Введение

Все факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) принято подразделять на модифицируемые и немодифицируемые, учитывая степень доказанности (хорошо документированные, недостаточно документированные).

К немодифицируемым факторам риска относят пол, возраст, расовую принадлежность, наследственную предрасположенность. В данной работе анализ немодифицируемых факторов не проводили. Модифицируемые факторы риска включают стеноз сонной артерии, гипертоническую болезнь (ГБ), табакокурение, сахарный диабет (СД), фибрилляцию предсердий (ФП) и другую патологию сердца, дислипидемию, серповидно-клеточную анемию, гормональную терапию после менопаузы, несбалансированное питание, отсутствие физической активности, ожирение (особенно абдоминальный подтип).

Потенциально модифицируемые факторы риска включают метаболический синдром, чрезмерное потребление алкоголя, использование оральных контрацептивов, ночное апноэ, мигрень, гипергомоцистеинемию, повышенную концентрацию липопротеина (а), гиперкоагуляцию и др. [1, 2].

В нашем исследовании не принимали участие пациенты с ФП, серповидно-клеточной анемией, а также использовавшие оральные контрацептивы.

Принято считать, что большое значение для профилактики ОНМК имеет в первую очередь борьба с модифицируемыми факторами риска [3—6].

Цель нашей работы — анализ таких факторов риска ОНМК у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, как нестабильная атеросклеротическая бляшка, табакокурение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень холестерина, СД, ГБ, ожирение, отказ от приема оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ).

Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Материал и методы

Проведен анализ двух клинических групп пациентов. Общее число наблюдаемых больных составило 731.

В основную группу (ОГ) вошли 109 пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) в остром периоде ишемического инсульта в сроки от 2 до 14 дней после его развития.

В контрольную группу (КГ) включены 622 пациента, которым КЭАЭ была выполнена в плановом порядке (отсутствие ОНМК в течение последнего, как минимум, года) в период с 2006 по 2013 г. Все операции проводила одна и та же бригада на базе одного отделения сосудистой хирургии городской больницы Санкт-Петербурга.

Показанием к операции на сонных артериях в ОГ был стеноз бифуркации общей сонной артерии (ОСА) или проксимальной экстракраниальной части внутренней сонной артерии (ВСА) >60%, определяемый по методике NASCET по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) и подтвержденный КТ-ангиографией БЦА.

Показанием к операции в КГ (асимптомной) был стеноз бифуркации ОСА или проксимальной трети ВСА >70%, определяемый по аналогичной методике.

Противопоказаниями к вмешательству были наличие выраженной сопутствующей патологии (сердечная и/или дыхательная недостаточность, онкологические заболевания 4 ст., тяжелый инфекционный процесс), очаг инфаркта головного мозга, превышающий ¹/₃ площади полушария по данным компьютерной томографии.

В исследуемые группы не включали пациентов с тромбозом ВСА или окклюзионно-стенотическим поражением средней или передней мозговых артерий. Все реконструктивные операции на БЦА были первичными. Также из выборки были исключены пациенты с тяжелым атеросклеротическим процессом, которым потребовалось протезирование ВСА, и сочетанием атеросклероза и патологической деформации ОСА и/или ВСА.

Во время операции оценивали стенки артерий. Все клинико-биохимические показатели крови определяли в лаборатории стационара, на базе которого проводили исследование.

В отдаленном послеоперационном периоде больные обследовались амбулаторно и во время последующих госпитализаций.

Общий неврологический статус оценивали по модифицированной шкале Рэнкина [2].

Оперативное вмешательство рекомендовали пациентам с неврологическим дефицитом от 1 до 4 баллов по шкале Рэнкина.

Все оперированные пациенты наблюдались в течение 12 мес. Каждому пациенту, за исключением выбывших из исследования, в раннем послеоперационном периоде, а также в сроки 3, 6 и 12 мес выполняли УЗДС БЦА, оценивали неврологический дефицит по шкале Рэнкина. Осмотры пациентов совместно производили сосудистый хирург и невролог.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного статистического пакета программ Statistica for Windows v. 10.0. Использовали критерии Колмогорова—Смирнова, Лиллифорса и Шапиро—Уилка, U-критерий Манна—Уитни.

Результаты

Макроскопически во время оперативного вмешательства нестабильные эмбологенные атеросклеротические бляшки имеют тонкую покрышку, а ядро представляет собой рыхлый, легко разрушающийся субстрат-детрит желто-серого цвета с очагами кровоизлияния. Подобные бляшки были у подавляющего большинства (n=98, 89,9%) пациентов ОГ по данным УЗДС, что в последующем было подтверждено во время операции.

В КГ только у 96 (15,8%) пациентов выявлены нестабильные атеросклеротические бляшки.

Таким образом, у пациентов, прооперированных в остром периоде ишемического инсульта, чаще диагностируют нестабильные эмбологенные бляшки (χ²=263,86; p<0,01).

Несмотря на тот факт, что атеросклеротическое поражение БЦА может наблюдаться как у курильщиков, так и у людей без данной привычки, в ОГ большинство (n=86, 80%) больных были курильщиками (курили в течение более чем 20 лет не менее 1 пачки сигарет в день). В контрольной группе курили только 52,4% (n=326) больных (χ²=26,46; p<0,01). Следовательно, курение может являться одним из факторов риска ОНМК у пациентов с имеющимся атеросклеротическим поражением БЦА.

В нашем исследовании 31 (28,4%) пациент ОГ и 41 (6,6%) — КГ злоупотребляли алкоголем (χ²=49,86; p<0,01). Таким образом, злоупотребление алкоголем также может являться фактором риска ОНМК у пациентов со стенозом ВСА.

Повышенный (>4,5 ммоль/л) уровень холестерина был у 94 (86,2%) пациентов ОГ и 437 (70,3%) — КГ (χ²=7,2; p<0,01). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, гиперхолестеринемией считается повышение уровня холестерина >5,2 ммоль/л [19]. В нашем исследовании гиперхолестеринемия выявлена у 75 (68,8%) и 306 (52%) больных соответственно.

Число пациентов с гиперхолестеринемией в ОГ было достоверно больше, чем в КГ (χ²=10,43; p<0,01).

При анализе диаграмм имеются признаки ненормальности распределения данных в обеих группах, что подтверждается критериями Колмогорова—Смирнова, Лиллифорса и Шапиро—Уилка (ОГ: K-S d=0,05451, p>0,20; Lilliefors p>0,20; Shapiro—Wilk W=0,99256, p=0,82269; КГ: K-S d=0,11810, p<0,01; Lilliefors p<0,01; Shapiro—Wilk W=0,91779, p=0,00001). Для оценки различия уровней холестерина в обеих группах использовали U-критерий Манна—Уитни.

Уровень холестерина достоверно выше (на 1,68 ммоль/л) у пациентов ОГ по сравнению с КГ (U=13403; p<0,01). Исходя из этого, можно утверждать, что гиперхолестеринемия является одним из факторов риска ОНМК у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА.

СД 2-го типа в нашем исследовании страдали 16 (14,7%) пациентов в ОГ и 129 (20,7%) — в КГ (χ²=1,75; p=0,19). Следовательно, СД у пациентов со значимым стенозом бифуркации сонной артерии не является фактором риска ОНМК.

ГБ 2 или 3 ст. была диагностирована у 108 (99,1%) и 604 (97,1%) больных соответственно (χ²=1,43; p=0,23). Следовательно, ГБ не является фактором риска ОНМК у пациентов со значимым стенозом бифуркации сонной артерии.

Ожирением страдали 22 (20,2%) и 190 (30,5%) пациентов соответственно (χ²=4,84; p=0,06). Следовательно, ожирение не является фактором риска ОНМК у пациентов со значимым стенозом бифуркации сонной артерии.

ОМТ получали 40 (36,7%) и 506 (81,3%) пациентов соответственно (χ²=97,83; p<0,01). Следовательно, ОМТ обязательна всем пациентам с гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, так как без нее риск ОНМК может быть выше.

Обсуждение

Многочисленные исследования факторов риска ОНМК говорят о том, что значимое окклюзионно-стенозирующее поражение БЦА является одним из предикторов инсульта [5—8]. При определении показаний к операции на бифуркации сонной артерии авторы как отечественных [5], так и зарубежных [5, 7, 9, 10] рекомендаций основываются на степени стеноза ВСА. Также значимым фактором ишемического инсульта является наличие нестабильной атеросклеротической бляшки в области бифуркации ОСА. Было доказано, что нестабильная бляшка с изъязвленной поверхностью, неровным контуром и покрышкой в сонной артерии может являться источником эмболии в интракраниальные артерии [11—14].

По данным мировой и отечественной литературы, курение является фактором риска ишемического инсульта [2, 15—17].

Злоупотребление алкоголем (содержание этилового спирта в напитках, выпитых за сутки, >60 г) увеличивает риск ишемического (ОР 1,69; 95% ДИ 1,34—2,15) и геморрагического (ОР 2,18; 95% ДИ 1,48—3,20) инсульта [2].

Учитывая тот факт, что пациенты с поражением экстракраниальных артерий относятся к больным с документированным атеросклерозом с высоким риском осложнений, целевые значения уровня холестерина должны определяться согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по лечению атеросклероза: общий холестерин <4,5 ммоль/л, липопротеины низкой плотности <2,0 ммоль/л, липопротеины высокой плотности >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин [2]. В то же время связь между уровнем холестерина и ишемическим инсультом не так очевидна, как между уровнем холестерина и инфарктом миокарда, а результаты популяционных исследований противоречивы [2, 18—20].

Риск ишемического инсульта у пациентов с диабетом увеличивается в 2—5 раз по сравнению с пациентами без диабета [21, 22]. В данном исследовании такой тенденции не отмечено.

Наличие ГБ увеличивает риск инсульта. Взаимосвязь между повышенным артериальным давлением и ОНМК носит прямой характер. При увеличении артериального давления на 10 мм рт.ст. риск инсульта увеличивается на 30—45%. Прием гипотензивной терапии уменьшает риск инсульта. Метаанализ более 40 исследований и 188 000 пациентов показал снижение риска инсульта на 33% при снижении артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. (до 115/75 мм рт.ст.) [2]. Данные проведенного исследования не подтвердили взаимосвязь гипертонической болезни и ОНМК.

Абдоминальное ожирение имеет связь с риском ОНМК и транзиторной ишемической атаки независимо от других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [22]. В данном исследовании такой связи не выявлено.

Выводы

1. Наличие нестабильной эмбологенной бляшки, курение, злоупотребление алкоголем, гиперхолестеринемия и отсутствие ОМТ могут увеличивать риск ОНМК у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА.

2. Ожирение, СД и АГ не увеличивают риск ОНМК у пациентов со значимым атеросклеротическим поражением бифуркации ОСА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.