Введение
Известно, что стойкое повышение уровня артериального давления (АД) приводит к структурно-фукциональной перестройке сердечной мышцы вследствие перегрузки сопротивлением, или структурно-геометрическому и электрофизиологическому ремоделированию. При этом в структуре ткани миокарда развиваются гипертрофия кардиомиоцитов, фиброзные изменения, носящие диффузный характер, пролиферация фибробластов, клеток эндотелия и гладких мышц сосудистой стенки, выливающиеся сначала в электрофизиологические изменения, а затем и в изменения геометрии и структуры миокарда на макроуровне (концентрическая гипертрофия миокарда) [1]. Действительно, изменения электрофизиологических свойств миокарда зачастую опережают макроструктурные процессы в сердечной мышце. Таким образом, имеет смысл оценивать терапевтические эффекты различных методик лечения гипертонической болезни (ГБ), или эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) с помощью анализа результатов электрокардиографии (ЭКГ). ЭКГ — простой, неинвазивный, недорогой метод, который позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), желудочковые аритмии и нарушения реполяризации желудочков и предоставляет полезную прогностическую информацию для пациентов с артериальной гипертензией (АГ).
Также в настоящее время возрастает интерес к немедикаментозным методам терапии ЭАГ, в частности к физическим упражнениям и мануальной коррекции вертебробазилярного кровотока, которые способны улучшать кровоснабжение рефлекторных зон ствола головного мозга, отвечающих за регуляцию АД. Одной из таких методик является способ терапии ЭАГ по А.Ю. Шишонину, ключевым отличием которого от имеющихся схожих методик является последовательное применение мануальных воздействий и физических упражнений, способствующих поддержанию и сохранению терапевтического эффекта.
Интересной является способность ряда методик антигипертензивной терапии влиять на обратное развитие электрофизиологических признаков ГЛЖ.
Цель исследования — оценка влияния мануально-физических воздействий на цервикальный отдел (метод А.Ю. Шишонина) на амплитудные проявления электрофизиологического ремоделирования миокарда у пациентов с ЭАГ.
Материал и методы
Включенные в исследование пациенты. Всего обследовали 148 пациентов с ЭАГ, которые были отрицательно настроены (имели дискомплаенс) к персистирующей фармакотерапии АГ, несмотря на ее назначение лечащим врачом в рамках действующих рекомендаций.
В зависимости от отношения к лечению АГ, пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 114 пациентов обоего пола (65 женщин и 49 мужчин; средний возраст 61,8±5,2 года) с клиническими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, которые были комплаентны к альтернативным немедикаментозным способам лечения ЭАГ. Контрольную группу составили 34 пациента (18 мужчин и 16 женщин, средний возраст 61,6±4,0 года), имевших дискомплаенс ко всем методам коррекции АГ.
У всех пациентов был поставлен диагноз ЭАГ, имелись ранние степени ЭАГ не выше I стадии, без признаков анатомических изменений органов (органы-мишени), свойственных ГБ II стадии а уровень АД соответствовал высокому нормальному, или АГ 1-й степени с систолическим АД (САД), равным 135—159 мм рт.ст., и (или) диастолическим АД, равным 85—99 мм рт.ст.
Методы терапии. Пациенты основной группы получали процедуры мануально-физической коррекции А.Ю. Шишонину.
Для восстановления кровотока по брахиоцефальным артериям сначала устраняли зону гипертонуса мышц шеи и воротниковой зоны за 5—12 процедур, общая продолжительность этого этапа составляла от 10 до 20 сут.
Следующий этап терапии, направленный на укрепление мышечного корсета, препятствующего обратной протрузии межпозвонковых дисков (МПД), осуществляли путем выполнения специально разработанного комплекса физических упражнений. Цикл включал 12 процедур, продолжительность этого этапа терапии составила от 15 до 41 сут.
Общая продолжительность курса варьировала от 1 до 2 мес.
Пациентам контрольной группы не проводили терапию, направленную на коррекцию ЭАГ.
Методы исследования. Для регистрации результатов 12-канальной ЭКГ в использовали прибор «Кардиометр-МТ» (АО «Микард-Лана»), с записью электрокардиограммы на бумаге со скоростью развертки 25 мм/с и масштабом 10 мм/мВ. ЭКГ проводили в покое не менее чем через 12 ч после полученного пациентом терапевтического воздействия, в положении пациента лежа на спине с приподнятой головой в условиях кабинета функциональной диагностики, размеры, микроклимат и уровень освещенности которого соответствовали действующими санитарными нормами, в комфортных для пациента условиях. Использовали кушетку, параметры которой соответствуют текущим санитарно-эпидемиологическим нормам. Кушетку размещали оптимальным образом для удобства работы медицинского персонала. Запястья, нижние трети голеней и грудная клетка пациента были свободными от одежды. Пациента укладывали на спину с умеренно приподнятым головным концом. Перед регистрацией убеждались в надежном контакте со штекерами кабеля пациента. При регистрации данных ЭКГ полностью соблюдали правила санитарно-противоэпидемического режима (кушетку для пациента накрывали одноразовой пеленкой, после каждого обследованного проводили обработку электродов и кушетки дезинфицирующими средствами и др.)
Статистика. Для статистической обработки результатов использовали программу SPSS 22.0 Параметрические данные удовлетворяли нормальному распределению и были представлены в виде среднеарифметического и стандартного отклонения (M±δ). Использовали метод сравнительного анализа для параметрических зависимых величин — парный t-критерий Стьюдента, для непараметрических зависимых величин — метод χ2 с поправкой Йейтса.
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования проводили анализ изменения амплитудных параметров зубцов комплекса QRS, традиционно используемых для оценки электрофизиологического ремоделирования миокарда при ЭАГ. Сопоставляли амплитуду комплексов и их производных, входящих в критерии, вне зависимости от того, достигались ли диагностически значимые величины этих критериев, поскольку такой анализ должен иметь большую чувствительность и меньшую специфичность.
Было выявлено, что все сопоставленные амплитудные характеристики имели достоверно более низкие значения после коррекции ЭАГ по методу А.Ю. Шишонина, связанные со снижением перегрузки миокарда высоким АД (табл. 1). С учетом того, что все пациенты не имели морфологических признаков поражения органов-мишеней, в том числе и критериев концентрической гипертрофии миокарда, можно объяснить полученные результаты эффектами на тканевом и клеточном уровне.
Таблица 1. Динамика основных амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) под воздействием мануально-физической терапии [5]
| Признак | Критерии структурной ГЛЖ | Основная группа (n=144) | Контрольная группа (n=34) | ||
| до лечения | после лечения | первичное обследование | повторное обследование | ||
| Зубец R в aVL | >11 мм | 10,84±1,24 | 8,53±1,21* | 10,51±1,11 | 10,31±1,10 |
| R в отведении I+S в III | >25 мм | 23,37±2,31 | 18,30±2,21** | 22,12±1,99 | 22,02±1,90 |
| Наибольший зубец S в отведении V1 или в V2 | ≥30 мм | 28,17±3,02 | 24,11±2,91* | 27,78±2,33 | 27,13±2,30 |
| Наибольший зубец R в отведении V5 или V6 | >30 мм | 28,86±3,12 | 24,98±3,01* | 27,89±2,67 | 27,778±2,59 |
| Зубец S в V1+зубец R в V5 или V6 >35 мм (критерий Соколова—Лайона) | >35 мм | 33,60±4,13 | 28,07±3,56** | 33,04±3,09 | 32,97±3,02 |
| Зубец R в aVL+зубец S в V3 (Корнельский критерий) | >28 мм мужчины >20 мм женщины | 23,64±2,96 | 20,01±2,45* | 23,44±2,00 | 23,31±2,19 |
| Суммарный вольтаж комплекса QRS в 12 отведениях | >175 мм | 158,11±20,16 | 130,00±18,23* | 146,80±16,14 | 141,34±16,03 |
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.
Под электрофизиологическим ремоделированием миокарда подразумевают весь комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное ремоделирование миокарда [2].
Следует отметить, что электрофизиологическому ремоделированию миокарда способствует выброс ряда биологически активных веществ, которые действуют как триггерные и модулирующие факторы, способствующие изменению фундаментальных биоэлектрических процессов в миокарде. Среди них инсулиноподобный фактор роста-(ИПФР-1), тканевой ингибитор матриксных металлопротеаз-1 (ТИММ-1), представители ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и др. [3]. Выброс многих из них так или иначе опосредуется гипоксией рефлекторных зон продолговатого мозга, на восстановление кровоснабжения которых направлена мануально-физическая методика А.Ю. Шишонина.
При этом ЭКГ-критерии ГЛЖ у больных ЭАГ могут возникать без изменения массы миокарда левого желудочка и его геометрических характеристик [4].
При оценке динамики числа пациентов, имеющих амплитудные критерии, было показано их достоверное снижение при терапии по методу А.Ю. Шишонина. В частности, наблюдалось достоверное уменьшние числа пациентов с ГЛЖ по Корнельскому критерию и индексу Соколова—Лайона (табл. 2). Это может свидетельствовать об улучшении трофических процессов миокарда, наступающих из-за снижения перегрузки объемом и (или) сопротивлением, являющихся частью патогенеза ЭАГ. Также может оказывать влияние снижение выброса вазоактивных веществ, возникающего как следствие гипоксии рефлекторных зон.
Таблица 2. Число пациентов, имевших амплитудные ЭКГ-критерии структурной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)
| Признак | Референс | Основная группа (n=144) | Контрольная группа (n=34) | χ2 с поправкой Йейтса | ||
| до лечения | после лечения | первичное обследование | повторное обследование | |||
| Зубец R в aVL | >11 мм | 14 (9,72%) | 8 (5,56%) | 4 (11,76%) | 3 (8,82%) | 0,375 |
| R в отведении I+S в III | >25 мм | 34 (23,61%) | 20 (13,89%) | 7 (20,59%) | 6 (17,65%) | 0,035 |
| Наибольший зубец S в отведении V1 или в V2 | ≥30 мм | 36 (25,00%) | 14 (9,72%) | 8 (23,53%) | 7(20,59%) | 0,036 |
| Наибольший зубец R в отведении V5 или V6 | >30 мм | 35 (24,31%) | 13 (9,03%) | 9 (26,47 %) | 8 (23,53%) | 0,121 |
| Зубец S в V1+зубец R в V5 или V6 >35 мм (критерий Соколова—Лайона) | >35мм | 38 (26,39%) | 12 (8,33%) | 12 (35,29%) | 10 (29,41%) | 0,002 |
| Зубец R в aVL+зубец S в V3 (Корнельский критерий) | >28 мм мужчины >20 мм женщины | 37 (25,69%) | 13 (9,03%) | 11 (32,35%) | 10 (29,41%) | 0,038 |
| Суммарный вольтаж комплекса QRS в 12 отведениях | >175 мм | 31 (21,53%) | 20 (13,89%) | 9 (26,47%) | 8 (23,53%) | 0,250 |
Выводы
1. При оценке динамики амплитудных характеристик ЭКГ в ответ на мануально-физическую терапию по методу А.Ю. Шишонина обнаруживается достоверное снижение абсолютных значений суммарных показателей амплитуды зубцов комплекса QRS по всем анализируемым ЭКГ-критериям ГЛЖ.
2. При анализе динамики числа пациентов, имеющих амплитудные критерии ГЛЖ, по ряду признаков (критерий Соколова—Лайона, Корнельский критерий и др.) обнаружено достоверное снижение этого показателя в процессе курса мануально-физической терапии.
3. Динамика вышеназванных показателей, вероятно, связана как со снижением нагрузки на миокард, так и с непосредственным снижением продукции вазоактивных субстанций центрами продолговатого мозга вследствие улучшения их трофики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.