Применение рефралона в качестве средства медикаментозной кардиоверсии фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца

На протяжении последних 10-летий в Российской Федерации отмечается неуклонное увеличение количества больных с нарушениями ритма сердца, в том числе с фибрилляцией предсердий (ФП). По статистическим данным, полученным в рамках проекта HAPIEE, за 13 лет наблюдения распространенность ФП возросла с 1,6 до 4,2% в когорте пациентов в возрасте 45—69 лет. Во многих случаях аритмия сопровождается выраженными клиническими проявлениями, требующими обращения за медицинской помощью. По данным клинико-статистического анализа, на долю пароксизмальной формы ФП и трепетания предсердий (ТП) приходится 70,1% вызовов скорой медицинской помощи по г. Москва [1—3].

С возрастом заболеваемость ФП в России увеличивается и достигает максимального значения (9,6 %) в возрастной группе от 80 до 89 лет, при этом у женщин она в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Такой рост, вероятно, обусловлен как совершенствованием методов диагностики заболевания, так и увеличением распространенности клинических состояний, ассоциированных с высоким риском развития ФП (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна) [4—6].

Как известно, в подавляющем большинстве случаев ФП возникает у лиц, имеющих предрасположенность, обусловленную изменениями структуры и функций миокарда предсердий, которые в существенно большей степени выражены при наличии структурных заболеваний сердца. На сегодняшний день существуют значимые ограничения в подборе антиаритмической терапии у данной группы пациентов, в связи с чем наличие и тяжесть основного заболевания оказывают существенное влияние на способ кардиоверсии. Присутствие структурных изменений миокарда и степень их выраженности способны оказывать значимое влияние на вероятность рецидива жизнеугрожающих аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов. При отсутствии адекватного лечения ФП нередко наблюдается развитие и достаточно быстрое прогрессирование сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, является распространенной причиной утраты трудоспособности и даже смерти пациентов. Таким образом, стратегия «контроля ритма», нацеленная на восстановление и сохранение синусового ритма (СР), в лечении больных ФП и сопутствующими структурными заболеваниями сердца играет особенно важную роль [7, 8].

Длительное время проведение электрической кардиоверсии (ЭКВ) являлось наиболее эффективным методом восстановления СР при устойчивых пароксизмах и персистрировании ФП/ТП. Данный метод позволяет восстановить синусовый ритм в большинстве случаев, однако достаточно распространены немедленные и ранние рецидивы аритмии. ЭКВ требует подготовки пациента и анестезиологического пособия, сопровождается риском транзиторной дисфункции миокарда вследствие так называемой электрической травмы сердца. Кроме того, имеются риски и других осложнений. Например, Е.С. Ситковой представлен клинический случай синдрома такоцубо при проведении ЭКВ [9].

В последние 10 лет альтернативной ЭКВ стала медикаментозная кардиоверсия (МКВ) российским антиаритмическим препаратом III класса рефралоном. В ходе сравнительного исследования ЭКВ и МКВ с применением рефралона получены данные о сопоставимой эффективности и безопасности двух этих методов восстановления СР (90% — при ЭКВ, 93,3% — при МКВ). Несомненными преимуществами МКВ является отсутствие необходимости оказания анестезиологического пособия и риска его осложнений, отсутствие риска электрической травмы сердца и потенциально меньшая вероятность раннего рецидива ФП [10].

Вместе с тем следует отметить, что на всех этапах клинических испытаний рефралона в исследованиях принимали участие преимущественно пациенты, не имеющие структурных заболеваний сердца. Данные по эффективности и безопасности использования препарата у больных со структурными заболеваниями сердца, включая ишемическую болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, весьма немногочисленны. Оценка эффективности и безопасности применения рефралона у таких больных имеет важное значение в связи с известными ограничениями возможности использования у них средств антиаритмической терапии.

При ретроспективной оценке применения препарата установлено, что в период с 01.01.2021 по 31.01.2024 в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (далее — НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова) МКВ рефралоном была проведена 317 пациентам. СР удалось восстановить в 286 (90,2%) случаях. Нежелательные явления в виде брадиаритмий (паузы >3,0 сек и/или синусовая брадикардия <50 уд/мин), удлинения интервала QT/QTc >500 мс и пробежек полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de pointes были отмечены у 23 (7,2%), 51 (16,1%) и 4 (1,3%) больных соответственно.

Подтвержденный по результатам ранее проводимой коронароангиографии диагноз ишемической болезни сердца был установлен у 61 пациента (19,2%), из которых 21 (6,7%) ранее перенес острый инфаркт миокарда (не менее 90 сут до момента проведения МКВ). Успешное восстановление синусового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда (81%), отмечалось реже, чем у остальных пациентов (90,8%). Следует отметить, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, реже наблюдались нежелательные явления — брадиаритмии (4,7 и 7,4%), удлинение интервала QT/QTc (9,5 и 16,5%) и пробежки Torsade de pointes (0 и 1,4%). Отмеченные различия не были достоверными (таблица).

Ретроспективная оценка эффективности и безопасности медикаментозной кардиоверсии рефралоном

Таким образом, рефралон является эффективным и безопасным средством для проведения МКВ, в том числе и у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших острый инфаркт миокарда.

Представлено описание клинических случаев применения рефралона для купирования ФП у пациентов со структурными заболеваниями сердца: ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ЛЖ). В каждом из этих случаев препарат был использован в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению.

Пациент К., 65 лет, поступил в НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова в отдел неотложной кардиологии 19 июня 2019 г. с жалобами на учащенное сердцебиение, появление одышки при умеренных физических нагрузках (ходьба на расстояние 200 м).

По данным предоставленной медицинской документации известно, что весной 2017 г. пациент отметил появление приступов болей за грудиной, возникающих при умеренных физических нагрузках, начата терапия бета-блокаторами, нитратами (по требованию), с положительных эффектом.

23 июля 2017 г. развился затяжной ангинозный приступ, пациент госпитализирован в кардиологический стационар по месту жительства в Городскую клиническую больницу г. Салехарда. Диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) передней локализации. Проведена коронарография, по данным которой выявлены стенозы передней нисходящей артерии до 75%, огибающей артерии до 65%, правой коронарной артерии до 80%, задней межжелудочковой артерии до 80%. Экстренная реваскуляризация не проводилась. Полученные данные выносились на консилиум с сердечно-сосудистыми хирургами, учитывая многососудистый характер поражения было показано проведение коронарного шунтирования. Проводилась консервативная терапия бета-блокаторами, нитратами пролонгированной формы, на фоне которых жалобы регрессировали, стенокардия напряжения не возникала.

5 августа 2017 г. пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии, артерии тупого края, диагональной артерии. В последующем чувствовал себя удовлетворительно, ангинозные приступы не рецидивировали.

В октябре 2018 г. отметил учащенное сердцебиение, появление одышки при умеренных физических нагрузках, на электрокардиограмме впервые зарегистрирован эпизод ФП/ТП с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) — 121 в мин. Был госпитализирован в стационар для проведения ЭКВ. Попытки восстановления СР были безуспешны. Была назначена ритмурежающая терапия метопролола сукцинатом по 200 мг/сутки, с временным положительным эффектом. С начала мая 2019 г. стал отмечать нарастание одышки, уменьшение толерантности к физической нагрузке, что и стало поводом для госпитализации.

Объективно при поступлении: индекс массы тела — 29 кг/м², отеки стоп, тоны сердца приглушены, ритм нерегулярный с ЧСЖ — 89 в мин, артериальное давление (АД) — 130/82 мм рт.ст. При дообследовании по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечается увеличение размеров левого предсердия (ЛП) до 4,7 см, объема до 80 мл, сократительная функция миокарда левого желудочка умеренно снижена, ФВ ЛЖ — 42% (по Симпсону). Выявлена зона гипокинезии миокарда по переднеперегородочной, передней стенкам (апикальные, частично средние сегменты) с переходом на верхушку левого желудочка. Признаков легочной гипертензии нет.

В условиях палаты интенсивной терапии проведена процедура МКВ рефралоном. Исходно на электрокардиограмме регистрировался ритм ФП с ЧСЖ — 98 в мин, QT — 330 мс, QTc — 409 мс. После введения препарата в дозе 5 мкг/кг (абсолютная доза — 400 мкг) на 10-й минуте произошло восстановление ритма. На прикроватном мониторе регистрировался СР с ЧСС — 62 в мин, QT — 400 мс, QTc (по формуле Bazett) — 407 мс (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К. Момент восстановления синусового ритма с ЧСС — 62 в мин (QT — 400 мс, QTc — 407 мс), зарегистрированный по данным прикроватной электрокардиограммы на 10-й мин после введения 400 мкг рефралона.

Скорость записи: 25 мм/с. Амплитуда сигнала: 10 мм/мВ.

При проведении ЭхоКГ на 3-и сут после восстановления ритма отмечается повышение ФВ ЛЖ до 49—50%, уменьшение объема ЛП до 68 мл. По результатам контрольного суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру (ХМ ЭКГ) клинически значимых нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано. При последующем амбулаторном наблюдении в течение 3 лет на фоне профилактической антиаритмической терапии соталолом по 160 мг/сутки рецидивов ФП не отмечалось.

Пациент С., 73 лет, поступил в НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова 23 августа 2022 г. с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, учащенное неритмичное сердцебиение, сопровождающееся общей слабостью, одышку, возникающую при умеренной физической активности, снижение толерантности к физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что в 2004 г. без предшествующего коронарного анамнеза перенес ОИМ передней локализации. В последующем дискомфорт и боли за грудиной не рецидивировали, систематически принимал бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагрегантную, гиполипидемическую терапию.

В мае 2019 г. развился первый эпизод ФП, купировавшийся самостоятельно в течение 2—3 ч. В дальнейшем пароксизмы возникали 1 раз в месяц, продолжались до суток. Происходило спонтанное восстановление СР. Подбор антиаритмической терапии не проводился.

В начале июня 2022 г. пациент отметил появление и прогрессирующее нарастание учащенного неритмичного сердцебиения, одышки, снижение толерантности к физической нагрузке. При обследовании на электрокардиограмме выявлена тахисистолическая ФП неизвестной давности. На фоне урежающей ритм терапии бета-блокаторами не удалось достичь нормосистолии, что в совокупности с прогрессирующим ухудшением состояния и послужило поводом для госпитализации.

Объективно при поступлении: индекс массы тела — 24 кг/м², симметричные отеки обеих стоп, тоны сердца приглушены, ритм нерегулярный с ЧСЖ — 112 в мин, АД — 130/82 мм рт.ст. По данным ХМ ЭКГ на терапии бисопрололом по 5 мг/сут регистрируется основной ритм ФП со средней ЧСЖ — 102 в мин, минимальной — 55 в мин, максимальной — 164 в мин, выявлено 1143 одиночных желудочковых экстрасистол. По результатам ЭхоКГ отмечается увеличение размеров ЛП до 4,6 см, объема до 95 мл, сократительная функция миокарда ЛЖ умеренно снижена, ФВ ЛЖ — 38% (по Симпсону), признаки легочной гипертензии — систолическое давление легочной артерии (СДЛА) = 40 мм рт.ст., определяется зона акинезии с истончением миокарда по переднеперегородочной, передней стенкам (апикальные, средние сегменты) с переходом на верхушку ЛЖ.

С учетом недостижения целевых значений ЧСЖ, субъективно плохой переносимости аритмии, явлений сердечной недостаточности, после исключений противопоказаний в условиях палаты интенсивной терапии была проведена процедура МКВ рефралоном. Исходно до введения препарата на электрокардиограмме регистрировался ритм ФП с ЧСЖ — 115—126 в мин, QT — 320 мс. Восстановление СР произошло через 8 ч после введения максимальной дозы препарата 2400 мкг из расчета 30 мкг/кг. После на электрокардиограмме — СР с ЧСС — 51 в мин, АВ-блокада I степени, PQ — 210 мс, QRS — 80 мс, QT — 450 мс, QTc — 423 мс (рис. 2). Через 24 ч после проведенной кардиоверсии с целью профилактики рецидивов ФП проводился подбор антиаритмической терапии препаратом III класса соталолом. После однократного приема 40 мг отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс (рис. 3), в связи с чем дальнейший его прием был приостановлен, на утро возник рецидив ФП.

Рис. 2. Пациент С. Электрокардиограмма в трех отведениях после медикаментозной кардиоверсии рефралоном до начала терапии соталолом.

Синусовый ритм с ЧСС — 51 в мин, QT — 450 мс, QTc — 423 мс. Скорость записи: 25 мм/с. Амплитуда сигнала: 10 мм/мВ.

Рис. 3. Пациент С. Электрокардиограмма в трех отведениях после приема соталола в дозе 40 мг.

Синусовый ритм с ЧСС — 53 уд/мин, QT — 520 мс, QTc — 500 мс. Скорость записи: 25 мм/с. Амплитуда сигнала: 10 мм/мВ.

Была предпринята попытка проведения криоаблации легочных вен. Интраоперационно по данным чреспищеводной ЭхоКГ в полости ЛЖ отмечался эффект спонтанного эхоконтрастирования IV степени, в связи с высокими рисками тромбоэмболических осложнений оперативное вмешательство было прекращено.

Учитывая увеличенные размеры камер сердца, произошедшее структурное ремоделирование миокарда на фоне персистирующей формы ФП, ограничение в подборе профилактической антиаритмической терапии, было принято решение воздержаться от дальнейших попыток восстановления СР, выбрана тактика контроля ЧСЖ. Начат прием метопролола сукцината в дозе 100 мг/сут, дигоксина по 0,25 мг/сут, достигнуто урежение ЧСС до 82/мин в покое. При амбулаторном контрольном ХМЭКГ через 1 мес сохраняется ФП, нормосистолия, отмечается урежение ЧСС. Учитывая улучшение переносимости ФП, продолжена урежающая ритм-терапия. Назначение оптимальной медикаментозной терапии, а также мягкий контроль ЧСЖ способствовали отсутствую периодов декомпенсации ХСН у данного пациента.

Пациент Ю., 69 лет, поступил в НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова 3 декабря 2019 г. с жалобами на учащенное неритмичное сердцебиение, сопровождающееся выраженной общей слабостью, одышкой при ходьбе на расстояние 100—200 м, плохую переносимость привычной ранее физической нагрузки.

Из анамнеза известно, что в апреле 2013 г. развился ОИМ переднебоковой локализации. Проводилась тромболитическая терапия. За время госпитализации клиника стенокардии не возникала.

В июне 2014 г. произошел рецидив стенокардии напряжения. По данным ЭхоКГ выявлено снижение ФВ ЛЖ до 46%. Была проведена коронарография, по данным которой обнаружены стенозы передней нисходящей артерии в проксимальном сегменте до 90%, 1-й диагональной артерии до 95%. Выполнена одномоментная ангиопластика со стентированием пораженных артерий. В дальнейшем ангинозные боли не рецидивировали.

В сентябре 2017 г. возник первый эпизод ФП, потребовавший госпитализации в стационар и проведения медикаментозного восстановления ритма. На фоне терапии пропафеноном, небивололом не удалось достичь положительного эффекта, регистрировались частые рецидивы аритмии.

В ноябре 2019 г. по данным амбулаторного ХМ ЭКГ регистрировался основной ритм ФП со средней ЧСЖ — 83 в мин, максимальной — 151 в мин. В связи с нарастанием одышки, субъективно плохой переносимостью нарушений ритма пациент был госпитализирован в НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова с целью проведения МКВ.

Объективно при поступлении: индекс массы тела — 31 кг/м², тоны сердца приглушены, ритм нерегулярный с ЧСЖ — 104 в мин, АД — 110/76 мм рт.ст. На электрокардиограмме регистрируются ФП с ЧСЖ — 116 в мин, очагово-рубцовое поражение миокарда переднеперегородочной локализации, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. На ЭхоКГ отмечается увеличение размеров ЛП до 4,7 см, объема до 78 мл, сократительная функция миокарда ЛЖ снижена, ФВ ЛЖ — 43% (по Симпсону). Выявлена зона акинезии по переднеперегородочной области (апикальный и средний сегменты). Признаки легочной гипертензии отсутствуют.

В условиях палаты интенсивной терапии проведена процедура МКВ рефралоном. Исходно на электрокардиограмме регистрировался ритм ФП с ЧСЖ — 121 в мин, QT — 326 мс, QTc — 404 мс (рис. 4). После введения рефралона в дозе 20 мкг/кг (абсолютная доза — 2220 мкг) на 45-й минуте произошло восстановление СР. На прикроватном мониторе регистрируются СР с ЧСС — 53 в мин, QT — 520 мс, QTc — 488 мс (рис. 5).

Рис. 4. Электрокардиограмма в 12 отведениях до введения рефралона.

Ритм фибрилляция предсердий с ЧСЖ — 121 в мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, QT — 326 мс, QTc — 404 мс.

Скорость записи: 25 мм/с. Амплитуда сигнала: 10 мм/мВ.

Рис. 5. Электрокардиограмма в 12 отведениях после введения рефралона.

Синусовый ритм с ЧСС — 53 в мин, QT — 520 мс, QTc — 488 мс. Скорость записи: 25 мм/с. Амплитуда сигнала: 10 мм/мВ.

Наличие ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза ограничивают назначение антиаритмических препаратов I класса, бронхиальная астма препятствует подбору терапии III класса, профилактическая терапия амиодароном в анамнезе была не эффективна, в связи с чем продолжен прием небиволола по 7,5 мг/сутки. По результатам контрольного ХМ ЭКГ клинически значимых нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано.

СР сохранялся в течение 10 мес. В октябре 2020 г. у пациента отмечен рецидив ФП, 11.02.2021 была выполнена катетерная баллонная криоаблация легочных вен и задней стенки левого предсердия. В течение 2 лет амбулаторного наблюдения за пациентом данных за рецидивы ФП не получено.

Представленная серия клинических случаев демонстрирует эффективное и безопасное применение рефралона для МКВ при ФП/ТП у пациентов со структурными заболеваниями сердца. Известно, что у пациентов с персистирующим течением аритмии вероятность успешной кардиоверсии ниже, чем у больных с пароксизмальной формой ФП/ТП. В случае длительных эпизодов ФП/ТП предсердия подвергаются процессам электрического и структурного ремоделирования, выраженность которых закономерно выше у пациентов с сопутствующими структурными заболеваниями сердца. Изменение свойств ионных каналов, гипертрофия, сократительная дисфункция и апоптоз кардиомиоцитов предсердий, а также пролиферация фибробластов, сопровождающаяся высвобождением цитокинов и формированием множественных очагов мозаичного фиброза в предсердиях — все это способствует устойчивому сохранению аритмии и снижает эффективность мероприятий по ее купированию. У всех представленных пациентов отмечалось структурное ремоделирование предсердий, что подтверждается увеличением размеров левого предсердия, выявленных при ЭхоКГ-исследовании. При этом введение рефралона позволило восстановить СР во всех случаях [11, 12].

В этой связи особенно показателен клинический случай 1 пациента К., демонстрирующий успешное восстановление СР после введения минимальной дозы рефралона 5 мкг/кг при отсутствии побочных эффектов в виде брадиаритмий, выраженного удлинения QT, QTc. Более того, в ранние сроки после успешно проведенного вмешательства выявлено улучшение клинического и функционального статуса пациента, а также уменьшение размеров ЛП по данным ЭхоКГ, что, безусловно, не только повышает качество жизни больного, но и указывает на то, что процессы ремоделирования предсердий могут в определенной степени претерпевать обратное развитие, что повышает вероятность устойчивого сохранения СР в течение длительного времени.

На сегодняшний день большая часть зарегистрированных антиаритмических препаратов противопоказана для применения пациентам с ишемической болезнью сердца, структурной патологией миокарда, сниженной ФВ ЛЖ, в связи с высокими рисками их проаритмического действия. Объяснимо это тем, что зоны фиброза, представляя собой анатомическое препятствие на пути распространения электрического возбуждения в рабочем миокарде, создают условия для формирования очагов циркуляции электрического импульса по механизму reentry. Кроме того, у пациентов со структурным заболеванием сердца часто присутствуют сопутствующие субклинические нарушения проводимости, которые могу усугубляться при использовании антиаритмических препаратов. У больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, особенно декомпенсированной, еще одним механизмом аритмогенного действия, особенно значимым для антиаритмических средств класса III, является неравномерное замедление реполяризации и, соответственно, длительности рефрактерных периодов различных участков миокарда желудочков (так называемая дисперсия рефрактерности). Дополнительным предрасполагающим фактором являются нарушения электролитного баланса, которые могут усугубляться под влиянием лекарственных препаратов, прежде всего диуретиков. По этим причинам рефралон не используется для МКВ у больных с клиническими проявлениями ХСН III–IV функционального класса и при декомпенсации ХСН [11—15].

Следует подчеркнуть, что различные антиаритмические препараты увеличивают длительность интервала QT в разной степени и предрасполагают к развитию TdP с разной вероятностью. Это хорошо иллюстрирует клинический случай второго пациента С.: восстановление СР после введения максимально допустимой дозы рефралона не сопровождалось нарушениями проводимости, чрезмерным удлинением интервала QT и желудочковым аритмогенным действием. При этом после однократного приема соталола в минимальной дозе 40 мг отмечалось значимое удлинение интервалов QT, QTc, потребовавшее отмены терапии.

Данный случай также демонстрирует необходимость тщательного мониторинга электрокардиографических параметров при одновременном или последовательном применении нескольких препаратов, увеличивающих продолжительность интервала QT. Дополнительным вкладом в чрезмерное удлинение интервала QT данного пациента могло быть сохраняющееся остаточное фармакодинамическое действие рефралона, однако с момента МКВ до начала приема соталола был выдержан 24-часовой интервал, и длительность интервала QT на момент инициации терапии соталолом была в пределах нормальных значений.

Характерной особенностью больных со структурной патологией сердца, отмеченной и в представленных случаях, является большое количество лекарственных препаратов, назначаемых для предупреждения прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и развития осложнений. В этих случаях применение дополнительных лекарственных препаратов может быть сопряжено с риском нежелательных эффектов и взаимодействий, для прогнозирования которых перспективным является развитие и внедрение в практику методов на основе искусственного интеллекта, в том числе машинного обучения, которые могут быть интегрированы в системы поддержки принятия врачебных решений [16].

Наконец, кардиоверсия является одним из промежуточных этапов комплексного лечения пациентов. Лечебные мероприятия обязательно должны включать адекватную антикоагулянтную терапию, снижающую риски возникновения тромбоэмболических осложнений, назначение профилактических антиаритмических лекарственных препаратов, интервенционные методы лечения. Часто ввиду коморбидного фона пациента подбор терапии существенно ограничен и затруднен, что указывает на необходимость разработки индивидуальной стратегии лечения в каждом конкретном случае, что иллюстрируют клинические примеры 2 и 3 пациентов С. и Ю. [17, 18].

Представленная серия клинических случаев подтверждает и наглядно иллюстрирует эффективность и безопасность проведения МКВ рефралоном у больных ишемической болезнью сердца постинфарктным кардиосклерозом, умеренно сниженной ФВ ЛЖ. Подтверждение этого положения состоит в накоплении большего объема статистически значимого клинического материала и проведении сравнительных исследований.

Участие авторов:

Написание текста: Крымукова М.А., Миронов Н.Ю.

Редактирование: Голицын С.П.

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 23-75-30012.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Financing. The research was carried out at the expense of a grant from the Russian Science Foundation No. 23-75-30012.