Введение

В исследовании B. Iung и соавт. [1], изучивших когорту из 5000 пациентов, установлено, что 17% пациентов, нуждавшихся в коррекции клапанных пороков сердца, имели более одного пораженного клапана.

Пациенты с многоклапанным пороком относятся к более тяжелой категории, а оперативное лечение сопровождается более высокой госпитальной летальностью в сравнении с изолированной клапанной коррекцией.

Из нарушений ритма сердца наиболее часто встречается фибрилляция предсердий (ФП), которая возникает при клапанных пороках сердца. По данным G. Brodell и соавт. [2], почти у ¹/₂ пациентов, перенесших операцию на митральном клапане (МК), регистрировалась ФП. ФП более распространена среди пациентов с сочетанными клапанными пороками сердца.

По данным M. Henn и соавт. [3], процедура Cox‐Maze IV в настоящее время является «золотым стандартом» хирургического лечения ФП с предполагаемой свободой от ФП и приема антиаритмических препаратов через 1 год после операции 93 и 85% соответственно.

Однако технические трудности и большая продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты при митрально-аортальной коррекции могут являться причинами отказа от процедуры Cox-Maze IV.

Цель исследования: оценить непосредственные результаты одномоментной процедуры Cox-Maze IV и протезирования аортального и митрального клапанов сердца.

Материал и методы

В отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в период с 2017 по 2023 г. было выполнено митрально-аортальное протезирование у 73 пациентов, из них у 23 одномоментно выполнена ритм-конвертирующая процедура Cox-Maze IV. В табл. 1 представлена предоперационная характеристика больных.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, АГ — артериальная гипертензия, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.

Распределение по полу было практически равным. Большинство пациентов относились к старшей возрастной группе. Этиологическими факторами порока были: хроническая ревматическая болезнь сердца — 14 (60,9%) случаев, дегенеративные (инволюционные) поражения — 4 (17,4%), инфекционный эндокардит — 3 (13%), постлучевое поражение — 1 (4,3%), соединительнотканная дисплазия — 1 (4,3%). ФП в большинстве случаев была непароксизмального характера (17 (74%) случаев, их них длительно персистирующая форма — у 14 больных, персистирующая — у 3). Из сопутствующих нозологий чаще всего встречались гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, сахарный диабет и атеросклероз. У большинства пациентов отмечалась легочная гипертензия. Риск оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE II соответствовал умеренному и высокому. Пациенты относились к III и IV классам сердечной недостаточности по классификации NYHA. Полости сердца у большинства пациентов были увеличены. Фракция выброса левого желудочка чаще всего соответствовала норме.

Помимо общеклинических анализов, всем пациентам выполняли суточное мониторирование ЭКГ и трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) для установления формы ФП и характеристик порока сердца.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation»). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Также интраоперационно использовалась автоматизированная система записи анестезиологических этапов и параметров состояния пациента, которая позволяла в реальном времени получать оперативную информацию о физиологических функциях больного во время кардиохирургической операции, контролировать его состояние за весь период операции и формировать электронную карту анестезии с графическими и цифровыми полями динамики показателей и записями анестезиолога.

Предоперационная ФП была классифицирована в соответствии с определением [4] Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма (2014) как пароксизмальная (6 пациентов), персистирующая (3 пациента) и длительно персистирующая (14 пациентов).

Хирургическая техника

Доступ к сердцу — срединная стернотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) — по схеме «аорта-полые вены». Радиочастотную линию на устьях правых легочных вен выполняли до начала ИК. Затем через кисетный шов на правом предсердии (ПП) выполняли абляционные линии к полым венам и фиброзному кольцу трехстворчатого клапана (ТК), а через кисетный шов на ушке ПП — абляционную линию к верхней полой вене (2 см от горизонтальной линии). Абляционную линию на устьях левых легочных вен выполняли на параллельном ИК. Последующие этапы выполняли на ИК и остановленном сердце. Разрез ПП проходил между венозными канюлями, достигал абляционной линии между полыми венами и направлялся к фиброзному кольцу ТК. В ПП формировали абляционную линию от нижнего угла атриотомного разреза до фиброзного кольца ТК и абляционную линию, исходящую от ушка ПП до фиброзного кольца ТК. Затем резецировали ушко левого предсердия (ЛП) и через него формировали абляционную линию к левым легочным венам. Ушко ушивали на тефлоновых прокладках. В ЛП выполняли абляционную линию между устьями нижних и верхних легочных вен и линию от нижнего угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу митрального клапана. Используемая тактика выполнения части абляционных линий на работающем сердце позволяет сократить время ИК и пережатия аорты. В случаях радиочастотной абляции (РЧА) использовали систему AtriCure по вышеописанной методике, а в местах, недоступных биполярному зажиму, применяли монополярную абляцию под визуальным контролем. Аппликацию на устьях легочных вен проводили одиннадцатикратно, остальные линии — семикратно. В случаях криоабляции (n=6) посредством системы Cardioblate CryoFlex на основе аргона проводили аппликацию в течение 2 мин. Линии абляции иллюстрированы на рисунке. Ушко ЛП резецировали по вышеописанной методике. После процедуры Cox-Maze IV производили коррекцию клапанных пороков сердца. Всем пациентам осуществляли фиксацию 2 пар эпикардиальных электродов к миокарду ПП и правого желудочка с обязательной проверкой качества навязывания ритма. Операции всегда производили под контролем чреспищеводной ЭхоКГ. Спектр операций представлен в табл. 2.

Схема процедуры Cox-Maze IV.

Таблица 2. Спектр операций

Послеоперационное ведение

Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде подключали аппарат временной ЭКС в режиме DDD 70 уд/мин. При ЧСС выше 60 уд/мин проводили инфузию амиодарона по внутреннему протоколу в зависимости от массы тела пациента с целью сохранения синусового ритма с переводом в дальнейшем на пероральную форму препарата.

В случае рецидива ФП в раннем послеоперационном периоде также вводили амиодарон.

Результаты

Кардиотоническая и/или вазопрессорная поддержка потребовалась 10 (44%) пациентам. Средняя длительность пребывания в отделении реанимации составила 1 сут, длительность ИВЛ — 6 ч [5; 14]. Случаев имплантации постоянного ЭКС в госпитальном периоде не было. Пароксизмы ФП на госпитальном этапе зафиксированы у 15 (65%) пациентов, купированы амиодароном. Синусовый ритм на момент выписки отмечен у 17 (81%) больных, ФП — у 4 (17%). Среди пациентов с исходной пароксизмальной формой ФП синусовый ритм на момент выписки восстановлен в 5 (83%) из 6 случаев, с персистирующей формой ФП — в 3 (100%) из 3, с длительно персистирующей формой ФП — в 9 (75%) из 12. Средний послеоперационный койко-день составил 9 сут [7; 10] (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики операций

В 1 случае на 4-е сутки после операции была проведена рестернотомия по поводу гемоперикарда после удаления эпикардиальных электродов. Послеоперационные госпитальные осложнения также включали синдром полиорганной недостаточности у 2 пациентов и по 1 наблюдению острого нарушения мозгового кровообращения и пневмонии.

Госпитальная (30-дневная) летальность составила 8,7% (2 пациента).

Первый случай — пациентка 76 лет с трехклапанным пороком сердца, легочной гипертензией 3 ст., многососудистым стентированием коронарных артерий в анамнезе, кальцинозом аортального и митрального клапанов, высоким риском оперативного лечения по шкале EuroSCORE II (10,4%). В послеоперационном периоде развился синдром полиорганной недостаточности, в составе которого преобладала сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, что привело к летальному исходу на 21-е сутки.

Второй случай — пациентка 71 года с трехклапанным пороком сердца, длительно персистирующей формой ФП, недостаточностью кровообращения IV класса по NYHA, выраженными дегенеративными изменениями клапанного аппарата сердца, высоким риском оперативного лечения по шкале EuroSCORE II (16%). Ранний послеоперационный период осложнился синдромом полиорганной недостаточности. На 5-е сутки произошло желудочно-кишечное кровотечение, несмотря на проводимую противоязвенную терапию и отсутствие на предоперационном этапе эрозивно-язвенных дефектов.

Обсуждение

Процедура «лабиринт» подразумевает формирование серии разрезов в стенке предсердия для создания рубцовой ткани, блокирующей аномальную электрическую активность, вызывающую аритмию. С момента появления хирургической абляции по методике Cox в качестве стандартного метода лечения ФП [5—7] во многих исследованиях подчеркивались преимущества этой процедуры для пациентов, перенесших клапанные операции [8]. Эти преимущества включают повышение средне- и долгосрочной выживаемости и уменьшение вероятности рецидива ФП, инсульта, тромбоэмболических осложнений и других серьезных неблагоприятных кардиальных событий [9—11]. В нашем Центре все пациенты с клапанной патологией и ФП рассматриваются в отношении возможности выполнения процедуры Cox-Maze IV.

Решение о хирургической абляции одномоментно с коррекцией порока сердца при наличии показаний все еще подвергается сомнению. Среди хирургов существуют различные подходы к полноте абляции. Выбор тактики не только зависит от патофизиологии ФП, но и сопровождается необоснованными опасениями об увеличении количества осложнений и летальности, ассоциированных с одномоментным лечением пороков сердца и ФП. Однако, по сообщениям многих авторов, одномоментное лечение ФП посредством хирургической абляции не увеличивает операционные риски [12, 13]. Так, по данным исследования А.Ш. Ревишвили и соавт. [14], РЧА — эффективный метод лечения ФП у пациентов с митрально-аортальными пороками сердца. В качестве симультанной процедуры во время хирургической коррекции порока РЧА является действенным способом лечения хронической сердечной недостаточности у указанной категории пациентов. Изоляция ЛП и биатриальная изоляция позволяют достичь стабильных результатов в отдаленном периоде с отсутствием ФП в течение 5 лет после операции у 76,6% пациентов. Тем не менее есть лишь ограниченное количество исследований, которые описывают результаты процедуры Cox-Maze IV у пациентов более тяжелой группы с митрально-аортальным пороком. В нашем исследовании количество осложнений было сопоставимым, а 2 случая летального исхода были связаны не с процедурой Cox-Maze IV, а с коморбидным фоном пациентов.

Другой известной проблемой является схема хирургической абляции с учетом источников энергии и полноты выполнения процедуры. По рекомендациям Американского общества торакальных хирургов (STS) пациентам с пороками митрального клапана, ФП и увеличенным ЛП показана биатриальная хирургическая абляция в связи с лучшими непосредственными и отдаленными результатами [15—17]. В нашем исследовании всем пациентам выполняли операцию Cox-Maze IV. В 17 случаях проводили РЧА, а в местах, недоступных биполярному зажиму, применяли монополярную абляцию под визуальным контролем. Влияние данного фактора на непосредственные и отдаленные результаты не до конца ясно и требует дальнейшего исследования. В 6 случаях использовали криоабляцию (линии криоабляции иллюстрированы на рисунке). Другие авторы также приводят различные модификации с незначительным изменением схемы линий и использованием РЧА. Так, по данным С.В. Исакова и соавт. [18], после модифицированной версии процедуры Cox-Maze IV 81,4% пациентов имели синусовый ритм на момент выписки, а летальность составила 2,8%. В настоящий момент при технической возможности мы стараемся проводить классическую процедуру Cox-Maze IV с использованием криоабляции вместо монополярной РЧА. На наш взгляд, комбинированная версия обладает большей эффективностью, хотя данный фактор требует дальнейшего изучения.

По данным А.В. Богачева-Прокофьева и соавт. [19], редукционная атриопластика ЛП при РЧА ФП и коррекции порока митрального клапана является эффективным хирургическим методом, обеспечивающим безопасность процедуры в сравнении с группой без атриопластики, однако редукция ЛП не влияет на свободу от рецидива ФП в отдаленном периоде. Мы согласны с утверждением, что при больших размерах ЛП требуется редукционная атриопластика, выбор метода пластики зависит от размера и индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Есть опасения, что добавление операции Cox-Maze к коррекции пороков сердца увеличивает длительность операции, ИК и пережатия аорты, а также потенциально способствует увеличению количества осложнений и летальности. Однако применяемая нами техника позволяет несколько сократить время ИК и пережатия аорты, учитывая формирование части абляционных линий на работающем сердце или параллельном ИК. Также важным и недооцениваемым фактором является опыт хирурга. По сообщениям N. Ad и соавт. [20, 21], увеличение времени и сложности операции при добавлении процедуры Cox-Maze IV не увеличивает количество осложнений при условии достаточного хирургического опыта.

Вывод

Выполнение процедуры Cox-Maze IV одномоментно с митрально-аортальным протезированием безопасно, улучшает непосредственные результаты и способствует эффективному восстановлению и сохранению синусового ритма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.