Введение

В 1913 г. на XIII съезде хирургов в Санкт-Петербурге с докладом «К вопросу о тромбозе и эмболии аорты» выступил Э.Р. Гессе [1]. Он обобщил данные мировой литературы, где нашел описание 59 случаев тромбозов и эмболий аорты, к ним он добавил 2 собственных наблюдения. Было отмечено, что при консервативном лечении летальность при острой окклюзии аорты достигает 96,6%. Докладчик подчеркнул, что при эмболиях аорты необходимо пытаться восстановить кровообращение оперативным путем, и далее было указано: «несколько дней тому назад появилось краткое сообщение шведского хирурга Бауэра, который с прекрасным результатом избрал этот путь и спас своего больного через 3,5 ч после наступления эмболии аорты». В прениях по данному докладу выступил Р.Р. Вреден [1], который доложил об удалении тромба из аорты, выполненном им еще 1897 г.: «...под кокаином вскрыта левая бедренная артерия под паховой связкой, в нее введен плетеный катетер. Последний, по введении его почти на всю длину, выбит был сильной струей артериальной крови, которой вынесен был также и тромб. На артерию наложен шов, но через сутки пульсация в левой бедренной артерии прекратилась и конечность пришлось ампутировать; правая нога сохранилась». Таким образом, 125 лет назад, пусть только с частичным успехом, впервые было произведено удаление тромба из бифуркации аорты.

В последующие годы случаи оперативного лечения эмболии бифуркации аорты (ЭБА) были единичными. История становления методики эмболэктомии из бифуркации аорты подробно описана З.В. Оглоблиной [2]. К 1948 г. ей удалось найти в отечественной и зарубежной литературе описание 99 эмболэктомий из бифуркации аорты: 62 выполнены прямым доступом (40 лапаротомий и 22 внебрюшинных доступа), 31 — непрямым способом (22 — зондированием, 9 — выдаиванием), в 6 наблюдениях методика не описана. В раннем послеоперационном периоде умерли 42 пациента. В СССР первая эмболэктомия из бифуркации аорты, закончившаяся полным успехом (реваскуляризация конечностей и спасение жизни больного), была произведена Н.И. Блиновым (Ленинград) только в 1948 г. Важной вехой в развитии методики эмболэктомии из бифуркации аорты стала разработка баллонных катетеров [3]. Их использование позволило эффективно осуществлять эмболэктомию непрямым способом, что существенно снизило продолжительность и травматичность операции. Однако исходная тяжесть состояния больных, тяжелые гемодинамические расстройства, быстропрогрессирующее течение ишемии значительного объема тканей и выраженная эндогенная интоксикация обусловливали крайне неблагоприятные исходы. Общая летальность при эмболиях указанной локализации к настоящему времени достигает 50% и более [4, 5]. Более поздние публикации, посвященные острым окклюзиям бифуркации аорты, как правило, объединяют больных с ЭБА, острыми тромбозами указанной локализации, нарушениями проходимости сосудистых протезов или графтов [6—8].

Цель работы — определение особенностей клинического течения ЭБА и анализ непосредственных результатов лечения больных.

Материал и методы

В отделении сердечно-сосудистой хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова за 50 лет находились на лечении более 3500 больных с острой ишемией нижних конечностей (ОИНК) вследствие эмболий магистральных артерий (166 (4,7%) из них с ЭБА, основная группа). Для выявления особенностей развития и течения ЭБА была сформирована группа сравнения, в которую включены 1604 больных с эмболией подвздошной (496 наблюдений) или бедренной (1108 наблюдений) артерии. Следует отметить, что в группы исследования были включены только те пациенты, у которых эмбологенный характер ОИНК не вызывал сомнений.

Все больные были госпитализированы в экстренном порядке с клинической картиной ОИНК. Стандартный объем обследования, необходимый для оценки общего состояния и принятия решения о тактике лечения, был произведен всем пациентам с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей в экстренном порядке. Учитывая исходное тяжелое состояние рассматриваемой категории пациентов, объем обследования был минимальным и включал клинический осмотр, скрининговые лабораторные исследования, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов (с 1991 г.). Экстренная операция (эмболэктомия из аорты) произведена 133 (80,1%) больным, первичная ампутация конечностей — 1. В контрольной группе оперирован 1481 (92,3%) больной. В послеоперационном периоде исследовали показатели гомеостаза, отражающие динамику изменений, произошедших после реваскуляризации конечности, и характеризующие течение основного (эмбологенного) заболевания.

Статистическую обработку материала проводили при помощи пакета компьютерных программ SPSS 17.0 (США). Межгрупповое сравнение категориальных величин проводили с использованием теста χ² Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ изучаемых групп больных позволил определить особенности развития и течения ОИНК при ЭБА (табл. 1). ЭБА была обусловлена миграцией тромба из полости сердца в 165 наблюдениях (кардиоэмболия — 164 наблюдения), и лишь в 1 случае источником фрагментированного тромба была аневризма аорты. В 1 наблюдении отмечена ЭБА инородным телом. Субстратом, вызвавшим острую окклюзию бифуркации аорты, явился мигрировавший и частично разрушенный запирательный элемент шарикового протеза аортального клапана.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Больной Р., 45 лет, поступил в 4:00 06.12.79 в наше отделение в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что 2 ч назад почувствовал резкую боль, отсутствие чувствительности и невозможность активных движений в обеих нижних конечностях. Длительное время страдал ревматизмом. В 1976 г. было выполнено протезирование аортального клапана. Диагноз при поступлении: эмболия бифуркации аорты с острой ишемией нижних конечностей IIБ ст. Предпринята экстренная операция. Под местной анестезией выделены бедренные артерии. Попытка непрямой эмболэктомии баллонным катетером была безуспешной. Внебрюшинно выделена бифуркация аорты и выполнена прямая эмболэктомия. Удален частично разрушенный шариковый запирательный элемент протеза аортального клапана. В момент реваскуляризации конечности при нарастающих явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности пациент умер. При патолого-анатомическом исследовании сердца выявлено частичное разрушение дужек и шарикового запирательного элемента протеза аортального клапана (см. рисунок).

Препарат сердца.

С — сердце, Восх — восходящая аорта, Д — дужки протеза аортального клапана, Ш — частично разрушенный шариковый запирательный элемент.

Рассматривая причины ЭБА (табл. 1), определили, что в 83 (50%) наблюдениях основным (эмбологенным) заболеванием сердца явились ревматические пороки клапанов. У 44 (26,5%) больных отмечено наличие фибрилляции предсердий неклапанной этиологии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. В 19 (11,5%) случаях ЭБА произошла у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, последствиями которого стали обширные зоны акинезии левого желудочка и/или аневризма сердца. Течение острой стадии инфаркта миокарда осложнилось ЭБА у 15 (9%) больных. В 3 наблюдениях причиной ЭБА была дилатационная кардиомиопатия, в 1 — врожденный порок сердца. При этом в группе сравнения наиболее часто в качестве основного заболевания выступала ишемическая болезнь сердца, ассоциированная с артериальной гипертензией и осложненная фибрилляцией предсердий (796 (49,6%) против 44 (26,5%) случаев, p<0,05). С доминирующим в группе сравнения характером основного заболевания связаны и другие характеристики больных: большее число лиц пожилого и старческого возраста, больных с сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью и т.д.

Развитие ЭБА происходило внезапно, в клинической картине преобладали симптомы быстропрогрессирующей острой ишемии обеих нижних конечностей, сопровождающейся нарастающей эндогенной интоксикацией и декомпенсацией сердечной деятельности. Редко (всего в 4 (2,4%) наблюдениях) при поступлении отмечена I ст. ОИНК, еще у 28 (16,9%) пациентов — IIА ст. Чаще встречалась декомпенсированная ОИНК (IIБ или IIВ ст.) — 104 (62,7%) наблюдения. У 9 (5,4%) пациентов при поступлении отмечена парциальная мышечная контрактура в дистальных отделах конечностей (ОИНК IIIА ст.), у 21 (12,7%) — необратимая ишемия обеих нижних конечностей (ОИНК IIIБ ст.).

Во многом определяющими выраженность ОИНК при поступлении больных ЭБА в клинику явились сроки госпитализации пациентов (табл. 2). Все случаи ОИНК I ст. и большинство — IIА ст. отмечены при госпитализации в первые 6 ч после ЭБА. Однако у 11 больных уже в эти сроки отмечен субфасциальный отек мышц голени, что свидетельствовало об ОИНК IIВ ст. При госпитализации в сроки 6—12 ч у большинства больных наблюдали декомпенсированную ОИНК, а у 9 — тотальную мышечную контрактуру (ОИНК IIIБ ст.). При более поздних сроках госпитализации у ¹/₂ больных ЭБА ОИНК носила необратимый характер (IIIА или IIIБ ст.). Это подчеркивает, что при ЭБА не бывает стабильного течения ОИНК, она всегда носит быстропрогрессирующий характер. Напротив, у 51,9% больных из группы сравнения при поступлении регистрировали I или IIА ст. ОИНК, причем ее выраженность не всегда зависела от продолжительности. Так, например, каждый 10-й больной ОИНК I ст. поступил спустя 48 ч и более от момента острой окклюзии артерии, при этом ишемия носила стабильный характер.

Таблица 2. Сроки госпитализации и выраженность острой ишемии конечностей у больных с эмболией бифуркации аорты

При поступлении в клинику общее состояние только 19 (11,4%) больных ЭБА было средней тяжести, а 115 (69,3%) — тяжелым. Отдельно необходимо указать, что 32 (19,3%) пациента поступили в крайне тяжелом состоянии, фактически терминальном. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, они скончались в ближайшие часы после поступления. Тяжесть состояния у больных ЭБА была обусловлена целым рядом обстоятельств, нередко встречавшихся в сочетанном варианте. У 24 пациентов отмечена необратимая ОИНК (4 — IIIА ст., 20 — IIIБ ст.), а значит, и выраженная эндогенная интоксикация. Исходно у 18 пациентов была хроническая сердечная недостаточность III ст. У 6 больных одновременно с ЭБА развилось острое нарушение мозгового кровообращения, у 5 — нарушение мезентериального кровообращения. В этом плане более оптимистично выглядели больные из группы сравнения: у 10,5% из них общее состояние при поступлении в клинику расценивалось как удовлетворительное, еще у ¹/₂ — средней тяжести. Состояние крайней тяжести отмечено только у 3,2% пациентов.

В экстренном порядке оперированы 134 больных ЭБА. В 133 случаях выполнена эмболэктомия, и только в 1 — первичная ампутация обеих нижних конечностей. В качестве метода обезболивания в 86 наблюдениях использовали местную инфильтрационную анестезию, в 28 — эпидуральную блокаду, а в последние десятилетия предпочтение отдавали эндотрахеальному наркозу (20 наблюдений). Эмболэктомию из бифуркации аорты у всех больных в подавляющем большинстве случаев производили непрямым способом (баллонным катетером) через выделенные с двух сторон бедренные артерии. Изолированная эмболэктомия выполнена 23 пациентам, еще в 98 наблюдениях эмболэктомию сочетали с удалением продолженного тромба, распространявшегося в дистальное сосудистое русло. В 12 наблюдениях атеросклеротический процесс в зоне бифуркации общей бедренной артерии потребовал эндартерэктомии и аутовенозной пластики сосуда после восстановления центрального кровотока для обеспечения проходимости путей оттока. В ответ на реваскуляризацию конечностей у 14 больных, еще пребывавших в операционной, произошло резкое ухудшение общего состояния, характеризовавшееся, прежде всего, резким падением показателей гемодинамики до критических показателей. Четверо из них погибли в течение нескольких десятков минут. В оставшихся 10 наблюдениях длительная гипотензия обусловила тромбоз оперированных сосудов, а крайняя тяжесть состояния не позволила выполнить повторную реваскуляризацию конечности. В последующем у них развилась необратимая ишемия конечности (одной — у 6 пациентов, обеих — у 4). Общее состояние только 6 больных позволило в последующем выполнить вторичную ампутацию конечности.

Рассматривая лечебную тактику у больных группы сравнения, следует отметить, что оперативная активность была выше (92,3 против 80,7%, p<0,05) в основной группе, прежде всего, за счет меньшего числа больных, находящихся в терминальном состоянии. Непосредственный характер оперативного вмешательства был аналогичным — эмболэктомия или ампутация конечности при необратимой ишемии.

В результате эмболэктомии из аорты было восстановлено кровообращение в конечностях у 119 больных. Ранний послеоперационный период у них протекал, как правило, тяжело. Проявления ишемического синдрома различной степени выраженности отмечены у 86 (72,3%) пациентов. Поверхностная инфекция послеоперационной раны выявлена у 9 (7,6%) больных. Тромбоз оперированного сегмента одной из конечностей произошел у 11 (9,2%) пациентов. У 17 (14,3%) больных возникли сочетанные тромбоэмболические осложнения большого круга кровообращения: в церебральные артерии (7), артерии конечностей (4), мезентериальные артерии (3), почечные артерии (2), бифуркацию аорты (1). В 3 наблюдениях развился инфаркт миокарда. Рецидив ОИНК потребовал повторных операций в ряде наблюдений: у 5 больных выполнена эмболэктомия. Тромбэктомия из артерии с восстановлением кровообращения в конечности была осуществлена у 2 больных. Вторичная ампутация конечности выполнена 5 пациентам, у 3 из них — после еще одной попытки реваскуляризации конечности.

У больных группы сравнения многие осложнения в послеоперационном периоде были аналогичными по существу, а их частота не имела достоверных отличий от показателей основной группы, за исключением ишемического синдрома (18,8 и 77,1% в контрольной и основной группах соответственно, p<0,05).

Непосредственные результаты лечения больных ЭБА за 50 лет выглядят весьма трагично. Выписаны из стационара с восстановленным кровообращением в конечностях 59 больных, после ампутации конечности — 2. Общая летальность с учетом пациентов, поступивших в терминальном состоянии, составила 62,1%. В послеоперационном периоде умер 71 пациент, т.е. послеоперационная летальность составила 53%. В танатогенезе ведущую роль у большинства пациентов играла прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне выраженной эндогенной интоксикации. При эмболиях артерий подвздошно-бедренного сегмента непосредственные результаты лечения больных значительно лучше: общая летальность за 50-летний период составила 19,1%, послеоперационная — 17,7%. При этом уместно заметить, что за последние два десятилетия летальность при эмболиях магистральных артерий конечностей не превышала 10%.

Обсуждение

В последние десятилетия частота острой окклюзии бифуркации аорты составляет в общей популяции в среднем 0,02% в год, при этом причиной ее развития являются тромбоз аорты (66,1%), эмболия бифуркации аорты (21,9%), окклюзия протеза/стента/стент-графта (12%) [9]. По нашим сведениям, ЭБА составляет 4,7% от общего числа больных ОИНК эмбологенного происхождения. В 50-е годы XX века в нашей стране доля больных ЭБА превышала 15% [2]. Рассматривая эволюцию проблемы за последние 50 лет по материалам нашей клиники, следует отметить, что в период с 1971 по 1980 г. доля больных ЭБА среди больных ОИНК эмбологенного генеза составила 8,1%; в период с 1981 по 1990 г. — 6,2%. Далее шло стремительное уменьшение как абсолютного числа подобных больных, так и относительных показателей (1991—2000 гг. — 4%; 2001—2010 гг. — 2%). За последнее десятилетие к нам поступил на лечение только 1 больной ЭБА, что составило всего лишь 0,3% от общего числа больных с эмболиями артерий конечностей.

Объяснением данному обстоятельству может быть изменение в структуре эмбологенных заболеваний. Как уже было указано выше, у ¹/₂ больных основным (эмбологенным) заболеванием сердца, определяющим развитие ЭБА, явились ревматические пороки клапанов, более чем у 20% пациентов — острый крупноочаговый инфаркт миокарда и его последствия в виде постинфарктного кардиосклероза и/или аневризмы сердца, и только у 26,5% — фибрилляция предсердий неклапанной этиологии. Активная тактика ведения больных острыми и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, получившая широкое распространение в последние десятилетия, внесла существенные коррективы в структуру эмбологенных заболеваний. В настоящее время более чем у 80% больных эмболиями периферических артерий основным заболеванием стала фибрилляция предсердий, ассоциированная с ИБС и гипертонической болезнью. В этих случаях источником фрагментированных тромбов становятся структуры левого предсердия. В них чаще формируются эмболы небольшого размера, способные вызвать острую окклюзию артерий небольшого диаметра, но никак не бифуркацию аорты [10].

Клиническая картина ЭБА известна. Она характеризуется развитием острой ишемии обеих нижних конечностей, причем у 88% больных верхняя граница зоны ишемии распространяется на нижние отделы брюшной стенки, ягодицы и органы малого таза. ОИНК практически у всех больных ЭБА имела быстропрогрессирующий характер. Быстропрогрессирующая ишемия значительного объема мягких тканей порождала стремительное развитие синдрома эндогенной интоксикации, что в условиях неблагоприятного коморбидного фона больных, прежде всего за счет инвалидизированного сердца, приводила к декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы. Неслучайно подавляющее большинство пациентов с ЭБА поступили в клинику в тяжелом состоянии, а каждый 5-й — к моменту госпитализации пребывал в терминальном (инкурабельном) состоянии.

Диагностика ЭБА не представляла никаких сложностей. Клиническая картина настолько яркая, что диагноз может быть поставлен по результатам объективного исследования. Современные возможности ультразвуковых методов исследования позволяют в экстренной ситуации, каковой является ЭБА, разрешить все сомнения.

Лечение больных ЭБА всегда представляло нелегкую задачу и требовало поисков путей улучшения результатов. Первое и самое главное: только восстановление кровообращения в конечностях и устранение ОИНК дает шансы на благоприятный исход. Потому тактика лечения больных ЭБА должна определяться однозначно в пользу экстренной операции (эмболэктомии). Подготовка к операции должна быть сведена к минимуму, так как фактор времени в подобной ситуации имеет принципиальное значение. Необходимо указать, что практически все благоприятные исходы наблюдали после эмболэктомии в первые 6—8 ч от начала заболевания. При выборе метода анестезии в настоящее время отдаем предпочтение эндотрахеальному наркозу. В условиях искусственной вентиляции легких больше возможностей для коррекции общей гипоксии, гемодинамических и метаболических расстройств, характерных для больных ЭБА, особенно в момент запуска кровотока в конечности. Непрямая эмболэктомия баллонным катетером доступом через обе бедренные артерии является достаточно эффективной и в то же время малоинвазивной операцией. В ходе оперативного вмешательства необходимо предусмотреть введение прямых антикоагулянтов, подбор доз препаратов для инотропной и вазопрессорной поддержки, обеспечить достаточный объем инфузионной терапии преимущественно сбалансированными кристаллоидными препаратами. Перед реваскуляризацией конечностей, пребывавших в состоянии продолжительной и декомпенсированной ишемии, а также с учетом характерных нарушений кислотно-щелочного состояния, показано введение раствора бикарбоната натрия, доза которого зависит от pH крови в динамике. Ранний послеоперационный период у больных, перенесших эмболэктомию из бифуркации аорты, протекает тяжело и характеризуется частыми системными осложнениями, нередко фатальными. Более чем у 70% больных ЭБА после реваскуляризации конечностей отмечаются проявления ишемического синдрома различной степени выраженности, который характеризуется острой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточностью. При развитии клинической картины ишемического синдрома, проявляющегося острым повреждением почек с развитием опасных для жизни нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходимо немедленно начать заместительную почечную терапию.

Необходимо отметить, что хирургический метод лечения остается основным при ЭБА. Известно, что в последние десятилетия для реваскуляризации конечностей при острой и хронической ишемии широко применяют неинвазивные и эндоваскулярные методы лечения [6]. По нашему мнению, их применение при ЭБА крайне ограничено из-за быстропрогрессирующего характера ОИНК и выраженной эндогенной интоксикации, влекущей за собой острое повреждение почек.

Больным, перенесшим ЭБА, в дальнейшем необходимы обследование и медицинская реабилитация в условиях кардиологического отделения. Основные задачи данного этапа: ликвидация последствий ЭБА, коррекция основного заболевания и профилактика повторных тромбоэмболических осложнений. С учетом того, что почти у 70% больных в основе ЭБА была грубая структурная патология сердца (ревматические пороки клапанов сердца, постинфарктная аневризма и т.п.), после тщательного обследования должен быть решен вопрос о хирургической коррекции основного заболевания, а в остальных случаях — о постоянной антикоагулянтной терапии.

ЭБА продолжает оставаться крайне тяжелым осложнением ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проведенный нами анализ лечения 166 больных ЭБА за 50 лет показал, что исходная тяжесть состояния пациентов во многом определяет негативные исходы, наблюдаемые практически у каждого 2-го пациента. Причем за анализируемый период времени, несмотря на многие достижения медицинской науки, кардинальных изменений в сторону улучшения непосредственных результатов лечения ЭБА не наблюдалось. Однако, безусловно, положительной тенденцией в последние десятилетия является резкое уменьшение числа больных ЭБА, что может быть связано с изменениями в структуре эмбологенных заболеваний, которые произошли во многом благодаря широкому распространению новых прогрессивных методов лечения сердечно-сосудистой патологии. ЭБА стали относительной редкостью. Неслучайно в последние годы им посвящено небольшое количество публикаций, анализирующих малое количество наблюдений или же представляющих редкие причины ЭБА [11, 12]. Необходимо отметить, что в большинстве исследований последних лет больные с тромбозами и ЭБА объединены под термином «острые окклюзии бифуркации аорты» [7—9, 12]. На наш взгляд, такое объединение вряд ли целесообразно. Действительно, это два совершенно различных процесса с позиции этиологии, клинического течения, тактики лечения, объема оперативного вмешательства, исходов и пр. В частности, в данных работах приводят показатели летальности 25—30%, что в 2 раза ниже показателей, полученных в настоящем исследовании. Объяснением служит тот факт, что в представленных работах большую половину наблюдений составляют пациенты с острыми тромбозами аорты, непосредственные результаты лечения которых, безусловно, лучше. Острые тромбозы дистальных отделов абдоминальной аорты, особенно на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса атеросклеротического генеза, как правило, развиваются по подострому сценарию, характеризуются медленным развитием ОИНК, а значит, не столь выраженной эндогенной интоксикацией. Кроме того, у большинства больных с острыми тромбозами бифуркации аорты отсутствуют столь тяжкие заболевания сердца.

Выводы

1. Лечение больных ЭБА остается чрезвычайно сложной проблемой современной сердечно-сосудистой хирургии. До настоящего времени общая госпитальная летальность по материалам клиники за 50-летний период достигает 62,1%, а послеоперационная — 53%.

2. Непрямая эмболэктомия баллонным катетером является эффективным методом лечения ЭБА; только восстановление кровообращения в конечностях и устранение ОИНК дают шансы на благоприятный исход.

3. Ведущими причинами смерти больных ЭБА являются исходная тяжесть состояния вследствие существующей декомпенсированной кардиальной патологии, большого объема ишемизированных тканей и развития ишемического синдрома после реваскуляризации конечностей, ведущими проявлениями которого являются острая почечная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.