Начало хирургии брахиоцефального ствола (БЦС) положил Outdot J. в 1953 г., когда впервые в мире выполнил протезирование безымянной артерии по поводу посттравматической аневризмы [1]. При атеросклеротическом окклюзионном поражении БЦС H.T. Bahnson и соавт. [2] в 1953 г. впервые выполнили аорто-безымянное шунтирование гомоаортой ребенка [2], а J.B. Davis и соавт. [3] в 1954 г. произвели первую эндартерэктомию (ЭАЭ) из него. В нашей стране первое протезирование безымянной артерии было выполнено в начале 60-х годов В.С. Савельевым [4]. Большинство публикаций по обсуждаемой теме были опубликованы во второй половине XX века, а последняя крупная индивидуальная статистика появилась в 2005 г. [24]. В нашей публикации представлены непосредственные результаты интраторакальных реконструкций БЦС при его атеросклеротическом поражении.

Материал и методы

В отделении сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в период с 1983 по 2022 г. выполнены 180 вмешательств по поводу атеросклеротического поражения безымянной артерии, из них 79 интраторакальных реконструкций. В связи с рядом изменений в предоперационной подготовке и оперативной технике пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n=47), в которой оперативные вмешательства выполняли за период с 1983 по 1999 г., и 2-я группа (n=32) — с 2000 по 2020 г. В 1-й группе коронарографию не проводили, доступ осуществляли через полную срединную стернотомию. При поражении бифуркации БЦС выполняли ЭАЭ из него с линейным протезированием. Во 2-й группе при показаниях выполняли коронарографию с последующим коронарным стентированием (при необходимости). Доступ чаще осуществляли через частичную стернотомию, и при поражении бифуркации БЦС проводили множественное протезирование ветвей дуги аорты.

Исходная клиническая характеристика пациентов отражена в табл. 1.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных

Исходные различия в группах касались только гендерного распределения (p=0,037) и частоты артериальной гипертензии (p=0,000). Клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) не различались между группами и не зависели от морфологии поражения БЦС (стеноз/окклюзия).

Виды реконструкций по поводу атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Виды интраторакальных реконструкций брахиоцефального ствола

Примечание. ОСА — общая сонная артерия, ПКА — подключичная артерия.

При оценке видов интраторакальных вмешательств различия в группах были представлены только при одном варианте реконструкции — линейном протезировании правой ОСА с протезированием правой ПКА боковым протезом (p=0,043).

Среди 27 (34%) пациентов при поражении бифуркации БЦС линейное протезирование безымянной артерии с закрытой ЭАЭ из ее бифуркации было произведено в 16 (59,3%) наблюдениях в 1-й группе, раздельное протезирование правых ОСА и ПКА — в 11 (40,7%) случаях (3 (15,8%) пациента в 1-й группе, остальные 8 (100%) больных во 2-й группе). Из 79 интраторакальных реконструкций линейное протезирование БЦС выполнено в 53 (65,8%) случаях, множественное протезирование ветвей дуги аорты — в 26 (34,2%) случаях. Последний тип реконструкции исполняли в двух вариантах: раздельное протезирование ветвей дуги аорты (основной протез в правую ОСА и боковой в правую ПКА или основной протез в БЦС и боковой в левую ОСА — 17 (21,5%) случаев), а также бифуркационное протезирование (9 (12,7%) больных, из них одно двойное бифуркационное протезирование правых ОСА и ПКА и левых ОСА и ПКА).

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью математического пакета IBM SPSS Statistic компании Copyright IBM Corporation (США) для операционной системы Windows 10. Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы протестирована критерием χ², различие считали достоверным при p<0,05.

Результаты

Под госпитальными результатами мы подразумевали исходы за период наблюдения пациента после операции во время его стационарного лечения.

Совокупная частота госпитальных осложнений среди всех пациентов (n=79) была следующей: тромбоз протеза — 3 (3,8%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (правая гемисфера) — 3 (3,8%), кровотечение с рестернотомией — 4 (5,1%) случая, медиастинит — 6 (7,6%), инфаркт миокарда (ИМ) — 4 (5,1%) случая. Летальность составила 3,8% (n=3). Перечисленные осложнения в группах значимо не отличались и представлены в табл. 3.

Таблица 3. Госпитальные осложнения

Во 2-й группе тромбозы, медиастиниты, ИМ не встречались, летальных исходов не было, а частота ОНМК была в 1,4 раза ниже, чем в 1-й группе. Два случая тромбоза протеза в первой группе отмечены после ЭАЭ из бифуркации БЦС при линейном протезировании, еще в одном случае — при выполнении двойного бифуркационного протезирования.

Изменения в предоперационной подготовке и оперативной технике в группах отражены в табл. 4.

Таблица 4. Изменения в предоперационной подготовке и оперативной технике

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Во 2-й группе с целью профилактики кардиальных осложнений в предоперационном периоде была внедрена коронарография, выполненная у 31,2% пациентов, причем каждая вторая процедура заканчивалась коронарным стентированием. Частичная стернотомия была выполнена в 50% случаев с целью снижения травматичности доступа, частоты нестабильности грудины и, как следствие, местных гнойных осложнений. Отказ от ЭАЭ при поражении бифуркации БЦС и использование техники множественного протезирования были направлены на снижение риска возможных тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

ОНМК (p=0,003) и медиастинит (p=0,000) развивались достоверно чаще среди пациентов с тромбозом протеза в послеоперационном периоде (табл. 5).

Таблица 5. Влияние тромбоза протеза на частоту осложнений

Во 2-й группе благодаря изменениям в оперативной технике, представленным ранее, случаев тромбоза протеза не было, в то время как в 1-й группе сохранялась корреляция этого осложнения с ОНМК и медиастинитом (p=0,003 и p=0,001, соответственно) (табл. 6).

Таблица 6. Влияние тромбоза протеза на частоту осложнений в первой группе

Стоит отметить, что в 1-й группе ОНМК развивалось достоверно чаще при исходной СМН 2 ст. (p=0,049) (табл. 7).

Таблица 7. Исходные клинические данные, влияющие на развитие ОНМК

Обсуждение

Спустя три четверти столетия с момента публикации первого сообщения о реконструкции БЦС появилось множество сообщений, посвященных данной тематике. Наиболее крупные опубликованные наблюдения представлены в табл. 8.

Таблица 8. Непосредственные результаты интраторакальных реконструкций безымянной артерии

Частота периоперационного неврологического дефицита в нашем наблюдении составила 3,8%, частота тромбозов — 3,8%, летальные исходы наблюдали в 3,8% случаев. Представленные осложнения соответствуют данным литературы, представленным в табл. 8.

Частота медиастинитов в общей группе составила 7,6%, что совпадает с данными литературы, где частота гнойных осложнений может составлять от 4,5 до 13% случаев [15, 17, 22]. Все 6 случаев медиастинита возникли в 1 группе, в которой выполняли полную срединную стернотомию. Хотя риск гнойных осложнений и кровотечений в зависимости от вида стернотомии был небольшим, мы солидарны с рядом авторов, считающих частичную стернотомию менее травматичным доступом, обеспечивающим адекватную визуализацию и экспозицию в операционной ране, а также позволяющим снизить риск послеоперационных воспалительных осложнений [14, 18, 24, 26].

Частота тромбозов при линейном протезировании БЦС с закрытой ЭАЭ из бифуркации и множественном протезировании не различалась. Тем не менее, два случая тромбоза протеза из трех мы смогли связать с первым видом реконструкции.

Несмотря на отсутствие корреляции между коронарографией и риском ИМ в послеоперационном периоде, каждая вторая коронарография, выполненная по рекомендациям кардиологов, заканчивалась коронарным стентированием, что, в свою очередь, снижало риск возможных кардиальных осложнений. Частота ИМ во второй группе оставалась нулевой, а в общей группе составила 5,1%, что сопоставимо с данными литературы (1,8—8,7%) [5—25].

Заключение

Смена принципов предоперационной подготовки, выбор менее травматичного доступа и изменение хирургической техники и тактики при атеросклеротическом поражении БЦС позволили исключить тромботические, гнойные и кардиальные осложнения, уменьшить частоту неврологических осложнений, что позволило добиться нулевой летальности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.