Введение

Открытое хирургическое лечение уже более 50 лет является «золотым стандартом» при лечении патологии торакоабдоминальной аорты (ТАА) [1]. Однако, несмотря на накопленный опыт хирургического лечения поражений ТАА, включающих аневризму или расслоение, данный подход остается наиболее сложным разделом сосудистой хирургии. Одной из основных проблем являются послеоперационные осложнения, ассоциированные с хирургическим доступом. В настоящее время при протезировании ТАА рутинно применяют торакофренолюмботомный доступ [2—4], который обеспечивает превосходную экспозицию брюшной и грудной аорты. Однако, несмотря на преимущества, данный доступ ассоциирован с осложнениями, связанными с пересечением диафрагмы и ее дальнейшей дисфункцией. Присутствуют осложнения, связанные с объемом хирургической травмы, в том числе грыжи диафрагмы и брюшной стенки, раневые инфекции, травмы селезенки, дыхательная недостаточность, выраженный болевой синдром, забрюшинные гематомы. Это особенно актуально у пациентов с хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости в анамнезе. При наличии подобных осложнений увеличиваются длительность госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации [5—7].

Цель исследования — представить клинический случай хирургического лечения аневризмы ТАА I типа по Crawford с окклюзией чревного ствола с использованием левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберью с сохранением целостности диафрагмы.

Женщина 59 лет, поступила с торакоабдоминальной аневризмой I типа по Crawford, расслоением аорты IIIB типа по DeBakey в хронической стадии.

Сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца, состояние после баллонной ангиопластики и стентирования правой коронарной артерии (XIENCE Alpine 2,5×18 мм, Xience Alpine 3,0×23 мм) от 03.06.21. Гигантская вентральная грыжа слева. Сморщенная правая почка. Хроническая болезнь почек 3А ст. (скорость клубочковой фильтрации 59 мл/мин/1,73 м²).

Со слов больной, 25 сентября 2020 г. отметила внезапную острую загрудинную боль, которая самостоятельно регрессировала. С 29 сентября 2020 г. отметила появление интенсивных болей в животе. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости — признаки абсцесса/флегмоны забрюшинного пространства слева, острого панкреатита со снижением гемоглобина до 84 г/л. 01.10.20 были выполнены мини-лапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции. В дальнейшем вышеуказанные жалобы сохранялись. Через месяц после операции отмечено формирование вентральной грыжи в области послеоперационного шва (левое подреберье) (рис. 1, б).

Рис. 1. Дооперационные данные.

А — 3D КТ всей аорты; Б — гигантская вентральная грыжа; а — перешеек аорты (аксиальный срез); б — аорта на уровне висцеральных ветвей; 1 — окклюзия устья чревного ствола; 2 — окклюзия проксимальной части верхней брыжеечной артерии.

В сентябре 2021 г. больная поступила в отделение реконструктивно-восстановительной хирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского для хирургического лечения.

По данным МСКТ-аортографии от 10.09.21. Расслоение аорты IIIB типа по DeBakey, тип В по Stanford, хроническая стадия. Торакоабдоминальная аневризма I типа по Crawford. Протяженная окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) и окклюзия устья чревного ствола. Максимальный диаметр аневризмы аорты на уровне Th5—Th7 — 70 мм, на уровне ВБА — 30 мм, инфраренальный отдел — 24 мм (рис. 1, а).

Выполнено протезирование ТАА в объеме Extent I от устья левой подключичной артерии до устья ВБА с протезированием чревного ствола из левосторонней двойной торакотомии.

Ход операции. Торакотомия по IV и VI межреберью из одного кожного разреза (рис. 2, а). Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня левой общей сонной артерии до устья ВБА. Выделены левая подключичная артерия (ПклА), n. vagus, n. phrenicus, чревный ствол и устье ВБА с изолированным пересечением ножки диафрагмы. Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме «левая бедренная вена — левая общая бедренная артерия». Торакотомный доступ разведен при помощи ретрактора по IV межреберью на этап проксимальной реконструкции. Аорта пережата между левой ПклА и левой общей сонной артерией, дистально аорта пережата на уровне Th7—Th8. Вскрыт просвет аорты на протяжении между зажимами. Сформирован проксимальный анастомоз с синтетическим протезом полипропиленовой нитью 3/0 (рис. 2, б). Следующим этапом зажим переложен на протез и ретрактор установлен в VI межреберье. Дистально зажим на аорте переложен тотчас ниже чревного ствола. Аортотомия, в просвете аорты визуализирована отслоенная интима, ложный канал тромбирован, пенетрирующие язвы на уровне висцеральных артерий изнутри просвета с дефектом интимы заполнены атероматозными и тромботическими массами. Окклюзия чревного ствола от устья. Пережаты чревный ствол, ВБА, остановлено искусственное кровообращение, снят дистальный зажим с аорты. Ввиду невозможности пережатия аорты ниже ВБА дистальный скошенный анастомоз сформирован на циркуляторном аресте нижней половины тела с включением ВБА в зону дистального анастомоза (рис. 2, в). Зажимы с протеза аорты сняты, конец циркуляторного ареста. Ревизия всей реконструкции.

Рис. 2. Этапы операции.

а — левосторонняя двойная торакотомия по IV—VI межреберью; б — проксимальный анастомоз (1 — левая общая сонная артерия; 2 — левая подключичная артерия; 3 — n. vagus, n. phrenicus); в — скошенный дистальный анастомоз (1 — устье верхней брыжеечной артерии); г — конечный вид реконструкции (1 — проксимальный анастомоз; 2 — дистальный анастомоз; 3 — протез чревного ствола).

Вторым этапом мобилизован чревный ствол на 2 см дистальнее устья, пересечен, отмечается появление ретроградного кровотока. Выполнено протезирование чревного ствола 8-миллиметровым синтетическим сосудистым протезом полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 2, г) на боковом пережатии аорты. Протез аорты в нисходящем грудном отделе укутан аневризматическим мешком после гемостаза и введения протамина сульфата. Учитывая невозможность мобилизации ВБА, ее протяженную окклюзию и удовлетворительный коллатеральный кровоток, от протезирования ВБА решено воздержатся.

Длительность операции составила 314 мин, время ИК — 31 мин, циркуляторный арест — 19 мин, интраоперационная кровопотеря — 800 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка находилась в отделении реанимации 1,5 сут, после чего была переведена в профильное отделение.

По данным КТ, в послеоперационном периоде данных за экстравазацию контрастного вещества нет. Зона реконструкции без особенностей. Протезированный чревный ствол проходим, без значимых стенозов (рис. 3).

Рис. 3. 3D КТ всей аорты после операции.

1 — проксимальный анастомоз; 2 — анастомоз с чревным стволом; 3 — дистальный анастомоз; 4 — окклюзия верхней брыжеечной артерии.

Больная выписана на 9-е сутки после операции. При выписке сатурация 95—96% на атмосферном воздухе, креатинин крови 74 (49—90) мкмоль/л, СКФ CKD-EPI 76,52 мл/мин/1,73 м².

Обсуждение

Традиционная открытая реконструкция торакоабдоминальной аневризмы аорты I типа по Crawford может быть выполнена с приемлемыми результатами в опытных центрах, но, несмотря на это, показатели ранней смертности варьируют от 5% до 8% [8].

В настоящее время во всех сферах медицины идет борьба за снижение частоты осложнений, укорочение длительности госпитализации и раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде. В последнее десятилетие активно внедряют эндоваскулярные и гибридные методики при лечении патологии сердечно-сосудистой системы.

Выполненная нами реконструкция торакоабдоминальной аневризмы аорты I типа по Crawford через двойную торакотомию может сохранить функцию диафрагмы, уберечь ее от травмы и уменьшить общую хирургическую травму.

Рассечение диафрагмы при выделении ТАА сопряжено с риском послеоперационной дыхательной недостаточности, которая является ведущей причиной послеоперационной летальности (в 20—40% случаев) [6, 8, 9].

H. Ito и соавт. [10] выполняли протезирование ТАА I типа по Crawford через левостороннюю торакотомию в V межреберье с пересечением V ребра.

Еще в 2004 г. акад. Ю.В. Беловым и соавт. [11] был предложен доступ для всей грудной аорты (левосторонняя двойная торакотомия по IV межреберью, а затем по VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза).

Мы в настоящее время широко используем модифицированный доступ — левостороннюю двойную торакотомию по IV—VI межреберью с сохранением диафрагмы и V ребра без пересечения грудины из одного кожного разреза при протезировании всей грудной аорты, нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты (Extent I). Данный доступ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, расширить объем хирургических манипуляций на нисходящей грудной аорте, а именно на ее диафрагмальной части, а также обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам грудной аорты.

У данной пациентки была гигантская вентральная грыжа в области левого подреберья, которая сформировалась после лечения флегмоны передней брюшной стенки на фоне острого панкреонекроза. В связи с этим была выбрана данная хирургическая тактика — из-за большой вероятности спаек, высокого риска инфекционных осложнений, связанных с инфекционно-воспалительными заболеваниями передней брюшной стенки в анамнезе, а также со сформировавшейся после лечения гигантской вентральной грыжей. Особенностью хирургической техники стало выделение брюшного отдела аорты до уровня ВБА с сохранением целостности диафрагмы и изолированным пересечением ножки диафрагмы.

Вывод

Двойная торакотомия по IV и VI межреберью позволяет выполнить реконструкцию торакоабдоминальной аорты от перешейка до устья верхней брыжеечной артерии, не пересекая реберной дуги и диафрагмы, что значимо снижает травматичность данного хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.