Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМ — инфаркт миокарда

МЕТ — метаболический эквивалент

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОКС — острый коронарный синдром

ППА — произвольное пороговое апноэ

СВ — сердечный выброс

СрАД — среднее артериальное давление

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

BNP — предсердный натрийуретический пептид

hs-cTnT — высокочувствительный сердечный тропонин

M-DASI — modified Duke Activity Status Index

NT-proBNP — N-концевой предшественник предсердного натрийуретического пептида

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца

Введение

Ежегодно во всем мире оперируют более 300 млн пациентов, при этом количество хирургических вмешательств возрастает год от года. По данным Европейского кардиологического общества, у 18% пациентов, подвергшихся внесердечным хирургическим вмешательствам, диагностируется ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. Оперированы по поводу внесердечных причин из числа пациентов, которым выполнены чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), через 1 год 11%, а через 3 года 24% [3].

Наиболее частым сердечно-сосудистым периоперационным осложнением является ишемия миокарда, которая может возникнуть вследствие разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарных артерий или вследствие несоответствия доставки кислорода миокарду его потребности. Во втором случае ишемия развивается на фоне гипоксии, колебаний уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также перераспределения жидкостей в водных секторах и анемии. Важную роль играет также влияние анестезии. Кроме того, сама по себе хирургическая операция приводит к активизации факторов воспаления и свертывающей системы крови.

Все эти влияния могут вызвать повреждение миокарда или развитие острого коронарного синдром (ОКС). Частота периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) относительно невелика и составляет около 0,08—0,7%, однако летальность превышает показатели для ИМ без фоновых хирургических вмешательств, составляя до 16% [4, 5].

В крупном исследовании STARSurg и EuroSurg Collaborative, включающем 446 клиник из 28 стран Европы, проанализировали данные 24 203 пациентов, из которых у 611 (2,5%) развились послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения. В течение 30 дней 458 (1,9%) пациентов умерли. У 611 (2,5%) пациентов случилось как минимум одно послеоперационное сердечно-сосудистое осложнение: чаще всего это впервые выявленная фибрилляция предсердий (n=273; 41,9%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (n=121; 18,6%) и острый ИМ (n=76; 11,7%) [6].

Уменьшение кардиологических осложнений в периоперационном периоде может снизить заболеваемость, смертность и продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения. Сокращение периоперационных кардиологических осложнений у пациентов с ИБС основано на дооперационной идентификации пациентов высокого риска, а также на диагностике периоперационной ишемии миокарда для последующего проведения неотложных мероприятий.

Термины и определения

Ишемическая болезнь сердца — это патологический процесс, основные компоненты которого:

— атеросклеротическое поражение коронарных артерий;

— нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Эти два механизма особенно важны при возникновении и оценке периоперационной ишемии миокарда [3].

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 30% плановых хирургических пациентов и при сочетании неблагоприятных факторов может встречаться даже в молодом возрасте.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Ишемическая болезнь сердца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

1.2. Этиология, патогенез и факторы риска

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате стенозирующего атеросклероза, функционального стеноза (при внутрисосудистом тромбозе, повышенной агрегации тромбоцитов, спазме сосудов) или дисфункции микрососудистого русла [7].

К наиболее распространенным причинам утяжеления течения ИБС у пациентов в послеоперационном периоде относят: нарушения гемодинамики, гипоксию, анемию (особенно острую, на фоне кровотечения), нарушения гликемического профиля, болевой синдром, нарушения ритма сердца, гипердинамические состояния при инфекционных процессах. Отдельно следует подчеркнуть роль свойственной различным критическим состояниям гиперкоагуляции, повышающей риск тромбоза стенозированных коронарных артерий. Кроме того, характерная для жизнеугрожающих синдромов системная воспалительная реакция является доказанным фактором дестабилизации атеросклеротических бляшек и эмболии коронарного русла.

В настоящее время известно более 250 факторов риска развития ИБС, которые подразделяются на модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые [8].

Главные модифицируемые факторы риска развития ИБС:

— гиперхолестеринемия;

— артериальная гипертензия;

— курение;

— низкая физическая активность;

— ожирение.

Частично модифицируемые факторы риска развития ИБС:

— сахарный диабет;

— гиперлипидемия;

— психоэмоциональное напряжение.

Немодифицируемые факторы риска развития ИБС:

— мужской пол;

— возраст;

— отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

1.3. Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца — очень распространенное заболевание, одна из основных причин смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В Европе ИБС и инсульт головного мозга составляют 90% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Только 40—50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у 50% больных с ОКС ИМ является первым проявлением ИБС [9]. В целом ИБС в качестве сопутствующего заболевания способна самым серьезным образом осложнить течение периоперационного периода.

1.4. Классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца включает следующие заболевания (нозологические единицы) [10]:

1. Инфаркт миокарда.

2. Внезапная коронарная смерть.

3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне тромболитической терапии (ТЛТ), ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ.

4. Стенокардия.

5. Перенесенный ранее ИМ.

6. Ишемическая кардиомиопатия.

7. Бессимптомная ишемия миокарда.

8. Нарушение ритма и проводимости.

9. Гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий.

ИМ, внезапная коронарная смерть, острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ, ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ и нестабильная стенокардия являются острыми формами ИБС; на этапе предварительного диагноза в силу необходимости применения единой тактики ведения пациентов все они объединены под термином «ОКС».

Понятие «острый коронарный синдром» объединяет различные формы ИБС, для которых характерна высокая вероятность развития ИМ и требуются неотложные диагностические и лечебные мероприятия: нестабильную стенокардию, ИМ (с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST).

Наличие у пациента той или иной формы ИБС предполагает совместное участие различных специалистов в выработке наиболее адекватной стратегии ведения, наблюдения и лечения. В зависимости от клинических обстоятельств сопровождение такого пациента может потребовать консультации врача-кардиолога, специалистов в области эндоваскулярных вмешательств и врача — сердечно-сосудистого хирурга. В конечном итоге необходимо решить следующие задачи: определить тяжесть сопутствующей ИБС и ее влияние на степень операционно-анестезиологического риска, рассмотреть возможность выполнения планового оперативного вмешательства, указать на необходимость использования дополнительных методов диагностики, при необходимости определить тактику лечения.

2. Предоперационная оценка

Ключевым моментом выбора тактики является комплексная оценка клинического кардиоваскулярного риска и риска хирургического вмешательства. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту и своевременно начинать медикаментозную терапию, интервенционные вмешательства на коронарных сосудах и оптимизировать выбор анестезии и методов хирургического лечения [2].

Обследование пациента с сопутствующей ИБС должно верифицировать ишемию миокарда, определить степень ее тяжести и риск сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. Рабочая группа выделила следующие послеоперационные исходы: летальный исход в стационаре, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия и незапланированная коронарная/периферическая реваскуляризация [11].

Рекомендация 1. Пациентов с ИБС, которым предстоит хирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска, для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии рекомендуется направлять на консультацию к врачу-кардиологу в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений [12]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B (здесь и далее классификация уровней достоверности доказательств и уровней убедительности рекомендаций представлена в Приложении А).

Комментарий (табл. 1).

Таблица 1. Оценка хирургического риска кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства

Примечание. Хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента [13].

Рекомендация 2. Программу предоперационной оценки и подготовки пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или высоким риском ишемии миокарда, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска, рекомендуется принимать консилиумом с привлечением всех специалистов, участвующих в периоперационном ведении пациента (врач-хирург, врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) [14]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 3. Рекомендуется перечислить в записи осмотра врачом — анестезиологом-реаниматологом препараты, применяемые для медикаментозной терапии ИБС, которые пациент получал до госпитализации, с указанием их доз [14]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 4. Рекомендуется уточнить данные о перенесенных операциях реваскуляризации, как открытых, так и эндоваскулярных (баллонная ангиопластика, стентирование), и связанном с ними приеме антиагрегантов и антикоагулянтов [14]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

2.2. Инструментальная диагностика

Рекомендация 5. Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ишемию миокарда, а также всем пациентам старше 65 лет [15]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее ИМ, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда, удлинении интервала QT [16, 17]. Выявление изменений ЭКГ может помочь выделить пациентов высокого риска и определить необходимость более углубленного обследования.

Рекомендация 6. Всем пациентам с подтвержденной ИБС или подозрением на ишемию миокарда с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендуется выполнять ЭхоКГ [18]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Наличие локальных нарушений сократимости подтверждает ишемию миокарда или может отражать наличие постинфарктного кардиосклероза. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка. ЭхоКГ позволяет также провести дифференциальную диагностику стенокардии с болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, расслоении аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваниях.

Рекомендация 7. Рутинное назначение нагрузочных тестов с визуализацией перед внесердечными операциями не рекомендуется [19]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 8. У пациентов с подозрением на ишемию миокарда с факторами клинического риска и низкими функциональными резервами перед внесердечными операциями промежуточного риска рекомендуется назначение нагрузочных тестов с верификацией ишемии и/или нарушения локальной сократимости миокарда [20]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 9. У пациентов с ИБС, сниженными функциональными резервами или высоким клиническим риском перед внесердечными операциями высокого риска рекомендуется назначение нагрузочных тестов с верификацией ишемии и/или нарушения локальной сократимости миокарда [20, 21]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Рекомендация 10. У пациентов с ИБС, низким функциональным резервом и предшествующим ЧКВ или аортокоронарным шунтированием перед внесердечными операциями высокого риска рекомендуется назначение нагрузочных тестов с верификацией ишемии и/или нарушения локальной сократимости миокарда [22]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Для выявления скрытой ишемии миокарда необходимо выполнение нагрузочных тестов с визуализацией миокарда. Выполнение нагрузочных тестов без визуализации обладает низкой чувствительностью (61—73%) и специфичностью (60—80%) [23] и может быть использовано только в случае недоступности визуализации миокарда с целью диагностики критических стенозов коронарных артерий. Пациентам может быть выполнена стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле или с фармакологической нагрузкой (добутамин) в случае невозможности выполнения физической нагрузки. Нагрузочная проба с визуализацией миокарда также может быть выполнена с помощью других методов — сцинтиграфии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или позитронно-эмиссионной томографии.

Отрицательный стресс-тест с визуализацией имеет высокую прогностическую ценность [24]. Положительный стресс-тест является более слабым предиктором периоперационных сердечно-сосудистых осложнений. При обследовании 4494 пациентов высокая прогностическая ценность стресс-ЭхоКГ с добутамином отмечалась при наличии значительной ишемии (более 4 сегментов левого желудочка во время нагрузочного теста), при ишемическом пороге 60% от максимальной ЧСС или при ХСН в анамнезе [25].

Рекомендация 11. Функциональное состояние пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ИБС, рекомендуется оценивать с помощью модифицированного индекса M-DASI (modified Duke Activity Status Index — DASI) [26]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. В 2021 г. вышла статья с описанием модифицированного индекса активности университета Дьюка — M-DASI. Авторы обнаружили 5 наиболее значимых вопросов из оригинального опросника DASI для прогнозирования функционального резерва пациента (анаэробный порог >11 мл×кг^–1×мин^–1 и пиковое VO₂ >16 мл×кг^–1×мин^–1):

1. Может подниматься по лестнице без посторонней помощи или идти в гору.

2. Может выполнять тяжелую работу по дому: мыть пол с помощью швабры, поднимать и передвигать тяжелую мебель.

3. Может выполнять работу на дачном участке (сгребать листья, работать с газонокосилкой).

4. Живет половой жизнью.

5. Участвует в спортивных мероприятиях, требующих значительных усилий (плавание, баскетбол, лыжи). В опроснике M-DASI все ответы равноценны и равняются 1 баллу. Если пациент ответил на 4 из 5 вопросов положительно, вероятность его анаэробного порога >11 мл×кг^–1×мин^–1 и пикового VO₂ >16 мл×кг^–1×мин^–1 во время нагрузочного теста составит 58,7% (95% ДИ 53,1—64,0%) и 76,1% (95% ДИ 71,0—80,5%) соответственно. В случае отсутствия положительных ответов из опросника M-DASI вероятность его анаэробного порога >11 мл×кг^–1×мин^–1 и пикового VO₂ >16 мл×кг^–1×мин^–1 во время нагрузочного теста составит 20% (95% ДИ 11,8—31,8%) и 23% (95% ДИ 13,7—36,1%) соответственно.

При сравнении опросников DASI и M-DASI второй показал несколько более значимую прогностическую ценность для прогнозирования анаэробного порога >11 мл×кг^–1×мин^–1 (AUROC=0,67) и пикового VO₂ >16 мл×кг^–1×мин^–1 (AUROC=0,73) [26].

В метаанализе обнаружено, что пиковое VO₂ коррелирует с сердечно-сосудистыми осложнениями (95% ДИ 0,77—0,09; p=0,013; I²=80,4%), незапланированным переводом в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) (95% ДИ 0,60—0,08; p=0,011; I²=0,0%) и выживаемостью в течение 1 года (95% ДИ 0,02—0,61; p=0,045; I²=0,0%). Предоперационный анаэробный порог также коррелирует с незапланированным переводом в ОАРИТ (95% ДИ 0,61—0,07; p=0,014; I²=0,0%) и с выживаемостью в течение года (95% ДИ 0,00—0,68; p=0,049; I²=7,4%) [27].

Ранее функциональное состояние пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями предлагалось оценивать с помощью индекса DASI [28]. Для расчета индекса пациенту предлагается опросник из 12 пунктов, который предназначен для оценки способности осуществлять повседневную работу, выполнять домашние дела, уход за собой.

Каждый из элементов имеет определенный вес, основанный на метаболическом эквиваленте (MET). Итоговое количество баллов может составить от 0 до 58,2. Чем выше значение индекса, тем выше функциональное состояние. Показано, что показатель DASI 34 балла и менее ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде, включая повреждение миокарда и ИМ [29] (табл. 2).

Таблица 2. Индекс DASI

В многоцентровом проспективном когортном исследовании, включающем 1546 пациентов старше 40 лет высокого кардиального риска, подвергшихся некардиальному хирургическому вмешательству, обнаружена корреляция между баллами DASI и послеоперационным исходом: у пациентов, набравших более 34 баллов по индексу DASI, снижалась вероятность 30-дневной летальности или повреждения миокарда (ОШ=0,97 на каждый балл выше 34; 95% ДИ 0,96—0,99; p=0,002) и летальности в течение года или новых нарушений трудоспособности (ОШ=0,96 на каждый балл выше 34; 95% ДИ 0,92—0,99). Снижение функционального резерва согласно индексу DASI менее 34 баллов ассоциировано с повышением вероятности 30-дневного летального исхода или ИМ (ОШ=1,05 на каждый балл ниже 34; 95% ДИ 1,00—1,09; p=0,04) [28].

Рекомендация 12. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий с контрастированием может быть рекомендована вчрачом-кардиологом для исключения ИБС у пациентов промежуточного или высокого риска или при невозможности или наличии противопоказаний к выполнению нагрузочного теста у пациентов, которым предстоит неэкстренная внесердечная операция промежуточного или высокого риска [30—32]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 13. Коронароангиография рекомендуется согласно показаниям для пациентов нехирургического профиля [2, 33]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 14. Коронароангиография рекомендуется стабильным пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями перед каротидной эндартерэктомией [34]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Коронароангиография показана пациентам с сопутствующей ИБС в случае наличия признаков острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST, а также перед плановыми внесердечными операциями у пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III—IV по классификации Канадского кардиологического общества) (табл. 3) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.

Таблица 3. Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Проведение инвазивной коронарной ангиографии перед несердечным хирургическим вмешательством считается целесообразным:

— при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений в ходе хирургического вмешательства на основании предшествующих неинвазивных тестов;

— при рефрактерной или нестабильной стенокардии;

— при сомнительных результатах предшествующих нагрузочных тестов перед оперативным вмешательством высокого и промежуточного риска;

— перед проведением экстренных и срочных хирургических вмешательств у пациентов в первые 30 дней от развития ИМ;

— при развитии ИМ в ходе хирургического вмешательства [35].

Рекомендация 15. Показания к реваскуляризации миокарда рекомендуется определять на консилиуме с участием врача — анестезиолога-реаниматолога, врача-кардиолога и врача-хирурга, а при необходимости врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и других специалистов [36, 37]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 16. У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется отмена операции и ведение согласно существующим клиническим рекомендациям по лечению ОКС с подъемом сегмента ST [38]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 17. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется отмена операции и ведение согласно существующим клиническим рекомендациям по лечению ОКС без подъема сегмента ST [38]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 18. Пациентам, перенесшим острый ИМ, рекомендуется отложить плановое внесердечное хирургическое вмешательство минимум на 8 нед [39]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. В одном из последних обзоров [40] предлагается отложить плановое оперативное вмешательство минимум на 6 нед, а при сохраняющихся признаках ишемии миокарда и/или прогрессировании ХСН этот срок должен быть увеличен минимум до 3 мес [41].

Рекомендация 19. Пациентам, перенесшим острый ИМ, для определения индивидуального срока планового хирургического вмешательства рекомендуется консенсусное решение с участием оперирующего врача-хирурга, врача-кардиолога и врача — анестезиолога-реаниматолога с целью оценки риска хирургического вмешательства и прекращения или продолжения антиагрегантной терапии [42]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. В случаях, требующих сокращения срока ожидания плановой внесердечной операции ввиду осложненного течения основного заболевания (персистирующие кровотечения из опухоли на фоне антиагрегантной терапии, инфекционный процесс, рефрактерный к консервативной терапии, быстрый рост новообразования с повреждением окружающих анатомических структур и т.д.), решение о времени выполнения внесердечной операции может быть принято индивидуально мультидисциплинарным консилиумом.

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендация 20. У пациентов с сопутствующей ИБС при подготовке к некардиохирургическому вмешательству рекомендуется выполнять следующие лабораторные тесты: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевина, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), общий билирубин, коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение) [38]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 21. Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или подозрением на их наличие, а также с факторами кардиального риска перед выполнением хирургических вмешательств промежуточного и высокого риска рекомендуется исследовать высокочувствительный тропонин I или T [43—45]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Необходимо помнить о том, что концентрация тропонинов может повышаться при остром миокардите, ТЭЛА, сепсисе, почечной недостаточности. R. Meister и соавт. сообщают о первом крупном проспективном когортном исследовании, посвященном оценке прогностических возможностей предоперационного определения уровня высокочувствительного сердечного тропонина Т (hs-cTnT). В своей выборке из 6944 пациентов они продемонстрировали, что предоперационное определение уровня hs-cTnT улучшило прогнозирование риска для периоперационного повреждения миокарда и повреждения миокарда после некардиальных вмешательств по сравнению с клиническим индексом риска. При исследовании валидационной когорты из 722 пациентов получена меньшая площадь под ROC-кривой для модели периоперационного повреждения миокарда — hs-cTnT (0,64) по сравнению с AUC в исходной когорте (0,79). Это может быть объяснено небольшой группой пациентов, прошедших валидацию, и тем, что в исследование включены только пациенты, которым в плановом порядке проводилось обширное абдоминальное хирургическое вмешательство. В группе из 966 пациентов они также продемонстрировали, что предоперационный анализ уровня hs-cTnI улучшил прогнозирование риска для периоперационного повреждения миокарда по сравнению с клиническим индексом риска [46].

Рекомендация 22. Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или подозрением на их наличие, а также с факторами сердечно-сосудистого риска перед выполнением хирургических вмешательств промежуточного и высокого риска рекомендуется исследовать предсердный натрийуретический пептид (BNP) или его N-концевой предшественник (NT-proBNP) [47—50]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Проведенный метаанализ, включающий 6 статей, показал следующие результаты: предоперационный уровень BNP является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ОШ=7,9; 95% ДИ 4,7—13,3), остановки сердца (ОШ=4,3; 95% ДИ 1,7—11,3) и несмертельного ИМ (ОШ=7,5; 95% ДИ 4,1—13,6) в течение 30 дней после оперативного вмешательства. Точками отсечения для скринингового, общего и диагностического исследования уровня BNP являются 30 пг/мл, 116 пг/мл и 372 пг/мл соответственно (AUROC=80,5; 95% ДИ 75,1—85,8). Кроме того, предоперационная оценка BNP значительно улучшает прогностическую ценность RCRI [51].

Метаанализ, содержащий 24 исследования и включающий 5438 пациентов с 712 (13,1%) наблюдениями сердечно-сосудистых осложнений, показывает эффективность исследования уровня натрийуретического пептида в периоперационном периоде с целью стратификации риска — после больших операций отношение шансов для повышения уровня натрийуретического пептида в прогнозировании послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений составляет 14,3 (95% ДИ 9,87—20,7) для всей популяции, ОШ=13,9 (95% ДИ 8,43—22,8) после кардиальных вмешательств и ОШ=15,0 (95% ДИ 8,84—25,5) после некардиальных вмешательств; чувствительность 0,84 (95% ДИ 0,79—0,88) и специфичность 0,76 (95% ДИ 0,71—0,81). Послеоперационное исследование уровня натрийуретического пептида (ОШ=18,9; 95% ДИ 7,68—46,3) ассоциировано с большей прогностической ценностью, чем предоперационное (ОШ=13,6; 95% ДИ 7,68—46,3) [49].

В другом метаанализе, L.M. Vernooij и соавт., проанализировали, как добавление биомаркеров влияет на шкалу RCRI: NT-proBNP, тропонин и их комбинация улучшают прогностическую способность RCRI в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений (delta c-statistics: 0,08, 0,14 и 0,12 для NT-proBNP, тропонина и их комбинации соответственно). Индекс реклассификации (NRI) составил 0,16 и 0,74 после добавления тропонина и NT-proBNP в RCRI [50].

В проспективном обсервационном исследовании, включающем 136 пациентов, подвергшихся сосудистым операциям, проводили оценку уровня NT-proBNP в предопеорационном периоде, тропонина I сразу после операции и в 1-е, на 2-е, 3-и и 5-е сутки после операции. У 28 (20%) пациентов было повреждение миокарда (уровень тропонина I вырос >0,1 нг/мл). Медиана уровня NT-proBNP была значительно выше у пациентов с повреждением миокарда (380 [223—967] пг/мл) по сравнению с пациентами без повреждения миокарда (209 [109—363] пг/мл) (p=0,003). При определении площади под ROC-кривой уровень NT-proBNP прогнозирует исход с вероятностью 68% (95% ДИ 0,56—0,78%). Используя мультивариативный анализ, определили, что значение NT-proBNP≥308 мг/пл ассоциируется с повышенным риском повреждения миокарда (ОШ=3,4; 95% ДИ 1,41—9,09; p=0,01) [52].

2.4. Индексы риска кардиальных осложнений

Рекомендация 23. Для объективизации кардиального риска рекомендуется оценить пациента по одному из индексов, наиболее соответствующему состоянию пациента и диагностическим возможностям на момент оценки [53, 54]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Индекс Lee удовлетворительно классифицирует пациентов на группы высокого и низкого риска, а также прогнозирует вероятность развития острой сердечной недостаточности и полной атриовентрикулярной блокады. В индексе используются шесть показателей, включая тип предстоящей операции, наличие ИБС, сердечной недостаточности (СН), цереброваскулярных заболеваний, потребность в инсулинотерапии перед операцией и показатели креатинина >170 мкмоль/л (2,0 мг/дл) [55] (табл. 4).

Таблица 4. Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee (RCRI)

Примечание. Интерпретация результатов при оценке пациента по индексу Lee

В ретроспективном исследовании, проведенном Y. Yao и соавт., оценивали прогностическую способность пересмотренного индекса сердечно-сосудистого риска Lee (RCRI), фиксируя сердечно-сосудистые осложнения в течение месяца у 1366 пациентов. У 18 (1,3%) пациентов в течение месяца и у 26 (1,9%) пациентов в течение года после операции были кардиальные осложнения. При проведении ROC-анализа показана удовлетворительная прогностическая способность RCRI в отношении сердечно-сосудистых осложнений: AUROC=0,73 (95% ДИ 0,60—0,86) [56].

Для оценки кардиального риска могут быть использованы и другие шкалы [57—59] (табл. 5). Необходимо отметить, что ни одна из шкал не имеет решающего значения и не может заменить клинической оценки пациента перед хирургическим вмешательством.

Таблица 5. Шкалы сердечно-сосудистого риска

Примечания. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; СН — сердечная недостаточность; ГКС — глюкокортикостероиды; ЗНО — злокачественное новообразование; АГ — артериальная гипертензия; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Рекомендация 24. У всех пациентов с ИБС до операции рекомендуется проведение теста с пороговым произвольным апноэ для выявления сниженной чувствительности барорефлекса [60]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. У пациентов с ИБС значительно нарушена функция барорефлекса [34, 61, 62], а низкие значения чувствительности барорефлекса (менее 3 мс/мм рт.ст.) являются предикторами неблагоприятного исхода. У пациентов с дисфункцией барорефлекса возрастает риск интраоперационных критических инцидентов, негативного влияния искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на гемодинамику, выраженности болевого синдрома и гнойно-септических осложнений [63].

Барорефлекс является одним из основных механизмов поддержания уровня АД. Снижение чувствительности барорефлекса (менее 3 мс/мм рт.ст.) является предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с патологией кардиореспираторной системы [61]. Снижение уровня среднего артериального давления (СрАД) ниже индивидуальной нормы увеличивает риск субклинической сердечной недостаточности и нарушает работу механизмов ауторегуляции, в частности чувствительность барорефлекса [64—68].

Произвольное пороговое апноэ (ППА) обладает прогностической ценностью для определения дисфункции барорефлекса. Так, в исследовании N. Trembach и I. Zabolotskikh пациенты ретроспективно были разделены на две группы — с нормальной (ППА ≥38 с, группа N [n=42]) и высокой (ППА <38 с, группа H [n=38]) чувствительностью хеморефлекса [60]. В группе N ППА была 45±7, в группе H — 23±6 (p<0,001), чувствительность барорефлекса 7,07±1,44 мс/мм рт.ст. и 4,54±1,31 мс/мм рт.ст. соответственно (p<0,001). У пациентов группы H были больше продолжительность госпитализации, больше количество койко-дней, выше потребность в вазопрессорной поддержке и инфузионной терапии. У пациентов с ППА <34 с чаще наблюдались осложнения и интраоперационная гипотензия.

Рекомендация 25. У всех пациентов, включая пациентов с ИБС, рекомендуется использовать отечественную прогностическую модель риска развития интраоперационных критических инцидентов, включающую ППА, класс ASA, симптомы застойной ХСН и возраст [69]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Данная модель показала, что ППА <34 с, класс ASA III и выше, симптомы застойной ХСН и пожилой возраст (>65 лет) являются предикторами развития интраоперационных критических инцидентов. Отечественная модель имеет более высокую прогностическую ценность в оценке риска развития критических инцидентов, чем наиболее распространенные инструменты для оценки риска: шкалы ASA, шкалы Charlson, индекс Lee и шкала кардиального риска NSQIP [69].

Рекомендация 26. У пациентов, подвергающихся абдоминальным операциям, рекомендуется использовать отечественную прогностическую модель кардиального риска, включающую травматичность операции, зависимость от никотина, прием статинов, ППА, класс ASA, интраоперационную потребность в вазопрессорах и гемотрансфузиях [70]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Используя переменные, доступные в обычных клинических условиях, исследователи построили новую модель прогнозирования кардиального риска с хорошей прогностической ценностью (AUROC=0,888). В данную модель вошли высокая и средняя травматичность операции, курение, прием статинов, проба Штанге <40 с, III функциональный класс по классификации ASA, интраоперационная потребность в вазопрессорах и гемотрансфузиях. Восьмифакторная оценка риска является максимально надежным методом оценки послеоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях по сравнению с зарубежными моделями кардиального риска — калькулятором NSQIP-MICA (AUROC=0,827) и пересмотренным индексом Lee (AUROC=0,613) [55].

2.5. Тактика назначения препаратов пациентам с ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде

Рекомендация 27. Пациентам с сопутствующей ИБС, получавшим до госпитализации бета-адреноблокаторы, рекомендуется продолжить их прием в периоперационном периоде [71]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Рекомендация 28. Пациентам с ИБС может быть рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов в предоперационном периоде [72—74]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Бета-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, оказывают антиишемическое, антигипоксическое и антиаритмическое действие. Кроме того, метопролол вызывает также противоспалительный эффект, что может благоприятно влиять на исходы хирургического лечения. В то же время назначение бета-адреноблокаторов в высоких дозах непосредственно перед операцией может привести к интраоперационной артериальной гипотензии. В исследовании POISE показано, что назначение 200 мг метопролола за 2—4 ч до операции снижает частоту развития нефатального инфаркта, нефатальной остановки кровообращения и смерти от сердечно-сосудистых причин, но при этом увеличивает общую летальность и частоту развития артериальной гипотензии и инсульта [75].

В связи с этим назначать бета-адреноблокаторы следует не позже чем за 2 сут до операции, предпочтительно еще раньше, если это возможно [76].

В исследовании A.W. Wallace и соавт. проанализировали 38 779 операций, которые выполнены с 1996 по 2008 г. Пациентов разделили на четыре группы — не получающие бета-адреноблокаторы, которым отменили прием до операции, продолжающие принимать бета-адреноблокаторы. Назначение бета-адреноблокаторов снижало 30-дневную (p=0,006) и годовую летальность (p<0,0001), у пациентов, продолжавших принимать бета-адреноблокаторы, также снижалась 30-дневная (p=0,04) и годовая летальность (p=0,05). Отмена бета-адреноблокаторов приводила к увеличению 30-дневной летальности (p<0,0001) и смертности в течение 1 года (p<0,0001) [78].

Рекомендация 29. Пациентам с ИБС без ХСН рекомендуется отменить блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина) за 24 ч до плановой внесердечной операции [78, 79]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. По результатам проспективного когортного исследования VISION, у пациентов, прекративших прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в день операции, на 18% уменьшился относительный риск комбинированной конечной точки (смерть, инсульт, периоперационное повреждение миокарда) [78]. По данным метаанализа, выполненного в 2016 г., прекращение приема ИАПФ/БРА сокращало количество случаев интраоперационной артериальной гипотензии на 20% [79].

Рекомендация 30. Пациентам с ИБС и ХСН рекомендуется продолжить прием блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ/БРА) в периоперационном периоде [78]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций —B.

Комментарий. Учитывая, что ИАПФ/БРА являются важным компонентом лечения ХСН, их прием может быть продолжен у пациентов без явлений декомпенсации. В настоящее время нет данных о влиянии сакубитрила-валсартана на исходы хирургических вмешательств, однако необходимо учитывать высокую вероятность развития артериальной гипотензии на фоне приема данного препарата.

Рекомендация 31. Рекомендуется как можно раньше возобновить прием ИАПФ/БРА в послеоперационном периоде пациентам с ИБС, у которых данные препараты отменены перед хирургическим вмешательством [80]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. R. Mudumbai и соавт. в своем исследовании обнаружили, что 25% пациентов не возобновили прием ИАПФ в течение 14 дней после хирургического вмешательства. Невозобновление приема ИАПФ/БРА ассоциировано с повышением 30-дневной летальности (ОШ=3,44; 95% ДИ 3,30—3,60) (p<0,001).

Рекомендация 32. Пациентам с ИБС, получавшим терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК), рекомендуется продолжить их прием в периоперационном периоде [81]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Верапамил и дилтиазем снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии и улучшают периоперационный исход [82, 83].

Рекомендация 33. Пациентам с ИБС, получавшим терапию петлевыми диуретиками, рекомендуется отменить их прием в периоперационном периоде. Пациентам, принимающим тиазидные и калийсберегающие диуретики, рекомендуется продолжить их прием в периоперационном периоде [81]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 34. Пациентам с ИБС, получавшим терапию статинами, рекомендуется продолжить их прием в периоперационном периоде [84]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Статины оказывают помимо гиполипидемического эффекта плейотропное действие, которое проявляется снижением активности перекисного окисления липидов, противовоспалительным влиянием, уменьшением активности матриксных металлопротеиназ. Статины улучшают функцию эндотелия и способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек.

По данным наблюдательного исследования с включением 180 000 пациентов, подвергавшихся внесердечным хирургическим вмешательствам, прием статинов в день операции или на следующий день после операции был ассоциирован со снижением летальности [85]. В то же время в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), в которое включены пациенты, ранее не принимавшие статины и начавшие прием аторвастатина за 18 ч до операции, не получены различия между основной группой и группой плацебо [86]. Эти результаты свидетельствуют о нецелесообразности начала терапии статинами непосредственно перед хирургическим вмешательством [87].

Рекомендация 35. Пациентам с ИБС после стентирования коронарных артерий рекомендуется продолжать прием ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде при отсутствии высокого риска кровотечения [87]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых событий, при этом увеличивая риск кровотечений без увеличения их тяжести. Поэтому продолжение приема ацетилсалициловой кислоты целесообразно у всех пациентов с ИБС при отсутствии превышения риска кровотечений над риском ишемических осложнений [88].

Рекомендация 36. Пациентам с ИБС, которым предстоит операция с высоким риском кровотечения (нейрохирургические вмешательства, операции на стекловидном теле и сетчатке глаза), рекомендуется отменить прием ацетилсалициловой кислоты не менее чем за 7 дней до хирургического вмешательства [89]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 37. Пациентам с ИБС без стентирования коронарных артерий в анамнезе при превышении риска кровотечения над риском ишемии миокарда рекомендуется отменить прием ацетилсалициловой кислоты не менее чем за 3 дня до хирургического вмешательства [89]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Учитывая опасность нарушений коронарного кровообращения, отменять прием ацетилсалициловой кислоты можно только перед оперативными вмешательствами с высоким риском трудноконтролируемых кровотечений.

Рекомендация 38. Пациентам с ИБС рекомендуется продолжение двойной дезагрегантной терапии аспирином и ингибиторами P2Y₁₂-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) не менее одного месяца перед плановым оперативным вмешательством независимо от типа стента [90]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Пациенты, которым выполнено стентирование коронарных артерий, получают двойную дезагрегантную терапию аспирином и ингибиторами P2Y₁₂-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Для современных стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов минимальные сроки возможной отмены двойной дезагрегантной терапии не различаются. Отмена двойной дезагрегантной терапии ранее указанных сроков приводит к тромбозу стентов, развитию острого ИМ и может закончиться смертью пациента.

Рекомендация 39. Пациентам с ИБС рекомендуется отмена ингибиторов P2Y₁₂-рецепторов (тикагрелора и клопидогрела — за 5 дней, прасугрела — за 7 дней) перед проведением планового оперативного вмешательства [91, 92]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 40. У пациентов с ИБС, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, с высоким риском тромбоза стентов рекомендуется назначение мост-терапии низкомолекулярными гепаринами после отмены антиагрегантов [93]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Следует оценить индивидуально соотношение риск/польза в плане вероятности тромбоза стента при отмене антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском ишемических изменений миокарда и риском развития периоперационных кровотечений. Могут быть использованы лабораторные тесты объективной оценки агрегационной активности тромбоцитов для принятия подобного решения.

3. Интраоперационный период

Рекомендация 41. Пациентам с ИБС рекомендовано проводить интраоперационный мониторинг в следующем объеме:

— ЭКГ;

— пульсоксиметрия;

— измерение температуры тела;

— измерение диуреза;

— определение уровня АД: неинвазивное или инвазивное (при операциях высокого риска может быть использовано измерение уровня АД инвазивным способом);

— капнография (в случае проведения ИВЛ) [94].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Необходимо избегать увеличения ЧСС, поддерживать оптимальный уровень АД, уровень гемоглобина выше 80 г/л, Ht≥0,32, PaO₂ выше 60 мм рт.ст., нормотермию. Ряд интраоперационных событий могут ухудшить этот баланс (табл. 6).

Таблица 6. Интраоперационные события, которые влияют на баланс между доставкой и потреблением миокардом кислорода

Интраоперационный мониторинг начинают до индукции анестезии, чтобы иметь представление о пре-, интра- и постоперационной функции сердечно-сосудистой системы [21]. Выбор объема мониторинга должен определяться анестезиологической бригадой для обеспечения гладкого течения периоперационного периода [22].

Рекомендация 42. У взрослых пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) в дооперационном периоде рекомендуется поддержание уровня АД в рамках целевых показателей (120<систолическое АД<130 мм рт. ст., 70<диастолическое АД<80 мм рт. ст. в возрастной группе до 65 лет и 130<систолическое АД<140 мм рт. ст., 70<диастолическое АД<80 мм рт. ст. в возрастной группе старше 65 лет) [95]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Продолжение базисной терапии ИБС способствует снижению потребления кислорода миокардом, тем самым предупреждая развитие ишемии. Необходимо стремиться к удержанию синусового ритма в диапазоне 60—80 в минуту. Выраженное снижение уровня ДАД (менее 60 мм рт.ст.) может уменьшить уровень коронарного перфузионного давления (КПД=ДАД–КДДЛЖ, где КПД — коронарное перфузионное давление, ДАД — диастолическое АД, КДДЛЖ — конечное диастолическое давление в левом желудочке) и сократить доставку кислорода к миокарду [95]. Обсуждается индивидуальный подход к целевым значениям АД в периоперационном периоде на основе предоперационного уровня так называемого рабочего давления [96, 97].

Рекомендация 43. У всех пациентов, в том числе с ИБС, во время анестезии рекомендуется поддержание SaO₂ не менее 90% и уровня гемоглобина не ниже 80 г/л [96]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Необходимо поддержание адекватной оксигенации с целью увеличения доставки кислорода в условиях сниженного коронарного кровотока.

Рекомендация 44. У всех пациентов, в том числе с ИБС, во время анестезии не рекомендуется допускать снижения уровня среднего артериального давления ниже 80 мм рт.ст. длительностью более 10 мин с целью профилактики поражения органов-мишеней [98]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. У пациентов с АГ повреждение органов-мишеней происходит при эпизодах снижения уровня СрАД менее 80 мм рт.ст. длительностью 10 мин и более (ОШ 1,0—1,4), риск развития послеоперационных осложнений также повышается при гипотензии, продолжающейся ≤10 мин, с уровнем СрАД <70 мм рт.ст. Умеренный риск осложнений — при уровне СрАД <60—65 мм рт.ст. в течение периода ≥5 мин или <55—50 мм рт.ст. любой продолжительности (ОШ 1,4—2,0). Высокий риск осложнений установлен при уровне СрАД <65 мм рт.ст. в течение 20 мин и более, уровне СрАД <50 мм рт.ст. в течение ≤5 мин или при любой продолжительности гипотензии с уровнем СрАД <40 мм рт. ст. [98].

Рекомендация 45. У всех пациентов, в том числе и с ИБС, во время анестезии не рекомендуется допускать снижения уровня среднего артериального давления более чем на 20% от исходного [99—101]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Во время индукции возможно повышение уровня АД на 20—30 мм рт.ст. и ЧСС на 15—20 в минуту. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой АГ. В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков (снотворных и седативных средств) и опиоидных анальгетиков, как правило, наблюдается снижение уровня АД. Таким образом, у пациентов с АГ возможны существенные колебания уровня АД. Интраоперационное снижение уровня АД более чем на 20% от исходного связано с повышенным риском периоперационной ишемии миокарда, острого повреждения почек и инсульта.

L. Weinberg и соавт. дали определение интраоперационной гипотензии: это уровень СрАД менее 60—70 мм рт.ст. и/или уровень СрАД менее 100 мм рт.ст. [102]. Интраоперационный уровень СрАД менее 60—70 мм рт.ст. связан с повреждением миокарда, острым повреждением почек и летальностью, уровень СрАД менее 100 мм рт.ст. — с повреждением миокарда и летальностью, причем повреждение пропорционально глубине и длительности гипотонии [102, 103]. В плане риска для почек и миокарда можно ориентироваться как на абсолютные цифры АД, так и на проценты изменения относительно исходного (рабочего) значения. Гипотония тесно связана с показателем 30-дневной летальности [104]. В исследовании L. Dogan и соавт. обнаружили, что снижение СрАД на 30% от исходного как минимум на 5 мин во время поддержания анестезии ассоциировалось с осложнениями в условиях ОАРИТ [105].

3.1. Индукция и поддержание анестезии

Нет убедительных доказательств преимущества определенных видов анестезии при ИБС, однако применение различных компонентов общей анестезии у пациентов с ИБС имеет ряд особенностей.

Рекомендация 46. У пациентов с ИБС при некардиальных операциях рекомендуется общая анестезия в варианте как тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода [106]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Преимущества современных летучих ингаляционных анестетиков — быстрое выключение сознания, мышечная релаксация, быстрое восстановление дыхательной функции, дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода [106, 107]. В литературе описываются на ограниченном числе наблюдений возможность и эффективность кондиционирующего влияния ингаляционных анестетиков в отношении миокарда и головного мозга, что не подтверждено последними РКИ [108]. Недостатки — ограниченная способность подавления рефлексов на хирургическую стимуляцию (при моноанестезии), чрезмерная сердечно-сосудистая депрессия (в дозах более 1,5—2,0 МАК для некоторых анестетиков), неадекватная анальгезия при выходе из анестезии, увеличение потребления кислорода вследствие тепловых потерь, увеличенная периферическая вазодилатация. Влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда — отрицательное, усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов. Отрицательное инотропное действие уменьшается в ряду [галотан=энфлуран > изофлуран > десфлуран=севофлуран]. Выбор ингаляционных анестетиков: изофлуран уступает свои позиции севофлурану и десфлурану; при ИБС предпочтителен выбор севофлурана. Есть данные об успешном использовании ксенона в составе комбинированного ингаляционного наркоза. К преимуществам ксеноновой анестезии относятся отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, гемодинамическая стабильность, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств данного анестетика [109]. По данным экспериментальных работ, ксенон предупреждает развитие ишемии миокарда при моделировании ИМ и реперфузии [110, 111].

В исследовании, проведенном на крысах, показано, что по прошествии четырех недель ингаляций ксеноно-кислородной смеси отмечаются более высокие показатели сердечного выброса после часового пережатия коронарной артерии и двухчасовой реперфузии (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 62±9%) по сравнению с животными, получавшими ингаляции изофлурана (ФВЛЖ 49±7%) [111].

В результате РКИ по сравнению влияния анестезии севофлураном и пропофолом у пациентов с ИБС не выявлены различия по времени пребывания в стационаре и частоте развития сердечно-сосудистых осложнений [112].

Гипнотики и транквилизаторы широко применяются у пациентов с ИБС с учетом особенностей их действия. Мидазолам обладает минимальным депрессивным действием на сократимость миокарда. Пропофол обусловливает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, в то же время отличаясь тем, что при его применении быстро восстанавливается сознание. Тиопентал натрия похож на пропофол, но время восстановления более длительное.

Применение высоких доз наркотических анальгетиков не продемонстрировало различий в летальности и выживаемости по сравнению с использованием ингаляционной анестезии, но при высоких дозах опиоидов требуется длительная послеоперационная вентиляция вследствие депрессии дыхания [113].

Рокурония бромид, векурония бромид, пипекурония бромид, цисатракурия безилат — средства выбора для гемодинамически нестабильного пациента с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами [113].

Рекомендация 47. У пациентов с ИБС рекомендуется регионарная анестезия для различных типов некардиальных операций при отсутствии противопоказаний [114]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Общая анестезия с интубацией трахеи может вызвать ряд осложнений у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: интубация трахеи сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы, при этом возможно возникновение артериальной гипертензии и тахикардии. Препараты для ингаляционной и внутривенной анестезии, напротив, обладают отрицательным инотропным эффектом и могут вызвать интраоперационную гипотензию, индуцирующую ишемию миокарда. При проведении эпидуральной анестезии на уровне не выше Th₅ уменьшаются преднагрузка и постнагрузка, что способствует увеличению сердечного выброса (СВ) [114]. Эпидуральная анестезия позволяет выполнять хирургические вмешательства пациентам высокого риска с ИБС, для которых общая анестезия может быть связана с опасностью гемодинамической нестабильности и ишемии миокарда во время операции [115, 116]. Нейроаксиальная анестезия может иметь преимущества и для пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ [117, 118]. Сочетание регионарной и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений.

4. Профилактика и лечение ишемии миокарда в интраоперационном и послеоперационном периодах

Рекомендация 48. У пациентов с сопутствующей ИБС рекомендуется проводить профилактику тахикардии, гипоксемии, анемии (поддержание уровня гемоглобина не ниже 80 г/л) и гипотермии во время и в течение 48 ч после оперативного вмешательства [13]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. В первые 48—72 ч после операции сохраняются факторы, значительно повышающие риск развития ишемии миокарда у пациента с сопутствующей ИБС: тахикардия, гиперволемия и анемия. Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде (увеличивает работу миокарда) и уменьшает доставку кислорода к миокарду (сокращение диастолы). Гиперволемия увеличивает растяжение желудочков (увеличивает потребность в кислороде) и приводит к уменьшению кровотока в растянутом желудочке (увеличено конечное диастолическое давление в левом желудочке). Анемия уменьшает доставку кислорода, а также увеличивает ЧСС и СВ, что повышает потребление кислорода [119].

В интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах при ведении пациента с сопутствующей ИБС основные усилия должны быть направлены на обеспечение стабильных параметров гемодинамики (избегать выраженных колебаний уровня АД и тахисистолии), профилактику гипоксемии, тяжелой анемии (поддержание уровня гемоглобина не ниже 80 г/л), поддержание нормотермии [120, 121].

Рекомендация 49. У пациентов с сопутствующей ИБС рекомендуется купировать интраоперационную тахикардию бета-адреноблокаторами (эсмолол), а артериальную гипотензию — вазопрессорными и инотропными препаратами (норэпинефрин, добутамин) [122]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Учитывая необходимость соблюдения баланса между доставкой и потреблением кислорода, интраоперационную тахикардию целесообразно купировать бета-блокаторами (эсмолол), для лечения ишемии использовать нитроглицерин при нормальном и повышенном уровне АД, при артериальной гипотонии использовать вазопрессорную и инотропную поддержку (норэпинефрин, добутамин) [122].

Рекомендация 50. У пациентов с сопутствующей ИБС после операции рекомендуется максимально быстро возобновить дооперационную базисную терапию ИБС и артериальной гипертензии, включающую бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ [123] Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 51. У пациентов с развившимся во время и после внесердечного хирургического вмешательства острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST рекомендуется проводить диагностические и лечебные мероприятия согласно существующим рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST [38]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Рекомендация 52. У пациентов с развившимся во время и после внесердечного хирургического вмешательства острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST рекомендуется проводить диагностические и лечебные мероприятия согласно существующим рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST [38]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Ишемия миокарда может быть диагностирована при изменении положения сегмента ST на 1 мм и более на ЭКГ по сравнению с исходным уровнем. Наиболее чувствительным критерием ишемии является появление локальных аномалий движения стенки сердца по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию изменений ЧСС или уровня АД [124].

Рекомендация 53. Пациентам с ИБС и другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или подозрением на их наличие, а также с факторами кардиального риска через 24—48 ч после операции рекомендуется исследовать уровень высокочувствительного тропонина I или T и NT-proBNP [43—45, 125, 126]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Повреждение миокарда, определяемое повышением уровня сердечного тропонина в периоперационном периоде при некардиальном вмешательстве, ассоциировано с неблагоприятным исходом. У большинства пациентов повреждение миокарда протекает бессимптомно, поэтому рутинный мониторинг тропонина I или T у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение первых 48 ч после операции может быть полезен [127].

В метаанализе S. Ekeloef и соавт. проанализировали 11 статей, включающих 2193 пациента, и показали, что послеоперационный подъем уровня тропонина является предиктором 30-дневной летальности (ОШ=3,52; 95% ДИ 2,21—5,62) и независимым предиктором летального исхода в течение 1 года (ОШ=2,53; 95% ДИ 1,2—5,36). Кроме того, послеоперационный подъем уровня тропонина ассоциирован с сердечно-сосудистыми осложнениями в течение 30 дней (ОШ=5,92; 95% ДИ 1,67—20,96) и в течение года после операции (ОШ=3,00; 95% ДИ 1,43—6,29). Таким образом, мониторинг тропонина является важнейшим инструментом стратификации кардиального риска [126].

Бессимптомное течение послеоперационной ишемии миокарда возможно за счет превалирования хирургической боли или на фоне использования опиоидов [125].

Рекомендация 54. У пациентов с ИБС рекомендуется предотвращать развитие острой боли в послеоперационном периоде [128]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Среди профилактических мер особое внимание должно быть уделено адекватному обезболиванию [129]. При этом нестероидные противовоспалительные средства (особенно неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2) увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, а также частоту развития сердечной, почечной недостаточности и тромботических осложнений, поэтому их применение должно быть ограничено [130].

Рекомендация 55. У пациентов с ИБС в сочетании с АГ, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), особенно ингибиторов циклооксигеназы-2, в качестве анальгетиков первой линии [131]. Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Рекомендация 56. У пациентов с ИБС рекомендуется использовать продленную эпидуральную анальгезию при отсутствии противопоказаний [132]. Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Эпидуральная анальгезия обеспечивает эффективное обезболивание в послеоперационном периоде, снижает риск развития аритмий и ишемии миокарда. Послеоперационная эпидуральная анальгезия снижает риск развития ИМ, но не уменьшает риск смерти в течение 30 дней после операции [114]. Нейроаксиальная анестезия защищает от хирургического стресса, который повышает уровни цитокинов и гормонов (кортизол) и увеличивает риск тромбозов и поражения эндотелия сосудистой стенки.

Рекомендация 57. У пациентов с ИБС в периоперационном периоде предлагается рассмотреть применение фосфокреатина для профилактики и лечения ишемии миокарда [133, 134]. Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Для профилактики и лечения ишемии миокарда в периоперационном периоде могут использоваться адъювантные препараты. Одним из них является фосфокреатин. При применении инфузий фосфокреатина до операции, в день операции и в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком снизилось количество сердечно-сосудистых осложнений, а также хирургических осложнений (таких как несостоятельность швов анастомозов) [133]. Благоприятное действие фосфокреатина обусловлено улучшением энергетических процессов за счет активации «фосфокреатинового челнока» и повышения синтеза АТФ, а также защитой фосфолипидного слоя мембран клеток и улучшением процессов микроциркуляции [134].

Рекомендация 58. При ведении пациентов с ИБС в сочетании с АГ рекомендуется следовать методическим рекомендациям «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией» [135]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — С.

Рекомендация 59. При ведении пациентов с ИБС, получающих антитромботические средства, рекомендуется следовать методическим рекомендациям «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию» [136]. Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — С.

Пошаговые алгоритмы ведения пациентов с ИБС в периоперационном периоде представлены в приложении Б.

При подготовке 2-й редакции методических рекомендаций «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» были учтены результаты Дельфийской экспертизы [137].

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 7.

Таблица 7. Критерии оценки качества медицинской помощи

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А/Appendix А

Методология разработки методических рекомендаций

Целевая аудитория методических рекомендаций:

Врачи — анестезиологи-реаниматологи.

Таблица П1. Шкала оценки уровня достоверности доказательств (УДД) для диагностических вмешательств

Таблица П2. Шкала определения уровня убедительности рекомендаций (УУР) для диагностических вмешательств

Таблица П3. Шкала определения уровня достоверности доказательств (УДД) для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Таблица П4. Шкала определения уровня убедительности рекомендаций (УУР) для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств

Порядок обновления клинических рекомендаций

Методические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение Б/Appendix B

Пошаговые алгоритмы ведения пациентов

Алгоритм А. Выбор тактики анестезии в зависимости от срочности вмешательства

Алгоритм Б. Выбор тактики анестезии в зависимости от уровня хирургического риска

Алгоритм В. Выбор тактики анестезии в зависимости от кардиальных факторов риска

Алгоритм Г. Выбор тактики анестезии в зависимости от ранее выполненных кардиальных вмешательств