Введение

Операции по протезированию аортального клапана вследствие аортального стеноза занимают лидирующее место в хирургии пороков клапанов сердца. Главной целью данной операции являются снижение трансклапанного градиента и уменьшение массы миокарда левого желудочка. Несмотря на богатый опыт подобных вмешательств, постоянное улучшение свойств протеза, ожидаемого значимого снижения градиента давления в выходном тракте левого желудочка и на протезе аортального клапана в послеоперационном периоде у пациентов с выраженной гипертрофией может не произойти. Септальная миоэктомия (СМЭ) при протезировании аортального клапана (ПАК) позволяет улучшить перечисленные выше гемодинамические характеристики и способствует более эффективному обратному ремоделированию левого желудочка [1]. Однако предложения относительно выполнения данной процедуры нередко противоречивы, поскольку не определены четкие критерии необходимости выполнения данной процедуры. Наиболее важными предикторами необходимости выполнения септальной миоэктомии являются толщина межжелудочкой перегородки (тМЖП), соотношение тМЖП к толщине задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ) — тМЖП/тЗСЛЖ, гемодинамические параметры на выходном тракте левого желудочка, индекс массы миокарда. Но среди авторов нет единого мнения о том, какой же критерий является основным в выборе хирургической тактики.

В современной литературе мало данных о проведенных рандомизированных исследованиях, которые бы способствовали формированию единой тактики в отношении выполнения или невыполнения СМЭ+ПАК [2]. Большинство авторов рассматривают каждый критерий в отдельности, без выявления статистически значимых связей между критериями, не учитывают влияние каждого фактора друг на друга, а тем более вклад каждого фактора при решении вопроса о выполнении СМЭ. Таким образом, разработка уникальной адаптированной шкалы предсказания необходимости выполнения СМЭ при протезировании аортального клапана является актуальной задачей в современной кардиохирургии.

Цель исследования — разработать адаптированную шкалу выбора хирургической тактики выполнения СМЭ при ПАК у пациентов с тяжелым аортальным стенозом.

Материал и методы

В исследование включены 180 пациентов, оперированных в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Созданы две группы: первая — пациенты, которым проводили СМЭ+ПАК; вторая — контрольная (изолированное ПАК).

Критерии включения: тяжелый изолированный стеноз аортального клапана или преобладание стеноза при комбинированном пороке аортального клапана; по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) толщина межжелудочковой перегородки ≥15 мм.

Критерии исключения: необходимость выполнения сочетанного оперативного вмешательства по коррекции других пороков сердца, интраоперационное расширение плана вмешательства, вмешательства на аорте, гипертрофическая кардиомиопатия в анамнезе, декомпенсированная сердечная недостаточность с фракцией выброса <30%.

Оценку эхокардиографических параметров осуществляли до оперативного вмешательства. Интраоперационно выполняли чреспищеводную Эхо-КГ как «золотой стандарт» периоперационной визуализации и оценки внутрисердечных структур.

По клиническим характеристикам (табл. 1) группы между собой статистически значимо не различались.

Таблица 1. Характеристика клинических основных предоперационных параметров

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана; СМЭ — септальная миоэктомия; ППТ — площадь поверхности тела.

Предоперационные результаты эхокардиографического исследования у пациентов двух групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Предоперационные результаты эхокардиографического исследования

Примечание. АК — аортальный клапан; ВТЛЖ — выходной тракт левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; иММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; E/A — соотношение скоростей наполнения желудочков на ранней (E) и поздней (A) стадии.

Статистический анализ проводили с помощью SPSS 26.0 («SPSS Inc.», США). Последовательность проведения анализа:

1. Однофакторная логистическая регрессия — для выявления статистически значимых факторов из предложенного списка с определением отношения шансов (ОШ).

2. Проведение многофакторного анализа — определение взаимовлияния факторов друг на друга, а также оценка силы влияния каждого фактора на прогностическую модель.

3. ROC-анализ для установления минимального порогового уровня в баллах для каждого предиктора.

4. Проведение категориальной регрессии с определением оценки в баллах для каждого предиктора.

5. ROC-анализ для установления минимального порогового уровня в баллах для принятия решения о необходимости выполнения СМЭ. Прогнозируемый фактор «необходимость выполнения СМЭ при ПАК» представлен в виде бинарной номенклатуры (шифр: 0 — ПАК, 1 — ПАК+СМЭ).

Результаты

Для выявления статистически значимых предикторов из предложенного списка проведен анализ с применением логистической регрессии (табл. 3).

Таблица 3. Статистическая значимость предикторов в зависимости от выполнения септальной миоэктомии

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; тМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; тЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; тМЖП/тЗСЛЖ — отношение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; иММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФКАК — фиброзное кольцо аортального клапана; E/A — соотношение скоростей наполнения желудочков на ранней (E) и поздней (A) стадии.

Выполнение многофакторного анализа позволило получить логистическую функцию, включающую 3 фактора-предиктора [3]. Формирование регрессионной модели осуществляли методом включения значимых факторов, полученных в ходе первого этапа анализа. Данная функция является прогностической для выявления вероятности необходимости выполнения СМЭ при изолированном протезировании аортального клапана в зависимости от статистической важности предикторов [4].

Логистическая функция: P=1/1+e^–z

z=0,02·X_иммлж+11,96·X_{МЖП/ЗСЛЖ}–0,19·X_ФКАК–13,27,

где P — вероятность необходимости выполнения СМЭ (в долях единицы).

Полученная прогностическая модель была статистически значимой (p<0,001). В соответствии с коэффициентом детерминации R² Найджелкерка вошедшие в ее состав предикторы составляют 60,4% факторов, оказывающих влияние на зависимую переменную (табл. 4).

Таблица 4. Таблица классификации

Чувствительность прогностической модели составляет 77,0%, специфичность — 83,8%.

Исходя из значений коэффициентов, полученных в ходе анализа, показатели соотношения толщины МЖП к толщине ЗСЛЖ и индекса массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ) повышают вероятность необходимости выполнения СМЭ при ПАК, а величина диаметра фиброзного кольца аортального клапана (ФКАК) имеет обратную зависимость. В табл. 5 представлены результаты многофакторного анализа.

Таблица 5. Связь факторов-предикторов с шансами необходимости выполнения септальной миоэктомии при протезировании аортального клапана

Примечание. Здесь и в табл. 6, 7: иММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; тМЖП/тЗСЛЖ — отношение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; ФКАК — фиброзное кольцо аортального клапана.

Анализ ROC-кривой позволил определить оптимальные пороговые значения каждой величины. ROC-анализ — это анализ, позволяющий определить способность прогнозируемой функции различать положительные и отрицательные случаи, что определяется площадью под кривой. Чем выше значение AUC, тем лучше качество модели. Точка отсечения для иММЛЖ составляет 167,5 г, для отношения толщины МЖП и ЗСЛЖ (тМЖП/тЗСЛЖ) — 1,15, для ФКАК — 23,5 мм. Важно, что пороговое значение для диаметра ФКАК имеет обратную связь, а следовательно, у пациентов с диаметром <23,5 мм вероятность выполнения СМЭ выше (рис. 1, табл. 6).

Рис. 1. ROC-кривые для индекса массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ), отношения толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (тМЖП/тЗСЛЖ), диаметра фиброзного кольца аортального клапана (ФКАК).

Таблица 6. Результаты ROC-анализа

В дальнейшем проводили регрессионный анализ с оптимальным шкалированием (Regression with optimal scaling). Целью этого анализа было получение коэффициентов важности с последующим переводом в баллы посредством умножения на 100. Полученные данные представлены в табл. 7. Таким образом, создана адаптированная шкала по выбору хирургической тактики ведения пациентов.

Таблица 7. Оценка в баллах и допустимые отклонения

Определили суммарное количество баллов в двух группах с выполнением СМЭ и изолированного ПАК. Минимальный пороговый уровень в баллах 83,5. Данный уровень в баллах установлен в ходе построения ROC-кривой и ее анализа (площадь под кривой 0,85, 95% доверительный интервал 0,79—0,92, p<0,001, чувствительность 78,4%, специфичность 78,4%) (рис. 2).

Рис. 2. ROC-кривая зависимости вероятности проведения септальной миоэктомии.

Таким образом, сформирована адаптированная шкала прогнозирования необходимости выполнения СМЭ+ПАК; если по результатам Эхо-КГ у пациента по данной шкале будет более 83,5 балла, то следует рассмотреть выполнение СМЭ при протезировании аортального клапана.

Для проверки способности правильного определения необходимости выполнения СМЭ у пациентов с критическим аортальным стенозом проведен тест χ². Так, 78 (78,0%) пациентам группы ПАК+СМЭ выполнена СМЭ на основании определяющей суммы баллов для установленных критериев, и только у 32 (40,0%) пациентов группы изолированного ПАК количество баллов превышало 83,5 (χ² 48,4; V Крамера 0,67; p<0,001) (рис. 3). Между сопоставляемыми признаками отмечалась сильная статистически значимая связь, что подтверждается коэффициентом Крамера.

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от пороговой оценки (количества баллов) установленных критериев в группах.

ПАК+СМЭ — протезирование аортального клапана+септальная миоэктомия; ПАК — протезирование аортального клапана.

Обсуждение

Септальная миоэктомия при протезировании аортального клапана способствует процессу обратного ремоделирования миокарда, улучшению гемодинамических показателей на выходном тракте левого желудочка [1, 2]. Имеются данные о благоприятном влиянии на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, регресс гипертрофии миокарда. Все перечисленное выше определяет долгосрочный прогноз после оперативного вмешательства у пациентов с выраженным аортальным стенозом.

Вопрос о выполнении СМЭ при протезировании аортального клапана порой ставит в затруднительное положение кардиохирургов, так как нет четкого определения критериев необходимости проведения данной процедуры [4—11]. Предложенная нами адаптированная шкала необходимости СМЭ+ПАК упростит выбор хирургической тактики и поможет в сложных клинических случаях, что позволит улучшить результаты оперативного лечения.

Заключение

Создана шкала прогнозирования необходимости выполнения септальной миоэктомии при изолированном протезировании аортального клапана с целью улучшения послеоперационных результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фомин М.А., Евсеев Е.П.

Сбор и обработка материала — Фомин М.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Боташев А.А., Никитюк Т.Г.

Статистическая обработка данных — Фомин М.А., Балакин Э.В.

Написание текста — Фомин М.А., Евсеев Е.П.

Редактирование — Евсеев Е.П., Иванов В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.