Введение

Как сказал почетный президент российского общества ангиологов и сосудистых хирургов А.В. Покровский, каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) — это самая элегантная сосудистая операция [1, 2]. Но что мы знаем о ней точно? Лишь степень стеноза, при которой необходима реваскуляризация [3]. Огромный арсенал вопросов до сих пор остается нерешенным ввиду неопределенности в действующих рекомендациях [3]. Эта ситуация создает плацдарм для научного поиска различных вариантов решения проблемы.

Самый очевидный спор, который продолжается уже не одно десятилетие, связан с выбором типа реконструкции. Классическая КЭЭ или эверсионная? Действующие рекомендации оставляют право выбора за хирургом [3]. И если на госпитальном послеоперационном этапе обе операции характеризуются сопоставимой частотой кардиоваскулярных осложнений, то в отдаленном периоде маятник негативного эффекта смещается в сторону классической КЭЭ [4—8]. Многочисленные исследования неоднократно доказывали, что классическая КЭЭ сопровождается повышенным риском рестеноза внутренней сонной артерии (ВСА) уже через полгода после вмешательства [9—13]. И дело тут даже не в материале заплаты (одинаковую тенденцию продемонстрировали и ксеноперикард, и синтетика, и аутовена) [3, 6, 14—16]. Сам по себе генез потери просвета сосуда связан с активным воспалительным ответом в зоне реконструкции, нарушением физики потока крови с образованием зоны турбулентности и пристеночного застоя, иммунной реакцией организма на инородный материал [17—21]. Такие факторы, как дислипидемия, сахарный диабет, курение и наследственность, в среднесрочном периоде наблюдения имеют низкое атерогенное влияние [22—26]. В конечном итоге морфология рестеноза после классической КЭЭ сводится к гиперплазии неоинтимы, провоцирующейся вышеперечисленными процессами [27]. Поздняя же потеря просвета сосуда более характерна для эверсионной КЭЭ и связана с прогрессированием атеросклероза, который в большей степени индуцируют именно общесистемные факторы, начиная от образа жизни и заканчивая генетической предрасположенностью [23, 27, 28]. Однако при данном виде КЭЭ чаще наблюдается ранний тромбоз ВСА [1, 2, 15, 29, 30]. Причина заключается в отслойке интимы за зоной эндартерэктомии, которая окклюзирует просвет артерии. Классическая КЭЭ нивелирует эту опасность ввиду выполнения продольной артериотомии с визуализацией всех проблемных участков [1, 3, 16, 17]. Поэтому в рамках данной проблемы эверсионную КЭЭ должны реализовывать только опытные хирурги. Молодые специалисты и нейрохирурги, осваивающие эту сосудистую операцию, должны отдавать предпочтение классическому варианту реконструкции.

Но нужно помнить, что КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой имеет место при протяженном поражении сонных артерий. В таких ситуациях длина заплаты может достигать 15 см [31]. Открытый способ эндартерэктомии позволяет зафиксировать атеросклеротическую бляшку (АСБ) в ВСА сквозными одиночными швами [32]. Однако большую эффективность в этой ситуации представляет циркулярный шов. Поэтому в данных обстоятельствах предпочтение отдается протезированию ВСА [33, 34]. Ввиду того, что имплантация биологических протезов сопровождается формированием множественных аневризм, их применение в этой области представляет опасность в отношении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [35]. Аутовена, являющаяся идеальным вариантом графта, могла бы использоваться всегда [35]. Однако нужно помнить, что пациенты с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА) чаще всего страдают мультифокальным атеросклерозом (МФА) [36, 37]. Среди них доля больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), нуждающихся в реваскуляризации миокарда в объеме коронарного шунтирования (КШ), может достигать 40% [3, 36, 37]. Поэтому аутовену чаще всего сохраняют для потенциального КШ. Таким образом, материалом выбора при протяженном поражении ВСА остается только синтетический протез. Однако рядом работ было доказано, что подобный вид реконструкции чаще всего сопровождается рестенозом анастомоза, субстратом которого является неоинтима, как результат реакции организма на инородный материал [32—34]. Данная проблема легла в основу создания новых методов операции, исключающих необходимость применения протеза.

Возвращаясь к рассвету каротидной хирургии, M.E. DeBakey предложил пересекать общую сонную артерию (ОСА) поперечно проксимальнее начала АСБ. Далее выполняли эверсионную КЭЭ из всей бифуркации [3]. Однако для того, чтобы вывернуть артерии до их дистальных отделов, необходимо было пересекать верхнюю щитовидную и язычную артерии, берущие свое начало на проксимальном отрезке наружной сонной артерии (НСА). В противном случае они ограничивали эверсионную манипуляцию начальными отделами ВСА и НСА. В этой связи данная методика не получила широкого распространения. В технике, предложенной Шевалье, ВСА пересекали поперечно максимально дистально, а ОСА рассекали продольно [3]. Таким образом выполняли ретроградную эндартерэктомию из ВСА и открытую из ОСА. Далее, как в случае с протезом, между проксимальным и дистальным концами ВСА формировали анастомоз, что позволяло надежно зафиксировать продолженную АСБ [3]. Сегодня данная операция видоизменена и получила название «аутотрансплантация ВСА» [38]. Последнюю отсекают не только дистально, но и проксимально от устья. Далее ВСА извлекают из раны и производят эверсионную эндартерэктомию. В последующем артерию имплантируют на прежнее место с созданием двух анастомозов, как в ситуации с протезированием [38]. Однако данная методика не позволяла полностью удалить АСБ из НСА, что априори повышало риск рестеноза и окклюзии последней на ранних этапах послеоперационного периода. Кардинально новый вид реконструкции получил название «формирование новой бифуркации» [39]. ВСА отсекают в устье с последующей продольной артериотомией в дистальном направлении либо до окончания АСБ, либо до подъязычного нерва. Как правило, какие-либо манипуляции выше данной структуры сопровождаются необратимой нейропатией языкоглоточного сплетения, локализующегося в этой области, что проявляется нарушением функции глотания [40]. К тому же если стеноз симптомный и ипсилатеральное ОНМК сопровождается контралатеральной дисфагией, то единственная возможность получать пищу будет опосредована только пожизненной установкой гастростомы. В дополнение к этому неспособность проглатывать слюну приведет к ее забросу в трахеобронхиальную систему, что спровоцирует аспирационную пневмонию с рецидивирующим течением [40]. Таким образом, возвращаясь к «формированию новой бифуркации», если АСБ продолжалась выше подъязычного нерва, ее фиксировали одиночными сквозными швами. Затем на равнозначное расстояние в дистальном направлении рассекали НСА. Производили открытую эндартерэктомию из ВСА, НСА и ОСА. Следующим этапом выполняли анастомоз «бок в бок» между ВСА и НСА—ОСА [39]. Дополнительным преимуществом данной техники перед классической КЭЭ стала возможность открытой эндартерэктомии из НСА, что в разы снижало риск рестеноза последней на всех этапах послеоперационного наблюдения [39]. Зеркальная техника получила название «аутоартериальная реконструкция», единственным отличием которой стало то, что вместо ВСА от устья отсекали НСА [41]. Далее ход операции был идентичным [41]. Еще одна техника, схожая с «формированием новой бифуркации», получила название «способ КЭЭ с использованием лоскута, сформированного из затылочной артерии» [42]. Отличие заключалось в том, что продольное рассечение НСА производили с переходом на затылочную артерию. Последнюю отвязывали и пересекали дистально, что позволяло использовать ее в качестве лоскута для пластики ВСА при опять-таки создании новой бифуркации [42]. Ввиду того, что затылочная артерия не всегда локализуется на нужном топографическом уровне, данную технику невозможно применять рутинно.

Таким образом, из всех предложенных типов пластики формирование новой бифуркации стало наиболее популярным в контексте эндартерэктомии при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА [39]. В условиях локальной АСБ наибольшую распространенность получила эверсионная КЭЭ [2, 29]. Однако данный вид реконструкции всегда сопровождался повреждением каротидного гломуса (КГ) [43]. Первое отечественное исследование, изучившее влияние травмы данной структуры на течение послеоперационного периода, было проведено под руководством К.А. Анцупова [44]. КГ является неким мостом между сосудистой и нервной системами, отвечающим за гемодинамический гомеостаз организма. Его иссечение или повреждение исключает контроль сосудодвигательного центра над постоянством артериального давления (АД), что приводит к трудно контролируемой гипертензии в госпитальном послеоперационном периоде [43—45]. Исключить вовлечение КГ в зону реконструкции возможно, применяя классическую КЭЭ. Однако высокие риски рестеноза в среднеотдаленном периоде наблюдения не позволяют использовать данную технику рутинно [27, 46]. Таким образом, был предложен новый вид эверсионной КЭЭ, суть которого заключалась в реализации S-образного отсечения ВСА. Артериотомию начинали с медиальной поверхности ВСА, прилегающей к КГ выше устья [44]. Далее линия разреза уходила в проксимальном направлении на переднюю поверхность ОСА и заканчивалась на ее латеральной стороне. Такая методика позволяла сохранить КГ, но, как и в случае стандартной эверсионной КЭЭ, качество удаления АСБ из НСА оставляло желать лучшего [44]. В этой связи была предложена другая техника гломус-сберегающей реконструкции [47, 48]. Артериотомия также имела S-образный вид, но начиналась не с медиальной стенки ВСА, как это было в предыдущем методе, а с латеральной стороны. Далее разрез уходил на переднюю поверхность ОСА и заканчивался на ее медиальной стороне. Таким образом, ОСА полностью отсекали от бифуркации, и эндартерэктомию можно было выполнить эверсионно из всех артерий [47, 48]. Однако, как и в случае с M.E. DeBakey, проксимальные ветви НСА не позволяли вывернуть артерии дальше их начальных отделов, что стало ограничением данной методики. на этом фоне был разработан еще один вид гломус-сберегающей КЭЭ. Теперь артериотомию начинали с медиальной поверхности ВСА, прилегающей к КГ выше устья. Выполняли полулунный разрез с переходом на медиальную стенку ОСА ниже бифуркации. Таким образом, НСА отсекали на площадке, образованной стенками ВСА и ОСА. Далее выполняли эверсионную эндартерэктомию из НСА и открытую эндартерэктомию из ВСА и ОСА. Одновременно с этим другая группа авторов, не имея информации о предыдущем исследовании, описала зеркальный способ КЭЭ [49]. Артериотомию начинали с медиальной поверхности НСА и также полулунно переходили на латеральную сторону ОСА. Таким образом, ВСА отсекали с участками стенки НСА и ОСА. Затем выполняли эверсионную эндартерэктомию из ВСА и открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. В конечном итоге обе техники решили проблему традиционной эверсионной КЭЭ (сохранение КГ, качественная эндартерэктомия из НСА). Однако вопрос прецизионного удаления АСБ из НСА оставался актуальным и для классической КЭЭ. В этой связи был предложен новый вид пластики бифуркации сонной артерии [50]. Если при классической КЭЭ артериотомию выполняли продольно с ОСА на ВСА, то в его варианте ее распространяли еще и на НСА. После открытой эндартерэктомии из всех артерий производили имплантацию заплаты в форме «ласточкина хвоста» с М-образным концом, позволяющим полностью закрыть зону артериотомии без применения первичного шва. Такая техника не только сохраняла КГ, но и решала главную задачу качественной КЭЭ — тотальное удаление гемодинамически значимых стенозов из всех артерий каротидной бифуркации. Однако отдаленных результатов этой операции опубликовано не было. Оценивая опыт стандартной классической методики, нетрудно предположить, что и техника с заплатой по типу «ласточкин хвост» будет приводить к развитию рестенозов не только ВСА, но и НСА уже в среднеотдаленном периоде наблюдения.

Вопрос рестеноза всегда оставался краеугольным камнем всей каротидной хирургии. Наличие данного состояния могло качественно снизить уровень жизни больного, особенно после повторного вмешательства [17, 25]. Как правило, повторная КЭЭ проводится лишь в том случае, когда невозможна каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) [3]. Сосудистые хирурги стремятся передать больных этой категории интервенционным специалистам ввиду высокого риска повреждения языкоглоточного нерва с последующей не всегда обратимой нейропатией. Частота рестеноза ВСА в мировой практике невысокая, и опыт вмешательств в этой зоне, каким бы многолетним стажем не обладал сосудистый хирург, крайне низкий относительно стандартного объема вмешательств [3, 17, 25]. Независимо от вида первичной КЭЭ, потеря просвета сосуда будет диагностироваться всегда. При классической технике — это среднеотдаленный период в результате гиперплазии неоинтимы, при эверсионной КЭЭ — отдаленный период ввиду прогрессирования атеросклероза [27, 28]. В этой ситуации с учетом того, что эверсионная КЭЭ имеет наибольшую популярность, рядом авторов было предложено нестандартное решение проблемы [51, 52]. Они видоизменили ранее предложенную методику гломус-сберегающей КЭЭ, назвав ее «чик-чирик КЭЭ» [51]. Артериотомия с отсечением ВСА на площадке из НСА и ОСА соответствовала первой части операции. После эндартерэктомии ВСА погружали под подъязычный нерв и извлекали дистальнее него. При имплантации артерии на прежнее место подъязычный нерв находился под ВСА. Теперь в условиях рестеноза всю переднюю поверхность артерии можно было выделять из рубца, не опасаясь за повреждение нервных структур, т.к. они находились в незаинтересованной зоне. Данная методика не увеличивала частоту первичных рестенозов по сравнению с эверсионной КЭЭ и продемонстрировала безопасность реализации.

Несмотря на то что помимо традиционных техник операции на сегодня разработан целый арсенал различных вариаций КЭЭ, все они оказались нерелевантными и нашли свое применение лишь в тех центрах, в которых были разработаны [3]. Данная тенденция во многом обусловлена консерватизмом советской школы ангиохирургии. Несмотря на то что традиционные классическая и эверсионная КЭЭ обладают большим количеством проблем, о которых уже было сказано выше, их популярность не стала меньше [3, 52]. Однако с прогрессом эндоваскулярных технологий интервенционная коррекция стеноза ВСА смогла завоевать конкурирующие позиции, в ряде случаев вытеснив открытую операцию [53, 54]. Такая тенденция инспирировала новый пласт исследований в изучении результатов вмешательства на госпитальном и в отдаленном периодах наблюдения. И если ранний и среднеотдаленный послеоперационные этапы обладают сопоставимой эффективностью с эверсионной КЭЭ, на более поздних сроках демонстрируется статистически значимое возрастание частоты рестеноза стента [55—59]. К тому же ввиду активных движений в области шеи наблюдаются такие исходы, как тромбоз ВСА в результате излома стента с формированием ОНМК [60]. И в этих условиях обойтись обычной тромбоэкстракцией или тромболизисом не удастся, поможет лишь КЭЭ. Таким образом, на сегодняшнем этапе истории КАС не может применяться рутинно хотя бы потому, что вызывает больше рестенозов ВСА, чем эверсионная КЭЭ, в отдаленном периоде наблюдения. Однако данное утверждение не является окончательным и требует дополнительных рандомизированных исследований. Этот же вывод приводят и национальные рекомендации, согласно которым мы даже не знаем степень стеноза, при которой может быть рекомендована КАС [3]. Установлены лишь некоторые морфологические особенности поражения, при которых стентирование может превзойти открытую хирургию: рестеноз ВСА, контралатеральная нейропатия черепно-мозговых нервов (к примеру, наличие дисфагии, которая может стать тотальной при повреждении ипсилатерального языкоглоточного нерва), предыдущие вмешательства на органах шеи, лучевая терапия, высокое топографическое расположение бифуркации ОСА (II—III шейный позвонок) [3]. Однако помимо этого КАС нередко применяют при наличии контралатеральной окклюзии ВСА, хотя в рекомендациях ничего не говорится по этому поводу. С одной стороны, для того чтобы ограничить риск ОНМК в данных условиях, при КЭЭ можно воспользоваться временным шунтом (ВШ) [61, 62]. Но действующие рекомендации призывают нас к тому, что вполне законно применять ВШ рутинно, селективно, основываясь на данных ретроградного давления и/или церебральной оксиметрии, а также умышленно полностью отказаться от его применения [3]. Данная неопределенность обусловлена низким уровнем доказательности эффективности применения инструментальных проб оценки компенсаторных возможностей церебрального кровотока в условиях пережатия ВСА (уровень В) [3]. К тому же современные исследования не могут прийти к единому знаменателю. Одни авторы утверждают, что ВШ провоцирует множественные эмболии в головной мозг, другие приводят примеры возрастания частоты ОНМК в результате отказа от шунта [63, 64]. Третьи утверждают, что эффективны только измерение ретроградного давления или церебральная оксиметрия [65, 66]. Четвертые же доказывают, что, кроме изучения маркеров ишемического поражения головного мозга в сыворотке крови, высокой чувствительностью не обладает ни один из инструментальных методов [67]. Одно ясно точно: несмотря на отсутствие указаний в рекомендациях, недостаточность церебральной гемодинамики ввиду контралатеральной окклюзии ВСА, контралатерального синдрома обкрадывания, разомкнутого виллизиева круга может значительно усугубиться на фоне пережатия ВСА [37, 62, 63, 64, 68]. В таких случаях более оправданно применение либо КАС, либо ВШ. При этом право выбора остается только за оперирующим хирургом [3].

Также неизвестно место КАС в лечении симптомных больных [69, 70]. Согласно рекомендациям, «золотым стандартом» хирургии данной когорты пациентов считается только КЭЭ (уровень доказательности А) [3]. КАС же может быть реализована при условии более высокого хирургического риска [3]. Однако непонятно, когда более эффективна экстренная реваскуляризация — в острейшем или остром периодах ОНМК. По данным действующих рекомендаций, КЭЭ может быть реализована при малом инсульте (не более 3 баллов по шкале Рэнкина) в течение 2 нед от дебюта неврологического дефицита; при полном инсульте (более 3 баллов по шкале Рэнкина) — через 6—8 нед (уровень доказательности В) [3]. При этом справедливо подчеркнуть, что, по данным ряда исследований, доказана безопасность КЭЭ при наличии ишемического очага в головном мозге, не превышающего 2,5 см в диаметре [70—72]. В противном случае возрастает риск геморрагической трансформации. В национальных рекомендациях морфологические характеристики ОНМК при подготовке больного к реваскуляризации опускаются [3]. К тому же в отрезок времени «в течение 2 нед после инсульта» укладывается и острейший, и острый периоды ОНМК [3]. Когда КЭЭ будет более безопасна — рекомендации не дают ответа на этот вопрос. Современные исследования также не приходят к единому выводу. Основной фокус научного поиска сосредоточен на результатах КЭЭ именно в остром периоде ОНМК. Мировая литература свидетельствует о наибольшей эффективности реваскуляризации в этом промежутке времени. Ранняя же КЭЭ, в первые часы и даже сутки после манифестации инсульта, реализуется реже [73—76]. Во многом это связано с опасениями сосудистых хирургов, подкрепленными высокой частотой геморрагических трансформаций на этом этапе течения ишемического процесса [73—77]. И тем не менее одни авторы призывают применять эту опцию реваскуляризации, другие — отказаться от нее [74, 76—78]. При этом риск формирования геморрагического инсульта связывается с развитием гиперперфузионного синдрома после удаления АСБ и пуска кровотока [72, 74, 76—78]. В этой связи некоторые исследования предлагают рутинное применение ВШ, который позволит сохранить постоянство ипсилатерального кровообращения на фоне пережатия ВСА, снизив силу гемодинамического удара после пуска кровотока [78, 79]. Однако помимо того, что действующие рекомендации не дают никаких советов в модернизации этапов операции, они не упоминают и возможность использования ВШ в условиях экстренной реваскуляризации [3]. Таким образом, это наблюдение остается лишь локальным опытом одного из медицинских учреждений.

Еще одна загадка национальных рекомендаций связана с лечением пациентов разных возрастных групп [3]. Согласно им, «КАС связана с высоким риском эмболизации у пожилых больных старческого возраста», а КЭЭ «может быть выполнена у пожилых пациентов без увеличения риска эмболизации» (уровень доказательности С) [3]. При наличии нескольких сопутствующих заболеваний оптимальным выбором может быть медикаментозная терапия (уровень доказательности С) [3]. Во-первых, согласно классификации ВОЗ, нет категории «пожилые больные старческого возраста». Существует отдельно пожилой (60—74 года) и старческий (более 75 лет) возраст [80]. Таким образом непонятно, о чем конкретно идет речь. Во-вторых, если КЭЭ характеризуется безопасностью у больных пожилого возраста, то как быть со старческим возрастом? И в-третьих, пациенты, подвергающиеся КЭЭ, практически всегда имеют три и более сопутствующих заболеваний. Когда отдавать предпочтение медикаментозной терапии? Данные неопределенности индуцировали ряд исследований в этих направлениях. В работах, посвященных изучению непосредственных результатов КЭЭ в разных возрастных группах, отечественные авторы склонялись к отсутствию статистических различий в частоте развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [80—83]. В свою очередь, зарубежные исследования, отличающиеся от российских включением многотысячных выборок больных, демонстрируют возрастание риска осложнений экспоненциально с возрастом [84—87]. Таким образом, пациенты старше 75 лет подвержены высокой вероятности отрицательного исхода хирургической реваскуляризации.

Вопрос выбора между КЭЭ и консервативной тактикой лечения продемонстрировал единое мнение. Изучали группы больных, отказавшихся от хирургической коррекции, и больных, перенесших операцию. На госпитальном этапе наблюдения осложнения выявляли чаще в группе КЭЭ. В 30-дневном, среднеотдаленном и отдаленном периодах отмечали резкое возрастание количества ОНМК и летальных исходов в когорте медикаментозного лечения [88, 89]. Такая особенность была отмечена всеми существующими исследованиями, поэтому преимущества КЭЭ перед консервативным ведением остаются бесспорными [88, 89]. Однако не было крупных работ, посвященных результатам КЭЭ и отказа от КЭЭ в группе старческого возраста (более 75 лет). Поэтому окончательного решения в пользу хирургии или медикаментозного лечения этих больных быть не может.

Ввиду неэффективности консервативной терапии больных с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением ВСА встает вопрос о когорте пациентов с двусторонними каротидными стенозами. В национальных рекомендациях не указано, какой промежуток времени должен пройти между ипсилатеральной и контралатеральной КЭЭ [3]. Таким образом, медикаментозное лечение в этом промежутке времени может быть неэффективным, в результате чего пациент в ожидании следующего этапа реваскуляризации получит ОНМК. Также не существует запрета на одномоментную КЭЭ с двух сторон [3]. При этом исследований, посвященных такой реваскуляризации, немного ввиду субъективных опасений хирургов, связанных с двойной ишемической нагрузкой при КЭЭ и пережатии ВСА с двух сторон [90, 91]. Однако работы, посвященные билатеральной КЭЭ, демонстрируют отсутствие возрастания частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а также приводят свои доводы относительно особенностей подхода к операции у этих пациентов [90, 91]. В частности, некоторые авторы предлагают рутинное применение ВШ, другие — обязательную церебральную оксиметрию, третьи — осмотр невролога с установкой неврологического статуса пациента между двумя КЭЭ прямо в операционной [90, 91]. Нужно заметить, что эта область каротидной хирургии является малоизученной, однако основное ее преимущество кроется в четырех деталях: сопоставимое количество интраоперационных и госпитальных осложнений с группой односторонней КЭЭ, отсутствие неблагоприятных кардиоваскулярных событий между двумя КЭЭ, если бы речь шла о поэтапной тактике (если пациент по субъективным причинам может не явиться на второй этап реваскуляризации; если промежуток времени между двумя КЭЭ установлен неоптимально из-за отсутствия указаний в действующих рекомендациях и на фоне медикаментозного лечения развивается ишемический инсульт), снижение психологической нагрузки на пациента (каждая операция и наркоз являются стрессом; если реваскуляризация производится с двух сторон одномоментно, пациенту не нужно подготавливать себя к следующей контралатеральной КЭЭ), снижение финансовых затрат медицинским учреждением (1 госпитализация, 1 симультанная операция, 1 сут в реанимации) [90, 91]. Таким образом, данное направление требует более масштабного изучения и отражения мнения об эффективности этого подхода в действующих рекомендациях.

Возвращаясь к выбору между медикаментозной терапией и КЭЭ, следует снова упомянуть, что, по данным действующих рекомендаций, у пациентов «с исключительно высоким риском наилучшая медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инвазивных процедур» [3]. При этом дается четкое определение понятия «исключительно высокий риск» — это наличие «нескольких сопутствующих заболеваний». Если анализировать клинико-демографические характеристики групп пациентов, подвергающихся КЭЭ, во всех доступных исследованиях фигурирует целый арсенал тяжелой коморбидной патологии. Это и сахарный диабет, и хроническая почечная недостаточность, и хроническая обструктивная болезнь легких, и ишемическая болезнь сердца и т.д. При этом консервативная тактика ведения данной когорты не становится стратегией выбора [88, 89]. Отдельного внимания заслуживают пациенты с сочетанным атеросклеротическим поражением БЦА и коронарного русла. На первом этапе национальные рекомендации предлагают устранение стеноза ВСА, потом реваскуляризацию миокарда [3]. Однако второй рекомендацией они опровергают этот вывод, постулируя, что подход к выбору стратегии лечения должен быть персонифицированным, основанным на стратификации риска осложнений и опыте учреждения. Зарубежные рекомендации 2017 г. рассматривают этот вопрос более обширно [92]. Согласно им, КЭЭ может проводиться рутинно перед реваскуляризацией миокарда при наличии симптомного стеноза ВСА 70—99% (уровень доказательности III). При этом решение о выборе стратегии лечения должно приниматься только мультидисциплинарным консилиумом (уровень доказательности I) [92]. Согласно зарубежным рекомендациям по реваскуляризации миокарда от 2014 г., стратегия лечения должна быть только персонифицированной и основываться на решении междисциплинарной комиссии (уровень доказательности I), стратификации риска осложнений и опыте учреждения (уровень доказательности IIa) [93]. Сегодня существуют несколько шкал определения вероятности осложнений, нашедшие свое признание в сердечно-сосудистой хирургии: EuroSCORE II, CADILLAC Risk Score, SYNTAX Score II, STS Score и др. [94—96]. Однако следует заметить, что данные интерактивные калькуляторы были разработаны для всей сердечно-сосудистой патологии и не позволяли делать персонифицированный выбор той или иной тактики лечения. В этой ситуации А.Н. Казанцев и Р.С. Тарасов разработали уникальную программу, позволяющую рассчитать риск развития осложнения для каждого пациента при выборе одной из следующих популярных тактик хирургии: симультанное коронарное шунтирование (КШ) + КЭЭ, поэтапная КШ — КЭЭ, поэтапная КЭЭ — КШ и одна из новых перспективных стратегий — гибридное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) + КЭЭ [97, 98]. Данная компьютерная программа показала свою эффективность как в ретроспективном, так и в проспективном режиме и теперь применяется авторами при выборе той или иной стратегии лечения [97, 98]. Помимо тактики ЧКВ + КЭЭ, действительно продемонстрировавшей свою безопасность, рядом авторов рассматриваются и другие вмешательства, включающие КАС + КШ, КАС — КШ, КАС + ЧКВ, КЭЭ — ЧКВ и т.д. [99—101]. При этом отмечается отсутствие каких-либо межгрупповых различий в частоте послеоперационных осложнений. Что касается методики КЭЭ + КШ, исследования по-прежнему разделяются на два фронта — одни демонстрируют статистически значимое снижение частоты осложнений в отдаленном периоде наблюдения, подчеркивая важность этой стратегии лечения, другие либо демонстрируют отсутствие различий, либо, наоборот, возрастание частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий в разные периоды наблюдения [36, 37, 97, 98, 102—104]. Таким образом, идеального, универсального вида реваскуляризации у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением БЦА и коронарных артерий на сегодня не существует.

Еще одно коморбидное состояние, которое никак не рассматривается у пациентов, готовящихся к КЭЭ, связано с вариантами строения и патологией виллизиева круга. В стандарты подготовки пациентов к реваскуляризации не входит церебральная ангиография или мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией артерий головного мозга [3]. В связи с этим сложился дефицит исследований, посвященных вопросу состоятельности виллизиева круга. Некоторые работы подтвердили тот факт, что разомкнутое строение последнего значимо снижает компенсаторные возможности церебральной гемодинамики во время пережатия ВСА [37, 68]. Единственным выходом, который приводили авторы, стало применение ВШ. Однако данных, свидетельствующих о пользе ВШ в этих условиях, немного, что требует дальнейшего изучения. Другая, более редкая, проблема связана с наличием аневризм артерий головного мозга [105]. Известно, что процент таких пациентов среди больных с гемодинамически значимыми стенозами ВСА не превышает 1%, поэтому выбор метода реваскуляризации сопровождается неопределенностью, в первую очередь ввиду отсутствия достаточного мирового опыта [105]. В единичных клинических наблюдениях демонстрируются разные варианты хирургии у данного контингента больных. В одних случаях это вмешательство может быть симультанным, в других — только поэтапным [105].

Заключение

Таким образом, с момента создания национальных рекомендаций многие проблемы, которые не были решены к тому времени, не нашли решения и сегодня. Достаточное количество данных имеется только в вопросе сравнения эффективности классической и эверсионной КЭЭ. Нужно понимать, что наибольшей протективностью в отношении рестеноза ВСА обладает только эверсионная КЭЭ. Таким образом, применение заплаты должно быть крайне редким (по строгим показаниям). Интересное решение проблемы выбора стратегии реваскуляризации у больных с симультанным атеросклеротическим поражением БЦА и коронарных артерий путем применения персонифицированной программы стратификации риска, предложенное отечественными исследователями, не имеет аналогов в мире, что должно привлечь особый интерес научного сообщества. Результаты работ, посвященных установке ВШ, безопасности КЭЭ в разных возрастных группах, эффективности КАС, внедрению редких авторских методик КЭЭ, а также результатам КЭЭ в острейшем периоде ОНМК требуют дальнейшего изучения ввиду дефицита подобных данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.