Начало хирургии брахиоцефального ствола (БЦС) положил Outdot J. в 1953 г., когда впервые в мире выполнил протезирование безымянной артерии по поводу посттравматической аневризмы [1]. При атеросклеротическом окклюзионном поражении БЦС H.T. Bahnson и соавт. [2] в 1953 г. впервые выполнили аорто-безымянное шунтирование гомоаортой ребенка [2], а J.B. Davis и соавт. [3] в 1954 г. произвели первую эндартерэктомию (ЭАЭ) из него. В нашей стране первое протезирование безымянной артерии было выполнено в начале 60-х годов В.С. Савельевым [4]. Большинство публикаций по обсуждаемой теме были опубликованы во второй половине XX века, а последняя крупная индивидуальная статистика появилась в 2005 г. [24]. В нашей публикации представлены непосредственные результаты интраторакальных реконструкций БЦС при его атеросклеротическом поражении.
Материал и методы
В отделении сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в период с 1983 по 2022 г. выполнены 180 вмешательств по поводу атеросклеротического поражения безымянной артерии, из них 79 интраторакальных реконструкций. В связи с рядом изменений в предоперационной подготовке и оперативной технике пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (n=47), в которой оперативные вмешательства выполняли за период с 1983 по 1999 г., и 2-я группа (n=32) — с 2000 по 2020 г. В 1-й группе коронарографию не проводили, доступ осуществляли через полную срединную стернотомию. При поражении бифуркации БЦС выполняли ЭАЭ из него с линейным протезированием. Во 2-й группе при показаниях выполняли коронарографию с последующим коронарным стентированием (при необходимости). Доступ чаще осуществляли через частичную стернотомию, и при поражении бифуркации БЦС проводили множественное протезирование ветвей дуги аорты.
Исходная клиническая характеристика пациентов отражена в табл. 1.
Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Мужчины, n (%) | 46 (98) | 27 (84) | 0,037 |
| Женщины, n (%) | 1 (2) | 5 (16) | |
| Средний возраст больных, годы | 50±6,9 | 58±6,8 | 0,754 |
| Сосудисто-мозговая недостаточность, n (%): | |||
| 1 степень | 8 (17) | 6 (19) | 0,958 |
| 2 степень | 11 (23) | 8 (25) | |
| 3 степень | 16 (34) | 9 (28) | |
| 4 степень | 12 (26) | 9 (28) | |
| Морфология поражения безымянной артерии, n (%): | |||
| стеноз | 17 (36) | 17 (53) | 0,135 |
| окклюзия | 30 (64) | 15 (47) | |
| Поражение бифуркации безымянной артерии, n (%) | 19 (40) | 8 (25) | 0,119 |
| Вертебро-базилярная недостаточность, n (%) | 39 (83) | 22 (69) | 0,139 |
| Ишемия верхних конечностей, n (%) | 17 (36) | 10 (31) | 0,651 |
| Средний градиент артериального давления между руками, мм рт.ст. | 31,5±29,8 | 44,2±25,3 | 0,059 |
| Сопутствующее поражение артерий нижних конечностей, n (%) | 27 (57) | 17 (53) | 0,704 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 13 (28) | 26 (81) | 0,000 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%): | |||
| стенокардия напряжения | 23 (49) | 20 (62) | 0,081 |
| перенесенный инфаркт миокарда | 15 (32) | 10 (31) |
Исходные различия в группах касались только гендерного распределения (p=0,037) и частоты артериальной гипертензии (p=0,000). Клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) не различались между группами и не зависели от морфологии поражения БЦС (стеноз/окклюзия).
Виды реконструкций по поводу атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Виды интраторакальных реконструкций брахиоцефального ствола
| Вид реконструкции | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Линейное протезирование БЦС, n (%) | 32 (68,1) | 21 (65,6) | 0,819 |
| Линейное протезирование БЦС + протезирование левой ОСА боковым протезом, n (%) | 5 (6,4) | 1 (3,2) | 0,392 |
| Бифуркационное протезирование правых ОСА и ПКА, n (%) | 4 (6,4) | 1 (3,2) | 0,643 |
| Линейное протезирование правой ОСА + протезирование правой ПКА боковым протезом, n (%) | 3 (4,3) | 8 (18,4) | 0,043 |
| Бифуркационное протезирование БЦС и левой ОСА, n (%) | 3 (4,3) | 1 (3,2) | 0,643 |
Примечание. ОСА — общая сонная артерия, ПКА — подключичная артерия.
При оценке видов интраторакальных вмешательств различия в группах были представлены только при одном варианте реконструкции — линейном протезировании правой ОСА с протезированием правой ПКА боковым протезом (p=0,043).
Среди 27 (34%) пациентов при поражении бифуркации БЦС линейное протезирование безымянной артерии с закрытой ЭАЭ из ее бифуркации было произведено в 16 (59,3%) наблюдениях в 1-й группе, раздельное протезирование правых ОСА и ПКА — в 11 (40,7%) случаях (3 (15,8%) пациента в 1-й группе, остальные 8 (100%) больных во 2-й группе). Из 79 интраторакальных реконструкций линейное протезирование БЦС выполнено в 53 (65,8%) случаях, множественное протезирование ветвей дуги аорты — в 26 (34,2%) случаях. Последний тип реконструкции исполняли в двух вариантах: раздельное протезирование ветвей дуги аорты (основной протез в правую ОСА и боковой в правую ПКА или основной протез в БЦС и боковой в левую ОСА — 17 (21,5%) случаев), а также бифуркационное протезирование (9 (12,7%) больных, из них одно двойное бифуркационное протезирование правых ОСА и ПКА и левых ОСА и ПКА).
Статистическая обработка результатов выполнена с помощью математического пакета IBM SPSS Statistic компании Copyright IBM Corporation (США) для операционной системы Windows 10. Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы протестирована критерием χ2, различие считали достоверным при p<0,05.
Результаты
Под госпитальными результатами мы подразумевали исходы за период наблюдения пациента после операции во время его стационарного лечения.
Совокупная частота госпитальных осложнений среди всех пациентов (n=79) была следующей: тромбоз протеза — 3 (3,8%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (правая гемисфера) — 3 (3,8%), кровотечение с рестернотомией — 4 (5,1%) случая, медиастинит — 6 (7,6%), инфаркт миокарда (ИМ) — 4 (5,1%) случая. Летальность составила 3,8% (n=3). Перечисленные осложнения в группах значимо не отличались и представлены в табл. 3.
Таблица 3. Госпитальные осложнения
| Осложнение | 1-я группа (n=47) | 2-я группа (n=32) | p-критерий |
| Тромбоз, n (%) | 3 (6,4) | 0 | 0,268 |
| ОНМК, n (%) | 2 (4,3) | 1 (3,1) | 1,000 |
| Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%) | 2 (4,3) | 2 (6,3) | 1,000 |
| Медиастинит, n (%) | 6 (12,8) | 0 | 0,076 |
| ИМ, n (%) | 4 (8,5) | 0 | 0,143 |
| Летальность, n (%) | 3 (6,4) | 0 | 0,268 |
Во 2-й группе тромбозы, медиастиниты, ИМ не встречались, летальных исходов не было, а частота ОНМК была в 1,4 раза ниже, чем в 1-й группе. Два случая тромбоза протеза в первой группе отмечены после ЭАЭ из бифуркации БЦС при линейном протезировании, еще в одном случае — при выполнении двойного бифуркационного протезирования.
Изменения в предоперационной подготовке и оперативной технике в группах отражены в табл. 4.
Таблица 4. Изменения в предоперационной подготовке и оперативной технике
| Параметр | 1-я группа (n=47) | 2-я группа (n=32) | p-критерий | |||
| Предоперационная подготовка | ||||||
| Коронарография, n (%) | 0 | 10 (31,2) | 0,000 | |||
| ЧКВ, n (%) | 0 | 5 (15,6) | 0,009 | |||
| Оперативный доступ | ||||||
| Частичная стернотомия, n (%) | 0 | 16 (50) | 0,000 | |||
| Полная стернотомия, n (%) | 47 (100) | 16 (50) | 0,000 | |||
| Оперативная техника при поражении бифуркации БЦС | ||||||
| n=19 (40%) | n=8 (24%) | |||||
| Закрытая ЭАЭ и линейное протезирование БЦС, n (%) | 16 (84) | 0 | 0,000 | |||
| Множественное протезирование ветвей дуги аорты, n (%) | 3 (16) | 8 (100) | 0,023 | |||
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Во 2-й группе с целью профилактики кардиальных осложнений в предоперационном периоде была внедрена коронарография, выполненная у 31,2% пациентов, причем каждая вторая процедура заканчивалась коронарным стентированием. Частичная стернотомия была выполнена в 50% случаев с целью снижения травматичности доступа, частоты нестабильности грудины и, как следствие, местных гнойных осложнений. Отказ от ЭАЭ при поражении бифуркации БЦС и использование техники множественного протезирования были направлены на снижение риска возможных тромботических осложнений в послеоперационном периоде.
ОНМК (p=0,003) и медиастинит (p=0,000) развивались достоверно чаще среди пациентов с тромбозом протеза в послеоперационном периоде (табл. 5).
Таблица 5. Влияние тромбоза протеза на частоту осложнений
| Общее количество пациентов (n=79) | p-критерий | |||
| осложнение | тромбоз | всего | ||
| есть | нет | |||
| ОНМК, n (%) | ||||
| есть | 2 (2,5) | 1 (1,3) | 3 (3,8) | 0,003 |
| нет | 1 (1,3) | 75 (94,9) | 76 (96,2) | |
| Медиастинит, n (%) | ||||
| есть | 3 (3,8) | 0 | 3 (3,8) | 0,000 |
| нет | 3 (3,8) | 73 (92,4) | 76 (96,2) | |
Во 2-й группе благодаря изменениям в оперативной технике, представленным ранее, случаев тромбоза протеза не было, в то время как в 1-й группе сохранялась корреляция этого осложнения с ОНМК и медиастинитом (p=0,003 и p=0,001, соответственно) (табл. 6).
Таблица 6. Влияние тромбоза протеза на частоту осложнений в первой группе
| Количество пациентов в группе (n=47) | p-критерий | |||
| осложнение | тромбоз | всего | ||
| есть | нет | |||
| ОНМК, n (%) | ||||
| есть | 2 (4,3) | 0 | 2 (3,8) | 0,003 |
| нет | 1 (2,1) | 44 (93,6) | 45 (96,2) | |
| Медиастинит, n (%) | ||||
| есть | 3 (6,4) | 0 | 3 (6,4) | 0,001 |
| нет | 3 (6,4) | 41 (87,2) | 44 (93,6) | |
Стоит отметить, что в 1-й группе ОНМК развивалось достоверно чаще при исходной СМН 2 ст. (p=0,049) (табл. 7).
Таблица 7. Исходные клинические данные, влияющие на развитие ОНМК
| Количество пациентов в группе (n=47) | p-критерий | |||
| исходные клинические данные | ОНМК | всего | ||
| есть | нет | |||
| СМН 2 ст., n (%) | ||||
| есть | 2 (4,3) | 9 (19,1) | 11 (23,4) | 0,049 |
| нет | 0 | 36 (76,6) | 36 (76,6) | |
Обсуждение
Спустя три четверти столетия с момента публикации первого сообщения о реконструкции БЦС появилось множество сообщений, посвященных данной тематике. Наиболее крупные опубликованные наблюдения представлены в табл. 8.
Таблица 8. Непосредственные результаты интраторакальных реконструкций безымянной артерии
| Автор, год | Количество пациентов, n | Госпитальные результаты, % | ||
| ОНМК | тромбоз | летальность | ||
| D.P. Vogt и соавт., 1982 [5] | 34 | — | — | 14,7 |
| E.S. Crawford и соавт., 1983 [6] | 43 | 6,9 | — | 4,6 |
| G.B. Zelenock и соавт., 1985 [7] | 17 | — | 6,0 | — |
| R.C. De Sobregrau и соавт., 1986 [8] | 28 | — | 14,3 | 3,6 |
| R. Courbier и соавт., 1988 [9] | 34 | — | — | 2,9 |
| K.J. Cherry и соавт., 1989 [10] | 26 | — | 11,5 | 3,8 |
| F Cormier. и соавт., 1989 [11] | 53 | — | 2,4 | 1,9 |
| G.J. Reul и соавт., 1991 [12] | 54 | 1,8 | 7,0 | 0 |
| H. Van Damme и соавт., 1992 [13] | 18 | 6,0 | — | — |
| E. Kieffer и соавт., 1995 [14] | 111 | 3,4 | 1,0 | 5,4 |
| R. Kolvenbach и соавт., 1995 [15] | 32 | 3,0 | — | — |
| В.М. Шипулин и соавт., 1996 [16] | 15 | — | — | 6,6 |
| W. Sandmann и соавт., 1997 [17] | 65 | 6,0 | — | — |
| R. Berguer и соавт., 1998 [18] | 92 | 8,0 | 6,9 | 8,0 |
| A. Azakie и соавт., 1999 [19] | 22 | — | — | 3,0 |
| A.A. Taha и соавт., 1999 [20] | 23 | — | 10,7 | 6,0 |
| J.M. Rhodes и соавт., 2000 [21] | 40 | 4,7 | 7,5 | 2,3 |
| А.В. Покровский, Д.Ф. Белоярцев, 2001 [22] | 46 | 4,3 | 6,5 | 4,3 |
| А.А. Спиридонов и соавт., 2003 [23] | 34 | 2,9 | 4,4 | 0 |
| T.J. Takach и соавт.,2005 [24] | 113 | 2,7 | 5,3 | 2,7 |
| В.Б. Лоенко и соавт., 2009 [25] | 12 | 12 | 16,7 | 4,0 |
Частота периоперационного неврологического дефицита в нашем наблюдении составила 3,8%, частота тромбозов — 3,8%, летальные исходы наблюдали в 3,8% случаев. Представленные осложнения соответствуют данным литературы, представленным в табл. 8.
Частота медиастинитов в общей группе составила 7,6%, что совпадает с данными литературы, где частота гнойных осложнений может составлять от 4,5 до 13% случаев [15, 17, 22]. Все 6 случаев медиастинита возникли в 1 группе, в которой выполняли полную срединную стернотомию. Хотя риск гнойных осложнений и кровотечений в зависимости от вида стернотомии был небольшим, мы солидарны с рядом авторов, считающих частичную стернотомию менее травматичным доступом, обеспечивающим адекватную визуализацию и экспозицию в операционной ране, а также позволяющим снизить риск послеоперационных воспалительных осложнений [14, 18, 24, 26].
Частота тромбозов при линейном протезировании БЦС с закрытой ЭАЭ из бифуркации и множественном протезировании не различалась. Тем не менее, два случая тромбоза протеза из трех мы смогли связать с первым видом реконструкции.
Несмотря на отсутствие корреляции между коронарографией и риском ИМ в послеоперационном периоде, каждая вторая коронарография, выполненная по рекомендациям кардиологов, заканчивалась коронарным стентированием, что, в свою очередь, снижало риск возможных кардиальных осложнений. Частота ИМ во второй группе оставалась нулевой, а в общей группе составила 5,1%, что сопоставимо с данными литературы (1,8—8,7%) [5—25].
Заключение
Смена принципов предоперационной подготовки, выбор менее травматичного доступа и изменение хирургической техники и тактики при атеросклеротическом поражении БЦС позволили исключить тромботические, гнойные и кардиальные осложнения, уменьшить частоту неврологических осложнений, что позволило добиться нулевой летальности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.