Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности и заболеваемости во всем мире, на их долю ежегодно приходится 16,7 млн случаев смерти [1]. В России, по данным Росстата, болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре общей смертности, а также в структуре лиц, умерших в трудоспособном возрасте [2]. В основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз — медленно прогрессирующее мультифокальное хроническое иммуновоспалительное заболевание, поражающее интиму артерий крупного и среднего калибра [3].

Основными артериальными бассейнами атеросклеротического процесса являются артерии: коронарные, экстракраниальные и интракраниальные, почечные, висцеральные и нижних конечностей. Сочетанное поражение артерий различных бассейнов значительно ухудшает прогноз [4]. Атеросклеротическое поражение двух сосудистых бассейнов и более определяется как мультифокальный атеросклероз (МФА). Введение этого понятия в медицинскую практику обусловлено системностью атеросклеротического процесса у пациента, склонностью к прогрессированию и ухудшением прогноза [5]. Атеросклеротический процесс начинает развиваться бессимптомно уже в молодом возрасте, а наличие традиционных и дополнительных факторов риска приводит к неуклонному прогрессированию течения. К ведущим факторам риска развития МФА относят артериальную гипертензию (АГ), предиабет и сахарный диабет 1-го или 2-го типа, дислипидемию, курение, снижение фракции выброса левого желудочка, хроническую сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек. В настоящее время рассматривают и другие факторы, роль которых еще не изучена [6].

Помимо термина «мультифокальный атеросклероз», в научной литературе используется понятие «периферический атеросклероз», которое включает в себя атеросклеротический процесс в любой некоронарной артерии, в том числе почечной или мезентериальной [7].

Увеличение продолжительности жизни неуклонно ведет к увеличению числа пациентов с МФА, что означает для практической и научной медицины необходимость совершенствования существующих и создания новых методов профилактики и лечения данной патологии.

Эпидемиология мультифокального атеросклероза

Широкому обсуждению проблемы МФА способствовала публикация результатов регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry). Регистр включал в себя 68 236 пациентов из 44 стран в возрасте от 45 лет (средний возраст 68 лет) с тремя факторами риска атеросклероза и более, ишемической болезнью сердца (ИБС), заболеваниями периферических артерий (ЗПА) или поражением цереброваскулярного бассейна. Распространенность МФА в этой популяции составила около 16%. У 24,7% пациентов с ИБС отмечено сопутствующее поражение артерий нижних конечностей и экстракраниальных артерий, а у 61,5% пациентов с поражением артерий нижних конечностей выявлены ИБС и поражение экстракраниальных артерий. При этом риск первичной конечной точки (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, смерть от сердечно-сосудистых событий) значительно увеличивался в течение 4-летнего наблюдения. Авторы регистра пришли к выводу, что МФА был более сильным независимым фактором риска развития неблагоприятных событий, чем диабет, что опровергает ранее выдвинутую гипотезу об их равнозначности [8].

Регистр CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) включал 95 749 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, при этом у 10 675 пациентов имелось поражение двух артериальных бассейнов и у 1556 — трех бассейнов. Анализ полученных данных продемонстрировал, что пожилой возраст, мужской пол, высокие показатели артериального давления, уровня липидов крови, наличие почечной недостаточности, сахарного диабета 2-го типа, снижение фракции выброса левого желудочка и признаки хронической сердечной недостаточности связаны с более частым и тяжелым поражением артериального русла. Риск ишемических событий увеличивался прямо пропорционально увеличению количества пораженных бассейнов [9].

В исследовании AGATHA (a Global Atherothrombosis Assessment) оценена степень атеросклеротического поражения с использованием лодыжечно-плечевого индекса. В работу включен 8891 пациент. Из всех обследованных у 7099 человек выявлен атеросклеротический процесс: у 27,6% — поражение двух сосудов, у 7,1% — трех. Авторы отметили, что атеросклеротическое поражение возникает более чем в одном артериальном бассейне [10].

В Российском исследовании А.Н. Сумина и соавт., включавшем 1018 пациентов (193 женщины и 825 мужчин), всем пациентам выполняли коронарографию и ультразвуковую допплерографию (УЗИ) экстракраниальных артерий. По показаниям проводили УЗИ артерий нижних конечностей и ангиографию периферических артерий. Критерием поражения артериального сосудистого русла считали наличие стеноза 50% и более. МФА диагностирован в 27,3% случаев. Сочетанное поражение коронарных и сонных артерий чаще встречалось у женщин, а коронарных артерий и артерий нижних конечностей — у мужчин. Большинство факторов риска, кроме курения, чаще отмечено у женщин [11, 12].

По данным исследования, проведенного в Кемеровском кардиологическом центре, изолированное поражение коронарного русла является исключением, в той или иной степени МФА выявляется у большинства больных ИМ с подъемом сегмента ST. Наличие даже гемодинамически незначимого стеноза экстракоронарного сосудистого русла существеннее ухудшало прогноз через 12 мес, чем у больных с ИМ без признаков МФА. В связи с этим авторы рекомендуют активно выявлять МФА с целью принятия своевременного решения о применении эффективных методов лечения и профилактики ишемических событий [13].

Результаты регистров и локальных исследований показали неоднозначность в вопросе выявления МФА у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — от 13,5 до 94%. Такая вариабельность объяснима разными методиками оценки наличия МФА [14].

В исследовании Л.С. Барбараш и соавт. 732 пациента, перенесших операцию коронарного шунтирования, разделены на группы в зависимости от количества артериальных бассейнов, вовлеченных в атеросклеротический процесс, а также в зависимости от степени стенозирования артерии (>30% и >50%). Перед плановым коронарным шунтированием МФА выявлен у 27,5% больных при наличии стеноза ≥50% и у 47,4% — при наличии стеноза ≥30%. Отмечены факторы риска, связанные с распространенностью атеросклероза: возраст, курение, наличие АГ, толщина комплекса интима-медиа [15].

На основании данных регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА оценены отдаленные исходы операции коронарного шунтирования у больных с распространенным атеросклеротическим поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов. В исследование включены 189 пациентов со стабильной многососудистой ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования и имеющих сопутствующий атеросклероз сонных артерий >50%. Медиана периода наблюдения составила 37 мес. Частота тромботических осложнений достигла 11,1%, что подтверждает результаты других исследований, демонстрирующих ухудшение прогноза у больных МФА. У пациентов данной когорты МФА стал ключевым фактором тромботических осложнений в отдаленном периоде [16].

Большинство исследований, посвященных МФА, отражает прогноз, но в них не показано влияние МФА на социально-психологические особенности пациентов. А.Н. Сумин и соавт. оценили влияние МФА на качество жизни пациентов. В исследование включены 807 пациентов с ИБС, обследованных перед плановой операцией коронарного шунтирования. Пациенты дополнительно обследованы на предмет выявления субклинических стенозов некоронарных артерий для выявления признаков МФА (учитывали стенозы артерий 30% и более). Качество жизни анализировали с помощью опросника SF-36, уровень депрессии — с помощью опросника Шкала депрессии. У пациентов с сочетанием МФА и ИБС, в отличие от пациентов с изолированным поражением коронарных артерий, отмечены более высокий уровень депрессии и снижение качества жизни как по отдельным шкалам опросника SF-36, так и по интегральным показателям физического и психологического компонентов качества жизни [17].

В прогностическом плане наиболее значимыми являются сочетания атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (ЗАНК) и ИБС. Результаты исследования J. Bhalke и соавт. показали высокую распространенность ИБС у пациентов с ЗАНК, которую можно обнаружить с помощью коронарографии. В 30,9% случаев диагностирована бессимптомная форма ИБС у пациентов с ЗАНК. Авторы исследования рекомендуют для выявления ИБС, особенно у пациентов с сахарным диабетом и дислипидемией, выполнять коронарографию перед вмешательством на артериях нижних конечностей [18]. По данным Б.Г. Алекяна и соавт., у 79,9% больных с атеросклерозом аорты и периферических артерий выявляется поражение как минимум одной коронарной артерии >50%. У 66,4% больных с патологией аорты и периферических артерий, имеющих поражения коронарных артерий >50%, отсутствуют кардиальные жалобы. У 45,6% больных, госпитализированных с диагнозом атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий, выявлена необходимость выполнения реваскуляризации миокарда [19]. Частота МФА у пациентов с ИБС составляет 10—15%, при этом частота МФА у пациентов с ЗАНК — 60—70% [20].

В исследовании CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes), включавшем 7590 пациентов с ЗАНК без анамнеза и симптомов ИБС, распространенность обструктивного коронарного атеросклероза по результатам КТ-ангиографии коронарных артерий составила 25%.

Несмотря на отсутствие непосредственного влияния ИБС на течение ЗАНК, продемонстрировано влияние ИБС у пациентов с ЗАНК на ежегодный показатель смертности [21]. По данным ранее упомянутого реестра REACH, у 57% участников с ЗАНК выявлена ИБС [22].

Атеросклероз экстракраниальных артерий является одним из ведущих факторов острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и транзиторной ишемической атаки и составляет до 20% от общего количества случаев острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу [23]. Распространенность атеросклероза брахиоцефальных артерий у пациентов с ИБС, по данным разных авторов, неоднозначна. В исследовании V. Aboyans и соавт. получены данные о распространенности стеноза сонных артерий с сужением просвета сосуда артерии >50% у 13,1% пациентов, которым планировалось коронарное шунтирование. Исследование A. Drohomirecka и соавт. показало распространенность атеросклероза брахиоцефальных артерий >18% [24, 25]. Вне зависимости от распространенности, сочетанное поражение сонных и коронарных артерий является предиктором, ухудшающим прогноз у пациентов с ИБС [26].

В популяционном исследовании, включающем 3,67 млн человек (средний возраст 64 года), выявлена более высокая распространенность стенозов сонных артерий (>50%) у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом <0,9, чем в остальной популяции (18,8% по сравнению с 3,3%) [27]. В метаанализе 19 исследований, охвативших в общей сложности 4573 пациента, распространенность стеноза сонных артерий с выраженностью >70% у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей составила 14% [28].

Приверженность лечению пациентов с мультифокальным атеросклерозом

Пациенты с МФА нуждаются в длительной лекарственной терапии, а при наличии тяжелых ишемических состояний — в реваскуляризации целевых артерий. По данным Всемирной организации здравоохранения, большинство пациентов с хроническими заболеваниями не выполняют рекомендации медицинских специалистов, что ведет к серьезным медико-социальным последствиям: увеличению количества случаев госпитализации, нарушению трудоспособности, повышению показателей инвалидизации и смертности [29]. При анализе литературы нами не найдены описания исследований приверженности лечению пациентов изолированно с МФА, поэтому проанализирован ряд исследований, посвященных приверженности лечению пациентов с ИБС, ИМ, дислипидемией, ЗАНК и стенозами сонных артерий, у которых МФА является патогенетически связанным состоянием.

В исследовании Д.Ю. Седых и соавт. проанализирована приверженность лечению пациентов, первично и повторно перенесших ИМ. В исследование включены 145 пациентов, которые анкетированы по оригинальной методике. Ранее перенесенный ИМ повышает готовность к более строгому следованию лечебному режиму у 62% пациентов, но это не сопровождается улучшением информированности пациентов о причинах заболевания (36,6%), состоянии своего здоровья (30,9%) и возможностях вторичной профилактики (63,3%). Пациенты с первичным ИМ и с повторным ИМ имели низкую приверженность лечению [30]. В проспективном исследовании, включавшем 132 пациентов, находившихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении после перенесенного ИМ, до и после проведения информационно-образовательной программы вторичной профилактики для обоснования ее эффективности оценена приверженность лечению, а также изучены показатели информированности, тревожности и качества жизни. Оценка проведена с помощью анкетирования. У пациентов, перенесших ИМ, исходно отмечены высокий уровень тревожности, низкие показатели психического и физического компонентов качества жизни, недостаточный уровень приверженности лечению и информированности в вопросах профилактики ИМ.

Информационно-мотивационные мероприятия в рамках образовательной программы, проведенные в течение 1 мес, улучшили показатели приверженности лечению, качество жизни пациентов и их информированность, снизили показатели тревожности [31].

В ретро-проспективное исследование в рамках регистра острого коронарного синдрома за 2009—2010 гг. ФГБНУ НИИ КПССЗ включены 147 пациентов, перенесших ИМ в сочетании с атеросклерозом сонных артерий. Через 1 год во время контрольного визита оценена приверженность лечению и идентифицированы факторы риска. На основании анализа результатов анкетирования выявлена низкая приверженность терапии, несмотря на перенесенный ИМ и атеросклероз сонных артерий. Низкая приверженность ассоциируется преимущественно с лицами мужского пола — 83 (58,8%), имеющими в анамнезе АГ — 121 (86%), дислипидемию — 68 (48,2%), сахарный диабет — 25 (17,7%), ИБС — 94 (66,7%), периферический атеросклероз — 21 (15%), курение — 76 (51,7%) [32].

В крупном ретроспективном когортном исследовании, выполненном K. Khunti и соавт., оценены приверженность терапии и влияние интенсивности лечения у 29 797 пациентов с документально подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием, включая коморбидность по сахарному диабету 2-го типа и хронической болезни почек, получающих гиполипидемическую терапию в течение 1 года. Конечными точками являлись сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу ИМ, нестабильной стенокардии, ишемического инсульта, сердечной недостаточности или реваскуляризации. Результаты исследования показали, что наименьший сердечно-сосудистый риск наблюдался у приверженных пациентов, получающих высокоинтенсивную терапию, а самый высокий — у пациентов, не выполняющих рекомендации и получающих низкоинтенсивную терапию [33]. N. Desai и соавт. провели анализ и определили следующие факторы, способствующие низкой приверженности лечению у пациентов, получающих гиполипидемическую терапию: факторы, связанные с пациентом (недостаточная осведомленность о своем заболевании и рисках, непреднамеренная забывчивость, непонимание инструкции о приеме препарата); факторы, связанные с терапией (страх побочных эффектов, недоступность препаратов, полипрагмазия); факторы, связанные с системой здравоохранения (различия в результатах медицинского обслуживания, доступе к медицинской помощи разных групп населения в силу социального или экономического неравенства, несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций) [34].

Исследования, посвященные изучению приверженности лечению пациентов с ЗПА, крайне скудны, в частности мало данных о приверженности у пациентов с ЗАНК, мезентериальной ишемией, атеросклерозом почечных артерий, стенозом сонных и подключичных артерий. В Калифорнийском университете с 1 июня 2006 г. по 1 мая 2013 г. оценена приверженность терапии у 1114 пациентов, подвергшихся ангиографии или реваскуляризации при ЗПА. В ходе исследования оценивалась приверженность гиполипидемической терапии, дезагрегантной терапии, терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и отказу от курения. Из 1114 пациентов приверженность приему аспирина составила 84%, статинов — 68%, иАПФ — 60% и воздержанию от курения — 71%. Только 335 (30%) пациентов соблюдали рекомендации по приему препаратов и отказу от курения. Наиболее низкая приверженность отмечалась у пациентов с острой ишемией нижней конечности (14%), а самая высокая — у пациентов со стенозом почечной артерии (37%) [35].

В швейцарском когортном исследовании, включавшем 128 пациентов с перемежающейся хромотой, оценены восприятие болезни, медицинская грамотность, приверженность лечению и качество жизни пациентов. Данные собраны с помощью медицинских записей и анкет относительно восприятия болезни, медицинской грамотности, приверженности лечению и качества жизни. По результатам исследования, восприятие болезни различается в зависимости от уровня медицинской грамотности, а также у мужчин и женщин. Женщины более осведомлены о своем заболевании и более привержены лечению. Кроме того, уровень медицинской грамотности имеет большое значение для улучшения качества жизни пациентов [36].

Оценка приверженности и управление лечением

Оценка приверженности лечению является сложной и до конца не изученной проблемой современной медицины. На сегодняшний день нет «золотого стандарта» оценки приверженности. Существующие методы можно разделить на две группы. Прямые методы включают контроль приема препаратов врачом, определение концентрации препарата и его метаболитов в различных биологических средах, контроль приема препаратов пациентом. Отрицательными сторонами этих методов являются сложность воспроизведения, трудоемкость, экономическая затратность.

Косвенные методы — это анкетирование и опрос пациентов, оценка дневников самоконтроля, подсчет количества использованного препарата, учет выписанных и реализованных рецептов, оценка различных физиологических маркеров и клинического ответа пациентов. К этой группе методов относится использование различных электронных устройств, начиная от встроенных электронных «чипов» в упаковки препарата и заканчивая современными системами мониторинга приема лекарственных препаратов, состоящих из принимаемого внутрь микросенсора, который активируется в желудочном соке, и наружного датчика, регистрирующего сигналы микросенсора [37].

Методы анкетирования как инструменты оценки приверженности также характеризуются рядом недостатков. К ним относятся риски непрогнозируемого смещения оценочных суждений, обусловленного особенностями психоэмоционального восприятия и реагирования респондентов; потенциальное уменьшение надежности и качества предоставляемых сведений в связи с невозможностью получения объективной системной информации о мнениях, мотивах и ценностях респондентов; вероятное искажение при выборе вариантов ответов, связанное с образовательным уровнем, социальным статусом и убеждениями; потенциальный риск искажения информации, представляемой респондентами при заполнении анкеты и в личном интервью, обусловленный невозможностью дифференцировать совокупность личных представлений, сформировавшихся под влиянием индивидуальной среды и личного опыта, от совокупности личных представлений, сформировавшихся под влиянием социума. Однако при всех недостатках применение этих методов в условиях реальной клинической практики является предпочтительным [38].

В России и за рубежом применяют несколько десятков различных опросников и шкал, при этом ни один из известных опросников не лишен субъективизма, большинство переоценивает приверженность пациентов лечению, не полностью диагностируют неприверженность терапии и определяют лишь какой-то конкретный вид приверженности. Даже валидированные опросники при использовании у пациентов с разными заболеваниями в разных странах могут демонстрировать различные показатели чувствительности, специфичности и надежности — от отличных до неудовлетворительных. Исходя из этого, результаты оценки приверженности с помощью шкал и опросников следует трактовать с известной долей скептицизма и осторожности [39]. Вместе с тем комплексная оценка приверженности, одновременно тестирующая приверженность лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни, в настоящее время является предпочтительной [38].

Единые принципы повышения приверженности отсутствуют, все предложенные методы разнородны. К основным методам относятся повышение информированности пациентов, оптимизация режима приема препаратов, улучшение доступности медицинской помощи, создание доверительных отношений пациента и врача [40]. Немаловажной является проблема медицинского образования и врачебной приверженности выполнению клинических рекомендаций [41].

Поэтому приверженность лечению следует рассматривать как плохо корригируемый или некорригируемый фактор. Успех известных мероприятий, направленных на повышение или поддержание приверженности, как правило, кратковременный или сомнительный. В случаях, когда пациентам с низкой или недостаточной приверженностью необходимы продолжительные вмешательства, связанные с лечением, модификацией образа жизни или медицинским сопровождением, целесообразно адаптировать такие вмешательства к выявленному уровню приверженности [42].

Заключение

Распространенность МФА высока, и результаты выполненных на сегодняшний день эпидемиологических исследований недостаточны, поэтому необходимо создание регистров пациентов, что внесло бы значительный вклад в понимание эпидемиологии, клинической характеристики данной патологии и отдаленных рисков. Скрининг с целью обнаружения МФА у пациентов с поражением одного из сосудистых бассейнов может быть полезен для стратификации рисков, несмотря на отсутствие доказательств улучшения исходов при систематическом выявлении МФА, так как заболеваемость и смертность в основном связаны с кардиальными осложнениями. Низкая приверженность лечению является одной из главных причин отсутствия эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Оценка приверженности на этапе начала лечения позволила бы интенсифицировать лечебные и профилактические мероприятия у пациентов с низким уровнем приверженности. Разработка новых схем терапии и профилактики на основе оценки приверженности должна стать одной из задач для исследователей.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.И. Гайгиев, Н.А. Николаев; сбор и обработка материала — Т.И. Гайгиев, О.А. Боровикова, Н.А. Николаев; статистический анализ данных — Т.И. Гайгиев, О.А. Боровикова, Н.А. Николаев; написание текста — Т.И. Гайгиев, Н.А. Николаев; редактирование — Т.И. Гайгиев, Н.А. Николаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.