В настоящее время происходит изменение источников гастроинтестинальных кровотечений (ГИК) и переосмысление отношения к ним, частота привычных хирургам язвенных кровотечений составляет не более 50% от всех ситуаций. Это объясняется как относительной редкостью некоторых заболеваний, приводящих к ГИК (болезнь Дьелафуа, прорыв аневризмы висцерального сосуда в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вирсунгоррагия), так и отсутствием конкретных представлений об особенностях патогенеза, диагностики, клинических проявлений, лечебной тактики при других заболеваниях [4].

Еще недавно при появлении мелены и рвоты кровью экстренная лапаротомия и резекция желудка без установленного источника кровотечения в последнем считались нормой. Рецидивы таких кровотечений приводили к неоправданным операциям. Сегодня появились новые возможности визуальной диагностики заболеваний ЖКТ (видеокапсульная эндоскопия, двухбаллонная видеоэнтероскопия, оптическая когерентная томография, ультразвуковые эндоскопические зонды). Все чаще причинами дуоденальных кровотечений являются гемобилия и вирсунгоррагия из ложных аневризм ветвей чревного ствола. Эмболизация таких аневризм существенно улучшает результаты лечения и избавляет больных от травматичных открытых операций с высокой летальностью [7].

В зависимости от выраженности проявлений и тяжести состояния больных с ГИК мы разделяем их на 3 группы: 1-я - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения, нестабильными показателями центральной гемодинамики, которые направляются сразу в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия проводят одновременно с предоперационной подготовкой; 2-я - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет ЖКТ, которые направляются в хирургическое отделение, где после катетеризации центральной вены на фоне интенсивной инфузионной терапии проводятся мероприятия, направленные на диагностику источника кровотечения, установление факта его продолжения или остановку и лечебные действия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза; 3-я - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения или его рецидивом в просвет ЖКТ, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или без таковой. Больным этой группы необходимые лабораторные и инструментальные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории и возможностей лечебного учреждения.

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом ГИК или с обоснованным подозрением на него, стартовым обязательным диагностическим исследованием является ФЭГДС, которая в ряде наблюдений является и лечебным мероприятием. Лечебная составляющая ФЭГДС включает воздействие на субстрат для окончательной или временной остановки кровотечения (при продолжающемся кровотечении) либо для предупреждения рецидива кровотечения в ближайшие часы. Для этого использовали клипирование, электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами, иногда капрофер или раствор алюфера, при кровоточащих полипах - удаление их мeтoдoм электрокоагуляции.

При ГИК мы используем разработанную лечебную программу:

а) неотложные мероприятия: выявление источника кровотечения, эндоскопический гемостаз, поддержание ОЦК, гемостатическая терапия;

б) профилактика рецидива кровотечения (антисекреторная, антиферментная терапия);

в) оценка риска раннего рецидива (клинико-эндоскопическая);

г) показания к хирургическому лечению (экстренному, срочному, отсроченному);

д) консервативное лечение основного заболевания (отсутствие возможности удалить источник кровотечения при тотальных артериовенозных мальформациях, гемангиоматозе, нерезектабельных опухолях желудка).

По данным нашей клиники, в последние годы среди всех источников кровотечений, выявляемых при ФЭГДС, частота синдрома Маллори-Вейсса составляет 9,1-10,0%. В 2007 г. это заболевание было причиной 32 из 319 гастродуоденальных кровотечений. Во всех наблюдениях был достигнут гемостаз эндоскопическим методом. На протяжении последних 5 лет только в единичных наблюдениях нам приходилось прибегать к гастротомии для осуществления гемостаза. При этом рефлюкс-эзофагит выявлен у 65,6%, скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I-II степеней - у 18-21,5% пациентов. Это подчеркивает необходимость планового рентгенологического обследования таких больных после остановки кровотечения. При установлении факта скользящей грыжи или рефлюкс-эзофагита в зависимости от выраженности процесса для профилактики рецидивов кровотечений необходимо выполнять лапароскопическую или открытую антирефлюксную операцию.

Одной из сложных задач в общей лечебной сети является проблема лечения больных с желудочными кровотечениями при обширных поражениях стенки желудка опухолевым процессом (рак желудка составляет 12,5-15% всех причин желудочных кровотечений) [5]. Актуальность проблемы подтверждается тем фактом, что если доля операций по поводу желудочного кровотечения в структуре всех экстренных оперативных вмешательств составляет не более 2-3%, то послеоперационная летальность - 15-30% [3].

В общехирургический стационар основная часть больных с кровоточащим раком желудка поступает с поздними стадиями заболевания. В связи с этим у данной категории больных хирургическое лечение, предпринятое вынужденно для купирования фатального осложнения, представляет значительные трудности, а зачастую невозможно. Так, за период с 2001 по 2004 г. в клинике хирургии БелМАПО и на выездах по санавиации в хирургические стационары Минской области по поводу желудочного кровотечения оперированы 334 пациента, 19 (5,6%) из них в связи с распространенным поражением стенки желудка выполнены комбинированные или расширенные хирургические вмешательства (см. таблицу).

При поражении проксимального отдела желудка надежды на достижение стабильного гемостаза консервативными мероприятиями иллюзорны: из 17 таких пациентов 14 мы оперировали в срочном порядке. При локализации раковой опухоли в проксимальном отделе желудка только в 2 наблюдениях удалось добиться стойкой стабилизации состояния и выполнить вмешательство в «холодном» периоде. Значительный удельный вес местно-распространенного рака желудка как источника кровотечения обусловливает высокую частоту комбинированных операций (5 пациентов). Если в недавнем прошлом рак желудка с обширной инвазией серозной оболочки и прилежащих органов и тканей, локализация опухоли на задней стенке с диссеминатами в пределах сальниковой сумки были поводом для отказа от радикального лечения, то сегодня в таких ситуациях выполняется комбинированная гастрэктомия - удаление желудка с обязательным выполнением лимфаденэктомии в объеме D2 в комбинации с резекцией брыжейки поперечной ободочной кишки (1 больной), дистальной половины поджелудочной железы, спленэктомией (4).

По результатам гистологического исследования при раке желудка у 2 больных операция оказалась паллиативной: после комбинированной гастрэктомии (1) и после субтотальной проксимальной резекции желудка (1). У остальных больных оперативное вмешательство имело условно радикальный характер.

У 6 пациентов развились послеоперационные осложнения: подпеченочный абсцесс слева - у 2 (одному успешно выполнено дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ, у другого абсцесс излечен путем активной санации через дренаж, установленный во время операции), частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза - у 2 (одному потребовались релапаротомия и дополнительное дренирование, больной выздоровел, другому - только консервативное лечение), у 2 - послеоперационная пневмония, которая разрешилась после медикаментозного лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 18 пациентов в сроки от 3 до 38 мес. Трое больных умерли: 1 - через 3 мес после комбинированной гастрэктомии с лимфаденэктомией D2 от панкреонекроза, 1 - через 4 мес от инфаркта миокарда, 1 (в возрасте 62 лет) - через 8 мес от прогрессирования опухолевого процесса. Один пациент в возрасте 75 лет после расширенной гастрэктомии был повторно оперирован через 10 мес по пoвoдy сдавления терминального отдела общего желчного протока, опухоли головки поджелудочной железы, механической желтухи - сформирован гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру. Осмотрен через 2 мес после повторной операции, чувствует себя удовлетворительно.

Стромальные опухоли не имеют специфических клинических симптомов. Лейомиомы и лейомиосаркомы клинически чаще всего проявляются кровотечением, нарушением проходимости привратника или кардии [2]. Источником кровотечения оказываются язвы, образующиеся в связи с растяжением и сдавлением слизистой и углубляющиеся в опухоль из-за нарушения питания и распада тканей. Мы наблюдали 9 больных, которые были доставлены с желудочно-кишечным кровотечением или обратились с жалобами, характерными для постгеморрагической анемии, 2 поступили с признаками стеноза привратника. Правильный диагноз до операции был поставлен 3 больным. У всех наблюдавшихся нами пациентов опухоли распространялись интрамурально, имели неправильную шаровидную форму. Наименьший диаметр (3 см) имела лейомиома привратника, наибольший (12 см) - лейомиосаркома субкардиального отдела желудка. У 8 наблюдавшихся больных опухоли росли в просвет желудка, оттесняя слизистую, у 3 преобладал экстрагастральный рост.

В связи с трудностями дифференциальной диагностики между лейомиомой и лейомиосаркомой операцией выбора считаем резекцию желудка и прибегаем к энуклеации лишь при опухолях проксимальных отделов в случае высокого операционного риска. Из 6 больных с лейомиомой 5 выполнена резекция желудка, 1 - энуклеация опухоли; 5 пациентам с лейомиосаркомой произведены резекционные вмешательства.

Отдельной проблемой является лечение больных с кровотечениями при панкреонекрозе (ПН). Систематизация накопленного опыта позволила нам создать рабочую классификацию таких кровотечений, являющуюся развитием нашей классификации неязвенных гастроинтестинальных кровотечений (2005 г.).

Классификация кровотечений вследствие ПН

1. По времени: а) ранние (формирование ПН); б) отсроченные (инфицирование зоны ПН); в) поздние (постнекротические).

2. По источнику: а) артериальные (аррозия, травма, аневризма); б) венозные (аррозия, травма, варикозное расширение вен при портальном блоке); в) паренхиматозные; г) смешанные.

3. По механизму: а) в свободную брюшную полость: по дренажам; через винслово отверстие; прорыв ложной кисты; б) в пищеварительный тракт: вирсунгоррагия (из аневризмы, из ложной кисты поджелудочной железы); прорыв ложной кисты поджелудочной железы (ПЖ) в желудок, тонкую или ободочную кишку; пролежень ложной аневризмой в бассейне чревного ствола стенки желудка или ДПК; при аррозии стенки органа ЖКТ (из сосудов дефекта стенки органа; из области ПН через дефект органа в его просвет); в) в формирующуюся псевдокисту ПЖ.

4. Наружные из: зоны ПН; ворот селезенки; паренхимы селезенки; забрюшинной клетчатки; прорвавшейся кисты; аррозированной стенки органа ЖКТ.

5. Комбинированные: а) в пищеварительный тракт (вирсунгоррагия из аневризмы, из ложной кисты ПЖ; прорыв ложной кисты ПЖ в желудок, ДПК, тонкую или ободочную кишку; пролежень ложной аневризмой в бассейне чревного ствола стенки желудка или ДПК; при аррозии стенки органа ЖКТ из сосудов дефекта стенки органа; из области ПН через дефект органа в его просвет).

Одним из следствий ПН и формирования псевдокисты является тромбоз селезеночной вены. Его ближайшим проявлением служит спленомегалия и возможная фрагментация селезенки. Кроме того, следствием некроза в хвосте ПЖ может быть аррозия сосудов ворот селезенки. Нередко таким больным уже были выполнены лапаротомии с дренированием сальниковой сумки и некрсеквестрэктомией. Как показывает наш опыт, при этом может возникать обильное наружное кровотечение в срединную или люмботомические раны из контрапертур или по дренажным трубкам. Большинством хирургов такое кровотечение воспринимается как фатальное и некурабельное, но требуется очередная релапаротомия и спленэктомия, т.е. необходима моральная готовность хирурга к неоднократным релапаротомиям для достижения гемостаза. Такой путь позволяет улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита.

В последние годы стали чаще выявлять такие причины неязвенных гастроинтестинальных кровотечений, как ложные аневризмы в бассейне чревного ствола (вирсунгоррагия и дуоденальные кровотечения): 1) поступление крови из псевдокисты или ложной аневризмы селезеночной артерии в вирсунгов проток и далее через фатеров сосок в ДПК - вирсунгоррагия; 2) пролежень ложными аневризмами стенки ДПК, затем травматизация аневризмы химусом и ее периодические разрывы с клинической картиной рецидивирующих дуоденальных кровотечений. Чаще развиваются ложные аневризмы селезеночной артерии, гастродуоденальной и панкреатодуоденальной артерий.

Летальность после лапаротомии «вслепую» по поводу таких кровотечений достигает 75-90%. При отсутствии возможности селективной ангиографии и эмболизации открытые операции для достижения гемостаза более перспективны при аневризмах селезеночной артерии, а при остальных установленных локализациях источника кровотечения требуется операция в объеме экстренной панкреатодуоденальной резекции, которая сопровождается высоким уровнем летальности [8].

При гемобилии лечебная тактика зависит от источника кровотечения и точности его топической диагностики. При внепеченочной гемобилии возможны: иссечение аневризмы, шов устья аневризмы, лигирование артерии в зоне аневризмы, холецистэктомия (при наличии аневризмы пузырной артерии), трансхоледохеальное ушивание ятрогенного дефекта печеночной артерии, протезирование поврежденной общей печеночной артерии, эмболизация при аневризмах артерий головки ПЖ и собственной печеночной артерии.

Точная ангиографическая диагностика 11 из 12 псевдоаневризм ветвей чревного ствола позволила нам выбрать адекватный метод гемостаза: эмболизацию - в 8 наблюдениях, резекцию аневризм - в 3 (гемигепатэктомия - 1, расширенная гемипанкреатэктомия со спленэктомией - 1, холецистэктомия - 1). Один больной с гемобилией после левосторонней гемигепатэктомии выздоровел. Другой больной до выявления аневризмы пузырной артерии (холецистэктомия была выполнена с целью гемостаза после четвертой релапаротомии) умер от послеоперационных осложнений (рис. 1);

Гемобилия является осложнением различных заболеваний, а также диагностических и лечебных процедур, опубликованы наблюдения гемобилии при ложной кисте ПЖ. В последнее время возросло количество наблюдений гемобилии вследствие ятрогенного повреждения печени за счет увеличения частоты чрескожных чреспеченочных вмешательств. При этом среди осложнений на 2500 исследований в 41 (1,6%) отмечена гемобилия. В последние годы при подготовке к трансплантации печени используется методика формирования трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с установкой внутрипеченочного стента. Среди осложнений этой манипуляции также наблюдалась гемобилия.

Травматическая гемобилия является редким осложнением повреждений печени, частота ее составляет, по данным разных авторов, от 0,18 до 3%. Возникновение гемобилии значительно ухудшает результаты лечения больных с травмой печени. Несмотря на применение новых методов диагностики и лечения, летальность при гемобилии остается высокой (20-40%) [1].

Мы располагаем опытом диагностики и лечения гемобилии у 5 (1,1%) из 148 пострадавших с травмой печени.

Летальность при травматической гемобилии выше, чем при ятрогенной, что объясняется тяжелой травмой печени и повреждениями других органов. По данным литературы, этот показатель составляет 20-40%. Обычно гемобилия развивается через некоторый промежуток времени после повреждения печени, чаще в первые 2-4 нед, однако она может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после травмы. В большинстве наших наблюдений гемобилия возникла в сроки от 5 до 56 дней (в среднем 28,1 дня) с момента травмы. У 2 пациентов это осложнение было диагностировано через 8 ч после закрытой травмы печени.

В ранние сроки после травмы печени причиной гемобилии может стать формирование посттравматического артериобилиарного соустья во внутрипеченочной гематоме, в более поздние сроки - вовлечение в гнойный процесс в зоне травмы печени прилежащих сосудов и билиарных протоков и их аррозии. Источником кровотечения у большинства больных являются артериальные сосуды, редко - ветви воротной вены и даже печеночные вены [2].

При наличии классических признаков гемобилии, описанных Н. Guinke в 1871 г., диагноз не вызывает затруднений. Однако все симптомы триады Guinke встречаются не более чем у 22% больных. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой, меленой (наиболее часто встречающийся признак гемобилии), значительная кровопотеря приводят к геморрагическому шоку и летальному исходу. В наших наблюдениях вследствие массивного кровотечения умер 1 из 5 больных с посттравматической гемобилией.

По нашим данным, подтверждение кровотечения в билиарную систему можно получить при ФЭГДС, УЗИ, УЗДГ сосудов печени. Однако наиболее достоверным методом является ангиография, при которой возможно обнаружение артериобилиарного соустья, артериопортальной фистулы и ложной артериальной аневризмы. Мы наблюдали ложную артериальную аневризму при ангиографии печени у 3 из 5 больных.

При отсутствии возможности использовать селективную эмболизацию артерии показано оперативное лечение. Выполняется либо опорожнение внутрипеченочной гематомы с прошиванием сосудов, питающих ее, либо перевязка правой печеночной артерии. При локализации артериобилиарной фистулы в периферических сегментах печени возможно выполнение атипичной резекции печени с источником гемобилии (1 больной) (рис. 2).

Таким образом, разработанный в клинике алгоритм лечебной тактики при гемобилии следующий: перевязка общей печеночной артерии, иссечение аневризмы, шов устья аневризмы и тампонада ее полости, гемигепатэктомия, холецистэктомия, сосудистый шов, ангиоэмболизация (спиралью, губкой и другими материалами).

Кисты ПЖ, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением в 0,04-7,5% наблюдений [9]. В одних ситуациях у больного с панкреатической кистой в желудке или ДПК образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением (3 наблюдения). В других аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или ДПК (7). Причинами кровотечения могут быть аррозия сосудов вследствие протеолитических и некротических процессов в тканях стенки, пептические изъязвления в стенке кисты на местах образования внутренних свищей; кровотечения из мест свежих разрывов стенки кисты. Аррозии могут подвергаться крупные сосуды, находящиеся в интимной связи со стенкой кисты (чаще чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, верхняя брыжеечная и воротная вены).

Гастродуоденальные кровотечения возможны также при цистогастродуоденальных свищах и при панкреатических свищах, открывающихся в полость кисты. В последнем случае кровь из полости кисты в просвет ЖКТ попадает через проток ПЖ (вирсунгоррагия). Возможно кровотечение одновременно в ДПК и желчные протоки с развитием симптомов гастродуоденального кровотечения и желтухи [9].

Комплексное лечение кровоточащих кист ПЖ заключается в гемостатической терапии в сочетании с оперативным вмешательством. Кровотечение из сосудов стенки кисты при ее свежих разрывах останавливали прошиванием места кровоточащих сосудов. В наиболее простом варианте операция заканчивалась наружным дренированием кисты. Однако традиционное хирургическое лечение данного заболевания сопровождается большим числом рецидивов кровотечения и высокой послеоперационной летальностью. Внедрение эндоваскулярных технологий позволило значительно улучшить результаты лечения [6]. Мы в своей практике для выключения аневризмы из кровотока использовали окклюзирующие спирали (рис. 3).

Агрессивная среда в зоне панкреонекроза способствует деструкции прилежащих органов пищеварения и образованию в их стенках дефектов. Кровотечения в таких ситуациях могут возникнуть из сосудов стенки дефекта полого органа либо из аррозированных сосудов в области панкреонекроза в обоих случаях, и кровь поступает через дефект в пищеварительный тракт. Мы имеем 24 таких наблюдения: аррозивные дефекты желудка - 12, ДПК - 8, ободочной кишки - 4.

В 3 наблюдениях диффузных кровотечений из желудка при образовании полнослойного дефекта стенки гемостаз был достигнут эндоскопической электрокоагуляцией. В 3 других наблюдениях при ФЭГДС были выявлены дефекты медиальной стенки вертикальной ветви ДПК с подтеканием крови из области деструкции головки ПЖ. Кровотечение остановлено с помощью введения марлевых тампонов через эндоскоп в область панкреонекроза через дефект стенки ДПК. Одна панкреатодуоденальная резекция на фоне профузного кровотечения в подобной ситуации завершилась летальным исходом. В 6 наблюдениях при гастродуоденотомии были выполнены обвивной гемостатический шов дефекта с тампонадой полости панкреонекроза (3) и только тампонада (3). С появлением в клинике в 2005 г. электрохирургического генератора LigaSure в 6 наблюдениях кровотечение из варикозно-расширенных вен стенки псевдокисты было остановлено с использованием этого аппарата.

В ряде наблюдений при цистогастральных свищах и кровотечении из полости кисты в просвет желудка одним из решений задачи достижения эффективного гемостаза и снижения послеоперационных осложнений является радикальное вмешательство. Была разработана и в 7 наблюдениях применена новая методика хирургического лечения, при котором выполняли мобилизацию и удаление всего патологического комплекса (проксимальная часть желудка, селезенка, дистальная половина поджелудочной железы). Все оперированные по указанной методике больные выздоровели. При обследовании в послеоперационном периоде получены благоприятные функциональные результаты. При венозном кровотечении из полости кисты в 17 наблюдениях эффективной оказалась тугая тампонада некротизированной полости в ПЖ при лапаротомии. При артериальном кровотечении такая тампонада неэффективна (22 наблюдения), поэтому после стабилизации гемодинамики надо извлекать тампоны на операционном столе и быть готовыми к визуальному или ad mass лигированию артерии. При кровотечениях из глубины некротизированной полости после некрсеквестрэктомии в 21 наблюдении удалось добиться гемостаза лигированием кровоточащего сосуда, 2 больных умерли от прогрессирующей полиорганной недостаточности. В 4 наблюдениях аррозий поперечной ободочной кишки и толстокишечного кровотечения из полости при панкреанекрозе выполнили гемиколэктомию с формированием концевой колостомы и тампонирование полости псевдокисты.

При эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии (4 наблюдения) имеются особенности. Для полного прекращения кровотока в такой аневризме всегда необходимо пытаться ликвидировать сначала ретроградный приток крови из

a. gastroepiploica (рис. 4).

Таким образом, систематизация источников неязвенных гастроинтестинальных кровотечений, классификация современных методов обследования пищеварительного тракта и их подробное описание, предлагаемый алгоритм лечебной тактики, широкое внедрение эндоваскулярных технологий позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.