Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Миронов П.И.

Башкирский государственный медицинский университет

Лыков А.В.

Ожоговый центр городской клинической больницы №189, Уфа

Диагностика и лечение сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы

Авторы:

Миронов П.И., Лыков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1): 22‑24

Просмотров: 551

Загрузок: 3

Как цитировать:

Миронов П.И., Лыков А.В. Диагностика и лечение сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1):22‑24.
Mironov PI, Lykov AV. Diagnostics and treatment of sepsis in the acute phase of severe heat injury. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(1):22‑24. (In Russ.).

?>

Введение

Актуальность проблемы ранней идентификации и адекватного лечения сепсиса у тяжелообожженных определяется высокой летальностью и отсутствием общепринятых критериев диагностики данного осложнения, а также сложностями выявления инфекции на фоне затрудненного контроля течения системной воспалительной реакции и местных проявлений инфекции при критических ожогах [1, 2]. Отечественные исследования последних лет указывают прежде всего на рост частоты развития у пациентов с ожоговой болезнью раннего сепсиса (3-7-е сутки после травмы), который характеризуется сложностью диагностирования, злокачественным течением и высокой летальностью [3, 5].

Известно, что раннее начало адекватной антибактериальной терапии является основным условием благоприятного исхода тяжелой инфекции. При этом предпочтительно применение четких алгоритмов лечения, основанных на объективных показателях, а не на методе проб и ошибок. Однако тактика лечения инфекционных осложнений термической травмы во многом интуитивна. В связи с этим возникает настоятельная необходимость внедрения в клиническую практику простого и надежного способа дифференциации бактериальной колонизации ожоговых ран от их инфицирования, а также корректной идентификации генерализованного характера данного осложнения [2, 11]. Ряд недавних отечественных и зарубежных публикаций свидетельствует о том, что высокочувствительным методом верификации развития сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы является определение содержания в крови прокальциотонина (ПКТ) - прокальциотониновый тест (ПКТ-тест) [4, 5, 8, 9], причем глубина проникновения инфекционных агентов в пораженные ткани и распространенность гнойно-некротических изменений, выявленных в ходе морфологического исследования, могут соответствовать увеличению уровня ПКТ [5].

Таким образом, есть основания полагать, что с помощью этого теста можно будет ответить на вопрос, связана ли тяжесть состояния пострадавшего с присоединением бактериальной инфекции или обусловлена другими причинами. Кроме того, некоторые публикации последних лет свидетельствуют о целесообразности выбора тактики антибактериального лечения инфекционных осложнений на основе мониторинга уровня ПКТ [5, 6].

Целью нашего исследования являлась оптимизация алгоритма диагностики и антибактериального лечения сепсиса, развивающегося в остром периоде тяжелой термической травмы, на основе использования ПКТ-теста.

Материал и методы

Проведено проспективное, нерандомизированное, контролируемое, одноцентровое исследование. Критерии включения: ожог с индексом Frank≥60 ед, возраст старше 18 лет, поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее 6 ч с момента травмы (своевременная инициальная интенсивная терапия), наличие системной воспалительной реакции, микробиологически подтвержденная бактериальная контаминация ожоговых ран (≥105 КОЕ/г). Критерий исключения - наличие локального инфекционно-воспалительного процесса за 48 ч до травмы. Конечная точка - смерть больного. Сроки исследования c 01.10.07 по 01.03.09 г. За данный период в клинику поступили 154 пациента со значениями индекса Frank≥60 ед., получивших полноценную интенсивную терапию в 1-е сутки после ожога и не имевших до травмы каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. У всех больных на 2-5-е сутки (в среднем на 3-и сутки) с момента травмы определялись уровень ПКТ, наличие гемокультуры, бактериальная колонизация ран.

У 47 (31,1%) больных в остром периоде термической травмы (3-7-е сутки) была обнаружена значимая бактериальная контаминация (≥105 КОЕ/г) ожоговых ран. Верификацию системного бактериального инфицирования у этих больных осуществляли на основе результата ПКТ-теста. Иccлeдoвaниe уровня прокальциотонина проводили полуколичественным экспресс-методом диагностическими наборами PCT-Q-test (BRAHMS Diagnostica GmbH, Berlin, Germany). Критическое пороговое значение уровня прокальциотонина крови ≥2 нг/мл. Тяжесть ожога оценивали по индексу Frank [7]. Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале SOFA [10].

При осуществлении противошокового волемического возмещения в 1-е сутки интенсивной терапии мы ориентировались на формулу Паркланда. Антибактериальную терапию проводили со 2-х суток госпитализации пациента. Использовали традиционную методику местного лечения ожоговых ран закрытым способом со сменой повязок через сутки.

Для определения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала отношения шансов (95% ДИ ОШ) использовали логистический регрессионный анализ, для оценки дискриминационной способности - анализ кривой операционных характеристик (ROC), полученный результат отображали как значение площади под ROC кривой (AUC) с указанием 95% ДИ. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rho) и 95% ДИ для rho использовали для оценки связи между вариантами, не имеющими установленной причинно-следственной связи. Критический уровень статистической значимости (р) выбрали <0,05. Для анализа использовали компьютерные программы Fxcel («Microsoft Software», USA) и MedCalc («MedCalc Software», Belgium).

Результаты

При оценке дискриминационной способности в отношении исхода термической травмы с индексом Frank≥60 ед. (84 пациента) шкала SOFA показала отличное качество - AUC=0,96 (0,79-0,99) при оптимальной точке отсечения >5 баллов; чувствительность 100% (73-100%) и специфичность 79% (49-95%). Возраст не оказал достоверного влияния на гибель больного - ОШ=1,02 (0,97-1,06; р=0,49), индекс Frank также достоверно не повлиял на смерть больного - ОШ=1,02 (1,00-1,03; р=0,08). Оценка дискриминационной мощности индекса Frank и возраста в отношении исхода термической травмы с индексом Frank≥60 ед. выявила, что индекс Frank показал удовлетворительный результат - AUC=0,72 (0,51-0,88), а возраст пациента практически не определял исхода травмы - AUC=0,56 (0,35-0,75).

Результаты сравнительного анализа некоторых показателей у пациентов с наличием и отсутствием значимой бактериальной контаминации ран (≥105 КОЕ/г) представлены в табл. 1.

Данные табл. 2

указывают, что высокое содержание патогенных микроорганизмов (≥105 КОЕ/г) в ожоговой ране ассоциируется с тяжестью состояния и сопутствующих патологических изменений, но не с тяжестью ожога и возрастом пострадавшего.

У 28 из 47 пострадавших с бактериальной контаминацией ожоговых ран уровень ПКТ был ≥2 нг/мл. Умерли 10 из 28 пациентов с уровнем ПКТ ≥2 нг/мл и 5 из 19 больных при ПКТ≤2 нг/мл. При этом сравниваемые пациенты были сопоставимы по возрасту и тяжести термического поражения, но различались по тяжести состояния (см. табл. 2). Среди данного контингента достоверное влияние на смерть больного оказали значение ПКТ≥2 нг/мл - ОШ=18,2 (1,76-188,07; p=0,01) и показатели по шкале SOFA - ОШ=2,00 (1,19-3,35; p=0,01).

Нами установлена высокая положительная корреляция - rho=0,68 (0,40-0,85; p=0,0006) - между оценкой по шкале SOFA и уровнем ПКТ. Возраст - ОШ=1,01 (0,96-1,06; p=0,8), а также индекс Frank - ОШ=1,01 (0,99-1,02; p=0,28) - не оказали влияния на уровень ПКТ≥2 нг/мл.

Ни в одном наблюдении не было получено положительного результата бактериологического посева крови, но у всех больных обнаружена значимая (≥105 КОЕ/г) колонизация ран нозокомиальной флорой (см. рисунок).

Рисунок 1. Оценка характера бактериальной колонизации ожоговых ран у обследуемых больных. MRSA - methicillin - resistant Staphylococcus aureus.

У 28 пациентов с уровнем ПКТ ≤2 нг/мл нами были выявлены грамотрицательные патогены. У 64% (18 из 28) больных в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии использовали меропенем и у 36% (10 из 28) - комбинацию цефтриаксона с амикацином. Характер базовой интенсивной терапии был одинаков, у всех больных. Среди пациентов, получавших меропенем, деэскалация проводимой антибактериальной терапии стала возможной у 8 на 5-е сутки лечения, остальные получили более длительные курсы лечения, умерли 4 пострадавших. 8 из 10 тяжелообожженных, получавших комбинацию цефтриаксона с амикацином, через 5 сут лечения потребовалась эскалация терапии, умерли 6 пациентов. Выбор деэскалационного режима антибактериальной терапии уменьшил риск развития летального исхода у данного контингента больных - ОШ=0,191 (95% ДИ ОШ=0,035-1,026; р=0,054).

Обсуждение

Результаты нашей работы позволяют утверждать, что наличие выраженной микробной обсемененности ожоговых ран (≥105 КОЕ/г) ассоциировано с повышением риска как летального исхода, так и системного инфицирования у пострадавших, но не подтверждает наличия сепсиса у тяжелообожженного. Мы предполагаем, что при критических ожогах для верификации системного инфицирования необходим мониторинг уровня ПКТ крови. Этот тест показал высокую ценность положительного результата (ПКТ≥2 нг/мл - специфичность 91%) в прогнозировании риска смерти больного с тяжелой термической травмой.

Высокая дискриминационная мощность шкалы SOFA в прогнозировании адверсивных исходов термической травмы, вероятно, указывает на то, что ведущей причиной смерти больных является не только инфицирование, но и развитие мультиорганной дисфункции (МОД). Нами обнаружена высокая корреляция МОД с уровнем ПКТ, но остается дискутабельным вопрос о причинно-следственной связи системной бактериальной инфекции с МОД у больных в остром периоде тяжелой термической травмы.

Нами подтверждаются данные А.У. Лекманова и соавт. [4] и В.В. Сошкиной [5], свидетельствующие о высокой прогностической ценности ПКТ-теста в диагностике и выборе тактики антибактериального лечения раннего сепсиса у тяжелообожженных детей. Кроме того, наша работа подтверждает высказанное М. Christ-Crain и соавт. [6] мнение о целесообразности мониторинга уровня ПКТ для выбора и оценки клинической эффективности антибактериальной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

Таким образом, сочетание высоких значений бактериального обсеменения ожоговых ран с уровнем прокальциотонина крови, большим или равным 2 нг/мл, является надежным маркером сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы.

Уровень прокальциотонина крови ≥2 нг/мл при термической травме с индексом Frank≥60 ед. в остром ее периоде свидетельствует о целесообразности проведения деэскалационного режима антибактериальной химиотерапии.

Тяжесть состояния больных с ранним ожоговым сепсисом необходимо оценивать с помощью шкалы SOFA.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail