Протезирование восходящего отдела и дуги аорты без циркуляторного ареста

Несмотря на темпы развития как медицины в целом, так и кардиохирургии в частности, операции на дуге аорты до сих пор остаются серьезным вызовом даже для опытных хирургов специализированных центров. Во всем мире большинство таких операций проводится с использованием циркуляторного ареста, что удлиняет время использования искусственного кровообращения, реперфузии, общего времени оперативного вмешательства и может стать причиной периферической ишемии органов и тканей. В последнее время отмечен интерес к выполнению оперативных вмешательств на дуге аорты без циркуляторного ареста согласно стратегии предотвращения повреждений головного мозга и жизненно важных органов, заключающейся в полном избегании любого периода остановки кровообращения [1]. Представляем случай оперативного лечения пациента с ложной аневризмой восходящего отдела и дуги аорты без циркуляторного ареста в условиях легкой гипотермии.

Пациентка М., 66 лет, поступила в клинику для планового оперативного вмешательства по поводу ложной аневризмы восходящего отдела и дуги аорты с жалобами на дискомфорт в груди, эпизодически возникающую давящую боль за грудиной. Из медицинской документации известно, что в течение 7 лет страдала гипертонической болезнью. По данным эхокардиографии выявлена дилатация восходящего отдела и дуги аорты, также отмечено выбухание передней стенки дуги аорты, при этом насосная функция сердца была сохранена. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением: на расстоянии 34 мм от синотубулярного соединения по передне-латеральной полуокружности в восходящей аорте визуализируется дополнительная контрастированная полость 8×29×13 мм, отграниченная от основного просвета коротким интимальным лоскутом и сообщающаяся с основным просветом (рис. 1).

Рис. 1. Аневризма дуги аорты.

а — мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки с контрастным усилением до операции (корональная реконструкция); б — компьютерная 3D-реконструкция области поражения аорты до операции (указана стрелкой).

09.02.2024 произведено оперативное вмешательство: супракоронарное протезирование восходящего отдела и дуги аорты без циркуляторного ареста. Выполнен доступ к проксимальным сегментам подмышечных артерий с двух сторон, также осуществлен доступ к общей бедренной артерии справа, артерии канюлированы. Подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме «правая общая бедренная артерия — правая подмышечная артерия (ПмА) — левая ПмА — правое предсердие». После пережатия аорты защиту миокарда произвели с использованием ретроградной кардиоплегии раствором «Кустодиол», гипотермия до 28,5 °C. При ревизии визуализирован аневризматический мешок по передне-боковой стенке восходящего отдела аорты с переходом на дугу размерами до 60 мм, стенка которого изменена и крайне истончена. Участок аорты с аневризмой отсечен в пределах здоровых тканей, отправлен на гистологическое исследование. После этого наложены зажимы на дистальный отдел дуги аорты за левой подключичной артерией, а также на брахиоцефальный ствол (БЦС) — дистально перед бифуркацией, на левую общую сонную артерию (ОСА) — максимально дистально. Продолжена антеградная бигемисферальная перфузия головного мозга через правую ПмА, левую ОСА, через отдельный отвод из основной магистрали, левую позвоночную артерию. Достигнуты адекватные показатели оксигенации — NIRS: SatO₂ с кожи лба 82% справа, 80% слева. Дуга аорты отсечена в Zone-2 (перед отхождением левой подключичной артерии). Непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 выполнен дистальный анастамоз между многобраншевым сосудистым протезом и дистальным отделом аорты (Zone-2) с укреплением линии анастомоза фетровой прокладкой по методике sandwich. Далее сформированы анастомозы между отводами многобраншевого сосудистого протеза и проксимальным отделом левой ОСА и БЦС по типу «конец в конец» нитью пролен 5/0. Дистальный зажим переложен на сосудистый протез, нитью пролен 4/0 выполнено супракоронарное протезирование аорты основной частью многобраншевого сосудистого протеза Intergard Woven 28 мм с укреплением линии анастомоза фетровой прокладкой по методике sandwich (рис. 2).

Рис. 2. Схема протезирования аорты.

Время ишемии миокарда составило 124 мин, искусственного кровообращения — 150 мин.

По результатам гистологического исследования стенки аорты выявлена дисплазия соединительной ткани аорты с кистозным медианекрозом 3-й степени.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Больная была экстубирована через 5 ч после проведения операции. На 3-и сутки удалены дренажи. На 7-е сутки после оперативного лечения пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Авторы мировой научной литературы выделяют значительные преимущества отказа от циркуляторного ареста в пользу использования нормотермии или легкой гипотермии, связывая это с уменьшением частоты возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных гипоксией органов. Первоочередной задачей хирургов является обеспечение адекватной перфузии головного мозга с поддержанием оптимальных показателей NIRS. Данный параметр можно считать основным интраоперационным показателем, который может спрогнозировать возникновение гипоксически-ишемических поражений головного мозга ввиду низкого уровня оксигенации и перфузии. Процесс охлаждения и восстановления нормальной температуры тела также удлиняет время искусственного кровообращения, а следовательно, время ишемии миокарда и относительной мозговой гипоксии. По данным мировой литературы, имеются факты, которые свидетельствуют в пользу воздержания от циркуляторного ареста и в пользу проведения оперативных вмешательств в условиях нормотермии или умеренной гипотермии при плановых операциях на дуге аорты [2]. В частности, по данным исследования, проведенного Liverpool Heart and Chest Hospital (Великобритания) совместно с Memorial Hermann Heart and Vascular Institute (США) в 2016 г., известно, что в плановых условиях четыре исследования продемонстрировали стабильно низкую госпитальную смертность при отказе от циркуляторного ареста и применении значимой гипотермии, составляющую от 1,0% до 4,3% [3]. В другом исследовании, Emory University School of Medicine (Атланта), подчеркивается взаимосвязь снижения степени повреждения мозговой ткани по данным магнитно-резонансной томографии после протезирования аорты без циркуляторного ареста [4]. Так, обнаруживается множество особенностей, свидетельствующих о преимуществе выполнения операций на дуге аорты без применения циркуляторного ареста.

Таким образом, наше клиническое наблюдение демонстрирует вариант выполнения протезирования восходящего отдела, дуги аорты, проксимальной части БЦС и левой ОСА, проведенного без циркуляторного ареста в условиях мягкой гипотермии, что позволило существенно снизить степень ранних послеоперационных осложнений, связанных с гипоперфузией, а также уменьшить продолжительность госпитализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.