Умеренная митральная недостаточность ишемического генеза при выраженной дисфункции левого желудочка: перспектива хирургического лечения с учетом предикторов неблагоприятного отдаленного результата

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на систематическую модификацию терапии, основанную на современных исследованиях, для повышения ее эффективности, по-прежнему является одной из наиболее часто встречающихся причин сердечной недостаточности (СН), инвалидизации, а также смертности населения [1]. Осложнения ИБС не только существенно усугубляют течение заболевания, но и в значительной степени оказывают воздействие на прогноз жизни и трудоспособности населения. Глобальная сократительная способность левого желудочка (ЛЖ) и вторичная митральная недостаточность (МН) по-прежнему являются наиболее значимыми предикторами госпитальной летальности и отдаленной выживаемости при реваскуляризации миокарда [2, 3]. В то же время при должной сохранности жизнеспособного миокарда реваскуляризация обладает отчетливым положительным клиническим эффектом [4]. Показания к аннулопластике митрального клапана (МК) при умеренной вторичной МН у пациентов с ИБС до сих пор окончательно не определены [5], что отражается в периодической коррекции соответствующих формулировок в рекомендациях европейских и американских сообществ [6, 7].

В ретроспективное исследование вошли 68 пациентов, проходивших лечение в период с 2011 по 2019 г. Всем пациентам было выполнено коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной кардиоплегии. Критерии включения пациентов в исследование: ИБС, осложненная ишемической МН II ст. и выраженным снижением сократительной функции миокарда ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤30%. Критерии исключения: острый инфаркт миокарда (ИМ) давностью менее 30 сут, патология клапанов сердца органического происхождения, аневризма ЛЖ, требующая хирургической коррекции. Средний срок отдаленного периода наблюдения за исследуемыми пациентами составил 39,3±8,3 мес.

Согласно принципам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), всем больным, вошедшим в исследование, была дана исчерпывающая информация о своем заболевании и предстоящем объеме хирургического лечения, было взято письменное согласие на операцию и обработку персональных данных.

Все результаты, полученные в исследовании, проходили обязательную статистическую обработку с использованием StatSoft Statistica v. 10.0. Результаты представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) для непрерывных переменных. Категориальные данные представлены как единицы и проценты (доли). Для сравнительного межгруппового анализа рассчитывали критерий Манна—Уитни, для внутригруппового анализа — критерий Вилкоксона. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Исходя из объема хирургического вмешательства, пациенты были распределены в две группы. В группу I вошли 32 исследуемых, которым было проведено изолированное КШ, в группу II — 36 пациентов, которым выполнено КШ в сочетании с шовной аннулопластикой МК. Принципом непрерывной шовной аннулопластики являлось прошивание фиброзного кольца (ФК) с прилежащей частью стенки левого предсердия (ЛП) двумя параллельными линиями швов полиэстеровой нитью 2-0, начиная от одной комиссуры и заканчивая у другой на всем протяжении задней створки. После каждого стежка (5—10 мм длиной) обе нити связывали между собой, формируя серию узловых швов, гофрирующих и укорачивающих длину ФК МК (рис. 1—3).

Рис. 1. Шовная безымплантационная пластика митрального клапана, начальный этап.

Рис. 2. Шовная безымплантационная пластика митрального клапана, завершающий этап.

Рис. 3. Шовная безымплантационная пластика митрального клапана (схема).

Контроль эффективности пластики проводили до восстановления сердечной деятельности с помощью гидравлической пробы, в постперфузионном периоде — при помощи чреспищеводной эхокардиографии. Исходное клиническое состояние исследуемых отражено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исходного клинического состояния пациентов

Примечание. Данные представлены в виде M±σ, медианы, 25-го и 75-го квартилей распределения, p — критерий Манна—Уитни.

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование выполняли до операции, в день хирургического вмешательства до ИК и после отключения ИК, через 7 дней после вмешательства, а также в отдаленном периоде наблюдения. ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid 9 («General Electric Corp.», США). Протокол ЭхоКГ содержал оценку размеров и объемов камер сердца, сократительную функцию желудочков, а также функциональное состояние клапанного аппарата сердца.

МРТ сердца с отсроченным контрастированием (МРТсОК) выполняли на установке MAGNETOM Trio («Siemens», Германия) с индукцией магнитного поля 3 Т. МРТсОК проводили дважды: до операции и после КШ в отдаленном периоде наблюдения. Контрастным препаратом, применяемым в исследованиях, был содержащий гадолиний гадобутрол. Протокол исследования включал размеры и объемы камер сердца, глобальную и сегментарную сократительную способность ЛЖ, глубину накопления контраста в различных сегментах ЛЖ. Отсроченное контрастирование оценивали по глубине накопления контраста: от 1 до 24% толщины стенки; от 25 до 49%; от 50 до 74%; от 75 до 100% [8—11].

У всех исследуемых были выявлены выраженная дилатация ЛЖ и ЛП со снижением сократительной функции миокарда ЛЖ, расширение ФК МК, повышенное давление в легочной артерии. Размеры, объемы, а также показатели функции ЛЖ представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Характеристика структуры ЛЖ и его функциональное состояние на дооперационном этапе по данным трансторакальной ЭхоКГ

Примечание. Здесь и в табл. 3—6: КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗС — задняя стенка, P_ЛА — давление в легочной артерии. Данные представлены в виде M±σ, p — критерий Манна—Уитни.

Таблица 3. Характеристика структуры ЛЖ и его функциональное состояние на дооперационном этапе по данным МРТ сердца

Мы были вынуждены включить всех подходящих под критерии включения пациентов. При этом группы перед анализом не уровняли с использованием propensity score matching (PMS), так как это само собой поспособствует уменьшению выборки и тем самым повлияет на достоверность полученных результатов.

Количество дистальных анастомозов у пациентов группы I составило 4,0±1,0, в группе II — 3,2±0,6. Длительность ИК в группе I составила 101,5±38,1 мин, в группе II — 122,4±37,2 мин, а продолжительность аноксии миокарда — 55,3±16,8 и 77,3±21,4 мин соответственно.

На 7-е сутки после КШ у представителей обеих групп было выявлено достоверное уменьшение размеров ЛЖ и давления в легочной артерии, а также увеличение глобальной сократительной функции ЛЖ. В группе II констатировано достигнутое аннулопластикой достоверное уменьшение размера ФК МК и размеров ЛП. В обеих группах, в том числе после изолированной реваскуляризации миокарда, отмечено достоверное уменьшение численности пациентов с недостаточностью МК. МН по данным ЭхоКГ на госпитальном этапе имела место у 6 (18,8%) больных группы I и у 2 (5,6%) — группы II, причем степень МН была не более II ст.

В отдаленные сроки после хирургического лечения случаев возобновления клиники стенокардии не отмечено. Обе группы пациентов характеризовались достоверно более низким функциональным классом СН по сравнению с исходным, причем пациенты группы II имели достоверно меньшую частоту СН высокого функционального класса, чем пациенты группы I (11,1 и 28,1% соответственно). В обеих группах отмечен прирост частоты встречаемости пароксизмальной формы фибрилляции предсердий: значительный (с 12,5 до 53%) — у пациентов группы I и менее выраженный (с 19,5 до 25%) — у пациентов группы II.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде наблюдения после хирургического вмешательства в обеих группах по данным трансторакальной ЭхоКГ выявлен достоверный, но незначительный (<5%) прирост глобальной фракции изгнания ЛЖ без достоверного изменения его объемов и размеров.

У пациентов группы II следует отметить стабильные размеры ФК МК, практически не отличающиеся от таковых на ранних сроках после КШ в сочетании с митральной аннулопластикой, тогда как у пациентов группы I после изолированного КШ отмечается тенденция к дальнейшей аннулодилатации с достоверным увеличением ФК МК в отдаленные сроки после операции по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

Динамика эхокардиографических параметров на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после оперативного лечения, а также сравнение с исходными данными представлены в табл. 4, 5.

Таблица 4. Данные ЭхоКГ пациентов группы I на различных сроках после КШ

Примечание. Данные представлены в виде M±σ, p — критерий Вилкоксона.

Таблица 5. Данные ЭхоКГ пациентов группы II на различных сроках после КШ

Примечание. Данные представлены в виде M±σ, p — критерий Вилкоксона.

Рецидивом МН считали увеличение степени МН после реваскуляризации в сочетании пластикой МК. Прогрессированием МН после изолированной реваскуляризации считали увеличение степени МН в отдаленном периоде по сравнению с 7-ми сутками.

Среди пациентов группы I в отдаленные сроки после хирургического лечения по данным трансторакальной ЭхоКГ наличие умеренной МН (II ст.) выявлено у 11 (34,4%) пациентов, выраженной МН (III ст.) — у 9 (28,1%), в группе II — у 8 (24%) и 4 (11,1%) соответственно.

Для оценки значимости исходных клинических, интраоперационных факторов, а также данных дооперационной инструментальной диагностики в прогнозировании отдаленных результатов хирургического лечения проведен многофакторный корреляционный анализ (табл. 6).

Таблица 6. Результаты многофакторного корреляционного анализа прогностической ценности различных факторов в отношении прогрессирования/рецидива МН в отдаленные сроки после хирургического вмешательства

Примечание. Данные трансторакальной ЭхоКГ и МРТ сердца — дооперационные.

По результатам анализа прогрессирование МН у пациентов группы I отличается наибольшей корреляцией с контрастированием более чем 50% толщины миокарда базальных и срединных сегментов (S₄, S₁₀) задней (нижней) стенки ЛЖ, толщиной задней стенки ЛЖ, выявленным по данным МРТсОК до операции. Имеет место выраженная корреляция с размерами ЛЖ (по данным трансторакальной ЭхоКГ и МРТ сердца), фракцией выброса ЛЖ (МРТ сердца), размерами ЛП (МРТ сердца).

Похожие закономерности выявлены и у пациентов, перенесших комбинированное хирургическое лечение. Рецидив МН у пациентов группы II характеризуется наибольшей корреляцией с толщиной задней стенки ЛЖ, контрастированием более чем 50% толщины миокарда базальных и срединных сегментов (S₄, S₅) задней (нижней) стенки ЛЖ. Отмечается выраженная корреляция с фракцией выброса ЛЖ, поперечным размером ЛП, выявленным по данным МРТсОК до операции. Летальных исходов на госпитальном этапе среди пациентов представленных групп не было.

Современный уровень кардиохирургии и анестезиологии позволяет выполнять вмешательства у все более тяжелой категории пациентов и, как следствие, сменить приоритет оценки оптимальности результата хирургической деятельности с показателей госпитальной летальности к показателям качества жизни и свободы от различных осложнений в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

В связи с этим некоторые методики хирургического лечения должны быть переосмыслены в контексте их долгосрочной целесообразности, несмотря на констатируемый хороший непосредственный результат.

Представленные данные о прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с осложненной формой ИБС, выраженным снижением сократительной функции ЛЖ и умеренной МН демонстрируют обнадеживающий непосредственный результат в виде низкой летальности, уменьшения размеров левых камер сердца, малочисленности группы пациентов с сохранившейся сразу после вмешательства МН, независимо от наличия аннулопластики МК в структуре хирургического воздействия.

Однако анализ результатов в отдаленные сроки после операции позволяет констатировать, что при высоких показателях свободы от СН высокого функционального класса и стабильности размеров и функции ЛЖ у большой доли пациентов продолжается усугубление МН как в случаях изолированного КШ, так и при комбинированном вмешательстве [12].

Исходя из вышесказанного, весьма актуальным вопросом представляется выявление прогностических факторов усугубления недостаточности МК после изолированного КШ [13, 14] или ее рецидива после аннулопластики, а также, возможно, и коррекция показаний к различным методам хирургического воздействия при ИБС, осложненной МН.

Механизм развития МН у пациентов с осложненной ИБС связывается с ремоделированием ЛЖ, смещением папиллярных мышц и увеличением глубины коаптации створок [15]. Считается, что глобальное ремоделирование ЛЖ продолжается до 6—12 мес после случившегося острого ИМ и сопровождается его дилатацией, констатируемой при традиционных методах ЭхоКГ.

Представляется, что причина возобновления или прогрессирования недостаточности МК после оперативного вмешательства при стабильных размерах полости и сократительной способности ЛЖ кроется в продолжении процессов «локального ремоделирования» стенки ЛЖ в области крепления папиллярных мышц, особенно заднемедиальной группы [9, 16, 17]. Данное «локальное ремоделирование» не приводит к заметному при ЭхоКГ увеличению объема и размера ЛЖ, но может быть достаточным для дислокации папиллярной мышцы на несколько миллиметров и, следовательно, возобновления МН. Наиболее правдоподобным это выглядит у пациентов, которым оперативное лечение проводят в срок менее 6 мес после перенесенного острого ИМ, когда ремоделирование ЛЖ еще не завершено в соответствии с временным интервалом, отведенным этому процессу согласно данным литературы. Наше предположение доказывает ряд экспериментальных работ [16, 17]. Подтверждением данного предположения является результат корреляционного анализа, который демонстрирует наибольшую прогностическую значимость толщины задней стенки ЛЖ и трансмуральности рубцовых изменений той же локализации, выявленных при МРТ сердца, в отношении частоты прогрессирования или рецидива МН в отдаленные сроки после оперативного лечения. Иными словами, в случае отсутствия жизнеспособного миокарда задней стенки и ее истончения даже при реваскуляризации соответствующего коронарного бассейна прогрессирование МН после изолированного КШ или рецидив МН после КШ в сочетании с аннулопластикой клапана наиболее вероятны. Очевидно, что процесс «локального ремоделирования» задней стенки ЛЖ будет наиболее выражен в случае ее трансмурального рубцового поражения и маловероятен при восстановлении ее сократимости на фоне наличия жизнеспособного миокарда и его адекватной реваскуляризации.

Отсутствие выраженной СН, несмотря на прогрессирование МН в отдаленные сроки после операции, с большой долей вероятности связано с проявлением эффекта оптимально подобранного медикаментозного лечения и дисциплинированного выполнения врачебных рекомендаций, которые, как правило, редко имеют место на дооперационном этапе.

В нашем исследовании для коррекции МН применялась только шовная аннулопластика по той причине, что в ряде исследований эффективность аннулопластики с опорным кольцом и без него была одинаковой, а риск, связанный с наличием инородного тела в полости ЛП, имеет место при имплантации опорного кольца [18—20].

Несмотря на то что аннулопластика с использованием опорного кольца хоть и признана большинством кардиохирургов «золотым стандартом», она не позволяет сохранить взаимную физиологическую подвижность элементов клапанного аппарата в различные фазы сердечного цикла [21], а также не исключает различных осложнений — инфекционных, гемолитических [20, 22, 23]. Кроме того, в современных условиях нельзя забывать и о достаточно высокой стоимости опорных колец.

В связи с этим методики, позволяющие достигнуть стабильной редукции размеров ФК МК безымплантационным способом, на наш взгляд, обладают еще большей актуальностью.

Результаты исследования в полной мере не ответили на вопрос целесообразности аннулопластики МК у пациентов с умеренной МН ишемического генеза при исходном выраженном нарушении сократительной активности ЛЖ, но, во-первых, позволили понять, что оперативное лечение (с пластикой МК или без таковой) даст наилучший отдаленный эффект при сохраненной жизнеспособности миокарда задней стенки ЛЖ, а во-вторых, продемонстрировали крайнюю необходимость в МРТ сердца в качестве обязательного метода дооперационной диагностики у пациентов данной категории для оценки перспектив хирургического лечения.

Более того, можно рассуждать на тему принципиальной целесообразности хирургического лечения у пациентов с резко сниженной сократительной активностью ЛЖ, нежизнеспособным миокардом его задней стенки при изолированной клинике СН в случаях не только умеренной, но и выраженной МН. Если следовать версии о продолжении процессов «локального ремоделирования» нежизнеспособной рубцовой задней стенки ЛЖ, то даже в случаях выбора комбинированных реконструктивных вмешательств на МК, включающих аннулопластику, резекцию вторичных хорд и/или аппроксимацию папиллярных мышц, рассчитывать на отдаленную свободу от рецидива МН и возобновления порочного круга, с ней связанного, вряд ли приходится. Таким образом, хирургу и пациенту предстоит непростой выбор: либо отказаться от операции в пользу консервативного лечения, либо идти по пути протезирования МК, которое обречет пациента на возможные протез-ассоциированные осложнения при неопределенном эффекте на продолжительность и качество его предстоящей жизни. Несмотря на то что оптимальная и долгосрочно эффективная методика реконструкции МК при вторичной МН ишемического генеза до сих пор не изобретена, факт установления предикторов рецидива и методов, в том числе в нашем исследовании, позволяющих их прогнозировать, дает возможность надеться, что ее появление — дело недалекого будущего.

Хирургическое лечение пациентов с осложненными формами ИБС, выраженным снижением сократительной функции ЛЖ и умеренной МН, независимо от выполнения непрерывной безымплантационной шовной аннулопластики МК как компонента оперативного вмешательства, приводит к достоверному уменьшению КДО и КСО ЛЖ, увеличению фракции изгнания ЛЖ, выявляемому в госпитальном периоде и сохраняющемуся в отдаленные сроки после операции. Пациенты, которым вместе с реваскуляризацией миокарда выполняли непрерывную безымплантационную шовную аннулопластику МК, характеризуются достоверно меньшим функциональным классом сердечной недостаточности в отдаленные сроки после хирургического лечения. Наибольшей прогностической значимостью в прогрессировании МН после изолированного КШ или рецидива МН после реваскуляризации миокарда в комбинации с аннулопластикой МК на отдаленных сроках после хирургического лечения ИБС обладают толщина задней стенки ЛЖ и трансмуральное рубцовое поражение сегментов этой локализации, выявленное при МРТ сердца на дооперационном диагностическом этапе. Прогностической значимости непрерывной безымплантационной шовной аннулопластики МК как компонента хирургического лечения пациентов с ИБС, осложненной резким снижением сократительной функции ЛЖ и умеренной МН, в отношении свободы от МН на отдаленном сроке после хирургического вмешательства выявлено не было.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.