Введение

Митральная недостаточность (МН) является одним из распространенных клапанных заболеваний сердца со сложным патогенезом. В современном проспективном европейском исследовании с участием 28 стран было показано, что распространенность первичной митральной недостаточности (ПМН) составляет около 14% [1]. В то время как по данным европейского регистра EuMiClip, среди пациентов с умеренной и тяжелой степенью МН 55% больных имеют первичный генез регургитации, из которых 70% показано хирургическое вмешательство [2]. Причем среди пациентов старшей возрастной группы причиной ПМН является дегенеративный генез. Это проявляется истончением створок вследствие дефицита коллагена, эластина и протеогликанов с невыраженным расширением фиброзного кольца и очаговым удлинением хорд [3].

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) является методом первой линии для оценки этиологии и механизмов дисфункции митрального клапана (МК), гемодинамической значимости регургитирующего потока, а также структурно-функционального ремоделирования сердца [4]. Использование двухмерной и трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) является следующим и обязательным этапом для посегментарного анализа клапана, позволяющая как планировать, так и сопровождать эндоваскулярные вмешательства.

Транскатетерная пластика митрального клапана «край в край» (ТПМК) с использованием клипс четвертого поколения устройства MitraClip является эффективным методом в коррекции тяжелой МН. Результаты исследования EXPAND G4, демонстрируют снижение ПМН до 1 степени у 88,8% пациентов к первому году наблюдения [5]. При этом текущие европейские рекомендации по ведению пациентов с клапанной патологией сердца от 2025 года повысили класс рекомендаций до IIa в лечении транскатетерным методом пациентов высокого хирургического риска с ПМН. Показанием для ТПМК является наличие симптомов хронической сердечной недостаточности, высокий хирургический риск и благоприятная анатомия, оцененная мультидисциплинарной командой [6].

Согласно критериям включения одного из первых рандомизированных исследований EVEREST II являлось поражение центральных сегментов створок МК (А2, Р2). Пациенты с нецентральным поражением (А1, Р1, А3, Р3) исключались из исследования [7]. По данным первого коммерческого американского исследования, около 21,6% пациентов с краевым поражением МК были подвергнуты ТПМК «край в край» [8]. Появление клипс широкого размерного ряда, более точной и предсказуемой системы доставки, возможности независимого захвата створок и лучшей эхокардиографической визуализации изменили подход в лечении анатомически сложных пациентов и улучшив клинические результаты. Поскольку на уровне краевых сегментов МК отмечается более выраженный хордальный аппарат и ограниченное пространство с желудочковой стороны МК, проведение ТПМК является непростой задачей. Этим обусловлено немногочисленное число работ, представленных в литературе [9, 10], в том числе с использованием клипс 4-го поколения.

Следует отметить активное развитие ТПМК «край в край» за последние 6 лет в Российской Федерации (РФ). К окончанию 2025 года будет выполнено более 730 подобных вмешательств в 20 центрах нашей страны. Первая имплантация клипсы 4-го поколения устройства MitraClip в РФ была проведена в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии имени академика Е.И. Чазова» в декабре 2021 г. у пациентки с миксоматозной дегенерацией МК.

Цель работы — оценить госпитальные результаты эффективности лечения пациентов с тяжелой ПМН с центральным и краевым поражением МК с использованием клипс 4-го поколения.

Материал и методы

Одноцентровое нерандомизированное исследование с проспективным включением больных. В исследование включено 62 пациента высокого хирургического риска с тяжелой симптомной ПМН, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии имени академика Е.И. Чазова» с декабря 2021 по июнь 2025 г. Настоящее исследование соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации и было одобрено местным этическим комитетом, протокол 248. Все участники прошли процедуру подписания информированного согласия на публикацию результатов в анонимном виде.

Критерии включения: тяжелая первичная митральная недостаточность, оцененная по данным ЭхоКГ с использованием интегрированного многопараметрического подхода согласно современным рекомендациям, наличие симптомов хронической сердечной недостаточности II и более функционального класса (NYHA) на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Критерии невключения: отказ пациента от участия в исследовании, вторичный генез МН, хирургическое и интервенционное вмешательство на МК и межпредсердной перегородке в анамнезе.

Трансторакальная ЭхоКГ проводилась исходно и на 4—5 сутки после вмешательства на УЗ-сканере экспертного уровня Vivid E9, (GE, Норвегия). Оценивались объемные показатели и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом Симпсона, параметры центральной гемодинамики (ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ) и сердечный индекс (СИ) ЛЖ) через интеграл линейной скорости в выходном тракте ЛЖ. Тяжесть МН устанавливалась путем расчета количественных показателей регургитирующего потока: эффективная площадь регуритирующего отверстия (EROA), объем регургитации (Vreg), фракция регургитации (FR). Степень уменьшения митрального отверстия определялась, исходя из среднего диастолического градиента давления (срГДдМК), оцененного постоянно-волновой допплерографией.

ЧПЭхоКГ выполнялась на дооперационном этапе и интраоперационно в двухмерном и трехмерном режимах на УЗ-сканере PHILIPS CVx (Philips, США) с датчиком x8-2t. На предоперационном этапе проводился посегментарный анализ МК, исходя из которого пациенты стратифицировались на 2 группы: с центральным поражением (патология А2 и/или Р2-сегментов) и краевым поражением (патология А1 и/или Р1 сегменты, А3 и/или Р3-сегменты).

ТПМК «край в край» проводилась в рентген-операционной под контролем ЧПЭхоКГ и флюороскопии. Имплантировались клипсы 4-го поколения устройства MitraClip (Abbott Vascular, Menlo Park, California).

Технический успех процедуры определялся согласно критериям EVEREST как уменьшение МН ≤2 степени.

Статистический анализ данных проводился с использованием программ StatTech v. 4.8.11 (ООО «Статтех», Россия), Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel 2013 (США). Первоначально проводилась проверка количественных данных на нормальность распределения согласно критерию Колмогорова—Смирнова. Данные представлялись в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера, а многопольных таблиц — с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни, трех и более групп выполнялось с помощью критерия Краскела—Уоллиса. При сравнении количественных показателей в двух связанных группах использовался критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Из 62 человек, включенных в исследование, 45 (72,6%) имели центральное поражение МК, 17 (27,4%) — краевое поражение. Средний возраст пациентов составил 75 [68; 83] лет, преобладали (58,1%) мужчины. Подробная клинико-анатомическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. У 53 (85,5%) пациентов отмечалось пролабирование створок, из которых у 42 (67,7%) вследствие отрыва хорд первого порядка, не различающееся между группами, p=0,22.

Таблица 1. Клинико-анатомическая характеристика пациентов

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, КШ — коронарное шунтирование, МК — митральный клапан, ФК — функциональный класс, ТПМК — транскатетерная пластика митрального клапана, р — уровень значимости.

Односегментарное пролабирование МК отмечалось у 46 (72,2%) пациентов, двухсегментарное — у 7 (11,3%) пациентов. Наиболее часто встречающимся (27,4%) пролабирующим сегментом створок был Р2-сегмент задней створки. Циркулярный кальциноз как причина МН в 1 (1,6%) случае. По данным исходной ЭхоКГ, группы были сопоставимы по всем параметрам за исключением УО ЛЖ: 57 [47; 65] мл в группе с центральным поражением, 70 [54; 78] мл в группе с краевым поражением, p=0,043. Большинство пациентов (84%) в обеих группах имели 4 степень МН (рис. 1).

Рис. 1. Динамика митральной недостаточности (МН) в изучаемых группах.

Госпитальная летальность не определялась, также не было конверсии ТПМК в открытое хирургическое вмешательство. Повторная ТПМК «край в край» отмечалось в одном случае на фоне приоткрытия клипсы.

В раннем послеоперационном периоде выявлено статистически значимое уменьшение регургитирующего потока в обеих группах пациентов, p<0,001. Непосредственный технический успех ТПМК «край в край» отмечался в 82,4% случаев в группе с краевым поражением и в 95,6% случаев с центральным поражением МК, p=0,12 (см. рис. 1). Такая динамика основывалась на количественном анализе регургитиующего потока, представленного в табл. 2.

Таблица 2. Динамика ЭхоКГ показателей пациентов с центральным и краевым поражением МК

Примечание. VReg — объем регургитации, EROA — эффективная площадь регургитирующего отверстия, FR — фракция регургитации, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, ЛЖ — левый желудочек, УО — ударный объем, СВ — сердечный выброс, СИ — сердечный индекс, срГДдМК — средний диастолический градиент давления на митральном клапане, ФВ — фракция выброса, р — уровень значимости.

Среди 5 (8,1%) пациентов, у которых не было технического успеха от ТПМК, было выявлено, что наибольшая остаточная регургитация была связана с поражением Р3-сегмента задней створки у 2 (40%) пациентов, в то время как технический успех был ассоциирован с поражением Р2-сегмента задней створки у 47,4% пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Технический успех или неуспех ТПМК «край в край» в зависимости от пораженного сегмента МК.

На фоне коррекции МН отмечалось статистически значимое уменьшение КДО и увеличение параметров центральной гемодинамики ЛЖ в обеих группах пациентов. Лучшая динамика выявлена в когорте с центральным поражением МК (см. табл. 2), однако статистически значимых различий параметров между группами выявлено не было, p>0,05. При анализе среднего диастолического градиента давления отмечалось статистически значимое увеличение показателя в послеоперационном периоде, не различающееся между группами, p=0,38.

Всего было имплантировано 96 клипс. Средний коэффициент клипс на пациента составил 1,55. При центральном поражении 1,56, при краевом поражении 1,53, p=0,88. Не было выявлено статистических различий в количестве имплатируемых клипс как в зависимости от типа поражения МК, p=0,92, так и наличия технического успеха процедуры, p=0,26. При проведении сравнительного анализа количества имплантируемых клипс в зависимости от отрыва хорд было выявлено, что отрыв хорд был ассоциирован с постановкой двух клипс, p=0,03. При этом не было выявлено статистической значимости в коэффициенте клипс на одного пациента: 1,6 в случае «молотящей» створки и 1,4 у пациентов без отрыва хорд, p=0,18. Наличие «молотящей» створки не было связано с техническим неуспехом транскатетерного вмешательства, p=0,65.

Также не было выявлено статистических различий в значениях среднего градиента давления в послеоперационном периоде в зависимости от количества имплантируемых клипс, p=0,39 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика среднего диастолического градиента давления МК в зависимости от количества установленных клипс.

Наиболее часто (55%) были имплантированы клипсы XTW (рис. 4), при этом выявлено 8 комбинаций клипс (рис. 5), наиболее частыми из которых были ХTW+XT (38%) и ХTW+XTW (35%).

Рис. 4. Процентное соотношение имплантируемых клипс, %.

Рис. 5. Варианты комбинаций имплантируемых клипс, n (%).

Частичное или полное отсоединение клипсы от одной из створок отмечалось в 4 (6,45%) случаях, не различающееся между группами, p=0,3. Полное отсоединение клипсы от створок с фиксацией на хордах, также как и признаков эмболии в большой круг кровообращения не отмечалось.

При проведении сравнительного посегментарного анализа МК было выявлено, что поражение Р2-сегмента статистически значимо ассоциировалось с имплантацией клипс с длинными плечами, p=0,033 (рис. 6).

Рис. 6. Посегментарный анализ митрального клапана в зависимости от размера плеч клипс.

На рис. 7 представлен клинический пример пациентки 73 лет с отрывом хорд первого порядка и пролабированием Р3-сегмента задней створки с МН 4 ст., которой была выполнена ТПМК «край в край» с имплантацией клипсы XТW.

Рис. 7. Клинический пример ТПМК «край в край» у пациентки 73 лет с «молотящей» задней створкой митрального клапана.

а — пролапс Р3-сегмента задней створки (указан стрелкой); б — в режиме ЦДК выявлена эксцентричная струя регургитации, направленная в сторону ушка левого предсердия, PISA r=11 мм; в — по данным 3D-режима отмечается отрыв хорд 1-го порядка (указано маркером), ширина пролабирующего сегмента 11 мм, интервал между створками 9 мм; г — произведена максимально задняя пункция МПП (указана стрелкой); д — в 3D-режиме клипса ориентирована относительно пролабирующего сегмента, перпендикулярно линии коаптации створок на 11—5 часах; е — в режиме биплановой визуализации показан момент падения гриперсов на створки; ж — после отсоединения системы доставки, клипса (указана *) фиксирована к обеим створкам с формированием двух неравных отверстий; з — в режиме ЦДК резидуальная регургитация не превышает 1 ст.; и — результат подтвержден в 4D-режиме (красно-желтым цветом кодируется регургитирующий поток). Средний диастолический градиент давления после отсоединения системы доставки составил 2 мм рт.ст.

Обсуждение

В настоящей работе представлены первые российские результаты лечения пациентов с тяжелой ПМН методом ТПМК «край в край» с использованием клипс четвертого поколения. Основные результаты нашего исследования следующие:

— ТПМК «край в край» способствует значимому снижению МН у пациентов высокого хирургического риска в независимости от локализации поражения МК;

— поражение Р3-сегмента задней створки ассоциировано с более значимой остаточной МН;

— отрыв хорд МК не влияет на технический успех ТПМК «край в край», но ассоциирован с установкой большего количества клипс;

— количество имплантируемых клипс не зависит от локализации пораженного сегмента;

— центральная или краевая имплантация клипс, а также количество имплантируемых клипс не различает пациентов в значениях среднего диастолического градиента давления на МК.

Использование зажимов 4-го поколения устройства MitraClip стало доступно с 2020 года с 4-размерным рядом клипс. В отличие от предыдущего поколения (G3), когда устанавливались узкие клипсы NTR и XTR (ширина захвата 4 мм и длина плеча 9 мм (NTR) и 12 мм (XTR)), стал доступен размерный ряд с более широкими зажимами: NTW и XTW (ширина захвата 6 мм), при той же длине плеча. Увеличение длины и ширины захвата створок в сочетании с накоплением командного опыта улучшило клинические результаты и позволило лечить пациентов с более сложной дегенеративной патологией, куда в том числе относится краевое поражение МК. В 2025 году опубликованы однолетние результаты исследования EXPANDed на 556 пациентах с ПМН, которым имплантировались клипсы 3-го и 4-го поколения. Через 1 год после вмешательства отмечалось значительное уменьшение МН (≤ 1 степени) в 82% при поражении задней створки, 93% при поражении передней створки и 97% при поражении обеих створок [11].

Митральный клапан — сложная анатомическая структура, которая состоит из двух створок и имеет разную характеристику. Так, задняя створка короче, имеет полулунную форму, в то время как передняя створка куполообразная, длиннее и толще. Посегментарно характеристики МК также меняются: центральная часть тоньше и более гладкая, а по направлению к комиссурам длины створок уменьшаются, а количество хорд увеличивается. В связи с этим патология центральных сегментов является идеальной для проведения ТПМК «край в край».

Для успешной ТПМК «край в край» при краевом поражении МК, на наш взгляд, необходимо соблюдение ряда условий. Во-первых, пролабирующие сегменты створок, а особенно поражение медиальных сегментов для адекватного их захвата требуют большей высоты пункции МПП. Это обусловлено увеличенным интервалом между створками и смещением края пролабирующей створки в полость левого предсердия (ЛП). Высота пункции в этом случае должна быть не менее 4,0 см, а желательно более 4,5 см [12]. Кроме того, работа на медиальных сегментах требует максимально задней пункции МПП, что, с одной стороны дает бо’льшую транссептальную высоту, а с другой стороны, обеспечивает лучшую маневренность системы доставки.

Во-вторых, чрезмерно развитый хордальный аппарат краевых сегментов требует деликатной работы интервенциониста. После ориентации клипсы относительно пролабирующего сегмента створки перед погружением в левый желудочек рекомендуется прикрыть клипсу до 60 град. для предотвращения возможного поворота в момент прохождения мобильных створок и хорд МК. Тем не менее в большинстве случаев мы наблюдаем дальнейший поворотный момент клипсы, обусловленный сохраняющимся напряжением системы доставки. В связи с этим рекомендуем не выставлять полную перпендикулярность линии коаптации, особенно если приходилось сильно поворачивать клипсу в ЛП. Момент прохождения створок МК должен быть поступательным, динамичным и не глубже 5 мм линии коаптации створок. При работе на краевых сегментах крайне не рекомендуется вращать клипсу в ЛЖ. В противном случае это приведет к запутыванию в хордальном аппарате, натяжению хорд и сохранению значимой остаточной регургитации. В литературе описаны грозные осложнения в виде разрыва миокарда при работе на медиальных сегментах створок [13]. В том случае, если все-таки произошла фиксация створки или хорды за гриперсы, возможно быстрое опускание и поднятие гриперса для создания эффекта «стряхивания». При отсутствии результата мы рекомендуем инвертировать плечи клипсы с последующим ее извлечением в полость ЛП и повторением всех подготовительных этапов. Ряд авторов предлагают запоминать все действия для обратной последовательности в случае запутывания клипсы. У пациентов с большим интервалом между створками (>10 мм) и сложностью их захвата описаны техники поочередного захвата створок, частой правожелудочковой стимуляции, использование аденозина и метод zip-and-clip, улучшающие коаптацию створок [14]. Техника zip-and-clip подразумевает установку первой клипсы в области меньшего зазора створок, тем самым улучшая смыкание створок в области максимального дефекта, и по типу застегивания молнии корректируется дефект коаптации. Однако представленная техника подразумевает установку нескольких зажимов и возможна при достаточной площади митрального отверстия.

В момент имплантации клипсы особое значение имеет правильная ЭхоКГ-визуализация краевых сегментов створок. Традиционное использование биплановой визуализации не всегда позволяет идентифицировать краевые сегменты в ортогональной трехкамерной проекции. В связи с этим захват створок осуществляется в модифицированной трехкамерной плоскости, где медиальные сегменты определяются при угле сканирования менее 120 град., а латеральные сегменты при угле более 150 град. [15].

Результаты нашей работы демонстрируют значимое уменьшение МН в обеих группах пациентов, которое способствует объемной разгрузке ЛЖ и улучшает показатели центральной гемодинамики. Тем не менее из 5 пациентов в группе с отсутствием технического успеха (МН≥2 степени), 3 пациента имели краевое поражение задней створки. Такое явление обусловливает менее значимую динамику ЭхоКГ-показателей в послеоперационном периоде у пациентов с краевым поражением МК.

Ранний послеоперационный период характеризовался снижением ФВ ЛЖ. Возможные механизмы развития систолической дисфункции ЛЖ описывались нами ранее [16]. Технический успех исследуемой группы больных составил 92%, не различающийся между группами, p=0,12, что сопоставимо с рядом авторов [8, 10] и 30-дневными результатами исследования EXPAND G4, где технический успех составил 91,1% [5]. Следует отметить, что в исследование EXPAND G4 включались центры, выполнившие более 300 ТПМК «край-в-край». Также мы не исключаем более тяжелую изучаемую популяцию пациентов, в которой 84% больных имели 4 степень недостаточности, в то время как в EXPAND G4 — 41,7%. Этим обусловлен больший коэффициент используемых клипс в нашем исследовании. Тем не менее имплантация современных клипс и накопление командного опыта позволило снизить средний коэффициент с 1,78 [17] до 1,55 в настоящем исследовании.

Лечение пациентов с ПМН, особенно в сочетании с отрывом хорд до сих пор остается сложной задачей и подразумевает использование большего количества клипс. В субанализе исследования EXPAND G4, в группе больных с недостаточным снижением МН, где 96,3% имели ПМН, средний коэффициент клипс составил 2,0 [18]. В связи с этим ТПМК у этой категории больных может накладывать экономическое бремя в ряде клиник нашей страны, с небольшим количеством вмешательств в год.

По результатам нашей работы, отрыв хорд МК ассоциировался с установкой двух клипс, p=0,03. На наш взгляд, это оправдано с точки зрения стабилизации первой клипсы даже при умеренной интраоперационной остаточной регургитации.

В настоящей работе мы использовании 8 различных комбинаций имплантируемых клипс (см. рис. 5), что главным образом обусловлено длиной задней створки, площадью митрального отверстия и шириной струи регургитации. Мы не выявили различий в частоте имплантаций различных клипс при сегментарном анализе МК. Безусловно, имплантация клипс с короткими плечами технически проще на краевые сегменты створок. Однако при достаточной длине створок мы рекомендуем имплантировать клипсы с длинными плечами для надежной фиксации пролабирующего или флотирующего сегмента створки. В нашем исследовании 20% зажимов с длинными плечами устанавливались на краевые сегменты створок.

ТПМК «край в край» увеличивает диастолические градиенты давления на МК в независимости от локализации установленной клипсы. Было выявлено, что у 4 (6,5%) пациентов средний диастолический градиент давления превышал рекомендуемые 5 мм рт.ст. В связи с этим мы настоятельно рекомендуем всем пациентам планиметрическое определение площади митрального отверстия с использованием трехмерного режима при ЧПЭхоКГ и поиска баланса между размером МК, шириной струи регургитации и количеством имплантируемых клипс различного размера. В настоящем исследовании мы не выявили статистической разницы в значениях градиентов давления при имплантации 1, 2 или 3 зажимов. В работе M. Kassar и соавт. было показано, что при центральном расположении клипсы площадь митрального отверстия уменьшается в наибольшей степени (до 57%), в то время как при краевом положении клипсы примерно на 43%. Также на сегодняшний день представлены методы, позволяющие прогнозировать степень уменьшения митрального отверстия [19]. Это имеет важное значение, поскольку увеличение диастолических градиентов давления связано с повышенной частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ПМН [20, 21].

Ограничение исследования

Наше исследование описывает только госпитальные результаты и для оценки надежности процедуры необходимо более длительное наблюдение.

Заключение

Общее количество ТПМК «край в край», выполненных в настоящее время в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии имени академика Е.И. Чазова» составляет 198 операций. Несмотря на то что на момент включения пациентов в данное исследование мы не достигли рекомендуемого количества процедур (выполнив 45 из 50) [22], это не отразилось на техническом успехе эндоваскулярных вмешательств. Транскатетерная пластика митрального клапана «край в край» с использованием клипс четвертого поколения является эффективным методом лечения пациентов с тяжелой первичной митральной недостаточностью как с центральным, так и с краевым поражением МК.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Funding source. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.