Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание, при котором имеет место необъяснимая, часто асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) и других отделов левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. Эта патология сопровождается фиброзом разной степени выраженности, а также беспорядочным расположением кардиомиоцитов и коллагеновых волокон [1]. Основным опасным осложнением этого заболевания является высокий риск внезапной сердечной смерти из-за возникновения жизнеугрожающих тахиаритмий. Более чем у 50% пациентов с симптомами ГКМП имеется обструкция выходного тракта ЛЖ. Хирургическое устранение обструкции у симптомных и тяжелых пациентов снижает отдаленную смертность и частоту внезапной сердечной смерти [2].

Предоперационное обследование всех кардиохирургических пациентов включает проведение эхокардиографии (ЭхоКГ). Показателями, отражающим тяжесть гипертрофии миокарда у пациентов с ГКМП, являются толщина стенок ЛЖ, толщина МЖП, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) [3]. В клинической практике рекомендованы для объективности индексированные показатели ЭхоКГ, в том числе индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Прогностическая ценность ИММЛЖ у разных категорий пациентов на данный момент обсуждается. Y. Choi и соавт. изучали прогноз выживаемости у пациентов с аномальной геометрией ЛЖ без ишемической болезни сердца (ИБС) и с ИБС без поражения коронарных артерий. Аномальная геометрия ЛЖ предвещает худший прогноз и является независимым предиктором смертности от всех причин (скорректированный коэффициент риска 1,64; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,04—2,58; p=0,034). Геометрию ЛЖ считали аномальной при ИММЛЖ >95 г/м² у женщин и >115 г/м² у мужчин [4, 5].

В исследовании C.L. Lin и соавт. рассматривалась группа пациентов, которым выполняли аортокоронарное шунтирование (АКШ), для оценки почечных исходов и смертности использовали ИММЛЖ. Пациенты с тяжелой гипертрофией ЛЖ с большей частотой нуждались в гемодиализе после операции АКШ (62,5% и 33,4% соответственно, p<0,05) [6].

Во время кардиохирургических операций после снятия зажима с аорты и пуска кровотока по коронарным артериям возобновление сердечной деятельности происходит путем спонтанного восстановления ритма (ВР) или через фибрилляцию желудочков (ФЖ). Некоторые авторы считают, что предоперационные предикторы реперфузионной ФЖ и ее послеоперационные исходы охарактеризованы недостаточно хорошо. Проведенный анализ 1024 пациентов показал, что реперфузионная ФЖ увеличивала риск сердечно-сосудистой смерти в стационаре (p=0,03) и заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде (p=0,022). Факторами риска возникновения реперфузионной ФЖ были масса тела >55 кг, фракция выброса ЛЖ до операции <50%, перенесенный инсульт, артериальная гипертензия, протезирование аортального клапана, применение HTK-раствора (гистидин-триптофан-кетоглутарат) и ≥3 шунтов при АКШ [7].

Вероятно, упомянутые выше исследования говорят о том, что помимо иных предикторов высокий ИММЛЖ также ассоциирован с реперфузионной ФЖ, что может осложниться почечной недостаточностью и усугублением повреждения миокарда в послеоперационном периоде.

Гипертрофическая кардиомиопатия представляет особый вариант гипертрофии миокарда, отличный от компенсаторной гипертрофии (например, при клапанной патологии). У таких пациентов исходно повышен риск внезапной сердечной смерти из-за вероятности возникновения жизнеугрожающих аритмий, которые связаны с особенностями морфологического строения кардиомиоцитов и наличием аритмогенного субстрата. Вследствие этого, возможно, у такой группы пациентов повышен риск нарушений ритма в послеоперационном периоде и снижена вероятность спонтанного ВР во время септальной миоэктомии после снятия зажима с аорты.

Цель исследования — оценить индекс массы миокарда левого желудочка в качестве предиктора восстановления сердечной деятельности после снятия зажима с аорты во время операции септальной миоэктомии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

Материал и методы

В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» ретроспективно проанализированы данные 196 пациентов, которым выполняли септальную миоэктомию в 2018—2023 гг., что являлось критерием включения в исследование. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, повторное оперативное кардиохирургическое вмешательство, фракция выброса (ФВ) ЛЖ <30%, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ ≥250 мл. У 19 (9,7%) пациентов в анамнезе отмечалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), у 18 (9,2%) — ИБС.

Для анализа использовались следующие первичные точки: спонтанное ВР, применение электроимпульсной терапии (ЭИТ) при возникновении ФЖ в постперфузионном периоде, нарушения ритма в послеоперационном периоде, острая сердечная недостаточность. Для проведения сравнительного анализа периоперационных параметров пациенты разделены на две группы в зависимости от способа ВР: «спонтанное ВР» и «реперфузионная ФЖ».

Предоперационное эхокардиографическое исследование. В нашем центре применяется ультразвуковая диагностическая система для двухмерной ультразвуковой кардиоваскулярной диагностики экспертного класса GE Healthcare Vivid E90 (GE Healthcare, США). Для подсчета ММЛЖ и ИММЛЖ использовали данные трансторакальной ЭхоКГ. Метод расчета ММЛЖ основан на линейных измерениях, полученных в М-режиме, и на использовании следующей формулы «площадь-длина»:

ММЛЖ=0,8·1,04·[(МЖП_д+КДР+ТЗСЛЖ_д)³–КДР³]+0,6.

Для индексирования данного показателя (ИММЛЖ) мы использовали площадь поверхности тела в м².

Анестезиологическое обеспечение операции и искусственное кровообращение. Выполняли общую комбинированную анестезию. Для вводной анестезии применяли комбинацию следующих препаратов: мидазолам (0,02—0,03 мг на 1 кг массы тела), пропофол (2—4 мг на 1 кг массы тела), фентанил (2,5 мкг на 1 кг массы тела), ардуан (0,1 мг на 1 кг массы тела). Для поддержания анестезии использовали комбинацию ингаляции севофлурана (1—2 об.%, газопоток 1—2 л/мин), инфузии пропофола (4 мг на 1 кг массы тела в час), инфузии фентанила в дозе 2—3 мкг на 1 кг массы тела в час. Интраоперационный мониторинг включал: гемодинамический мониторинг (инвазивное артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление), пульсоксиметрию, капнографию, измерение носоглоточной температуры, анализ кислотно-основного состояния крови.

Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Stockert (LivaNova Deutschland GmbH, Германия) с объемной скоростью перфузии, рассчитанной по формуле:

Объемная скорость перфузии = 2,5 л/мин·м² (площадь поверхности тела)

Контроль адекватности перфузии осуществляли с помощью анализа кислотно-основного состояния крови каждые 30 мин. В качестве защиты миокарда использовали следующие методы: тепловая кровяная кардиоплегия по Калафиоре, фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия НТК-раствором «Кустодиол», холодовая кровяная кардиоплегия по Дель Нидо. После наложения зажима на аорту кардиоплегические растворы подавали в коронарное русло с учетом рекомендуемого дозирования антеградным способом селективно или неселективно с соблюдением рекомендуемого температурного режима относительно каждого раствора. При выборе кардиоплегического раствора руководствовались предполагаемым временем ишемии миокарда с учетом вероятности сочетанного вмешательства.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS Statistics v. 27.0 (SPSS Inc., США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли с помощью метода логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена.

Описательная статистика исследуемых пациентов. В табл. 1 приведены демографические и антропометрические показатели. Все больные имели обструктивную форму ГКМП и показания к хирургическому вмешательству.

Таблица 1. Описательная статистика демографических и антропометрических показателей

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

В предоперационных данных ЭхоКГ значения ММЛЖ и ИММЛЖ имели высокую вариабельность (табл. 2).

Таблица 2. Предоперационные данные эхокардиографии

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка.

Всем больным проведена септальная миоэктомия. Дополнительно у 59 (30,1%) пациентов выполнена коррекция митрального клапана (пластика или протезирование), у 9 (4,6%) — АКШ (1—2 анастомоза), у 6 (3,1%) — коррекция порока аортального клапана. Из всей выборки кардиоплегический раствор по Калафиоре использовали у 119 (60,7%; 95% ДИ 53,5—67,6%) пациентов, НТК-раствор «Кустодиол» — у 26 (13,3%; 95% ДИ 8,9—18,8%) пациентов, по Дель Нидо — у 51 (26%; 95% ДИ 19,7—32,4%) пациента. Минимальное время ишемии миокарда составило 23 мин, максимальное — 172 мин (табл. 3).

Таблица 3. Интраоперационные данные

Результаты

Группы («спонтанное ВР», n=90, «реперфузионная ФЖ», n=106) были сопоставимы и не различались по антропометрическим и демографическим показателям (табл. 4).

Таблица 4. Антропометрические и демографические данные при сравнении групп

Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], M±SD, n (%). ИМТ — индекс массы тела.

При сравнении выявили статистически значимые различия значений ИММЛЖ (p=0,022) (рис. 1). При оценке корреляционной связи в группе «реперфузионная ФЖ» показателя «ИММЛЖ, г/м²» и показателя «количество процедур ЭИТ» установили прямую связь слабой тесноты (p=0,003).

Рис. 1. Зависимость способа восстановления ритма от показателя индекса массы миокарда левого желудочка.

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФЖ — фибрилляция желудочков; ВР — восстановление ритма.

По результатам интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, ни у одного пациента не было выраженного нарушения сократимости по сравнению с исходными данными (табл. 5).

Таблица 5. Предоперационные и интраоперационные данные эхокардиографии

Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR]. ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка.

В табл. 6 представлены основные интраоперацинные характеристики, которые не различались между двумя группами, кроме частоты применения НТК-раствора «Кустодиол» в группе «реперфузионная ФЖ».

Таблица 6. Результаты сравнения интраоперационных данных

Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], n (%). ИК — искусственное кровообращение; КП — кардиоплегический раствор; СМЭ — септальная миоэктомия; ПАК — протезирование аортального клапана; ПМК — протезирование митрального клапана; плМК — пластика митрального клапана; АКШ — аортокоронарное шунтирование; МКШ — маммарокоронарное шунтирование.

Все пациенты выписаны из стационара после хирургического лечения с улучшением. Данные, характеризующие послеоперационный период, представлены в табл. 7. Сердечную недостаточность расценивали как потребность в инфузии допамина/добутрекса >3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Сосудистую недостаточность определяли как потребность в инфузии норадреналина >100 нг на 1 кг массы тела в минуту.

Таблица 7. Результаты сравнения данных в послеоперационном периоде

Примечание. Данные представлены в виде Me [IQR], n (%). ИВЛ — инвазивная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Разработана прогностическая модель для поиска предикторов восстановления ритма методом бинарной логистической регрессии (табл. 8). Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P=1/(1+e^–z)·100%,

где z=–0,014+0,768X_{Дель Нидо}–1,273X_НТК+0,491X_{Калафиоре}– –0,006X_{ИММЛЖ г/м}2 –1,595X_ВЭ+0,016X_ИМ; P — вероятность спонтанного восстановления ритма.

Таблица 8. Характеристики связи предикторов модели с вероятностью спонтанного восстановления ритма

Примечание. * — влияние предиктора статистически значимо (p<0,05); ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; КА — коронарные артерии; ОШ — отношение шансов.

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Площадь под ROC-кривой составила 0,726±0,037; 95% ДИ 0,654—0,798 (p<0,001) (рис. 2). Чувствительность и специфичность модели составили 61% и 63,3% соответственно.

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности спонтанного восстановления ритма от значения логистической функции P.

При построении ROC-кривой исключительно для показателя ИММЛЖ площадь составила 0,595±0,041; 95% ДИ 0,515—0,675. Полученная модель статистически значима (p=0,022). Пороговое значение ИММЛЖ в точке cut-off, которому соответствует наивысшее значение индекса Юдена, составило 173. Чувствительность и специфичность модели составили 51,1% и 65,1% соответственно.

При анализе показателя «ИММЛЖ г/м²» в зависимости от показателя «нарушения ритма» не удалось установить статистически значимых различий (p=0,505). В послеоперационном периоде наблюдались следующие нарушения ритма: блокада левой ножки пучка Гиса — у 43 (22,1%) пациентов, пароксизм ФП — у 12 (6,1%), синусовая брадикардия с показаниями к электрокардиостимуляции — у 17 (8,7%), между группами различий не было (табл. 9).

Таблица 9. Результаты сравнения нарушений ритма в первые послеоперационные сутки

Примечание. ЭКС — электрокардиостимуляция; ФП — фибрилляция предсердий; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.

Обсуждение

Многочисленные исследования, посвященные защите миокарда в интраоперационном периоде, не дают однозначных ответов об универсальном ведении пациентов с заболеваниями сердца и варьируют в зависимости от опыта конкретного медицинского учреждения. Расширение показателей, на которые можно ориентироваться при выборе стратегии защиты миокарда у разных категорий пациентов, могло бы улучшить исходы лечения. В нашем исследовании хирургическое вмешательство выполнялось одним кардиохирургом, что снижает влияние данного фактора на исходы. Во время кардиохирургических операций степень риска развития ФЖ после снятия зажима с аорты зависит от опыта хирурга и категории хирургических вмешательств и составляет от 45% до 90%. При возникновении ФЖ эффективной стратегией лечения является ЭИТ. Но после многочисленных процедур ЭИТ помимо увеличения напряжения стенок миокарда во время реперфузионной ФЖ может наблюдаться вторичное повреждение миокарда, приводящее к сердечной дисфункции [8—10]. Кроме того, реперфузионная ФЖ увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в стационаре и количество случаев заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде [7]. Результаты исследований говорят о важности спонтанного восстановления ритма у всех кардиохирургических пациентов после снятия зажима с аорты. Пациенты с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией исходно имеют повышенный риск возникновения жизнеугрожающих аритмий как до операции, так и после нее [11—13]. Степень и тяжесть гипертрофии могут быть отражены в эхокардиографических показателях толщины миокарда и, как следствие, массы миокарда, ИММЛЖ. Повышенный дооперационный ИММЛЖ свидетельствует о неблагоприятном ремоделировании желудочков и является независимым предиктором сниженной выживаемости у пациентов с обструктивной ГКМП в средней и отдаленной перспективе после септальной миоэктомии [5]. Возможно, пациенты с ГКМП нуждаются в более персонифицированном подходе в отношении влияния на нарушения ритма сердца в интраоперационном периоде. Применение ИММЛЖ с прогностической целью у пациентов не только с разной степенью гипертрофии, но и с поражением коронарных артерий продемонстрировано в исследовании C.L. Lin и соавт. Так, в группе с ИММЛЖ более 154 г/м² отмечались более высокие показатели смертности (56,2% по сравнению с 25%, p<0,05) [6].

На наш взгляд, построенная нами прогностическая модель указывает на то, что ИММЛЖ может быть предиктором спонтанного восстановления ритма у пациентов во время септальной миоэктомии, но нельзя исключать другие влияющие на это факторы. При построении ROC-кривой исключительно для ИММЛЖ показано, что, несмотря на статистическую значимость, модель не является лучшей в данной выборке; это обусловлено влиянием иных предикторов, таких как длительность ишемии миокарда, наличие воздушной эмболии коронарных артерий и, возможно, выбор кардиоплегического раствора. Например, НТК-раствор «Кустодиол» значительно увеличивает риск, связанный с реперфузионной ФЖ, что показано в нашей прогностической модели и не противоречит результатам предыдущих исследований [14]. В то же время длительность ишемии миокарда сама по себе не вносит статистически значимого вклада в спонтанное восстановление ритма после снятия зажима. Наша прогностическая модель демонстрирует средние значения показателей чувствительности и специфичности. Объяснением этому может быть доля пациентов, которым выполнена не только септальная миоэктомия, но и сочетанная коррекция порока митрального или аортального клапана, АКШ с наложением 1—2 анастомозов.

Оценка ИММЛЖ у пациентов с ГКМП с морфологически аритмогенным миокардом позволит избежать выбора кардиоплегического раствора, увеличивающего риск реперфузионной ФЖ. На наш взгляд, дальнейшие исследования помогут расширить применение ИММЛЖ для оценки периоперационных рисков у пациентов с ГКМП.

Ограничения исследования

В наше ретроспективное исследование вошли прооперированные пациенты с одним типом патологии — обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Несмотря на выполнение сочетанных вмешательств в некоторых случаях, пациенты имели один морфологический тип строения сердечной мышечной ткани, что позволяет экстраполировать результаты на ограниченную группу пациентов. В то же время сочетанный характер оперативного вмешательства у некоторых пациентов также является ограничением данного исследования. Небольшая выборка пациентов с одним видом заболевания не позволила нам выявить значимые послеоперационные риски, связанные с интраоперационной реперфузионной ФЖ. Помимо этого, в нашем анализе не учитывались установленные нарушения ритма сердца в анамнезе и заблаговременное введение препаратов перед снятием зажима с аорты, таких как амиодарон и лидокаин, которые, как известно, способны влиять на процесс восстановления ритма, что могло отразиться на показателях чувствительности и специфичности [12].

Заключение

Результаты данного ретроспективного исследования показывают, что наряду с иными интраоперационными факторами значение индекса массы миокарда левого желудочка может быть предиктором спонтанного восстановления ритма после кардиоплегии у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Пороговое значение индекса массы миокарда левого желудочка, при котором значительно уменьшались шансы на спонтанное восстановление ритма после снятия зажима с аорты, составило 173. Необходимы дальнейшие исследования для определения возможности использования данного количественного показателя в клинических условиях во время принятия решения о выборе кардиоплегического раствора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.