Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) представляет собой покрытый синовиальной сумкой экзостоз, состоящий из костного основания и его хрящевого покрытия. Наиболее часто она располагается вблизи эпифизов и растет до определенного времени медленно. Но после холодного периода начинает усиленно расти, часто без явной причины. Наибольшая интенсивность роста остеохондромы совпадает с интенсивностью роста скелета. По окончании периода роста скелета, как правило, прекращается и рост остеохондромы. Продолжение роста экзостоза характеризует его превращение в опухоль хрящевой ткани.

В клинической картине характерно наличие единичных или множественных образований различной величины, локализующихся в метафизарных отделах длинной трубчатой кости (плечевой, большеберцовой и бедренной костей) и значительно реже в плоских костях (подвздошной кости, лопатке, позвоночнике).

На рентгенограммах отмечается эксцентрически расположенный бесструктурный очаг деструкции литического характера округлой или овальной формы с участками крапчатого обызвествления. Очаг деструкции отграничен от неизмененных отделов кости зоной склероза. Характерно истончение и вздутие кортикального слоя в процессе роста кости. Патологических переломов не бывает.

Озлокачествление солитарной остеохондромы отмечается в 1-2%, множественных остеохондром - в 5-10% наблюдений. Чаще оно происходит при локализации в костях таза и лопатке, проявляется заметным ускорением роста опухоли. Характерными изменениями на рентгенограммах является размытость контуров и увеличение обызвествлений в мягкотканном компоненте опухоли. Отмечается значительное несоответствие клинических и рентгенологических размеров опухоли.

Единственным методом лечения остеохондром является хирургический. Операция заключается в широком обнажении основания опухоли, глубокой резекции ее вместе с частью здоровой кости и удалении опухоли с покрывающей ее синовиальной оболочкой. Длительное откладывание операции нередко приводит к малигнизации опухоли. Пластики краевого дефекта кости не требуется. После удаления остеохондромы наступает стойкое выздоровление.

Больная П., 20 лет, поступила в хирургическое отделение одной из клиник кафедры общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета в плановом порядке.

Краткий анамнез: три месяца назад впервые отметила появление в области правой лопатки опухолевидной припухлости, которая увеличивалась в размерах. В поликлинике по месту жительства выполнена пункция указанного образования и удалено 100 мл серозной жидкости.

Отмечается выстояние правой лопатки кзади, а также определяется мягкоэластическое уходящее под лопатку образование. Местных изменений кожного покрова не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, консистенция их не изменена.

При выполнении ультразвукового исследования мягких тканей лопаточной области отмечаются нечеткие признаки инфильтрата правой надлопаточной области. Заболевание легких исключено после рентгенографии органов грудной клетки. У правой лопатки обнаружено округлое образование размером 50×40×20 мм с довольно четкими контурами и неравномерной плотной структурой. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.

После проведения обследования с целью уточнения диагноза под местной анестезией выполнено оперативное вмешательство.

С помощью дугообразного разреза с обходом лопатки с медиальной стороны и ниже ее угла произведена ревизия объемного образования. Оно располагается между передней поверхностью лопатки и грудной клеткой и имеет размер 25×30 см. Отмечено наличие толстостенной фиброзно-измененной капсулы. При вскрытии капсулы выделилось 250 мл серозной жидкости. На передней поверхности лопатки выявлено костно-хрящевое образование грибовидной формы диаметром 8 см. В связи с невозможностью радикального удаления образования под местной анестезией решено выполнить его биопсию и запланировать второй этап лечения.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Выполнена компьютерная томография. Выявлена картина сумчатого экзостоза передней поверхности правой лопатки. Опухолевого поражения легких, органов средостения и грудной клетки не обнаружено. Патогистологическое исследование биоптата: зрелая кистовидная тератома.

После предоперационной подготовки выполнено оперативное лечение.

Под эндотрахеальным наркозом клюшкообразным разрезом с обходом лопатки с медиальной стороны и снизу рассечены мягкие ткани. После вывихивания лопатки в рану произведено полное удаление толстостенной капсулы с толщиной стенки до 5 мм, простирающейся от паравертебральной линии до передней подмышечной линии. Удален массивный грибовидный экзостоз, резецирован угол лопатки с целью исключения рецидива. Удаленные ткани направлены на гистологическое исследование. Обширная остаточная полость дренирована через отдельную контрапертуру по Редену. Дренаж удален на 3-и сутки. С целью профилактики образования остаточной полости производилось эластичное бинтование грудной клетки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Контрольная компьютерная томография: состояние после оперативного лечения, ограниченное жидкостное скопление на правой боковой стенке грудной клетки без признаков острого воспалительного процесса. Послеоперационный диагноз: остеохондрома правой лопатки.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) - доброкачественная опухоль, состоящая из патологического разрастания костной и хрящевой тканей. Составляет 35% доброкачественных костных опухолей и 9% всех новообразований костной ткани. Остеохондромы возникают в детском возрасте, постепенно увеличиваясь в течение жизни.

Клиническая картина костно-хрящевых экзостозов скудна. По достижении определенного размера или при поверхностной локализации пальпаторно определяется несмещаемое образование костной плотности, как правило, безболезненное. Боли возникают в случае сдавления опухолью нервных стволов. Новообразование растет медленно, равномерно. При больших размерах опухоли могут появиться ограничения движений в близлежащем суставе. Болевой синдром и ускоренный рост отмечаются при трансформации остеохондромы во вторичную хондросаркому.

Трактовка рентгенологической картины остеохондром не представляет особых трудностей и прекрасно описана С.А. Рейнбергом в руководстве «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (1965 г.): «...Остеохондрома кроме костной содержит хрящевую ткань, покрывающую поверхность опухоли в виде шляпки. Остеохондрома «сидит» на более или менее широкой ножке и возвышается на кости в виде цветной капусты... Контуры резко очерчены. Корковое вещество кости переходит на поверхность опухоли или же вступает в середину нароста, рассыпаясь иногда на отдельные костные прослойки, идущие в виде лучей к поверхности опухоли. Рисунок остеохондромы не гомогенен, а состоит из правильных костных островков, веерообразных пучков и перегородок, лежащих среди светлого фона хряща... Большое практическое клинико-рентгенологическое значение имеет частое осложнение остеохондромы вторичным бурситом..., направляющим диагностическую мысль по ложному пути, и только рентгенологическое исследование вносит ясность, сочетая и примиряя совокупность всех клинических и рентгенологических данных».

Длительно существующие остеохондромы могут озлокачествляться в 1-2% наблюдений, множественные - в 5-10%. Вторичные хондросаркомы возникают вследствие дисплазии и изменения дифференцировки хрящевой ткани, которые происходят в так называемой «хрящевой шапочке». Известно, что чем больше образуется костно-хрящевых экзостозов у одного индивидуума (так называемая экзостозная болезнь), тем выше вероятность возникновения вторичной хондросаркомы. Чаще эта трансформация наступает при локализации опухоли в ребрах, грудине, лопатке, костях таза. Еще одной причиной озлокачествления костно-хрящевых экзостозов может быть нерадикальная хирургическая операция.

При подозрении на опухоль кости больной подлежит полному клинико-инструментальному обследованию. Необходимо выполнение рентгенографии пораженной кости в двух проекциях. Радиоизотопное сканирование всего скелета в ряде наблюдений позволяет исключить экзостозную болезнь, а также указывает на активность процесса в патологическом очаге. КТ (при необходимости МРТ) пораженной кости на сегодняшний день является обязательной. Эти методы дают детальную картину, позволяющую судить об истинных «размерах опухоли, степени вовлечения костной ткани и прилежащих структур, малигнизации костно-хрящевого экзостоза, тем самым оказывая неоценимую помощь хирургу в предоперационном планировании.

Если клинико-рентгенологическая картина укладывается в истинный костно-хрящевой экзостоз, открытой биопсии не требуется. В случае подозрения на трансформацию опухоли во вторичную хондросаркому выполняют пункционную или трепанобиопсию образования. Необходимо помнить, что во время операции ткани по ходу биопсии во избежание возникновения имплантационного метастаза иссекают единым блоком с подлежащей опухолью.

Лечение костно-хрящевых экзостозов только хирургическое и при небольших размерах опухоли ограничивается краевой резекцией кости в пределах здоровых тканей. Разрезы должны быть адекватными, чтобы хирург мог видеть в ране минимум 2-3 см здоровой костной ткани со всех сторон от основания опухоли. Длительно существующие остеохондромы могут достигать больших размеров и занимать более полуцилиндра трубчатой кости или глубоко распространяться по губчатым костям, редко осложняясь патологическими переломами и трофическими изменениями прилежащих тканей и кожи. В этих ситуациях радикальное удаление костно-хрящевого экзостоза может потребовать реконструкции полученного костного дефекта. Для достижения радикализма при хирургическом лечении вторичных хондросарком необходимы удаление прилежащих к опухоли тканей с псевдокапсулой и более широкая краевая или даже сегментарная резекция кости.

При всей скудности клинической картины, несложной рентгенологической диагностике, длительном течении лечением данной опухоли должны заниматься клиники, имеющие достаточный опыт.