Введение

Каротидный стеноз (КС) является одной из причин нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которое в значительной степени определяет качество и продолжительность жизни пациентов с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ) [1]. Активно обсуждают механизм нарушения мозгового кровообращения (гипоперфузия, реперфузионный синдром и атероэмболизм), а также значение выраженности КС [2]. Не менее важным показателем является критерий стабильности и нестабильности атеросклеротической бляшки (АСБ), что визуализируется современными средствами лучевой диагностики [3].

Вслед за определением показаний для оперативной коррекции КС одним из основных является вопрос о способе его устранения: каротидная эндартерэктомия (КЭА) или каротидная ангиопластика/стентирование (КАС). При кажущейся минимальной инвазивности КАС данная методика чревата дистальной эмболизацией, влияющей на исход вмешательства [4—6]. Быстрое развитие техники эндоваскулярных вмешательств позволяет минимизировать негативные последствия эндовазального устранения КС.

Все вышесказанное стало основой для данного исследования.

Цель настоящей работы — определение показаний и результатов традиционной и эндоваскулярной методик ликвидации каротидного стеноза.

Материал и методы

В основу работы легли наблюдения за 140 пациентами с КС, которым выполняли КЭА (60 человек) и КАС (80 больных). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Выбор той или иной методики ликвидации КС осуществляли с учетом коморбидной патологии и особенностей течения атеросклеротического процесса.

У обследуемых лиц проспективно оценивали и ретроспективно анализировали особенности коморбидных состояний, характеристики КС, проявления метаболических нарушений и неблагоприятные кардиоваскулярные события. Первичной конечной точкой явилось число инфарктов миокарда, инсультов, транзиторных ишемических атак (ТИА) и общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в раннем послеоперационном (первые 30 суток) периоде. Вторичной конечной точкой считали число ОНМК (ТИА) и рестенозов в отдаленные сроки (три года) после операции.

Диагноз сахарного диабета (СД) мог быть поставлен при уровне гликированного гемоглобина более 6,5% или при получении пациентом соответствующего лечения. Диагноз хронической болезни почек (ХБП) ставили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2013). Артериальную гипертензию анализировали по международным рекомендациям (ACC/AHA Hypertension Guidelines 2017). Диагноз постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) выставляли в случае инфаркта миокарда в анамнезе и наличия рубцовых изменений на электрокардиограмме (ЭКГ). Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) оценивали по классификации NYHA. Пороговыми значениями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) считали 0,7 ммоль/л. Выраженность кальцификации АСБ анализировали при помощи компьютерной томографии. Признаки нестабильности АСБ классифицировали по Gray и Weale (1988).

Характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика оперированных больных

Примечание. Симптоматика цереброваскулярной болезни — головокружение, шаткость походки, шум в ушах.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи пакета анализа данных Statistica 10. Количественные признаки представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение». Описание качественных признаков производили в виде относительных частот и выражали в процентах. Достоверность распределения качественных признаков определяли при помощи критерия χ². Различия между группами считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Особенности атеросклеротического поражения церебральных сосудов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Особенности атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий

Выявлено более агрессивное течение артериальной гипертензии после КЭА (43% неконтролируемой гипертензии в сравнении с 11% у больных после КАС). Данное обстоятельство не могло не отразиться на клинических проявлениях ЦВБ (нарушение когнитивных функций, шум в ушах, нарушение равновесия встречались у 92% лиц после КЭА и 70% больных после КАС). Аналогичная тенденция выявлена и по отношению к встречаемости ОНМК и ТИА (в группе КЭА — 83%, в группе КАС — 41%).

Подтверждением выраженности атеросклеротического процесса в группе КЭА является частота увеличения коэффициента атерогенности (37% против 21%), а также снижения уровня ЛПВП (42% против 24%).

Еще одним значимым обстоятельством, аргументирующим сведения о тяжелом течении атеросклероза на фоне КЭА, является встречаемость нестабильных и кальцинированных АСБ (42 и 25% против 26 и 9% соответственно). Помимо этого, субокклюзирующие варианты КС (91—99%) также регистрировались чаще в случае традиционного вмешательства (30% против 18%).

На выбор способа оперативного воздействия не могла не повлиять протяженность бляшки более 2 см. Такие АСБ чаще встречались при открытых операциях (35% против 8%). Устранение патологической извитости сопровождало традиционное удаление АСБ с более высокой частотой по сравнению с миниинвазивными воздействиями (13% против 3%).

Периоперационный период протекал не совсем одинаково в анализируемых группах, что отразилось на летальности (рис. 1).

Рис. 1. Неблагоприятные кардиоваскулярные события в ранние сроки после операции.

Отсутствие летальных исходов в группе ангиопластики особенно выигрышно, если вспомнить о высокой встречаемости коморбидной патологии среди указанных лиц: ПИКС регистрировали у 36% против 20% больных в группе КЭА; ХСН II—III класса — 55% против 28%, ХБП — 26% против 3% пациентов. В отдаленные сроки основные неблагоприятные последствия регистрировались почти с одинаковой частотой (рис. 2).

Рис. 2. Неблагоприятные последствия устранения КС в отдаленные сроки.

Обсуждение

На выбор способа ликвидации КС значительное влияние оказывают особенности АСБ: выраженность кальцификации, протяженность поражения и проявления нестабильности бляшки [7]. Получение необходимой информации о структуре и эмболоопасности АСБ становится возможным ввиду достижений диагностических методик [8]. Среди обследуемых больных выраженная кальцификация и признаки нестабильности регистрировались, преимущественно, в группе КЭА, что связано с представлениями о том, что традиционная методика устранения КС в подобной ситуации более безопасна, чем КАС [9].

Выраженность кальцификации, в свою очередь, ассоциирована с агрессивностью атеросклеротического процесса [10]. Данное обстоятельство может быть подтверждено метаболическими нарушениями, характерными для лиц из группы КЭА (дислипидемия и неконтролируемая артериальная гипертензия).

Более тяжелое течение церебрального атеросклероза является одним из оснований для традиционного способа ликвидации КС. Такой вывод вытекает из преобладания симптомного поражения сонных артерий с развитием ОНМК/ТИА. Подобная тактика является преимущественной, т.к. осложнения КС во многом связаны со структурой АСБ [9]. Вместе с тем есть и противники эндоваскулярной коррекции асимптомного КС [11].

Не утихают споры по поводу способа оперативного воздействия при билатеральном критическом КС или окклюзии внутренней сонной артерии, а также на фоне симптомной патологической извитости (рис. 3).

Рис. 3. Варианты поражения каротидного бассейна, затруднительные для КАС.

а — окклюзия левой внутренней сонной артерии, гемодинамически значимый стеноз правой внутренней сонной артерии с субокклюзией ее интракраниального отдела; б — окклюзия левой внутренней сонной артерии с субокклюзией правой внутренней сонной артерии и ее патологической извитостью.

Аргументы сторонников эндоваскулярной помощи вполне убедительны: можно не редуцировать кровоток в каротидном бассейне даже на небольшой промежуток времени [12]. В анализируемой серии наблюдений достоверных различий между клиническими группами отмечено не было, что в значительной степени обусловлено возможностями использования временного шунта [13].

Протяженный КС чаще определяет показания к открытой операции, но почти у каждого десятого пациента все же используют эндоваскулярную технику, что связано с препятствиями для КАС у ряда больных [14].

Вместе с тем, тяжелая коморбидная патология также накладывает отпечаток на выбор варианта ликвидации КС: пациентам из категории высокого риска оперативного воздействия показаны минимально инвазивные вмешательства [6]. В настоящем исследовании достоверно чаще использовали эндоваскулярную коррекцию КС в случае ХБП (26% против 3%), ХСН (55% против 28%) и ПИКС (36% и 20%).

Итоги раннего послеоперационного периода подтверждают справедливость выбора методики оперативного воздействия: среди лиц с высоким риском вмешательства минимально инвазивная методика демонстрирует нулевую летальность и единичные наблюдения неблагоприятных кардиоваскулярных событий. В группе с агрессивным течением атеросклеротического процесса и вероятностью атероэмболии количество сосудистых катастроф не превышало 3%, что не выглядит как негативный итог среди больных с высокой встречаемостью нестабильных АСБ [15].

В отдаленные сроки результаты при разных вариантах ликвидации КС оказались одинаковыми и в отношении наблюдений с ОНМК, и в плане рестенозов. Указанные итоги несколько необычны, т.к. традиционно считается, что после КЭА отдаленные последствия лучше [16].

Несмотря на преимущества малоинвазивной методики, нельзя также не отметить, что стоимость самой процедуры КАС может превышать затраты на КЭА на 30%, хотя данное обстоятельство не является определяющим при выборе тактических подходов [17].

Следует учитывать, что тенденция к постоянному сближению результатов открытых и эндовазальных процедур при КС на фоне совершенствования эндоваскулярной техники является неизбежным обстоятельством, которое следует принимать как аксиому.

Вывод

Пациентам из категории высокого риска на фоне тяжелой коморбидной патологии предпочтителен эндоваскулярный способ устранения КС. Агрессивное течение атеросклеротического процесса, в том числе на фоне выраженной кальцификации, является основанием для выбора традиционной методики реконструкции каротидного бассейна.

Ограничением настоящего исследования следует считать отсутствие учета влияния реабилитационных мероприятий в отдаленные сроки после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.