Список сокращений

ПЖК — подкожная жировая клетчатка

МРТ — магнитно-резонансная томография

ВСА — внутренняя сонная артерия

СКТ-АГ — спиральная компьютерная томография-ангиография

ОСА — общая сонная артерия

УЗИ — ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

СНП — сосудисто-нервный пучок

Введение

Опухоли жировой ткани — одни из наиболее часто встречающихся новообразований мягких тканей. В зависимости от гистологического строения по классификации Всемирной организации здравоохранения они могут подразделяться на доброкачественные (липомы и липоматоз, ангиолипомы, гиберномы, миолипомы, хондролипомы, липобластомы, веретеноклеточные и плеоморфные липомы, в том числе атипичные) и злокачественные (липосаркомы) [1].

Липомы представляют собой мягкотканные подвижные, как правило, безболезненные образования, которые, согласно данным литературы, принято разделять по их локализации относительно поверхностной фасции на поверхностные, расположенные подкожно, и на глубокие, расположенные под поверхностной фасцией внутри- или межмышечно [2—4]. В большинстве наблюдений липомы не превышают 2 см в диаметре, однако в редких случаях способны достигать значительных размеров. Согласно данным литературы, гигантской следует считать липому, превышающую 10 см в диаметре или массой >1 кг [6]. Липомы шеи встречаются крайне редко, в большинстве случаев они расположены поверхностно в подкожной жировой клетчатке (ПЖК) в задней области шеи [7—9]. Чаще всего липомы не требуют хирургического лечения и являются стабильными или медленнорастущими образованиями. Тем не менее в некоторых случаях липомы локализуются вблизи сосудистых и нервных структур, вызывая их компрессию [10—12]. Обычно оптимальной тактикой является динамическое наблюдение, но в некоторых ситуациях при продолженном росте и наличии неврологической или другой симптоматики целесообразно рассматривать вопрос о хирургическом лечении. Несмотря на доброкачественный характер образования, его удаление в некоторых случаях является крайне сложной задачей, так как опухоль может включать сосуды, нервы и вызывать значительное изменение анатомии соответствующей области. Липомы следует удалять тотально, поскольку они склонны к рецидивированию при парциальном удалении [2, 16], а при последующих операциях ориентация в рубцово-измененной ране будет усложнять оперативное вмешательство, увеличивая риски для пациента. В данной работе коллектив авторов представляет клинический случай удаления гигантской липомы шеи, грубо смещающей органы шеи (пищевод, трахею) и приводящей к дисфонии, дисфагии и позиционной асфиксии.

Клинический случай

Пациент Т., 57 лет, обратился в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами на припухлость мягких тканей шеи справа, дискомфорт при глотании, усиливающийся при повороте головы, чувство нехватки воздуха во сне и при повороте головы вправо. Из анамнеза удалось выяснить, что вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последнего года, ранее, около 5 лет назад, во время планового обследования на магнитно-резонансной томограмме было обнаружено объемное образование, прилежащее к внутренней сонной артерии (ВСА) справа. Принимая во внимание малый объем образования и высокий риск хирургического лечения, было принято решение о динамическом наблюдении. Однако в течение последующих лет образование стало расти и привело к возникновению соответствующих симптомов. Учитывая увеличение объемного образования в динамике по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 1), результаты спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-АГ) (рис. 2), дисфагию и затруднение дыхания при повороте головы, было принято решение о микрохирургическом удалении образования. При осмотре соматической и неврологической симптоматики у пациента обнаружено не было. При предоперационном осмотре оториноларинголога фокальной отоневрологической симптоматики выявлено не было.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма до операции.

а — фронтальный срез; Т2-взвешенное изображение; б — аксиальный срез, Т2-взвешенное изображение. Визуализируется объемное образование справа, прилежащее к сонной артерии и грубо смещающее органы шеи влево.

Рис. 2. Спиральная компьютерная томографическая ангиограмма до операции. Образование прилежит к внутренней сонной артерии справа.

После проведения стандартной предоперационной подготовки пациенту была выполнена операция микрохирургического удаления новообразования мягких тканей шеи справа с использованием налобной оптики и микроскопа.

Описание этапов оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство проводилось под тотальной внутривенной анестезией с эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине с поворотом головы влево. Разрез кожи был произведен по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечена m. platysma, далее грудино-ключично-сосцевидная мышца отведена кзади, прямо под ней выявлено новообразование мягкой консистенции с тонкой капсулой, рыхло спаянное с окружающими тканями. Сонные артерии, яремная вена были смещены опухолью кзади под мышцу, выделена правая общая сонная артерия (ОСА), взята на держалки (рис. 3), далее сонные артерии мобилизованы от опухоли на всем протяжении. Пересечена лицевая вена; одна из небольших ветвей наружной сонной артерии диаметром до 3 мм прошита и пересечена, поскольку входила в опухоль. Нисходящая ветвь подъязычного нерва была распластана на опухоли, она отделялась от капсулы острым путем, визуализирован также подъязычный нерв, который отдавлен верхним полюсом опухоли кверху. Для его мобилизации выделено и взято на держалки переднее брюшко двубрюшной мышцы, после чего удалось визуализировать верхний полюс опухоли (рис. 4). Далее выделялся нижний полюс (рис. 5), который распространялся на 3 см ниже лопаточно-подъязычной мышцы. Далее было начато выделение опухоли по переднему полюсу (рис. 6), опухоль также отделена от окружающих тканей. Под подъязычным нервом на капсуле располагался спинномозговой нерв, который также был распластан на капсуле опухоли, нерв аккуратно отделен от опухоли острым путем. В медиальных отделах переднего полюса опухоль аккуратно отделена от мышц трахеи, сдавленного пищевода. После чего в связи с большими размерами удалению опухоли единым узлом препятствовали нисходящая ветвь подъязычного нерва и спинномозговой нерв, поэтому опухоль была разрезана пополам (рис. 7) и удалена двумя крупными фрагментами — таким образом, опухоль (липома) была удалена полностью. Сонные артерии, яремная вена, нервы свободно лежат в ране. Выполнен тщательный гемостаз. Размер удаленной опухоли до 7 см (рис. 8), послойное ушивание тканей до внутрикожного шва с последующим наложением асептической повязки.

Рис. 3. Выделение правой общей сонной артерии.

Рис. 4. Выделение верхнего полюса опухоли.

Рис. 5. Выделение нижнего полюса опухоли.

Рис. 6. Выделение переднего полюса опухоли.

Рис. 7. Кускование опухоли для ее дальнейшего удаления.

Рис. 8. Удаленная опухоль.

Результаты морфологического исследования

По результатам морфологического исследования, опухоль была представлена фрагментами жировой ткани дольчатого строения с частично сохранной капсулой, жировые клетки слабополиморфны, стенки сосудов и строма незначительно фиброзированы, что полностью соответствует липоме (рис. 9).

Рис. 9. Микроскопическая картина опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Течение послеоперационного периода

Пациент перенес операцию удовлетворительно, был активизирован в 1-е сутки после операции. В неврологическом статусе отмечалось появление минимально выраженного симптома Горнера справа. При послеоперационном осмотре оториноларинголога выявлялись незначительные реактивные постоперационные изменения гортаноглотки справа, двустороннее нарушение функции IX черепного нерва (больше справа) с тенденцией к регрессу за период наблюдения. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 4-е сутки после операции. Рана на момент выписки спокойная, заживление первичным натяжением. Пациент отмечал разрешение позиционного удушья и дискомфорта в области шеи.

Обсуждение

Коллективом авторов была проанализирована литература в научных базах данных PubMed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary. Отбор источников осуществлялся по ключевым словам. Поиск продемонстрировал наличие единичных описанных клинических наблюдений липом с вовлечением сонных артерий. A. Derin и соавт. презентовали клинический случай гигантской липомы, локализованной в передней области шеи с левой стороны. В их наблюдении мужчина в возрасте 57 лет обратился с жалобами на новообразование в передней области шеи с левой стороны, которое появилось 1 год назад и интенсивно росло в последние 3 мес; пациент не предъявлял жалоб на боли или дискомфорт. При физикальном осмотре выявлялось диффузное увеличение передней области шеи слева; по данным компьютерной томографии (КТ), было выявлено смещение трахеи в контралатеральную сторону, а также гетерогенные массы низкой плотности, окружающие ОСА. При проведении оперативного вмешательства было обнаружено гигантское новообразование под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, смещавшее яремную вену латерально. При удалении отмечено сращение фиброзной капсулы со стенкой ОСА, что привело к истончению последней во время выделения опухоли. Авторы работы во избежание развития постоперационного кровотечения прибегли к протезированию участка артерии при помощи графта из политетрафторэтилена длинной 8 см. Пациент удовлетворительно перенес оперативное вмешательство и был выписан на 7-е сутки. По результатам морфологического исследования, новообразование являлось липомой [9]. F. Rico и соавт. описали клинический случай гигантской липомы, которая локализовалась под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Пациентка 30 лет предъявляла жалобы на наличие объемного образования с левой стороны передней области шеи и нарушение глотания. Липома привела к значительному медиальному смещению сосудисто-нервного пучка и была интимно спаяна с фасциальным футляром, что потребовало его дополнительного рассечения во время операции. Кроме того, была проведена лимфаденэктомия на уровне II—IV удаленных лимфатических узлов и установлен дренаж. Пациентка удовлетворительно перенесла хирургическое вмешательство и была выписана на следующий день, дренаж удален через 2 нед [13]. S. Parelkar и соавт. в 2013 г. описали чрезвычайно редкую форму липомы, прорастающую из фасциального футляра сосудисто-нервного пучка в области бифуркации ОСА. Семилетний мальчик поступил в отделение с постепенно увеличивающейся припухлостью в левой верхней части шеи в течение 2 лет. При клиническом осмотре выявлено безболезненное, не напряженное мягкое образование с нечеткими границами, занимающее левую верхнюю часть передней поверхности шеи. По данным МРТ, определялось четко отграниченное гиперинтенсивное образование на T1- и T2-взвешенных изображениях размерами 3,8×3,5×2 см. Образование находилось у бифуркации левой общей сонной артерии, не вовлекая в процесс левую ОСА. Сверху оно распространялось до парафарингеального пространства, снизу — до уровня III шейного позвонка. Ребенок был прооперирован через левый верхний шейный поперечный разрез. Липома аккуратно иссечена после рассечения оболочки сонной артерии. Она прорастала из оболочки сонной артерии вблизи бифуркации ОСА. При гистологическом исследовании обнаружено хорошо инкапсулированное желто-коричневое образование, при микроскопии — скопления зрелых адипоцитов, разделенных рыхлой фиброваскулярной стромой, что свидетельствовало о липоме. Пациент удовлетворительно перенес оперативное вмешательство, в течение 6 мес рецидивов не наблюдалось [14].

Клиническая картина липом передней области шеи различна, зависит от размеров и локализации образования и обусловлена компрессией или инфильтрацией близлежащих анатомических структур. Липомы, располагающиеся подкожно, как правило, не вовлекают окружающие анатомические образования, при этом зачастую пациенты жалуются на наличие безболезненного объемного образования на шее [8, 16]. Глубокие липомы, которые располагаются под поверхностной фасцией вблизи мышц, органов и сосудисто-нервных пучков, напротив, часто сопровождаются симптомами нарушений со стороны окружающих структур [8, 16].

По данным большинства исследований, липомы шеи могут приводить к компрессии отоларингологических органов с развитием дисфонических явлений, дисфагии и удушья. В особенности это характерно для глубоких липом с парафарингеальной и паратрахеальной локализацией [7, 8, 13]. Поэтому, помимо жалоб на наличие объемного образования, пациенты могут предъявлять жалобы на диспноэ и дисфагию, которые могут усиливаться при повороте головы или в положении лежа на контралатеральной стороне [7, 8, 15].

Инструментальная диагностика липом шеи включает ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ [18—20]. Липомы необходимо отличать от липосарком и других опухолей мягких тканей. При этом важное значение имеет локализация опухоли. При поверхностной локализации липом в ПЖК, по данным ретроспективного исследования E. Hung и соавт., чувствительность и специфичность УЗ-диагностики составила 95,2 и 94,3% соответственно [19]. На УЗИ липомы представляют собой четко отграниченные, гомогенные, гипоэхогенные образования с ровными краями и отсутствием кровотока на допплерографии [2, 20]. Кроме того, для диагностики поверхностных образований возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием [2, 8]. Однако УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия не всегда позволяют установить верный диагноз. При диагностике крупных поверхностных липом и липом с локализацией под поверхностной фасцией наибольшую ценность имеют КТ и МРТ [7, 8, 16, 17]. На КТ липома представляет собой четко отграниченное гомогенное образование низкой плотности (примерно от –65 до –120 HU) [2, 8, 14].

На МРТ липома представляет собой гомогенное, гиперинтенсивное образование на T1- и T2-взвешенных изображениях, с сигналом, подобным подкожному жиру [8, 16, 17]. Для липом нехарактерно накопление контрастного вещества [16, 17].

Диагноз липомы по данным визуализации может быть предположен, если опухоль гомогенна и практически полностью состоит из жировой ткани. Если же опухоль гетерогенна и состоит из нескольких компонентов, важное значение имеет соотношение жировой и нежировой ткани [2, 18]. Если доля жирового компонента опухоли составляет <75%, рекомендовано проведение биопсии для исключения злокачественной природы образования. Если жировая ткань не обнаруживается, КТ и МРТ не позволяют дифференцировать липому от липосаркомы и других опухолей мягких тканей [16].

Гетерогенность образования, накопление контрастного вещества, а также наличие кальцинатов и участков некроза являются неблагоприятными факторами и позволяют заподозрить липосаркому [7, 15, 18].

Тактика лечения липом зависит от размера и локализации опухоли. Липомы небольших размеров, не вызывающие клинических симптомов, в большинстве случаев не требуют лечения. В таких случаях может быть рекомендовано динамическое наблюдение для оценки темпов и характера роста опухоли. При необходимости предпочтительным методом лечения является полное хирургическое удаление опухоли. Хирургическое удаление липом любой локализации осуществляется в случаях, когда необходимо проведение морфологического исследования с целью исключения липосаркомы, при липомах больших размеров (>5 см), наличии клинических симптомов, а также для устранения косметического дефекта [2, 8, 16]. В связи с тем, что большая часть липом растет крайне медленно или перестает расти, достигая определенного объема, превентивное их лечение не представляется целесообразным.

Радикальность удаления обусловлена высокой вероятностью местного рецидива новообразования, вне зависимости от локализации [5, 7, 9, 16]. Проведение радикального удаления липомы на шее сопряжено с определенными трудностями в связи с вовлечением большого количества анатомических образований [6, 9, 13].

Заключение

Данное клиническое наблюдение, без сомнения, представляет интерес для широкого круга специалистов. Гигантские липомы на передней поверхности шеи встречаются достаточно редко и требуют тщательного планирования хирургического вмешательства из-за вовлечения большого количества значимых анатомических структур.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ахмедов А.Д., Усачев Д.Ю.

Сбор и обработка материала — Ахмедов А.Д., Закиров Б.А., Полуэктов Ю.М.

Написание текста — Бычковский Н.И., Кондратьев В.П., Полуэктов Ю.М.

Редактирование — Коновалов Н.А., Усачев Д.Ю., Ахмедов А.Д., Закиров Б.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.