POEMS-синдром у больного с гипертрофической кардиомиопатией

POEMS-синдром — это редкое инвалидизирующее парапротеинемическое заболевание [1]. Аббревиатура POEMS обозначает паттерн симптомов, характеризующих данное заболевание: полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-белок, кожные изменения. POEMS-синдром отличается от других парапротеинемических и воспалительных невропатий множественным поражением органов, которое, предположительно, вызвано повышением концентрации провоспалительных и ангиогенных цитокинов. Известно, что сывороточная концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) напрямую связана с активностью заболевания.

Чаще всего POEMS-синдромом страдают люди в возрасте от 40 до 50 лет (в основном мужчины). В США около 200,000 подобных больных [2].

Диагностика POEMS-синдрома представляет собой серьезную проблему из-за неоднородности клинических проявлений и вариабельности его характеристик.

В статье описан наш первый опыт хирургического лечения больного с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и POEMS-синдромом в анамнезе, которому была выполнена септальная миоэктомия.

Пациент Г., 40 лет, поступил в кардиохирургическое отделение с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, слабость, потливость, периодические приступы сердцебиения.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение последнего года, когда впервые стал отмечать вышеперечисленные жалобы. К кардиологу не обращался. В марте 2022 г. впервые возник гипертонический криз с повышением артериального давления до 200/100 мм рт.ст., по данным ЭКГ впервые выявили изменения, рекомендована консультация кардиолога. По данным обследования выставили диагноз ГКМП, рекомендована консультация кардиохирурга.

Следует отметить, что с начала 2017 г. пациент похудел, стали беспокоить слабость, потливость, боли и слабость в мышцах, парестезии. В мае 2017 г. был обследован в Национальном медицинском исследовательском центре гематологии. У больного диагностирован POEMS-синдром на основании анализов крови и костного мозга, клиники полинейропатии, лимфаденопатии, гепатомегалии, гиперпигментации кожи и гипертрихоза, увеличения количества плазматических клеток до 2,4%, повышения уровня моноклональных антител к λ-цепям IgG и характерной гистологической картины биоптата лимфатического узла. Последняя включала фолликулоподобные структуры с регрессивно трансформированными центрами деления клеток, резким расширением мантийной зоны в виде концентрических колец из мелких лимфоидных клеток, гиалинозом стенки питающих сосудов. Между фолликулоподобными структурами расположены мелкие лимфоидные клетки, зрелые плазматические клетки в большом количестве, гистиоциты, эозинофильные гранулоциты. Строма фиброзирована с пролиферацией сосудов капиллярного и венулярного типа, определялись признаки выраженного синусного гистиоцитоза.

В период с 2017 по 2018 г. пациент прошел 8 курсов полихимиотерапии, а в 2018 г. была проведена аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Лечение сопровождалось положительной динамикой со снижением уровня VEGF (рис. 1). С декабря 2018 г. патологической пролиферации плазматических клеток нет.

Рис. 1. Динамика уровня VEFG в процессе терапевтического лечения.

В мае 2022 г. пациент госпитализирован для хирургического лечения ГКМП.

ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка с признаками перегрузки и недостаточности кровоснабжения.

Коронарография. Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии, передняя нисходящая артерия, огибающая артерия и правая коронарная артерия не изменены.

Эхокардиография. Асимметричная форма латентной обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Выраженная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительная (в покое) латентная обструкция выводного тракта левого желудочка (ВТЛЖ). Умеренно выраженное переднее систолическое движение митрального клапана (SAM-синдром). Митральная недостаточность 1-й ст. Уплотнение стенки корня и восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность 1-й ст. Трикуспидальная недостаточность 1-й ст. Данных за перикардиальный выпот нет. Данных за плевральный выпот нет. При проведении функциональной пробы Вальсальвы отмечается умеренное нарастание гемодинамических параметров в ВТЛЖ, незначительное увеличение степени митральной регургитации. При проведении пробы с физической нагрузкой (ЧСС 111 уд/мин) выявлена выраженная обструкция ВТЛЖ, сопровождающаяся увеличением митральной недостаточности до 2-й ст., трикуспидальной регургитации до 1—2-й ст., легочной гипертензии до 1-й ст.

Стресс-эхокардиография. При физической нагрузке (15 приседаний, ЧСС 111 уд/мин) больной отмечает головокружение, сухость во рту. Систолический кровоток в ВТЛЖ: V_max 5,6 м/с, PG_max/mean 128/63 мм рт.ст. При дуплексном сканировании — выраженная турбуленция потока в ВТЛЖ, нарастание переднесистолического движения митрального клапана, митральной недостаточности до 2-й ст., систолического давления в легочной артерии до 40 мм рт.ст.

Уровень мозгового натрийуретического пептида — 10,8 пг/мл.

Учитывая тяжелую гипертрофию миокарда с обструкцией ВТЛЖ и клиническими признаками недостаточности кровообращения, больному выполнена септальная миоэктомия в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной кардиоплегии.

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) 101 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ 38 мл, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ 62,4%, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 1,9 см. Локальная сократимость не нарушена.

Операция выполнена через срединную стернотомию. Подключение аппарата ИК по схеме «правое предсердие — дуга аорты». После пережатия аорты и антеградной неселективной кровяной кардиоплегии выполнена косая аортотомия на 1 см выше устья правой коронарной артерии. Трансаортальная ревизия ЛЖ: миокард базальных и средних отделов МЖП фиброзно изменен, МЖП утолщена, два патологических мышечных пучка начинаются от верхушечных сегментов и крепятся к средним сегментам МЖП, утолщенные фиброзированные вторичные хорды передней створки митрального клапана ограничивают ее подвижность. Выполнена септальная миоэктомия: порционно, несколькими частями, резецирован миокард МЖП от середины правой до середины левой коронарной створки на уровне базальных и средних сегментов вместе с двумя патологическими мышечными пучками. Общий вес резецированного миокарда 5,23 г. Двухрядный шов восходящей аорты. После снятия зажима с аорты — спонтанное восстановление сердечной деятельности. На фоне инотропной поддержки завершено ИК. Стандартное завершение операции. Время ИК составило 39 мин, пережатие аорты — 32 мин.

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии после восстановления эффективной сердечной деятельности КДО ЛЖ 90 мл, КСО ЛЖ 34 мл, ФИ ЛЖ 62%.

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно, за время наблюдения затяжных приступов стенокардии, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и нарастания клинических признаков нарушения кровообращения не возникало. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением, грудина стабильна на всем протяжении.

Эхокардиография на 4-е сутки после операции. Систолический поток в ВТЛЖ (ЧСС в покое 64 уд/мин): V_max 1,7 м/с, PG_max/mean 11,6/6,5 мм рт.ст. Проба Вальсальвы (ЧСС 57 уд/мин): жалоб нет, систолический кровоток в ВТЛЖ V_max 2,0 м/с, PG_max/mean 16,0/7,8 мм рт.ст. Митральная регургитация 1-й ст., трикуспидальная недостаточность 1-й ст., систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. Данных за перикардиальный выпот нет. Незначительный двусторонний плевральный выпот.

Гистологический анализ. Во фрагменте МЖП определяется неравномерное утолщение эндокарда за счет склероза. Имеются участки с гипертрофированными кардиомиоцитами с крупными гиперхромными ядрами. Заключение: гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Фрагмент межжелудочковой перегородки.

а — при окраске по Van Gieson выявляются периваскулярные очаги склероза; б — при окраске на амилоид реакция отрицательная; в — Pas-реакция положительная в пределах нормы на гранулы гликогена в цитоплазме кардиомиоцитов.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 4-е сутки послеоперационного периода под наблюдение кардиолога по месту жительства.

При POEMS-синдроме осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются редко, а клиническое течение значительно ухудшается при поражении сердца. Кардиальные проявления при POEMS-синдроме неоднородны и включают кардиомиопатию, перикардит и перикардиальный выпот, застойную сердечную недостаточность, которые могут приводить к смертности до 30% [8, 9, 11].

Перикардит при POEMS-синдроме описывают редко, особенно в сочетании с тампонадой сердца и нарушениями ритма. Опубликовано лишь несколько сообщений о нарушениях ритма и проводимости [6—8]. Экстравазальное накопление жидкости связано с VEGF-опосредованным увеличением проницаемости сосудов [8]. На сегодняшний день описано около 10 случаев POEMS-синдрома, осложненного сердечной недостаточностью [10]. Кардиальные проявления были различными, включая дилатацию ЛЖ с систолической дисфункцией и гипертрофию ЛЖ с/без систолической дисфункции [8—11, 13].

Согласно исследованию A. Dispenzieri и соавт. [11], в которое вошли 99 пациентов с POEMS-синдромом, только в трех случаях была выявлена застойная сердечная недостаточность, а манифестация кардиальной симптоматики во всех случаях отмечена после курса химиотерапии. Похожие данные описаны в сериях клинических случаев [12, 13].

Большинство эндомиокардиальных образцов при POEMS-синдроме не окрашиваются на VEGF или другие специфические белки, а скорее демонстрируют гипертрофию и фиброз миокарда, что также подтверждает паранеопластический, а не инфильтративный процесс, приводящий к определенным последствиям заболевания [3—5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.