Преабилитация пациентов кардиохирургического профиля
Современная мировая тенденция характеризуется увеличением числа пациентов старшей возрастной группы со значимым коморбидным фоном, направляемых на открытую хирургию сердца, что ведет к увеличению периоперационных рисков и не способствует снижению числа осложнений [1]. Наиболее значимыми осложнениями являются повреждение и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, неврологические и бронхолегочные осложнения. Плановое коронарное шунтирование (КШ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является самой частой процедурой в кардиохирургической практике [2], залогом успеха которой выступает эффективная предоперационная оценка и управление рисками развития осложнений. Роль кардиолога в этом процессе сложно переоценить. Она сводится не только к назначению адекватной медикаментозной терапии, но и обоснованию программы немедикаментозной подготовки пациента к хирургическому вмешательству, в том числе использованию физических тренировок [3]. На сегодняшний день оптимальным видится использование периода «ожидания» пациентом хирургического вмешательства для инициации механизмов, оказывающих органопротективный эффект после операции [4]. Такой подход получил название «преабилитация» и в последние годы привлекает все большее внимание исследователей. Преабилитация — комплекс мероприятий по подготовке пациента к хирургическому вмешательству, основной целью которых является улучшение исходов операции. Все большее подтверждение находит целесообразность комплексного подхода к преабилитации, включающего программы обучения пациентов, методики психодиагностики и психокоррекции, респираторной реабилитации и физических тренировок [5].
Основные компоненты преабилитации
Психологическая преабилитация
Кардиохирургическая операция представляет собой серьезный этап в жизни пациента, исходы которого во многом определяются его психологическим настроем, информированностью и поведением на раннем этапе реабилитации. Известны ассоциации между психологическими факторами и интенсивностью болевых ощущений в послеоперационном периоде, качеством жизни, исходами хирургического вмешательства [6]. Одним из ключевых моментов, определяющих благоприятное течение послеоперационного периода и прогноз, является приверженность терапии. В нашей стране особенностями пациентов являются высокий процент отказа от участия в программах кардиореабилитации, образовательных школах, предпочтение щадящего режима. В связи с этим обучение пациента на этапе подготовки к операции позволит ему использовать эти знания уже в первые сутки после операции, а коррекция психоэмоциональных расстройств даст возможность для управления психоэмоциональным состоянием, повышения приверженности и улучшения прогноза.
Проведенные ранее исследования демонстрируют достоверное уменьшение выраженности тревожного, ипохондрического и сенситивного типов отношения к болезни, а также уменьшение выраженности непродуктивных копинг-стратегий и снижение уровня депрессии у пациентов после КШ на фоне периоперационного психологического сопровождения и раннего начала физической реабилитации [7]. Согласно имеющимся данным, именно преобладание продуктивных копинг-стратегий ассоциируется с лучшей приверженностью терапии пациентов с ИБС при КШ, в то время как непродуктивный копинг характерен для пациентов с низкой комплаентностью [8]. В работе J.A. Sawatzky и соавт. [9] у пациентов с КШ продемонстрировано не только улучшение показателей качества жизни и приверженности терапии на фоне преабилитации, но и высокие показатели вовлеченности в программу послеоперационной кардиореабилитации, в то время как среди пациентов без преабилитации эта цифра составила лишь 43%. В то же время исследований по данному аспекту недостаточно, их результаты противоречивы, а большинство работ посвящены пациентам онкологического профиля.
Респираторная преабилитация
Бронхолегочные осложнения занимают одну из лидирующих позиций в ряду осложнений кардиохирургических вмешательств, прежде всего, по причине технических особенностей операции: стернотомии и искусственного кровообращения [10]. Использование респираторной преабилитации позволяет достичь эффекта профилактики бронхолегочных осложнений за счет улучшения показателей легочной вентиляции и перфузии, увеличения легочного объема, улучшения мукоцилиарного клиренса и тренировки дыхательной мускулатуры [11]. Результаты исследований демонстрируют двукратное сокращение числа пневмоний в послеоперационном периоде КШ у пациентов, использовавших тренажер Threshold IMT перед операцией для тренировки инспираторных мышц по сравнению с пациентами без респираторной преабилитации [12]. Помимо этого, имеются доказательства эффективности даже короткого (10-дневного) курса респираторных тренировок перед КШ в отношении увеличения дистанции теста шестиминутной ходьбы, улучшения показателей качества жизни и снижения уровня тревожности [13].
Физическая преабилитация
Одним из основных компонентов преабилитации являются физические тренировки, ведущим механизмом реализации эффектов которых выступает инициация протективного феномена ишемического прекондиционирования [14]. Однократный эпизод физической нагрузки проявляется не только локальным воздействием на соответствующие группы мышц, но и системным влиянием за счет индукции ишемии миокарда. Тем не менее, потенциал использования физических тренировок на этапе преабилитации до недавнего времени был неизвестен. Предполагается, что такой подход имеет кардиопротективный эффект с позиции профилактики ишемически-реперфузионного повреждения миокарда. В экспериментальных работах доказано преимущество нагрузок высокой интенсивности, при этом имеются данные в пользу короткого курса тренировок и даже единичного их эпизода [15].
D. Santa Mina и соавт. [16] в систематическом обзоре, включавшем 1 371 пациента, перенесших хирургическое вмешательство, установили снижение частоты осложнений и выраженности болевого синдрома после операции, а также сокращение периода пребывания пациента в стационаре на фоне физической преабилитации продолжительностью 6 нед. Среди пациентов, подвергшихся КШ, показана эффективность пятидневного курса физической и респираторной преабилитации с ее продолжением в послеоперационном периоде в отношении исходов операции. Такой подход ассоциировался с ранней экстубацией, сокращением сроков госпитализации, снижением риска бронхолегочных осложнений и фибрилляции предсердий (ФП) на 80% [17]. В работе C. Steinmetz и соавт. [18] отмечены улучшение параметров функционального статуса, повышение качества жизни и улучшение результативности послеоперационной реабилитации пациентов старше 65 лет, выполнявших двухнедельный курс тренировок высокой интенсивности перед КШ. Продемонстрирована эффективность аэробных тренировок в комбинации с обучением в отношении физической работоспособности и срока госпитализации у пациентов перед кардиохирургическим вмешательством [19]. Опубликованный в 2018 г. метаанализ F. Marmelo и соавт. [20] включал исследования, посвященные оценке влияния преабилитации на риск послеоперационных осложнений у пациентов с плановым кардиохирургическим вмешательством. Было установлено, что преабилитация снижала риск послеоперационных осложнений в 2,4 раза и ассоциировалась с увеличением силы инспираторных мышц.
Следует отметить, что имеющиеся данные противоречивы и разнородны. Так, другой систематический обзор не выявил значимого положительного эффекта преабилитации на клинические исходы операции, а установил только улучшение показателей физической работоспособности и тенденцию к сокращению сроков госпитализации [21]. В работе H.M. Arthur и соавт. [22], напротив, помимо сокращения сроков пребывания в стационаре продемонстрировано улучшение показателей качества жизни пациентов, прошедших курс физических тренировок перед КШ. Продолжительность курса тренировок в данной работе составляла 8 нед с кратностью сессий дважды в неделю по 30 мин и интенсивностью нагрузок до 40—70% от пикового потребления кислорода.
По результатам проведенных в НИИ КПССЗ исследований эффективности преабилитации с включением физических тренировок у пациентов с КШ было выявлено, что курс контролируемых тредмил-тренировок продолжительность 5—10 дней и интенсивностью 80% от пикового потребления кислорода способствует снижению частоты послеоперационных осложнений в госпитальном периоде [23], улучшению параметров ремоделирования и перфузии миокарда [24], снижает выраженность миокардиальной и эндотелиальной дисфункции [25], риск ранней послеоперационной когнитивной дисфункции [26].
Многие авторы подчеркивают имеющиеся противоречия при интерпретации полученных данных по данной проблематике. Тем не менее, имеющийся научный задел и результаты актуализируют необходимость продолжения исследований по этому направлению [21].
Медикаментозная преабилитация
С точки зрения кардиолога оптимальная медикаментозная терапия при подготовке пациента к операции на сердце играет ключевую роль в обеспечении органопротекции. Доказанной эффективностью с позиции снижения риска периоперационного повреждения и инфаркта миокарда обладают бета-адреноблокаторы (БАБ), ацетилсалициловая кислота (АСК) и статины [27, 28]. Роль этих препаратов в подготовке пациента к реваскуляризации миокарда определена в национальных и зарубежных клинических рекомендациях. Периоперационное назначение БАБ снижает госпитальную летальность и риск интраоперационной ишемии миокарда. Доказан протективный эффект БАБ в аспекте снижения риска послеоперационной ФП на 50% [3, 29]. Эксперты EACTS рекомендуют продолжение терапии БАБ в предоперационном периоде КШ (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности B) [30]. Применение АСК в пределах 5—7 дней до КШ снижает операционную и 30-дневную смертность, частоту церебральных осложнений, поздних инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций без достоверного увеличения частоты кровотечений и потребности в гемотрансфузии. АСК рекомендована к применению Европейским обществом кардиологов (2018) [31] и Российским кардиологическим обществом с классом рекомендаций IA [3].
Использование в периоперационном периоде КШ статинов в последнее время активно обсуждается. Согласно обновленным рекомендациям EACTS (2017) опровергнуто прежнее положение о пользе предоперационного назначения статинов при кардиохирургических вмешательствах: инициация терапии статинами в предоперационном периоде не рекомендуется (III, А), но следует продолжить ранее начатую терапию. «Агрессивная» же терапия статинами в максимально переносимых дозировках в послеоперационном периоде способствует снижению риска наступления кардиоваскулярных событий на 27% и повторных реваскуляризаций на 30% по сравнению с низкодозовой терапией [30].
Наиболее опасным периодом в отношении повреждения кардиомиоцитов является интраоперационный период КШ, когда миокард подвергается наибольшему воздействию факторов, приводящих к ишемическому и реперфузионному повреждению. Меры обеспечения кардиопротекции на данном этапе в большей степени относятся к компетенции анестезиолога и активно обсуждаются в современной литературе [32, 33]. Рассматриваются вопросы оптимального обеспечения анестезиологического пособия с целью кардиопротекции [34, 35], защиты миокарда в период реперфузии [36] и др.
В настоящее время исследователи уделяют большое внимание изучению механизмов адаптации к ишемии и поиску эндогенных медиаторов, обеспечивающих формирование толерантности к ишемии и реперфузии (прекондиционирование). Применение подобных медиаторов и их синтетических аналогов в клинической практике может существенно увеличить эффективность органопротекции, а также позволит избежать осложнений при кардиохирургических вмешательствах [27]. Одним из вариантов прекондиционирования является фармакологическое прекондиционирование, при котором в качестве прекондиционирующего стимула выступает фармакологический препарат, обеспечивающий защиту от патологических изменений в период ишемии и реперфузии. В этой связи изучается возможность использования в предоперационном периоде антиишемических препаратов второй линии контроля стенокардии, обладающих кардиопротективными свойствами [37].
Наибольший интерес представляют активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов (никорандил) и препараты, влияющие на энергетический обмен в кардиомиоцитах. Никорандил обладает уникальным двойным механизмом действия. С одной стороны, препарат активирует открытие АТФ-зависимых калиевых каналов, уменьшая поступление Ca2+ внутрь клетки, что приводит к вазодилатации и снижению постнагрузки. Активация АТФ-зависимых калиевых каналов митохондрий определяет кардиопротективные эффекты, моделируя феномен ишемического прекондиционирования за счет образования активных форм кислорода в сублетальных концентрациях. С другой стороны, никорандил имеет в составе нитратную группу и является донатором оксида азота, что обуславливает его нитратоподобный эффект, что приводит к уменьшению преднагрузки [38, 39]. Имеются данные о его противовоспалительном эффекте: продемонстрировано преимущество комбинации никорандила с метопрололом у пациентов с нестабильной стенокардией с позиции уменьшения числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и снижения концентрации маркеров воспаления [40].
Проведенные исследования демонстрируют кардиопротективные свойства никорандила у пациентов, подвергаемых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Ряд исследователей установили ограничение зоны повреждения миокарда, улучшение его сократительной способности на фоне терапии никорандилом в периоперационном периоде ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда [41]. Назначение никорандила (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) за двое суток до планового ЧКВ ассоциировалось с достоверным снижением частоты инфаркта миокарда 4а типа [42]. Имели место и отдаленные эффекты такой терапии: снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после ЧКВ [43]. Имеются сведения об уменьшении выраженности феномена no-reflow при ЧКВ [44]. Так, результаты метаанализа, включавшего 1105 пациентов, продемонстрировали, что при применении никорандила частота феномена no-reflow снижалась на 34,3%, а частота госпитальных событий — на 15,6% у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при выполнении первичного ЧКВ [45]. В когорте пациентов с КШ данные литературы по этому вопросу ограничены. Продемонстрировано купирование интраоперационного спазма коронарных артерий на фоне внутрикоронарного введения никорандила [46], имеются данные о кардиопротективном действии при интраоперационном введении никорандила внутривенно [47].
В ранее выполненном в НИИ КПССЗ исследовании никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в дозе 20 мг в сутки назначали пациентам, ожидавшим КШ, в дополнение к стандартной терапии ИБС. Согласно полученным результатам, через 1—2 мес приема никорандила имело место достоверное уменьшение выраженности клиники стенокардии. Только 13,3% пациентов с показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда не отмечали клинического улучшения и имели клинику стенокардии III функционального класса. В группе пациентов, которые не принимали никорандил, выраженность клиники стенокардии значимо не изменилась. В раннем послеоперационном периоде продемонстрирована меньшая частота послеоперационных осложнений в группе никорандила (36%) по сравнению с контрольной группой (50%). Также отмечалось сохранение показателей качества жизни на уровне дооперационных [48].
Ряд авторов указывают на эффект коррекции ишемически-реперфузионного повреждения путем улучшения эндотелиальной функции и увеличения коронарного резерва, реализуемый при использовании еще одного препарата второй линии терапии ИБС — триметазидина. Показаны его кардиопротективные эффекты при ЧКВ [49], у пациентов с сахарным диабетом при КШ [50]. Также продемонстрировано снижение частоты острой сердечной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда после КШ [51]. Однако было установлено, что триметазидин у 65% пациентов со стабильной ИБС не вызывал эффекта ишемического прекондиционирования, а у 20% пациентов блокировал этот процесс [52].
В качестве кардиопротектора, используемого в практике кардиохирурга, может быть рассмотрен левосимендан — кардиотонический препарат с положительным инотропным действием и возможностью индукции эффекта прекондиционирования. Однако его применение лимитировано стационарными условиями и показаниями в виде сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Таким образом, в руках кардиолога имеются различные инструменты управления рисками при выполнении кардиохирургических вмешательств, начиная с этапа подготовки пациента к операции. Именно этот период представляется оптимальным рассматривать для реализации эффектов всех описанных мер, однако поиск наиболее эффективных и безопасных мероприятий, применяемых на предоперационном этапе, продолжается. Одной из возможностей снижения частоты послеоперационных осложнений при плановом КШ является применение никорандила (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в периоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.