Введение

Самостоятельное течение болезни, а также предшествующие операции на артериях нижних конечностей с последующим тромбозом могут, в некоторых случаях, привести к протяженному поражению артериального русла и критической ишемии с высоким риском потери конечности [1]. Для бедренно-дистально-подколенного или бедренно-берцового шунтирования необходима достаточно большая протяженность аутовенозного трансплантата. Согласно последним рекомендациям большая подкожная вена занимает приоритетное место при выборе кондуитов [1, 2]. Ввиду ограниченности ресурсов качественных вен, потенциально пригодных для шунтирования, и сложности повторных оперативных вмешательств имеется потребность в максимально долгом поддержании функции аутовенозного шунта. Причем научной разработкой и изучением вопросов забора и сохранения аутовенозного трансплантата, при всей его актуальности, в основном занимаются кардиохирурги при аортокоронарном шунтировании (АКШ) [3, 4]. В литературе найдено крайне мало работ, посвященных подготовке аутовенозного трансплантата для шунтирования артерий нижних конечностей [5]. С 1990-х гг. систематический обзор Q. Guo и соавт. (2021) является первым [6].

Существуют достоверные данные, свидетельствующие о том, что механическая травма, связанная с традиционными методами подготовки большой подкожной вены, может значительно повредить сосуд и потенциально снизить проходимость трансплантата, несмотря на современные хирургические вмешательства [7]. Данные метаанализа Y. Yokoyama и соавт. указывают на то, что забор вены по методике «no touch» благоприятен для проходимости трансплантата в отдаленном периоде после АКШ [8, 9]. Забор и хранение свободных сосудистых аутовенозных трансплантатов является обычным делом при АКШ, когда период гипоксии/ишемии между забором трансплантата и его реперфузией может составлять от 1 до 2 ч. Ишемия и гипоксия клеток приводит к множественным изменениям внеклеточной и внутриклеточной среды эндотелия сосудов, при которых окислительный стресс может вызвать апоптоз. Таким образом, состав раствора для хранения, характер трансплантата и продолжительность ишемии — это факторы, которые влияют на стабильность строения стенки и дальнейшую функцию трансплантата. Данные проблемы являются наиболее важными для изучения. Согласно последним данным оптимальным раствором для сохранения трансплантата может быть аутокровь [10].

Цель исследования — выбор оптимального метода забора и сохранения реверсированной аутовены перед протяженным шунтированием у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Материл и методы

Проведено обсервационное интервенционное одноцентровое ретроспективное выборочное контролируемое исследование результатов оперативного лечения 325 пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей и их критической ишемией.

Критерием отбора пациентов в исследование было наличие критической ишемии и протяженного поражения бедренной и подколенной артерий. По классификации Рутерфорда у всех пациентов имелась 4—5 ст. ишемии [11]. Распределение пациентов по классификации TASC II [12] можно оценить в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов на момент включения в исследование

Примечание. СД — сахарный диабет, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ГБ — гипертоническая болезнь.

Также важным фактором включения явилось отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей бедренно-дистально-подколенному (БДПШ) или бедренно-берцовому шунтированию (ББШ) реверсированной аутовеной. Кроме того, критерием исключения из исследования явилось отсутствие пригодной для шунтирования большой подкожной вены (БПВ) на ипсилатеральной конечности.

Исследование проводили в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ в период с 2018 по 2021 г. Пациентов наблюдали последовательно на протяжении 2 лет.

План обследования и наблюдения пациентов:

I. 0—1 день пребывания: УЗДС артерий и вен нижних конечностей, МСКТ или ангиографическое исследование артерий нижних конечностей, эхокардиография и консультация кардиолога, осмотр сосудистого хирурга.

II. Этап бедренно-дистально-подколенного или берцового шунтирования. У 18 пациентов сегмент аутовенозного шунта, забранного определенными способами, направлен на гистологическое изучение с целью определить степень повреждения во время забора.

III. 2—3-и сутки после операции: УЗДС артерий нижних конечностей и осмотр сосудистого хирурга с определением проходимости шунта, степени ишемии по Рутерфорду.

IV. 1 и 2 года после операции: УЗДС артерий нижних конечностей и осмотр сосудистого хирурга с определением проходимости шунта, степени ишемии по Рутерфорду.

В течение наблюдаемого периода также проводили учет ампутаций и летальности.

В 1-ю группу включены 125 пациентов, которым выполнено бедренно-подколенное шунтирование или бедренно-берцовое шунтирование с забором реверсированной вены по методике «no touch» [9, 13, 14] с сохранением аутовены до шунтирования по оригинальной методике (NT). В группу 2 включены 200 пациентов, которым выполнены такие же шунтирующие операции с забором реверсированной вены по классической «bridge» методике (BM) со скелетированием вены [15]. Оригинальная методика сохранения аутовенозного кондуита при бедренно-подколенном или бедренно-берцовом шунтировании реверсированной аутовеной основана на патенте №RU 2727033 C1. Суть методики заключается в том, что аутовену отсекают в области сафенофеморального соустья, тогда как дистальную часть вены оставляют непересеченной, сохраняя течение крови по ней за счет давления в венозной системе. Так, на уровне венозного конца капиллярного русла давление крови составляет 15—20 мм рт.ст., а в венулах — 10—15 мм рт.ст., что соответствует давлению в венозной системе в горизонтальном положении [16]. Далее выделяем аутовену из протяженных разрезов над предварительно размеченной аутовеной от сафено-феморального соустья и дистальнее с последовательной перевязкой и пересечением всех притоков. Проксимальную часть аутовены выводим из раны. Накладываем дистальный анастомоз с подколенной или берцовой артерией. После наложения дистального анастомоза между реверсированной частью аутовены, взяв обе нити на «держалки», отсекаем дистальный конец аутовены и перевязываем оставшуюся часть БПВ. В просвет отсеченной для шунта аутовены устанавливаем иглу Дебейки. Дистальный конец аутовены путем перевязки на игле временно фиксируем к оливе. К концу иглы присоединяем шприц со смесью физиологического раствора и гепарина с температурой 36—37 °C и с помощью шприца, не создавая высокого давления [17], проверяем герметичность аутовены и промываем ее от остатков крови. Затем аутовену проводим вдоль мышц, накладываем проксимальный анастомоз и после пуска кровотока завязываем узлы последовательно на проксимальном и дистальном анастомозах. Такой способ, по нашему мнению, позволяет максимально долго перфузировать выделяемую вену аутокровью, а также уменьшить время ишемии аутовены, сократив срок от полной резекции вены до пуска кровотока по ней. Основным исходом проводимого нами исследования мы считали сохранение проходимости шунта без значимого стенозирования на протяжении всего времени наблюдения. Под стенозированием шунта понимали сужение его на любом участке более чем на 50% по данным УЗДС или контрастных методов исследования [18]. Дополнительными исходами считали состояние конечности по классификации Рутерфорда на момент исследования, количество ампутаций, летальность, наличие ранних послеоперационных осложнений, заживление послеоперационных ран после забора аутовенозного кондуита.

При анализе вмешательств пациенты распределились следующим образом: БДПШ — 115 (92%) в 1-й группе и 177 (89%) во 2-й группе; ББШ — 10 (8%) и 23 (11,5%) операций соответственно.

Методами регистрации исходов были клинический осмотр конечности пациента с оценкой болевого синдрома, трофических нарушений, пульсации артерий и шунта на протяжении конечности, телефонный опрос пациентов со сбором жалоб и симптомов с их последующим сведением в степень ишемии по классификации Рутерфорда, УЗДС с оценкой проходимости аутовенозного шунта.

Гистологическое исследование стенки аутовенозного шунта, забранного непосредственно перед наложением анастомозов, выполнено 18 пациентам (11 пациентам 1-й группы и 7 пациентов 2-й группы).

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Описательные показатели представлены в виде числа наблюдений и доли в процентах для качественных переменных, среднего, стандартного отклонения и медианы (1-й и 3-й квартили) — для количественных переменных. Для изучения ассоциации категориальных переменных использовали точный тест Фишера, для сравнения количественных переменных — тест Манна—Уитни. Для оценки динамики категориальных переменных использовали тест Мак-Немара. С целью коррекции различий между группами в отношении базовых характеристик использовали многофакторные логистические регрессионные модели. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Во 2-й группе чаще наблюдали пациентов мужского пола по сравнению с 1-й группой. Кроме того, отмечена большая частота сахарного диабета и ИБС у пациентов 1-й группы. Указанные характеристики использовали в качестве поправочных ковариат при анализе исходов оперативного вмешательства. Выявлена тенденция к более длительному пребыванию в стационаре среди пациентов 1-й группы.

В табл. 2 представлены исходы пациентов, включенных в исследование.

Таблица 2. Исходы в обеих группах

Статистически значимых различий между группами в частоте купирования ишемии при выписке выявлено не было (p=0,8).

При обследовании пациентов через 2 года у 2 пациентов из 1-й группы и 1 пациента из 2-й группы была проведена ампутация.

Не выявлено статистически значимых различий между группами в отношении проходимости шунта на разных сроках наблюдения (табл. 2). При коррекции различий в отношении гендерного состава, наличия СД и ИБС статистически значимых различий между группами также выявлено не было (p=0,7, 0,2 и 0,1 для разницы в проходимости графта при выписке, через 1 и 2 года после поправки на пол, наличие СД и ИБС). При этом в обеих группах наблюдалось значимое ухудшение проходимости шунта через 1 и 2 года по сравнению с проходимостью при выписке (p<0,0001).

Исходное стенозирование шунта в обеих группах на момент выписки может быть связано с небольшим диаметром проксимального анастомоза реверсированной аутовены у части пациентов и стенозированием его при наложении анастомоза с утолщенной стенкой общей бедренной артерии, неполным поворотом реверсированного шунта при проведении и другими техническими ошибками. Не выявлено значимых различий между группами в отношении частоты стенозирования шунта, включая ампутацию при выписке, в том числе с поправкой на пол, наличие СД и ИБС (p=0,75). Через год после оперативного вмешательства риск стеноза во 2-й группе был в 1,99 [95% ДИ: 1,20—3,37] раза выше по сравнению с 1-й группой, при этом значимые различия между группами сохранялись при использовании поправки на пол, наличие СД и ИБС (ОШ 1,92, 95% ДИ: 1,13—3,29, p=0,02). Различия между группами в частоте стенозов шунта через 2 года после операции не были статистически значимыми, в том числе при поправке на ковариаты (p=0,4).

В обеих группах наблюдали значимое увеличение частоты стенозирования шунта через год (p=0,02 и p<0,0001 соответственно) и 2 года по сравнению с частотой при выписке (p=0,04 и p=0,0002 соответственно).

В отношении степени ишемии были обнаружены значимые различия между группами через 1 и 2 года после операции. Шансы удовлетворительного состояния нижней конечности (2—3 класс по Рутерфорду) при оценке через год были в 3,05 (95% ДИ: 1,65—5,93] раза выше в 1 группе по сравнению со 2-й группой. При учете различий между группами в отношении гендерного состава, анамнеза СД и ИБС различия также были статистически значимыми (ОШ 2,85, 95% ДИ: 1,52—5,63, p=0,0016). Через 2 года после операции шансы удовлетворительного состояния нижней конечности были в 3,85 [95% ДИ: 1,95—8,1] раза выше в 1-й группе (с поправкой на ковариаты — в 3,67 [95% ДИ: 1,82—7,87] раза, p=0,0005).

Среди пациентов 2-й группы (n=7) с гистологическим исследованием трансплантата у 4 (57%) выявлено повреждение интимы, тогда как доля таких пациентов в первой группе (n=11) составила 9% (n=1) (p<0,01) (рис. 1, 2 см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Эндотелий сохранен на всем протяжении. Эндотелиоциты распределены равномерно, базальная мембрана сохранена. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 2. Крупные очаги повреждения эндотелия с отрывом эндотелиоцитов, разрывами базальной мембраны, набуханием и миксоматозной дегенерацией субэндотелиальных отделов интимы. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Статистически значимых различий между группами в отношении частоты ампутаций и летальных исходов выявлено не было, при этом выявлена тенденция к большей частоте решунтирований во 2-й группе (p=0,09). Следует отметить наличие ампутаций за время госпитализации у 1 пациента в первой группе и 2 пациентов во второй группе, что отразилось на количестве наблюдаемых больных (табл. 2).

Нежелательным явлением можно отметить более длительное время заживления послеоперационных ран у пациентов первой группы, что отразилось на времени госпитализации. Длительность госпитализации пациентов в 1-й группе составила 13 (10—17) дней, во 2-й группе — 12 (9—15) дней (p=0,02).

Обсуждение

Q. Guo и соавт. [6] сравнили краткосрочные и долгосрочные результаты различных методов забора и трансплантации у пациентов, перенесших шунтирование артерий нижних конечностей. Анализ включал 37 исследований. Сравнивали пациентов с забором через непрерывный разрез, отдельные разрезы (BM) и эндоскопический способ для шунтирования реверсированной аутовеной. Непосредственно применения методики no touch в данном метаанализе не приведено. Кроме того, результаты шунтирования реверсированной аутовеной сравнивали с результатами шунтирования in situ. В 6 исследованиях были представлены данные непрерывного разреза по сравнению с эндоскопическим способом. Метаанализ показал, что способ непрерывного разреза сопровождался более высоким показателем первичной проходимости (ОШ 1,63, 95% ДИ 1,44—1,84; p<0,001; I² 11 =70%), но более высокой частотой раневых осложнений (ОШ 1,35, 95% ДИ 1,03—1,77; p=0,03; I² 12 =64%) и более длительным пребыванием в стационаре (WMD 2,64, 95% ДИ 2,18—3,09; p<0,001; I² 13 =21%). В 4 исследованиях изучали данные забора BM по сравнению с эндоскопическим способом. Техника BM значительно увеличила первичную проходимость по сравнению с эндоскопическим способом (ОШ 1,67, 95% ДИ 1,46—1,92; p<0,001; I² 16 =85%) без увеличения частоты раневых осложнений (ОШ 1,55, 95% ДИ 0,91—2,66; p=0,11; I² 17 =42%) и продолжительности пребывания в стационаре (WMD 0,11, 95% ДИ 0,53—0,75; p=0,73; I² 18=0%). Только в 3 исследованиях были представлены данные о заборе через непрерывные разрезы по сравнению с BM. В двух исследованиях оценивали первичную проходимость, в трех исследованиях — раневые осложнения. Эти исследования не выявили существенной разницы в проходимости между забором через непрерывный разрез и BM (WMD 0,93, 95% ДИ 0,83—1,04; p=0,20; I² 3 =94%). Методика забора «no touch» подразумевает более широкую диссекцию аутовены с тканями, сравнимую с забором через непрерывный разрез, что может привести к увеличению частоты раневых осложнений в послеоперационном периоде.

Согласно этому же систематическому обзору отмечены лучшие результаты BM в сравнении со всеми остальными методиками. BM рекомендован как способ первой линии для забора аутовены. В нашем исследовании проходимость и динамика стенозирования шунта, а также степень ишемии конечностей в 1-й группе оказались достоверно лучше в сравнении с BM.

В новом исследовании M. Pimentel и соавт. [17] сохраненные в физиологическом растворе аутовены, по данным электронной микроскопии, имели значительно большее повреждение эндотелия как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с сохранением в аутологичной артериальной крови (p<0,001).

Ограничением нашего исследования можно считать отсутствие сравнения изучаемых способов забора и сохранения реверсированной аутовены с шунтированием по методике in situ.

Q. Guo и соавт. [6] оценили подгруппы больных на основании локализации дистального анастомоза ниже щели коленного сустава при бедренно-подколенном шунтировании. Шунтирование реверсированной аутовеной показало значительно более низкий 2-летний (ОШ 0,63, 95% ДИ 0,52—0,78; p<0,001; I²=67%) и 5-летний показатель (ОШ 0,70, 95% ДИ 0,50—0,98; p=0,04; I²=24%) проходимости, чем в группе шунтирования in situ. По данным H. Chang и соавт. [19] проанализированы результаты 3546 операций in situ и 4688 шунтирований реверсированной аутовеной. У пациентов, перенесших шунтирование по методике in situ, было большее количество периоперационных повторных вмешательств и более низкая частота первичной проходимости. Однако это компенсировалось снижением риска потери первичной проходимости и повторных вмешательств через год.

Кроме того, следует отметить объединенный вклад методик «no touch» и перфузирования аутокровью аутовены перед шунтированием в результат лечения пациентов 1-й группы.

Заключение

Применяемая нами методика забора и сохранения аутовенозного кондуита позволила улучшить результаты проходимости шунта, снизив частоту его стенозирования в течение первого года наблюдения и степень ишемии у пациентов с протяженным поражением типа C и D с критической ишемией в сравнении методикой, выполняемой через отдельные небольшие разрезы со скелетированием аутовены.

Основываясь на данных выводах, можно предположить, что качественная подготовка протяженного аутовенозного трансплантата позволит решать сложные задачи дистального шунтирования у пациентов, перенесших ряд неудачных реконструктивных или эндоваскулярных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.