Увеличение доли лиц пожилого возраста среди населения - объективный процесс, который наблюдается во всех развитых странах мира. Несмотря на то что в последние годы все чаще злокачественные новообразования легких стали выявляться у молодых людей, все-таки различные онкологические заболевания развиваются преимущественно у пациентов пожилого возраста. По данным литературы, из всех заболевших раком легких ²/₃ составляют больные старше 60 лет, ¹/₃ - старше 70 лет [2, 5, 6, 10, 26, 27]. Кроме того, развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии в последнее время позволило выполнять резекции легких довольно больших объемов у лиц пожилого возраста с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Операция остается методом выбора в радикальном лечении больных злокачественными новообразованиями легких, в том числе лиц пожилого и старческого возраста [1, 9, 11, 14, 18-20, 23, 25, 32]. Однако сохраняется низкая операбельность больных старше 70 лет, что можно объяснить выраженностью сопутствующих заболеваний, а также поздней диагностикой и частым, порой необоснованным отказом от операции. Послеоперационная летальность в группе больных раком старше 70 лет в последние годы снизилась и варьирует от 4 до 7% [2, 12, 13, 15, 22, 28, 31].

В связи с этим представляется актуальным дальнейшее усовершенствование диагностики, показаний к различным вариантам операций, а также изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных старше 70 лет со злокачественными опухолями легких.

В отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1970 по 2009 г. по поводу злокачественных опухолей легких были оперированы 3258 больных. Из них 171 (5,2%) больной - старше 70 лет. Среди этих пациентов были 140 мужчин и 31 женщина. Возраст самого пожилого больного составил 84 года. За последние 15 лет операции пожилым больным стали выполнять значительно чаще.

У подавляющего большинства больных диагностированы эпителиальные опухоли и только у 3 - саркома. Наиболее часто у больных старше 70 лет рак легкого имел эпидермоидное строение (102 пациента), реже диагностировалась аденокарцинома (47), злокачественный карциноид (4), низкодифференцированный рак (3). Резекция легких по поводу метастазов злокачественных опухолей других органов была выполнена 12 больным.

Центральная локализация опухоли наблюдалась у 75 пациентов, периферическая - у 96. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 1.

Особенностью больных злокачественными опухолями легких пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений, явилось наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний. Частое сочетание опухоли с эмфиземой легких (150 больных), пневмосклерозом (86), хроническими воспалительными процессами (72) оказывало влияние на проявление симптомов заболевания и искажало его клиническую картину. Состояние внешнего дыхания у всех больных характеризовалось гипервентиляцией, снижением ЖЕЛ и резервных функций. Помимо заболеваний легких, часто выявлялись ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушение ритма и проводимости и атеросклеротический кардиосклероз. Сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 68 больных. Из 42 больных с гипертонической болезнью у 38 на ЭКГ обнаружены изменения миокарда, из них у 15 они сочетались с признаками недостаточности коронарного кровообращения, у 25 - с гипертрофией левого желудочка, у 10 - с нарушениями внутрипредсердной проводимости и блокадой правой ножки пучка Гиса.

Ишемической болезнью сердца страдали 35 больных, 11 ранее перенесли инфаркт миокарда. Аневризма брюшного отдела аорты была у 1 больного, синдром Лериша имел место у 3 пациентов. Тяжелая форма сахарного диабета диагностирована у 6 больных, выраженный синдром Пьера-Мари-Бамбергера, подтвержденный рентгенологически, - у 3 больных. Кроме того, у 3 пациентов выявлен хронический калькулезный холецистит, у 2 - острая язва двенадцатиперстной кишки, у 10 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Подготовку больных к операции проводили параллельно обследованию с учетом сопутствующих заболеваний, что сокращало предоперационный период. Выбор варианта операции во многом определялся сопутствующими заболеваниями и их тяжестью. При наличии симптомов, характеризующих нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и нервной систем, было необходимо расширение спектра предоперационного обследования, в протокол которого включали ЭхоКГ, дуплексное сканирование сосудов дуги аорты и брахицефальных сосудов, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, в отдельных наблюдениях пробы с физической нагрузкой, а также для консультации привлекали кардиотерапевта, сердечно-сосудистого хирурга, эндокринолога, реаниматолога, психоневролога. Принципиальным считаем проведение терапии сопутствующих заболеваний и коррекции нарушений в предоперационном периоде (белково-энергетическая недостаточность, водно-электролитные нарушения, анемия и др.). При высоком риске развития таких осложнений, как острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная коронарная смерть, острый тромбоз стента/шунта, требуется коллегиальное решение и определение целесообразности хирургического вмешательства на легких, а также возможной коррекции заболевания. В случае слабости синусового узла, наличия брадиаритмии необходимо в предоперационном периоде рассмотреть вопрос об обеспечении временной кардиостимуляции, что и было осуществлено в трех наблюдениях.

Варианты произведенных операций, осложнения и госпитальная летальность представлены в табл. 2.

При выполнении торакотомии стремились к максимальному сохранению мускулатуры, прибегая по возможности не к пересечению, а к разведению мышц. Во время операции осуществляли мониторинг гемодинамики, проводили адекватное возмещение кровопотери.

Основными операциями в наших наблюдениях были лобэктомия (70) и сублобарная резекция легкого (52). 16 больным произведена энуклеация опухоли. Пневмонэктомия выполнена 28 больным (23 - слева и 5 - справа). В 4 наблюдениях произведена комбинированная пневмонэктомия: в 2 - с резекцией грудной стенки (мягких тканей и ребер), в 1 - с частью перикарда и в 1 - с краевой резекцией верхней полой вены.

При операции слева 4 больным ИБС и стенокардией одномоментно с удалением легкого или его части выполнили грудную симпатэктомию. Однако особого эффекта после такого вмешательства у больных со стенокардией мы не наблюдали.

Двум больным произвели лобэктомию с резекцией главного бронха. Послеоперационный период у них протекал без осложнений. Другим 2 пациентам лобэктомию слева сочетали с краевой резекцией легочной артерии. В 2 наблюдениях при пневмонэктомии справа выполнили резекцию боковой стенки верхней полой вены. Осложнений в послеоперационном периоде у этих больных не было. Две операции произвели в условиях гипербарической оксигенации. В обоих наблюдениях выполнили лобэктомию. После предоперационного облучения на бетатроне были оперированы 8 больных.

В настоящее время операции по поводу злокачественных опухолей больным старше 70 лет выполняют довольно редко; по нашим данным, этот показатель составляет лишь 4,6% оперированных. Тем не менее в последние годы все чаще стали оперировать больных указанной возрастной группы. Представляется, что таких операций должно быть больше. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, с возрастом заболеваемость раком легкого возрастает. Во-вторых, современные возможности хирургии и прежде всего анестезиологии и реаниматологии позволяют оперировать больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым еще совсем недавно отказывали в радикальном лечении. Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что сегодня есть возможность выполнять с хорошим эффектом одномоментные вмешательства на различных органах (в том числе на легких), позволяющие корригировать опасные сопутствующие заболевания, прежде всего сердца [3, 7, 16, 30]. Однако эти операции выполняют редко, они возможны лишь в специализированных медицинских учреждениях.

Возраст больных не должен служить основанием для отказа в операции на легких. Аналогично следует рассматривать и сопутствующие заболевания, возможность их медикаментозной коррекции в предоперационном периоде. Широкое применение в торакальной хирургии достижений современной кардиологии позволяет до операции иметь полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, определить, насколько возможна его коррекция в послеоперационном периоде [8, 17, 21, 29].

Подобная тактика, определение строгих показаний, соответствующее обследование и предоперационная подготовка позволяют оперировать пожилых пациентов с приемлемым риском развития послеоперационных осложнений. Так, в послеоперационном периоде умерли 10 больных, госпитальная летальность составила 5,8%. Эти показатели сопоставимы с подобными общими результатами после всех операций, выполненных по поводу рака легкого во всех возрастных группах, - 5,2%.

По понятным причинам выбор варианта резекции легкого должен осуществляться в пользу органосохраняющих вмешательств, но не в ущерб радикальности. Это позволяет оперировать пациентов старшей возрастной группы с низкими функциональными резервами. Наиболее строго следует подходить к показаниям пневмонэктомии. Так, большинство больных (133) перенесли резекцию в объеме, меньшем, чем пневмонэктомия. Порой до операции трудно определить распространенность опухолевого процесса, вовлеченность в него лимфатических узлов корня легкого, а расширение операции до пневмонэктомии невозможно из-за низких функциональных резервов. Этим объясняется довольно высокая частота эксплоративных торакотомий (6,4%) у больных старше 70 лет по сравнению с подобным показателем в общей группе пациентов, оперированных по поводу рака легкого (4,4%).

Ближайшие результаты лечения больных старше 70 лет зависели прежде всего от объема резекции легкого. Из 28 больных, которым была произведена пневмонэктомия, умерли 4 (14,3%), после лоб- и билобэктомии, выполненной 81 больному, - 6 (7,4%). Летальность после удаления легкого была в 2 раза больше, чем после лобэктомии. Летальность после операции в объеме менее лобэктомии отсутствовала. Непосредственными причинами смерти являлись эмпиема плевры с бронхиальным свищом

(3 больных), пневмония с присоединившейся сердечно-легочной недостаточностью (2), тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА (2), внутриплевральное кровотечение (1), кровотечение из острой язвы желудка (1). Всем больным, умершим от эмпиемы плевры с бронхиальным свищом, выполняли торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей ее санацией. Пациенту с внутриплевральным кровотечением произвели экстренную реторакотомию. Однако, несмотря на то, что кровотечение было остановлено, пациент умер вследствие геморрагического шока и сердечно-сосудистой недостаточности. Один больной после лобэктомии справа умер от желудочно-кишечного кровотечения. Ему произвели лапаротомию с ушиванием кровоточащей язвы желудка и пилоропластикой. Двое больных умерли в результате ТЭЛА.

В послеоперационном периоде у 34 (19,8%) больных наблюдались различные осложнения, которые можно разделить на хирургические (23 больных), связанные с операцией, и терапевтические (11), возникшие при обострении сопутствующих заболеваний. Среди хирургических осложнений следует выделить кровотечение (7 пациентов), что, возможно, связано с изменением сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом. Этим больным произвели реторакотомию: 4 - по поводу кровотечения и 3 - по поводу свернувшегося гемоторакса. Из этих 7 пациентов умер 1.

У 3 больных после пневмонэктомии послеоперационный период осложнился развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры, 2 из них умерли. У 4 больных после сублобарной резекции легкого образовались остаточные полости. Им выполнили дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Все эти больные были выписаны после ликвидации осложнения.

Двум больным в ближайшие несколько суток после лоб- и пневмонэктомии произвели реторакотомию по поводу несостоятельности бронхиальной культи. Реампутация бронхиальной культи и ушивание ее вручную позволили выписать пациентов из стационара по выздоровлении.

В процессе операции существенными являются контроль кровопотери и восстановление объема циркулирующей крови в основном за счет кровезаменителей, а также продолжение вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде [4, 24, 27, 31].

Течение послеоперационного периода во многом определяется основным и сопутствующим заболеваниями, объемом оперативного вмешательства. Вопрос о продолжении подобранной кардиальной терапии или ее коррекция в зависимости от состояния больного в послеоперационном периоде решается в каждом конкретном случае. Как правило, назначение гипотензивной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, позволяет избежать повышения артериального давления. Обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания, ранняя активизация, респираторная и нутритивная поддержка, профилактика и лечение нарушения трахеобронхиальной проходимости, назначение антибактериальных средств - основные принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде. При возникновении у больных энцефалопатии и негативизма необходимо взвешенно и с осторожностью применять седативные препараты, поскольку они существенно затрудняют эффективное откашливание мокроты и активизацию пациента.

В послеоперационном периоде после операций на легких были характерны сочетанные осложнения. Чаще всего преобладали различные нарушения трахеобронхиальной проходимости из-за скопления бронхиального секрета, приводившие к гиповентиляции и пневмонии. Нарушения кровообращения возникали реже бронхолегочных и являлись, как правило, следствием последних.

В связи с этим целесообразно раннее проведение профилактических мероприятий для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева и расправления легких после операции. Использование у пожилых пациентов пролонгированной искусственной вентиляции легких дает возможность обеспечить адекватную оксигенацию и создает лучшие условия для регулирования жизненно важных функций организма. Существенной мерой в профилактике послеоперационных осложнений является ранняя активизация больных после операций, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа.

Из отделения был выписан 161 пациент. В дальнейшем химиотерапию назначали больным с IIБ и IIIА стадиями заболевания, лучевую терапию - больным с III стадией заболевания при сомнениях в радикальности операции.

Анализ отдаленных результатов показал, что после радикального хирургического и комбинированного лечения 3- и 5-летняя выживаемость больных старческого возраста при раке легкого составила соответственно 68 и 42%, что соответствует данным литературы [2, 6, 22, 26, 31]. После пробной торакотомии практически все больные умерли в течение 1 года, и только 3 больных прожили более 1,5 лет после операции.

Основными факторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных старческого возраста, являлись стадия заболевания и объем резекции легкого. Выживаемость более 3 лет при I стадии рака легкого составила 75%, при II стадии - 52%, при III стадии - 24%. После сублобарной резекции легкого 3-летняя выживаемость составила 70%, после лоб- и билобэктомии - 63%, после пневмонэктомии - 32%. Пятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 10,5%, после лоб- и билобэктомии - 43%, после сублобарной резекции - 44,3%. Все больные с низкодифференцированным раком умерли в течение 3 лет независимо от распространенности опухолевого процесса. Анализ показал, что от неопухолевых заболеваний - легочно-сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения - умерли 22 (13,6%) больных. Существенный удельный вес неопухолевых заболеваний среди причин смерти указывает на большое значение тяжелых сопутствующих заболеваний у больных этой группы. В связи с этим можно сделать вывод, что сам пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению рака легкого. Необходимо учитывать основные факторы риска, функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также наличие сопутствующих заболеваний.

При лечении больных старше 70 лет, оперированных по поводу злокачественных опухолей, получены вполне удовлетворительные результаты. Это может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, развитие опухолевого процесса у старых и пожилых отличается от такового у молодых. Во-вторых, были установлены строгие критерии отбора пациентов. Значительную часть больных оперировали при I и II стадиях заболевания, при которых результаты лечения лучше.

Таким образом, увеличение доли населения старше 70 лет, а также абсолютный рост заболеваемости злокачественными опухолями легких вынуждают чаще оперировать больных пожилого и старческого возраста. Эта тенденция будет сохраняться в ближайшее время.

Выполненная по строгим показаниям резекция легких по поводу злокачественных новообразований у больных старше 70 лет позволяет радикально излечить значительную часть из них при небольшом риске развития послеоперационных осложнений и летального исхода.

Оптимальной операцией следует считать лобэктомию, но и сублобарная резекция в начальных стадиях заболевания у пациентов старше 70 лет с низкими функциональными резервами онкологически обоснована и менее рискованна. После подобных операций летальных исходов не было, а отдаленные результаты сопоставимы с таковыми после резекций легкого большего объема.

Успехи в снижении летальности в группе больных старше 70 лет стало возможным благодаря совершенствованию методики анестезии, операции и проведению интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде с учетом исходного состояния больного.

Относительно высокая вероятность смерти больных в отдаленном периоде по неонкологическим причинам (13,6%) связана с сопутствующими болезнями. Вполне удовлетворительные отдаленные результаты лечения пожилых больных обусловлены главным образом более строгим отбором, при котором оперировали чаще в I или II стадии заболевания.