгоррагия), так и отсутствием конкретных представлений об особенностях патогенеза, диагностики, клинических проявлений, лечебной тактики при других заболеваниях [4].

Еще недавно при появлении мелены и рвоты кровью экстренная лапаротомия и резекция желудка без установленного источника кровотечения в последнем считались нормой. Рецидивы таких кровотечений приводили к неоправданным операциям. Сегодня появились новые возможности визуальной диагностики заболеваний ЖКТ (видеокапсульная эндоскопия, двухбаллонная видеоэнтероскопия, оптическая когерентная томография, ультразвуковые эндоскопические зонды). Все чаще причинами дуоденальных кровотечений являются гемобилия и вирсунгоррагия из ложных аневризм ветвей чревного ствола. Эмболизация таких аневризм существенно улучшает результаты лечения и избавляет больных от травматичных открытых операций с высокой летальностью [7].

Материал и методы

В зависимости от выраженности проявлений и тяжести состояния больных с ГИК мы разделяем их на 3 группы: 1-я - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения, нестабильными показателями центральной гемодинамики, которые направляются сразу в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия проводят одновременно с предоперационной подготовкой; 2-я - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет ЖКТ, которые направляются в хирургическое отделение, где после катетеризации центральной вены на фоне интенсивной инфузионной терапии проводятся мероприятия, направленные на диагностику источника кровотечения, установление факта его продолжения или остановку и лечебные действия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза; 3-я - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения или его рецидивом в просвет ЖКТ, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или без таковой. Больным этой группы необходимые лабораторные и инструментальные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории и возможностей лечебного учреждения.

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом ГИК или с обоснованным подозрением на него, стартовым обязательным диагностическим исследованием является ФЭГДС, которая в ряде наблюдений является и лечебным мероприятием. Лечебная составляющая ФЭГДС включает воздействие на субстрат для окончательной или временной остановки кровотечения (при продолжающемся кровотечении) либо для предупреждения рецидива кровотечения в ближайшие часы. Для этого использовали клипирование, электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами, иногда капрофер или раствор алюфера, при кровоточащих полипах - удаление их мeтoдoм электрокоагуляции.

При ГИК мы используем разработанную лечебную программу:

а) неотложные мероприятия: выявление источника кровотечения, эндоскопический гемостаз, поддержание ОЦК, гемостатическая терапия;

б) профилактика рецидива кровотечения (антисекреторная, антиферментная терапия);

в) оценка риска раннего рецидива (клинико-эндоскопическая);

г) показания к хирургическому лечению (экстренному, срочному, отсроченному);

д) консервативное лечение основного заболевания (отсутствие возможности удалить источник кровотечения при тотальных артериовенозных мальформациях, гемангиоматозе, нерезектабельных опухолях желудка).

Результаты и обсуждение

По данным нашей клиники, в последние годы среди всех источников кровотечений, выявляемых при ФЭГДС, частота синдрома Маллори-Вейсса составляет 9,1-10,0%. В 2007 г. это заболевание было причиной 32 из 319 гастродуоденальных кровотечений. Во всех наблюдениях был достигнут гемостаз эндоскопическим методом. На протяжении последних 5 лет только в единичных наблюдениях нам приходилось прибегать к гастротомии для осуществления гемостаза. При этом рефлюкс-эзофагит выявлен у 65,6%, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I-II степеней - у 18-21,5% пациентов. Это подчеркивает необходимость планового рентгенологического обследования таких больных после остановки кровотечения. При установлении факта скользящей грыжи или рефлюкс-эзофагита в зависимости от выраженности процесса для профилактики рецидивов кровотечений необходимо выполнять лапароскопическую или открытую антирефлюксную операцию.

Одной из сложных задач в общей лечебной сети является проблема лечения больных с желудочными кровотечениями при обширных поражениях стенки желудка опухолевым процессом (рак желудка составляет 12,5-15% всех причин желудочных кровотечений) [5]. Актуальность проблемы подтверждается тем фактом, что если доля операций по поводу желудочного кровотечения в структуре всех экстренных оперативных вмешательств составляет не более 2-3%, то послеоперационная летальность - 15-30% [3].

В общехирургический стационар основная часть больных с кровоточащим раком желудка поступает с поздними стадиями заболевания. В связи с этим у данной категории больных хирургическое лечение, предпринятое вынужденно для купирования фатального осложнения, представляет значительные трудности, а зачастую невозможно. Так, за период с 2001 по 2004 г. в клинике хирургии БелМАПО и на выездах по санавиации в хирургические стационары Минской области по поводу желудочного кровотечения оперированы 334 пациента, 19 (5,6%) из них в связи с распространенным поражением стенки желудка выполнены комбинированные или расширенные хирургические вмешательства (см. таблицу).

Возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 54,2±0,8 года. На высоте кровотечения оперированы 12 больных (2 - в неотложном порядке в первые 4-6 ч после госпитализации при неудавшейся попытке эндоскопического гемостаза, 10 - при возникновении рецидива кровотечения в стационаре на фоне консервативной гемостатической терапии), 4 - в ближайшие 2-3-и сутки в связи с нестабильным гемостазом и высоким риском повторного кровотечения, 3 - в отсроченном порядке через 10-12 сут после госпитализации.

При поражении проксимального отдела желудка надежды на достижение стабильного гемостаза консервативными мероприятиями иллюзорны: из 17 таких пациентов 14 мы оперировали в срочном порядке. При локализации раковой опухоли в проксимальном отделе желудка только в 2 наблюдениях удалось добиться стойкой стабилизации состояния и выполнить вмешательство в «холодном» периоде. Значительный удельный вес местно-распространенного рака желудка как источника кровотечения обусловливает высокую частоту комбинированных операций (5 пациентов). Если в недавнем прошлом рак желудка с обширной инвазией серозной оболочки и прилежащих органов и тканей, локализация опухоли на задней стенке с диссеминатами в пределах сальниковой сумки были поводом для отказа от радикального лечения, то сегодня в таких ситуациях выполняется комбинированная гастрэктомия - удаление желудка с обязательным выполнением лимфаденэктомии в объеме D2 в комбинации с резекцией брыжейки поперечной ободочной кишки (1 больной), дистальной половины поджелудочной железы, спленэктомией (4).

По результатам гистологического исследования при раке желудка у 2 больных операция оказалась паллиативной: после комбинированной гастрэктомии (1) и после субтотальной проксимальной резекции желудка (1). У остальных больных оперативное вмешательство имело условно радикальный характер.

У 6 пациентов развились послеоперационные осложнения: подпеченочный абсцесс слева - у 2 (одному успешно выполнено дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ, у другого абсцесс излечен путем активной санации через дренаж, установленный во время операции), частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза - у 2 (одному потребовались релапаротомия и дополнительное дренирование, больной выздоровел, другому - только консервативное лечение), у 2 - послеоперационная пневмония, которая разрешилась после медикаментозного лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 18 пациентов в сроки от 3 до 38 мес. Трое больных умерли: 1 - через 3 мес после комбинированной гастрэктомии с лимфаденэктомией D2 от панкреонекроза, 1 - через 4 мес от инфаркта миокарда, 1 (в возрасте 62 лет) - через 8 мес от прогрессирования опухолевого процесса. Один пациент в возрасте 75 лет после расширенной гастрэктомии был повторно оперирован через 10 мес по пoвoдy сдавления терминального отдела общего желчного протока, опухоли головки поджелудочной железы, механической желтухи - сформирован гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру. Осмотрен через 2 мес после повторной операции, чувствует себя удовлетворительно.

Стромальные опухоли не имеют специфических клинических симптомов. Лейомиомы и лейомиосаркомы клинически чаще всего проявляются кровотечением, нарушением проходимости привратника или кардии [2]. Источником кровотечения оказываются язвы, образующиеся в связи с растяжением и сдавлением слизистой и углубляющиеся в опухоль из-за нарушения питания и распада тканей. Мы наблюдали 9 больных, которые были доставлены с желудочно-кишечным кровотечением или обратились с жалобами, характерными для постгеморрагической анемии, 2 поступили с признаками стеноза привратника. Правильный диагноз до операции был поставлен 3 больным. У всех наблюдавшихся нами пациентов опухоли распространялись интрамурально, имели неправильную шаровидную форму. Наименьший диаметр (3 см) имела лейомиома привратника, наибольший (12 см) - лейомиосаркома субкардиального отдела желудка. У 8 наблюдавшихся больных опухоли росли в просвет желудка, оттесняя слизистую, у 3 преобладал экстрагастральный рост.

В связи с трудностями дифференциальной диагностики между лейомиомой и лейомиосаркомой операцией выбора считаем резекцию желудка и прибегаем к энуклеации лишь при опухолях проксимальных отделов в случае высокого операционного риска. Из 6 больных с лейомиомой 5 выполнена резекция желудка, 1 - энуклеация опухоли; 5 пациентам с лейомиосаркомой произведены резекционные вмешательства.

Отдельной проблемой является лечение больных с кровотечениями при панкреонекрозе (ПН). Систематизация накопленного опыта позволила нам создать рабочую классификацию таких кровотечений, являющуюся развитием нашей классификации неязвенных гастроинтестинальных кровотечений (2005 г.).

Классификация кровотечений вследствие ПН

1. По времени: а) ранние (формирование ПН); б) отсроченные (инфицирование зоны ПН); в) поздние (постнекротические).

2. По источнику: а) артериальные (аррозия, травма, аневризма); б) венозные (аррозия, травма, варикозное расширение вен при портальном блоке); в) паренхиматозные; г) смешанные.

3. По механизму: а) в свободную брюшную полость: по дренажам; через винслово отверстие; прорыв ложной кисты; б) в пищеварительный тракт: вирсунгоррагия (из аневризмы, из ложной кисты поджелудочной железы); прорыв ложной кисты поджелудочной железы (ПЖ) в желудок, тонкую или ободочную кишку; пролежень ложной аневризмой в бассейне чревного ствола стенки желудка или ДПК; при аррозии стенки органа ЖКТ (из сосудов дефекта стенки органа; из области ПН через дефект органа в его просвет); в) в формирующуюся псевдокисту ПЖ.

4. Наружные из: зоны ПН; ворот селезенки; паренхимы селезенки; забрюшинной клетчатки; прорвавшейся кисты; аррозированной стенки органа ЖКТ.

5. Комбинированные: а) в пищеварительный тракт (вирсунгоррагия из аневризмы, из ложной кисты ПЖ; прорыв ложной кисты ПЖ в желудок, ДПК, тонкую или ободочную кишку; пролежень ложной аневризмой в бассейне чревного ствола стенки желудка или ДПК; при аррозии стенки органа ЖКТ из сосудов дефекта стенки органа; из области ПН через дефект органа в его просвет).

Одним из следствий ПН и формирования псевдокисты является тромбоз селезеночной вены. Его ближайшим проявлением служит спленомегалия и возможная фрагментация селезенки. Кроме того, следствием некроза в хвосте ПЖ может быть аррозия сосудов ворот селезенки. Нередко таким больным уже были выполнены лапаротомии с дренированием сальниковой сумки и некрсеквестрэктомией. Как показывает наш опыт, при этом может возникать обильное наружное кровотечение в срединную или люмботомические раны из контрапертур или по дренажным трубкам. Большинством хирургов такое кровотечение воспринимается как фатальное и некурабельное, но требуется очередная релапаротомия и спленэктомия, т.е. необходима моральная готовность хирурга к неоднократным релапаротомиям для достижения гемостаза. Такой путь позволяет улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита.

В последние годы стали чаще выявлять такие причины неязвенных гастроинтестинальных кровотечений, как ложные аневризмы в бассейне чревного ствола (вирсунгоррагия и дуоденальные кровотечения): 1) поступление крови из псевдокисты или ложной аневризмы селезеночной артерии в вирсунгов проток и далее через фатеров сосок в ДПК - вирсунгоррагия; 2) пролежень ложными аневризмами стенки ДПК, затем травматизация аневризмы химусом и ее периодические разрывы с клинической картиной рецидивирующих дуоденальных кровотечений. Чаще развиваются ложные аневризмы селезеночной артерии, гастродуоденальной и панкреатодуоденальной артерий.

Летальность после лапаротомии «вслепую» по поводу таких кровотечений достигает 75-90%. При отсутствии возможности селективной ангиографии и эмболизации открытые операции для достижения гемостаза более перспективны при аневризмах селезеночной артерии, а при остальных установленных локализациях источника кровотечения требуется операция в объеме экстренной панкреатодуоденальной резекции, которая сопровождается высоким уровнем летальности [8].

При гемобилии лечебная тактика зависит от источника кровотечения и точности его топической диагностики. При внепеченочной гемобилии возможны: иссечение аневризмы, шов устья аневризмы, лигирование артерии в зоне аневризмы, холецистэктомия (при наличии аневризмы пузырной артерии), трансхоледохеальное ушивание ятрогенного дефекта печеночной артерии, протезирование поврежденной общей печеночной артерии, эмболизация при аневризмах артерий головки ПЖ и собственной печеночной артерии.

Точная ангиографическая диагностика 11 из 12 псевдоаневризм ветвей чревного ствола позволила нам выбрать адекватный метод гемостаза: эмболизацию - в 8 наблюдениях, резекцию аневризм - в 3 (гемигепатэктомия - 1, расширенная гемипанкреатэктомия со спленэктомией - 1, холецистэктомия - 1). Один больной с гемобилией после левосторонней гемигепатэктомии выздоровел. Другой больной до выявления аневризмы пузырной артерии (холецистэктомия была выполнена с целью гемостаза после четвертой релапаротомии) умер от послеоперационных осложнений (рис. 1);

Рисунок 1. Ангиограммы больного Б. Стрелками указаны: 1 - аневризма пузырной артерии; 2 - культя пузырной артерии после холецистэктомии.
одна больная после попытки открытого трансдуоденального лигирования ложной аневризмы гастродуоденальной артерии умерла после повторной релапаротомии на фоне септической пневмонии. Все 8 больных после спиральной эмболизации по поводу вирсунгоррагии выздоровели.

Гемобилия является осложнением различных заболеваний, а также диагностических и лечебных процедур, опубликованы наблюдения гемобилии при ложной кисте ПЖ. В последнее время возросло количество наблюдений гемобилии вследствие ятрогенного повреждения печени за счет увеличения частоты чрескожных чреспеченочных вмешательств. При этом среди осложнений на 2500 исследований в 41 (1,6%) отмечена гемобилия. В последние годы при подготовке к трансплантации печени используется методика формирования трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с установкой внутрипеченочного стента. Среди осложнений этой манипуляции также наблюдалась гемобилия.

Травматическая гемобилия является редким осложнением повреждений печени, частота ее составляет, по данным разных авторов, от 0,18 до 3%. Возникновение гемобилии значительно ухудшает результаты лечения больных с травмой печени. Несмотря на применение новых методов диагностики и лечения, летальность при гемобилии остается высокой (20-40%) [1].

Мы располагаем опытом диагностики и лечения гемобилии у 5 (1,1%) из 148 пострадавших с травмой печени.

Летальность при травматической гемобилии выше, чем при ятрогенной, что объясняется тяжелой травмой печени и повреждениями других органов. По данным литературы, этот показатель составляет 20-40%. Обычно гемобилия развивается через некоторый промежуток времени после повреждения печени, чаще в первые 2-4 нед, однако она может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после травмы. В большинстве наших наблюдений гемобилия возникла в сроки от 5 до 56 дней (в среднем 28,1 дня) с момента травмы. У 2 пациентов это осложнение было диагностировано через 8 ч после закрытой травмы печени.

В ранние сроки после травмы печени причиной гемобилии может стать формирование посттравматического артериобилиарного соустья во внутрипеченочной гематоме, в более поздние сроки - вовлечение в гнойный процесс в зоне травмы печени прилежащих сосудов и билиарных протоков и их аррозии. Источником кровотечения у большинства больных являются артериальные сосуды, редко - ветви воротной вены и даже печеночные вены [2].

При наличии классических признаков гемобилии, описанных Н. Guinke в 1871 г., диагноз не вызывает затруднений. Однако все симптомы триады Guinke встречаются не более чем у 22% больных. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой, меленой (наиболее часто встречающийся признак гемобилии), значительная кровопотеря приводят к геморрагическому шоку и летальному исходу. В наших наблюдениях вследствие массивного кровотечения умер 1 из 5 больных с посттравматической гемобилией.

По нашим данным, подтверждение кровотечения в билиарную систему можно получить при ФЭГДС, УЗИ, УЗДГ сосудов печени. Однако наиболее достоверным методом является ангиография, при которой возможно обнаружение артериобилиарного соустья, артериопортальной фистулы и ложной артериальной аневризмы. Мы наблюдали ложную артериальную аневризму при ангиографии печени у 3 из 5 больных.

При отсутствии возможности использовать селективную эмболизацию артерии показано оперативное лечение. Выполняется либо опорожнение внутрипеченочной гематомы с прошиванием сосудов, питающих ее, либо перевязка правой печеночной артерии. При локализации артериобилиарной фистулы в периферических сегментах печени возможно выполнение атипичной резекции печени с источником гемобилии (1 больной) (рис. 2).

Рисунок 2. Схема операции (а) и ангиограмма (б) больного К. Объяснения в тексте.

Таким образом, разработанный в клинике алгоритм лечебной тактики при гемобилии следующий: перевязка общей печеночной артерии, иссечение аневризмы, шов устья аневризмы и тампонада ее полости, гемигепатэктомия, холецистэктомия, сосудистый шов, ангиоэмболизация (спиралью, губкой и другими материалами).

Кисты ПЖ, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением в 0,04-7,5% наблюдений [9]. В одних ситуациях у больного с панкреатической кистой в желудке или ДПК образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением (3 наблюдения). В других аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или ДПК (7). Причинами кровотечения могут быть аррозия сосудов вследствие протеолитических и некротических процессов в тканях стенки, пептические изъязвления в стенке кисты на местах образования внутренних свищей; кровотечения из мест свежих разрывов стенки кисты. Аррозии могут подвергаться крупные сосуды, находящиеся в интимной связи со стенкой кисты (чаще чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, верхняя брыжеечная и воротная вены).

Гастродуоденальные кровотечения возможны также при цистогастродуоденальных свищах и при панкреатических свищах, открывающихся в полость кисты. В последнем случае кровь из полости кисты в просвет ЖКТ попадает через проток ПЖ (вирсунгоррагия). Возможно кровотечение одновременно в ДПК и желчные протоки с развитием симптомов гастродуоденального кровотечения и желтухи [9].

Комплексное лечение кровоточащих кист ПЖ заключается в гемостатической терапии в сочетании с оперативным вмешательством. Кровотечение из сосудов стенки кисты при ее свежих разрывах останавливали прошиванием места кровоточащих сосудов. В наиболее простом варианте операция заканчивалась наружным дренированием кисты. Однако традиционное хирургическое лечение данного заболевания сопровождается большим числом рецидивов кровотечения и высокой послеоперационной летальностью. Внедрение эндоваскулярных технологий позволило значительно улучшить результаты лечения [6]. Мы в своей практике для выключения аневризмы из кровотока использовали окклюзирующие спирали (рис. 3).

Рисунок 3. Ангиограммы больного Ю. Стрелками указаны: 1 - ложная аневризма селезеночной артерии; 2 - результат произведенной обтурации ножки аневризмы спиралью.

Агрессивная среда в зоне панкреонекроза способствует деструкции прилежащих органов пищеварения и образованию в их стенках дефектов. Кровотечения в таких ситуациях могут возникнуть из сосудов стенки дефекта полого органа либо из аррозированных сосудов в области панкреонекроза в обоих случаях, и кровь поступает через дефект в пищеварительный тракт. Мы имеем 24 таких наблюдения: аррозивные дефекты желудка - 12, ДПК - 8, ободочной кишки - 4.

В 3 наблюдениях диффузных кровотечений из желудка при образовании полнослойного дефекта стенки гемостаз был достигнут эндоскопической электрокоагуляцией. В 3 других наблюдениях при ФЭГДС были выявлены дефекты медиальной стенки вертикальной ветви ДПК с подтеканием крови из области деструкции головки ПЖ. Кровотечение остановлено с помощью введения марлевых тампонов через эндоскоп в область панкреонекроза через дефект стенки ДПК. Одна панкреатодуоденальная резекция на фоне профузного кровотечения в подобной ситуации завершилась летальным исходом. В 6 наблюдениях при гастродуоденотомии были выполнены обвивной гемостатический шов дефекта с тампонадой полости панкреонекроза (3) и только тампонада (3). С появлением в клинике в 2005 г. электрохирургического генератора LigaSure в 6 наблюдениях кровотечение из варикозно-расширенных вен стенки псевдокисты было остановлено с использованием этого аппарата.

В ряде наблюдений при цистогастральных свищах и кровотечении из полости кисты в просвет желудка одним из решений задачи достижения эффективного гемостаза и снижения послеоперационных осложнений является радикальное вмешательство. Была разработана и в 7 наблюдениях применена новая методика хирургического лечения, при котором выполняли мобилизацию и удаление всего патологического комплекса (проксимальная часть желудка, селезенка, дистальная половина поджелудочной железы). Все оперированные по указанной методике больные выздоровели. При обследовании в послеоперационном периоде получены благоприятные функциональные результаты. При венозном кровотечении из полости кисты в 17 наблюдениях эффективной оказалась тугая тампонада некротизированной полости в ПЖ при лапаротомии. При артериальном кровотечении такая тампонада неэффективна (22 наблюдения), поэтому после стабилизации гемодинамики надо извлекать тампоны на операционном столе и быть готовыми к визуальному или ad mass лигированию артерии. При кровотечениях из глубины некротизированной полости после некрсеквестрэктомии в 21 наблюдении удалось добиться гемостаза лигированием кровоточащего сосуда, 2 больных умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности. В 4 наблюдениях аррозий поперечной ободочной кишки и толстокишечного кровотечения из полости при панкреанекрозе выполнили гемиколэктомию с формированием концевой колостомы и тампонирование полости псевдокисты.

При эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии (4 наблюдения) имеются особенности. Для полного прекращения кровотока в такой аневризме всегда необходимо пытаться ликвидировать сначала ретроградный приток крови из

a. gastroepiploica (рис. 4).

Рисунок 4. Ангиограммы больного Р. Экстренная эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии на фоне профузного кровотечения. а - диагностический этап ангиографии (1 - ложная аневризма); б - спиральный эмбол установлен дистальнее псевдоаневризмы (4), после чего a. gastroduodenalis (2) не констатируется; в - другая спираль (3) установлена перед аневризмой; последняя не констатируется (стрелками обозначена зона аневризмы).
Для этого ангиографический катетер продвигали через псевдоаневризму в дистальный отдел артерии и оставляли там одну или несколько спиралей. Затем подтягивали катетер с последующей обтурацией проксимального отдела артерии. В 4 наших наблюдениях рецидивирующие кровотечения были дуоденальными, когда пролежень аневризмой приводил к дефекту стенки ДПК, а затем при периодически возникающей аррозии стенки псевдоаневризмы кровь начинала поступать в ДПК. Из 8 наблюдавшихся нами больных, которым выполнена эмболизация при вирсунгоррагии и дуоденальных кровотечениях, полный успех достигнут у 6, было однократное непрофузное рецидивное кровотечение; один больной умер через 4 мес после попытки эмболизации аневризмы начального отдела ствола селезеночной артерии после операции Бегера (рис. 5).
Рисунок 5. Ангиограммы больного П. Стрелками указаны: 1 - локализация аневризмы; 2 - установленная спираль и результат проведенной операции.
Двое больных в связи с вирсунгоррагиями ранее перенесли лапаротомию.

Таким образом, систематизация источников неязвенных гастроинтестинальных кровотечений, классификация современных методов обследования пищеварительного тракта и их подробное описание, предлагаемый алгоритм лечебной тактики, широкое внедрение эндоваскулярных технологий позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail