Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Воскресенский О.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Радченко Ю.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Чёрненькая Т.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Гнойные осложнения проникающих ранений груди

Авторы:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Радченко Ю.А., Чёрненькая Т.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(10): 29‑35

Просмотров: 638

Загрузок: 15

Как цитировать:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Радченко Ю.А., Чёрненькая Т.В. Гнойные осложнения проникающих ранений груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(10):29‑35.
Danielian ShN, Abakumov MM, Voskresenskiĭ OV, Radchenko IuA, Chernen'kaia TV. Septic complications of penetrating thoracic injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(10):29‑35. (In Russ.).

?>

Введение

Гнойные осложнения (ГО) при ранениях груди включают поражение как плевральных полостей и легких, так и средостения, грудной стенки [2, 19, 21], они чаще развиваются после огнестрельных, реже - после колото-резаных ранений [3]. В литературе освещены вопросы профилактики и лечения наиболее часто наблюдающихся осложнений - эмпиемы плевры и перикардита [1, 5, 7, 10, 14, 16, 20, 23]. По сводным данным, эмпиема плевры встречается в 2-15% наблюдений после травмы груди [1, 7, 10, 12, 14, 17]. Перикардиты наблюдаются у 14-33% выживших пострадавших после ранений сердца и перикарда [6, 11, 15, 22]. Вместе с тем изучению проблем медиастинита, абсцессов легкого или остеомиелита при проникающих ранениях груди посвящены единичные работы, которые основаны на редких наблюдениях [8, 18]. Частота развития медиастинита, абсцесса легкого и остеомиелита ребер после ранений груди не превышает 2% [3, 4, 8, 18, 19].

Потенциальные причины развития гнойных осложнений после ранений груди включают: 1) первичное инфицирование плевральных полостей, полости перикарда, средостения и грудной стенки непосредственно при ранении; 2) контаминацию при ранении полых органов груди и живота и наличие поддиафрагмального абсцесса; 3) вторичное инфицирование содержимого плевральной полости и перикарда, гематомы легкого и средостения, в том числе вследствие дренирования; 4) технические и тактические ошибки при оказании хирургической помощи пострадавшим.

По некоторым данным [16], единственным независимым фактором риска развития эмпиемы плевры является свернувшийся гемоторакс. При ранней и адекватной эвакуации гемоторакса частота гнойного плеврита не превышает 1,6%. Другие исследователи считают, что развитие гнойных осложнений напрямую зависит от длительности дренирования полости плевры или наличия травмы легкого [9, 14, 21].

Развитие гнойных осложнений, как правило, связано с генерализацией инфекции, что влияет на продолжительность и стоимость лечения и является одной из причин смерти пациентов после ранений груди [20, 21].

Целью нашей работы явились изучение факторов, способствующих развитию гнойных осложнений после проникающих ранений груди, и анализ собственных результатов лечения пострадавших с такими осложнениями.

Материал и методы

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1993 по 2009 г. находились на лечении 224 пациента с ГО после проникающих ранений груди, что составило 2,96% общего числа доставленных раненных (7572 наблюдения). Мужчин было 203 (90,6%), женщин - 21 (9,4%). Средний возраст пострадавших составил 37,2 года (от 15 до 82 лет). Большинство пострадавших (199, или 88,8%) были доставлены в стационар в течение 6 ч после ранения. Позднее обращение за медицинской помощью зафиксировано у 25 (11,2%) пациентов, которые были госпитализированы в сроки от 6 ч до 7 сут после травмы. Из других лечебных учреждений были переведены 32 (14,3%) пациента. Гемоконтактные вирусные инфекции имелись у 30 пострадавших, что составило 13,4% общего числа наблюдений ГО. Алкогольное или наркотическое опьянение при поступлении было зафиксировано у 148 (66,1%) пострадавших. У 36 (16,1%) пациентов ранение имело суицидальный характер, при этом летальность составила 16,7%. Сопутствующие заболевания отмечены у 93 (41,5%) пострадавших, среди которых доминировали: алкогольная зависимость (13,8%), эндогенные заболевания (5,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы (4,9%), легочный туберкулез (3,1%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2,7%). Огнестрельные ранения имелись у 20 пострадавших (8,9%), колото-резаные - у 202 (90,2%). Рвано-ушибленные проникающие ранения груди (веткой дерева или арматурой при падении с высоты) были редкостью (0,9%).

Изолированные ранения груди наблюдались у 113 (50,4%) пострадавших, сочетанные - у 111 (49,6%): торакоабдоминальные - у 48, одновременные ранения груди и живота - у 15, абдоминоторакальные - у 4, цервикоторакальные - у 15, сочетанные ранения груди и других анатомических областей - у остальных 29. Из 111 наблюдений сочетанных ранений груди повреждение двух анатомических областей выявлено в 86, трех - в 20, четырех - в 4, пяти - в 1. Ранение легкого было диагностировано у 100 (44,6%) пострадавших, сердца и перикарда - у 108 (48,2%), диафрагмы - у 52 (23,2%), магистральных сосудов средостения - у 5 (2,2%), сосудов грудной стенки - у 51 (22,8%), пищевода - у 9 (4%), трахеи - у 8 (3,6%), главных бронхов - у 2 (0,9%). Ранение ребер имелось у 40 (17,8%) больных, грудины - у 5 (2,2%), лопатки - у 2 (0,9%), грудных позвонков - у 1 (0,4%). При сочетанных ранениях груди и живота чаще наблюдалось повреждение печени (23 наблюдения), желудка (20), селезенки (13) и кишечника (10). Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,14, средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS - 7,088, TRISS - 9,394%. Первичная кровопотеря (в среднем 1346,2 мл) имелась у 217 (96,9%) пострадавших. Торакотомия выполнена 163 пациентам (124 из них - слева, из атипичного доступа - 43), первичная хирургическая обработка ран в сочетании с дренированием плевральной полости - 46, видеоторакоскопия - 3. В 8 наблюдениях ограничились только хирургической обработкой раны в связи с отсутствием первичного патологического содержимого в плевральных полостях, в остальных 4 - хирургическое вмешательство не было произведено в связи с поздним обращением за медицинской помощью.

Проведен многофакторный анализ для выявления причин, способствующих развитию ГО. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по критерию t Стьюдента, критерию χ2 Пирсона.

Выполнено микробиологическое исследование 153 проб различных видов клинического материала. Отбор проб на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с общепринятыми стандартами [13]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом.

Результаты и обсуждение

В табл. 1

представлены данные о частоте развития ГО у пострадавших после проникающих ранений груди и летальности в зависимости от характера осложнений. У 140 пострадавших было сочетание двух и более гнойных осложнений. При этом одно и то же осложнение у одних пострадавших явилось первичным, у других - вторичным по отношению к другим посттравматическим осложнениям. Следует подчеркнуть, что доля огнестрельных ранений при проникающих ранениях груди в целом составила 2,4%, в то время как в структуре ГО - 8,9%.

Факторы, способствующие развитию гнойного процесса после ранений груди, обобщены в табл. 2.

Анализ наблюдений показал, что у большинства пострадавших было сочетание нескольких способствующих факторов, которые были общими для развития одного осложнения или специфичными для возникновения других осложнений. У 143 (63,8%) пострадавших с ГО наблюдалась кровопотеря от 1000 до 6500 мл (в среднем 1781,9 мл), что явилось объективным критерием тяжести травмы и находилось в прямой корреляции с показателями ISS и RTS. Длительная экспозиция патологического содержимого в полости плевры у 26 (11,6%) больных была обусловлена поздним обращением за медицинской помощью. Первичное инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта у 18 (8%) пострадавших с торакоабдоминальными ранениями способствовало развитию раннего гнойного плеврита в течение первой недели после травмы. Раннему развитию ГО также способствовало первичное инфицирование послеоперационных ран грудной стенки у 42 (18,7%) больных. У 31 (13,8%) пострадавшего с ранениями ребер и грудины отмечено развитие первичного воспалительного очага грудной стенки в зоне ранения, что явилось причиной остеомиелита ребер, эмпиемы плевры, медиастинита или флегмоны грудной стенки. У 23 (10,3%) больных после хирургической обработки ран и дренирования плевральной полости отмечено развитие вторичного внутриплеврального кровотечения и инфицированного свернувшегося гемоторакса. В целом свернувшийся гемоторакс явился причиной развития различных ГО у 29 (12,9%) из 224 пациентов, что потребовало санации плевральной полости путем многократных пункций (3), дренирования с внутриплевральным введением стрептокиназы (16), видеоторакоскопии (3), торакотомии (7). Вторичное кровотечение (23), а также неэффективное первичное дренирование плевральных полостей (18) и отсутствие полноценного гемостаза при первичной торакотомии (11) были основными причинами повторных вмешательств, выполненных в 50 наблюдениях. При этом в 32 (14,3%) наблюдениях было произведено многократное (более трех) дренирование полости плевры. Это способствовало вторичному инфицированию плевральных полостей и грудной стенки, в том числе за счет длительности дренирования (более 7 сут у 19 больных). В 8 (3,6%) наблюдениях вторичное инфицирование плевральной полости отмечено на фоне длительного экссудативного плеврита и многократных пункций. Следует отметить, что экссудативный плеврит после ранений груди, потребовавший пункции или дренирования плевральных полостей, был диагностирован у 188 пациентов, однако нагноение отмечено лишь в 8 наблюдениях (4,3% всех наблюдений плеврита). Из 224 пациентов с ГО после ранений груди экссудативный плеврит был отмечен у 39, при этом он был первичным по отношению к эмпиеме плевры и перикардиту у 8 и 4 больных соответственно, а у 23 пострадавших с перикардитом после ранений сердца - вторичным (реактивным).

Среди ГО доминировала эмпиема плевры, наблюдавшаяся у 105 пострадавших (1,39% общего числа раненных). При этом у 14 (13,3%) из 105 пациентов с эмпиемой плевры были верифицированы респираторно-плевральные свищи.

В остром периоде развития эмпиемы плевры всем пострадавшим выполняли дренирование плевральной полости с фракционным промыванием и аспирацией содержимого, видеоторакоскопическая санация полости плевры произведена в 4 наблюдениях. Показанием к торакотомии, выполненной в 3 наблюдениях в остром периоде нагноения, явился большого объема свернувшийся гемоторакс через 3-4 нед после ранения, однако во время операции были установлены признаки нагноения гемоторакса, что потребовало плеврэктомии и декортикации легкого. Показания к операции в холодном периоде эмпиемы плевры были установлены лишь у 4 (3,8%) пострадавших: у 1 причиной хронического гнойного процесса служило инородное тело в полости эмпиемы, у 3 - респираторно-плевральные свищи, в том числе у 1 пациента со свищом левого главного бронха после пневмонэктомии по поводу огнестрельного ранения корня левого легкого поэтапно выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха с последующей плеврэктомией и торакопластикой, у 1 - торакотомия, плеврэктомия и атипичная резекция легкого, у 1 пациента с трахеоплевральным свищом после цервикоторакального ранения - чресшейная медиастинотомия, разобщение свища с использованием грудиноключично-сосцевидной мышцы. При лечении эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами в 4 наблюдениях выполнена временная окклюзия бронхов третьего-четвертого порядка, в 2 - торакоскопическая коагуляция свища в полости эмпиемы. Адекватное дренирование полости эмпиемы оказалось достаточным для выздоровления других 5 пациентов с бронхоплевральными свищами, однако лечение при этом было в 1,5 раза более длительным, чем у пострадавших с неосложненной эмпиемой плевры. Летальный исход при эмпиеме плевры имел место только в остром периоде воспаления (7-32-е сутки после травмы) в 15 (13,3%) наблюдениях из 105. Формирование остаточной сухой полости отмечено у 2 (2,2%) из 90 выживших пострадавших с эмпиемой плевры, 1 больной переведен в туберкулезный стационар в связи с активной формой легочного туберкулеза.

Гнойно-деструктивный процесс в легком при ранениях наблюдали у 22 (0,29%) пострадавших, он был представлен в виде абсцессов (8) или абсцедирующей пневмонии (14). В 13 наблюдениях имелось сочетание абсцесса легкого и эмпиемы плевры (из них в 5 был пиопневмоторакс с бронхоплевральными свищами как осложнение абсцесса легкого), в 4 - сочетание абсцесса легкого и экссудативного плеврита. Легочное кровотечение как осложнение абсцесса наблюдалось у 2 (9,1%) пациентов.

Комплексная консервативная терапия, включающая санационные бронхоскопии и постуральный дренаж, явилась основным методом лечения пострадавших этой группы. Трансторакальное дренирование абсцесса легкого произведено 3 больным, что позволило добиться полного выздоровления 2 из них. В одном наблюдении в связи с поздней диагностикой нагноения в другом лечебном учреждении отмечено формирование хронического абсцесса, что явилось показанием к выполнению торакотомии и резекции II и VI сегментов легкого. Летальность при развитии деструктивного процесса в легком составила 40,9% (9 из 22).

Перикардит наблюдали у 108 человек, что составило 1,43% общего числа раненных. В 23 наблюдениях имелось сочетание перикардита и эмпиемы плевры. У 92 больных с ранениями сердца перикардит развился в послеоперационном периоде, из них у 15 - в результате неадекватного дренирования полости перикарда при отсутствии «дренажного окна» после перикардиотомии, у 2 - вследствие формирования абсцесса миокарда в зоне швов. У 7 пострадавших с перикардитом после ранений отмечена запоздалая диагностика ранения сердца и длительная экспозиция гемоперикарда. В 16 наблюдениях вторичный перикардит развился на фоне гематом средостения (4), медиастинита (2), паракардиальной локализации гематомы легкого (1), свернувшегося гемоторакса (2), экссудативного плеврита (4) и эмпиемы плевры (3).

У 98 пациентов перикардит был серозно-фибринозным, у 10 (9,26% всех наблюдений перикардита) - фибринозно-гнойным (в том числе у 3 из 10 - при отсутствии ранения сердца или перикарда).

У 88 из 108 пострадавших с перикардитом на фоне консервативной терапии отмечены положительная динамика течения патологического процесса, постепенное стихание как системных, так и локальных воспалительных изменений. Из числа пострадавших с перикардитом, леченных консервативно, умерли 13. У 8 пациентов на момент смерти воспалительный процесс в перикарде был излечен. У 5 из них, умерших в сроки от 8 до 17 дней после ранения, на аутопсии были выявлены начальные признаки нагноительного процесса в полости перикарда без тампонады. Прогрессирование гидроперикарда отмечено у 6 больных, что послужило показанием к дренированию полости перикарда из субксифоидального доступа (3) или в точке Брока (3). Резекция перикарда произведена только в одном наблюдении; формирование абсцесса миокарда вокруг инородных тел в зоне травмы после ушивания раны левого желудочка сердца на тефлоновых прокладках явилось причиной развития хронического перикардита и остеомиелита ребер. Этот пациент умер от полиорганной недостаточности в результате сепсиса. Общая летальность при перикардите составила 13% (14 из 108), при серозно-фибринозном перикардите - 5,1% (5 из 98), фибринозно-гнойном - 60% (6 из 10).

Гнойная деструкция костного каркаса грудной клетки отмечена у 26 пострадавших с ранениями груди, что составило 0,34% общего числа раненных. У 31 из 45 пострадавших с повреждением ребер и грудины развилось нагноение в зоне ранения грудной стенки. Вместе с тем из 26 пострадавших с остеомиелитом первичное повреждение костного каркаса груди имелось только у 19 (3 из них был выполнен первичный остеосинтез грудины и ключицы), у остальных деструктивный процесс в костях был следствием длительного наружного дренирования полости эмпиемы плевры (4), нагноения первично-инфицированных ран грудной стенки (3), в том числе после прошивания поврежденных межреберных сосудов перикостальными нерассасывающимися швами (3). Деструкция только ребер имелась у 15 пострадавших, в сочетании с поражением грудины - у 8, остеомиелит только грудины - у 1, ключицы - у 1, остеомиелит IV-V грудных позвонков - у 1. У 8 больных остеомиелит ребер сочетался с эмпиемой плевры, у 3 больных с гнойным поражением грудины имелся передний медиастинит, у 1 пациента после огнестрельного цервикоторакального ранения наряду с остеомиелитом грудных позвонков и ребер выявлен также абсцесс заднего средостения. Резекция грудины и ребер произведена в 18 наблюдениях, ламинэктомия Th IV с секвестрэктомией - в 1, в остальных 7 наблюдениях проводились санация и дренирование мягких тканей грудной стенки. Рецидив остеомиелита отмечен у 8 из 19 оперированных, что потребовало повторных хирургических вмешательств.

Резекционные вмешательства сочетались с различными способами пластики дефектов грудной стенки: кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке (6), мышечно-фасциальным лоскутом (2), большим сальником (1). Причинами рецидива остеомиелита были: нерадикальная первичная резекция костей (7) и не диагностированный при жизни хронический абсцесс миокарда с перикардиомедиастиноторакальным свищом (1). Летальность при остеомиелите составила 7,7% (2 из 26).

Развитие гнойного медиастинита диагностировано у 21 (0,28%) пострадавшего, в том числе у 12 с цервикоторакальными ранениями. Основными причинами развития первичного медиастинита были: проникающие повреждения пищевода и (или) трахеи у 10 пациентов (из них у 7 повреждения пищевода и трахеи диагностированы позднее 12 ч в других лечебных учреждениях), первичное инфицирование при проникающих ранениях в переднее средостение с пересечением грудины и ранением внутренней грудной артерии (4), нагноение гематом средостения (3). В других наблюдениях медиастинит развился на фоне гнойного перикардита (2) или нагноения передней грудной стенки (2). По локализации медиастинит был задневерхним (10), передним (9) и тотальным с развитием двусторонней эмпиемы плевры (2). В 14 наблюдениях имелась флегмона средостения, в 7 - абсцесс. Дренирование средостения выполнено из чресшейного доступа у 12 пациентов, из трансторакального переднего доступа через послеоперационную рану - у 8 и заднего доступа после секвестрэктомии Th IV и ламинэктомии - у 1 пострадавшего. При повреждении пищевода и трахеи ушивание ран с адекватным дренированием клетчаточных пространств шеи и средостения и последующим длительным фракционным промыванием обеспечило выздоровление 8 из 10 больных. В 2 наблюдениях при травме пищевода и трахеи имел место летальный исход. Общая летальность при этом виде гнойного осложнения составила 28,6% (6 из 21).

Флегмону грудной стенки наблюдали у 26 пострадавших, что составило 0,34% общего числа раненных. Наружное инфицирование при обширном повреждении мягких тканей грудной стенки (7) и контаминация с желудочно-кишечным содержимым при торакоабдоминальных ранениях (5) явились непосредственными причинами развития флегмоны грудной стенки. В остальных наблюдениях флегмона мягких тканей грудной стенки была вторичной, связанной с дренированием плевральной полости при эмпиеме плевры. Всем пациентам произведено дренирование мягких тканей грудной стенки с формированием единой полости, последующим промыванием и аспирацией. У одного пациента в результате некроза сформировался значительный дефект мягких тканей грудной стенки, что явилось показанием к аутодермопластике. Летальность при развитии флегмоны грудной стенки составила 19,2% (5 из 26).

Анализ микробной флоры при ГО ранений груди показал (табл. 3),

что чаще их возбудителями были Staphylococcus aureus (29,4%), Streptococcus spp. (14,4%) и Klebsiella spp. (14,4%). В зависимости от характера ГО имелись особенности первичного микробиологического спектра. Так, при эмпиеме плевры после ранений частота обнаружения стафилококка составила 51,7%, при абсцессе легкого - 42,8%, при остеомиелите ребер и грудины - 85%. Анаэробная флора чаще встречалась при ранении пищевода и медиастините (20%), флегмоне грудной стенки (11,1%). Развитие сепсиса отмечено у 20 (8,9%) пациентов с ГО, однако бактериемия верифицирована только в 14 наблюдениях, преимущественно стафилококки (65%).

Комплексное лечение больных с посттравматическими ГО наряду с хирургическими методами, перечисленными выше, включало мероприятия общего воздействия: антибактериальную, иммунную, детоксикационную терапию, восстановление белковых и энергетических потерь.

Умерли 22 (9,8%) больных с ГО, из них 12 - в течение первых 10 дней после травмы. У 18 умерших имелось три и более осложнений. Летальность при ГО после сочетанных ранений груди составила 10,8% (12 из 111 больных), при изолированных - 8,8% (10 из 113). ГО усугубляли течение посттравматического периода, однако гнойная интоксикация была непосредственной причиной смерти лишь 5 (22,7%) пострадавших. В других наблюдениях основными причинами смерти были кровопотеря, пневмония, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, основными факторами, способствующими развитию ГО при ранениях груди, являются: массивная кровопотеря, первичное инфицирование, торакотомия через первично-инфицированные раны грудной стенки, позднее обращение пострадавших или поздняя диагностика повреждений.

Гнойные осложнения развиваются в 23,2% наблюдений после повторных хирургических вмешательств, предпринятых в связи с вторичным внутриплевральным кровотечением, свернувшимся гемотораксом и неадекватным дренированием плевральной полости.

Адекватное дренирование гнойных очагов позволяет добиться выздоровления и предотвратить развитие хронических форм нагноения у подавляющего большинства пострадавших. Исключение составляет остеомиелит костного каркаса грудной клетки, при котором необходимость в обширных хирургических вмешательствах достигает 73,1%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail