Введение

Атеросклеротическое поражение артерий — системный процесс, склонный к прогрессированию и распространению за пределы клинически манифестирующего бассейна. В литературе наличие атеросклеротических поражений 2 артериальных бассейнов и более, даже гемодинамически незначимых, принято называть мультифокальным атеросклерозом (МФА) [1—3]. В настоящее время в мире отмечается непрерывное увеличение количества заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротическое поражение артерий. Особенностью атеросклероза как системного заболевания является, прежде всего, мультифокальность окклюзионно-стенотического повреждения, т.е. наличие поражений артерий в различных анатомо-функциональных бассейнах [4]. Наиболее излюбленной локализацией атеросклеротических повреждений является аорта (особенно в ее терминальном отделе), магистральные артерии нижних конечностей, ветви дуги аорты, коронарные артерии, висцеральные артерии. Поражение двух артериальных бассейнов и более встречается более чем у 65% пациентов [5]. Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз обусловливает характерную клиническую картину ишемического поражения различных органов — от четкой манифестации в одном случае до асимптомного течения в другом [6, 7].

При оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий в 15—17% случаев развиваются ишемические неврологические осложнения, в 17—23% — кардиологические осложнения, обусловленные декомпенсацией кровотока в данных бассейнах [8, 9].

Атеросклеротическое поражение сонных артерий считается важнейшей причиной нарушений мозгового кровообращения. Стенозы сонных артерий встречаются у 15—20% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторную ишемическую атаку (ОНМК/ТИА). От 30 до 50% всех ишемических инсультов (ИИ) вызваны атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Операции на брахиоцефальных артериях (БЦА), среди которых наибольшее количество приходится на каротидные эндартерэктомии, способствуют профилактике первичных и повторных ИИ, снижению смертности, инвалидизации, улучшению качества жизни больных [20]. Лица, страдающие стенотическими поражениями экстрацеребральных артерий (ЭЦА), имеют высокий риск повторных ИИ, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Риск данных осложнений у лиц с ТИА увеличивается более чем в 3 раза. Частота атеросклеротического поражения ЭЦА не имеет тенденции к снижению, поэтому дальнейшее совершенствование анестезиологического обеспечения и хирургического лечения больных данной группы имеет не только медицинское, но и социальное значение [21]. В клинических исследованиях выявлено, что каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) снижает абсолютный риск ИИ на 50% у больных с выраженным атеросклерозом БЦА. Методы визуализации в последние годы были сосредоточены на поиске тех параметров, которые связаны с повышенным риском ИИ и ТИА [10, 11].

Однако атеросклероз — это процесс, который может поражать все артериальные сосуды в организме, и, как правило, важной мишенью этой патологии является брюшная аорта [12, 13]. Реконструктивные операции на аорто-подвздошном артериальном сегменте на сегодняшний день являются одними из самых распространенных в сосудистых отделениях. В настоящее время стандартные операции при синдроме Лериша — односторонние или бифуркационные аорто-бедренные вмешательства. В основном данные реконструкции выполняют из срединной лапаротомии или забрюшинного доступа. Чаще выполняют шунтирующие вмешательства, значительно реже — протезирование [22]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с патологией периферических артерий от 2017 г. указано, что при сужении внутренней сонной артерии (ВСА) >70% вероятность поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей составляет 39—61 и 18—22% соответственно. У пациентов с поражением артерий нижних конечностей сочетанное поражение коронарных, сонных и почечных артерий встречается в 25—72, 14—19 и 10—23% случаев соответственно [18, 19].

Общепризнанными являются две хирургические тактики лечения МФА — одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию всех поврежденных артериальных бассейнов, другая — поэтапную коррекцию атеросклеротических поражений, причем приоритет большинство авторов отдают первичной реконструкции брахиоцефальных и коронарных артерий [14].

Пациентка Я., 86 лет, поступила в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева 13.11.22 с жалобами на боли в покое в правой нижней конечности, наличие трофических нарушений в области 3—4-го межпальцевых промежутков правой стопы. Длительный анамнез перемежающейся хромоты. В июле 2020 г. по поводу тромбоза общей подвздошной артерии (ОПА) слева с развитием острой ишемии левой нижней конечности 2А ст. выполнена гибридная операция: тромбэктомия из ОПА, наружной подвздошной артерии (НПА) слева, стентирование ОПА, НПА слева от 2020 г. Настоящее ухудшение в течение нескольких месяцев. Появились боли покоя в области правой нижней конечности в течение 3 нед. В связи с усилением болей вызвана бригада скорой помощи, доставлена в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Госпитализирована в экстренном порядке. Проводили обезболивание наркотическими анальгетиками.

По результатам МСКТ артерий нижних конечностей — окклюзия дистального отдела инфраренальной аорты. Справа: окклюзия ОПА, стенозы НПА 70%, общей бедренной артерии (ОБА) 70%, окклюзия подколенной (ПоА) и задней большеберцовой артерий. Слева: окклюзия ОПА, стента НПА и дистального сегмента НПА, восстановление контрастирования в ОБА. Стенозы ОБА 55%. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) с восстановлением контрастирования в ПоА (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ артерий нижних конечностей.

По результатам МСКТ БЦА: окклюзия левой ВСА, стеноз левой подключичной артерии (ПкА) 80%, стеноз правой ВСА 90% (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ БЦА.

Состояние при поступлении средней тяжести без выраженной неврологической симптоматики. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Отмечается трофическая язва в 3—4-м межпальцевых промежутках правой нижней конечности диаметром около 2—3 мм. По данным эхокардиографии — признаки дилатации правого и левого предсердий, глобальная сократительная функция левого желудочка не нарушена, нарушений локальной сократимости нет, атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана с формированием регургитации 1 ст., недостаточность митрального, трикуспидального клапана 1—2 ст., косвенные признаки легочной гипертензии 2 ст.

В анамнезе гипертоническая болезнь, ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА) от 08.2022. Перенесенные операции: флебэктомия слева, аппендэктомия, 2020 г. — тромбэктомия и стентирование ОПА, НПА слева.

На основании клинико-инструментальных данных выставлен диагноз:

Основной: атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, БЦА. Окклюзия терминального отдела брюшной аорты, подвздошных артерий, ПоА справа, ПБА слева. Хроническая ишемия нижних конечностей 4 ст. Окклюзия левой ВСА, стеноз правой ВСА 90%, стеноз левой ПкА 80%. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. ОНМК в бассейне ПСМА от 08.2022.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь, риск 3. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Нарушения ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Риск CHA2DS2-VASc 8 баллов. Риск кровотечения HAS-BLED 3 балла.

Учитывая критическую ишемию нижних конечностей и риск неврологических осложнений во время оперативного вмешательства на аорте, междисциплинарным консилиумом решено выполнить симультанное оперативное вмешательство: КЭАЭ справа и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

Первым этапом после обработки операционного поля под эндотрахеальной анестезией выполнен проекционный доступ на правой половине шеи. Выделена общая сонная артерия (ОСА) с бифуркацией. Диаметр ОСА 1,0 см, наружной сонной артерии 0,5 см, ВСА 0,6 см с мягкими утолщенными стенками. В области устья ВСА определяется атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 90% на протяжении 3,0 см. Системное введение гепарина 5000 ЕД. Артерии взяты на держалки, пережаты. Показатели церебральной транскраниальной оксиметрии на протяжении 1 мин снизились на 5% от исходных величин. Операция продолжена без применения внутрипросветного шунта. ВСА отсечена от устья, выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА. Сформирован анастомоз по типу конец в конец. Время пережатия ВСА 18 мин. Тщательный гемостаз. Сухо. Рана ушита наглухо с оставлением силиконового дренажа. Далее осуществлен доступ к бедренным артериям с обеих сторон стандартными доступами. При ревизии артерии выраженно атеросклеротически изменены, не пульсируют. Выполнена послойно полная срединная лапаротомия (произведена ревизия органов брюшной полости — патологии не найдено). Выделена аорта в инфраренальном отделе. Терминальный отдел не пульсирует. Аорта выделена до устья левой почечной артерии и относительно неизмененных участков. Далее выделены общие подвздошные артерии. Наложен аортальный зажим ниже левой почечной артерии. Аорта пересечена, дистальный участок лигирован с прошиванием. Выполнена локальная тромбэндартерэктомия из проксимального отдела аорты. Сформирован проксимальный анастомоз протеза с аортой по типу конец в конец полипропиленовой нитью 3—0 на атравматической игле. Протез пережат на 2 см дистальнее анастомоза. Линия швов герметична. Бранши протеза проведены в раны на бедрах. Сформированы дистальные анастомозы с ОБА по типу конец в бок. Пуск кровотока поочередно в правую и левую нижние конечности. Отчетливая пульсация протеза и артерий в ране. Гемодинамика стабильная. Гемостаз. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо. Раны на бедрах ушиты послойно с оставлением силиконовых дренажей, выведенных через контрапертуры. Общая кровопотеря 500 мл. Время пережатия аорты 55 мин. Продолжительность операции составила 4 ч 20 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Выполнена контрольная МСКТ аорты и артерий нижних конечностей (рис. 3). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Рис. 3. МСКТ аорты и артерий нижних конечностей.

Обсуждение

Методом выбора в лечении окклюзии инфраренального отдела аорты является открытое хирургическое вмешательство [15]. В настоящее время этапы вмешательства на различных сосудистых поражениях не отражены ни в одних рекомендациях. Выбор тактики при сочетанном поражении БЦА и окклюзии брюшной аорты представляет собой сложную задачу. По рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов (2023 г.) симптомным пациентам со стенозом ВСА 50—99%, которым планируется внесердечная операция, рекомендована реваскуляризация сонных артерий перед внесердечным хирургическим вмешательством. Риск неврологических осложнений при вмешательствах на брюшной аорте доходит до 15% [16]. При мультифокальном поражении перед хирургами всегда встает вопрос об этапах вмешательства. Осложнений больше у пожилых больных и женщин [17]. Хотя частота неврологических осложнений может быть снижена при поэтапном подходе, пациенты могут подвергаться опасности потери конечностей. Проблемой одновременной операции на сонных артериях и инфраренальном отделе аорты является, конечно же, продолжительность всей процедуры, поскольку функциональный неврологический статус после операции на сонных артериях не может быть подтвержден до тех пор, пока пациент не придет в сознание через много часов после окончания операции. В связи с этим важно продолжать неврологический мониторинг во время операции на сонных артериях. В приведенном нами клиническом примере решение о выполнении одномоментной операции основывалось на ожидаемых рисках неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, инсульт, потеря конечностей) в случае этапных вмешательств в той или иной последовательности. Мы придерживаемся мнения, что при должном опыте клиники, грамотном отборе кандидатов на одномоментную операцию и непрерывном нейромониторинге на всех этапах одномоментная коррекция поражения инфраренального отдела аорты и БЦА не увеличивает риск послеоперационных осложнений по сравнению с этапным лечением.

Вывод

Симультанное вмешательство явилось вариантом выбора хирургической стратегии в лечении пациентки с крайне высоким сердечно-сосудистым риском. Подобный подход к лечению сочетанного поражения каротидного бассейна и инфраренального отдела аорты является достаточно эффективным и безопасным. Несмотря на тяжелое сочетанное поражение и наличие сопутствующих заболеваний, мы получили хороший непосредственный результат. Сочетанное хирургическое лечение также ускоряет реабилитацию больного и сокращает продолжительность лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.