Введение
Кардиоплегическая защита миокарда является неотъемлемым компонентом кардиохирургических операций, выполняемых с пережатием аорты и миокардиальной аноксией [1, 2]. Разработаны и обоснованы варианты кардиоплегии, позволяющие выполнять различные по длительности вмешательства на сердце у различных категорий больных [1—5]. Главным образом виды кардиоплегии различаются в зависимости от наличия крови в составе (кровяная или кристаллоидная) и температуры подаваемого раствора (тепловая или холодовая) [3—5]. При этом тепловая кардиоплегия всегда содержит кровь в своем составе. С практической точки зрения выделяют виды кардиоплегии с различной продолжительностью протективного эффекта. Кардиоплегическая защита с короткой (10—20 мин) экспозицией осуществляется, как правило, тепловым кровяным раствором [1—5]. Отечественный раствор Консол позволяет соблюдать период аноксии миокарда не менее 40 мин [6]. Выбор препаратов для кардиоплегии с длительной (90 мин и более) экспозицией остается крайне ограниченным. В Европе и России с этой целью используют консервирующий раствор Бретшнайдера (Кустодиол) [5, 6], а также внедряют новый отечественный раствор для кровяной кардиоплегии — Нормакор [7], требующий дополнительного изучения. Тем временем в ряде других кардиохирургических клиник, прежде всего американских, используют раствор del Nido, позволяющий сохранять миокард в состоянии аноксии в течение 90—180 мин [8—11]. Раствор был разработан для длительной безопасной остановки сердца после однократного введения в начале 1990-х годов группой исследователей под руководством Pedro del Nido из Питтсбургского университета (США) и внедрен в детской кардиохирургической клинике Бостонского детского госпиталя (США) [8]. Это холодовой кровяной препарат, приготовленный на основе сбалансированного pH-нейтрального и не содержащего кальций изотонического сбалансированного раствора ПлазмаЛит (1000 мл). Отличительные свойства кардиоплегии по del Nido — соотношение кристаллоидной и кровяной частей 4:1, наличие в составе поляризующего антиаритмика (лидокаин), следовая концентрация кальция (за счет кровяной порции) и высокая концентрация замещающего его в кардиомиоцитах магния (табл. 1). Несмотря на такие преимущества раствора del Nido, как длительность защитного эффекта, дешевизна и простота применения, этот метод кардиоплегии остается малоизвестным в России и ограниченно используется лишь в отдельных клиниках [9, 10].
Таблица 1. Состав кардиоплегического раствора del Nido после смешивания с кровью (4:1)
| Компонент раствора | Концентрация |
| Na+, ммоль/л | 150 |
| Cl-, моль/л | 132 |
| K+, ммоль/л | 24 |
| Mg2+, ммоль/л | 6 |
| Ca2+, ммоль/л | <0,4 |
| Лидокаин, мг/л | 140 |
| Маннит, г/л | 2,6 |
Примечание. Возможны минимальные колебания концентраций в зависимости от состава кровяного компонента.
Цель данной работы — оценить эффективность новой для отечественной практики методики кардиоплегии по del Nido.
Материал и методы
Ретроспективное нерандомизированное исследование включало больных, оперированных за период с 01.08.17 (начало внедрения кардиоплегии del Nido в клинике) по 01.06.18 (отказ от остальных видов кардиоплегии, кроме раствора del Nido в клинике). Внедрение новой кардиоплегии разрешено локальным этическим комитетом клиники. Единственным критерием исключения была массивная (>1000 мл) интра- и/или послеоперационная кровопотеря. Указанным образом ретроспективно обследовали 402 больных (292 мужчины и 110 женщин) в возрасте 26—81 (63±9) лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) (время ИК 40—308 (108±45) мин). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от методики кардиоплегии: 1-я (n=250) — кардиоплегия по del Nido, 2-я (n=152) — прочие методики кардиоплегии. Характеристики исходного состояния и выполненных вмешательств не различались между группами (p>0,05). В обеих группах была значительная доля больных, оперированных экстренно в связи с прогрессирующим острым коронарным синдромом (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика обеих групп больных
| Показатель | Группа | ||
| del Nido 1-я группа (n=250) | Контроль 2-я группа (n=152) | p-критерий | |
| Изолированное КШ, n (%) | 178 (71,2) | 121 (79,6) | 0,077 |
| Операции на клапанах, n (%) | 72 (28,8) | 31 (20,4) | 0,077 |
| ПАК/ПМК, n | 19/53 | 6/25 | 0,617 |
| в сочетании с КШ, n (%) | 28 (11,2) | 13 (8,6) | 0,497 |
| Возраст, годы | 62±10 | 64±8 | 0,682 |
| ФИЛЖ исходно, % | 56±9 | 55±9 | 0,801 |
| ФК NYHA | 3,4±0,4 | 3,4±0,5 | 0,911 |
| EuroSCORE, % | 3,7±0,4 | 3,4±1,12 | 0,671 |
| Экстренные операции, n (%) | 68 (27,2) | 31 (21,4) | 0,151 |
Примечание. КШ — коронарное шунтирование, ПАК — протезирование аортального клапана, ПМК — протезирование (пластика) митрального клапана, ФИЛЖ — фракция изгнания левого желудочка, ФК — функциональный класс сердечной недостаточности.
Общую анестезию проводили стандартно в обеих группах: для вводной анестезии использовали дормикум и/или пропофол и фентанил, для поддержания общей анестезии — севофлуран 1,2—1,5 МАК и фентанил, а во время ИК — постоянную инфузию пропофола в сочетании с фентанилом. Миоплегию достигали рокурониума бромидом. Вводили общепринятые дозировки препаратов, ориентируясь на эффект и прогнозируемую раннюю активизацию. Во всех случаях проводили ИК с перфузионным индексом 2,4—2,6 л/мин/м2, поддерживали перфузионное давление 60—80 мм рт.ст., нормотермию. Использовали стандартные контуры, покрытые гепарином, мембранные оксигенаторы, проводили гепаринизацию для достижения целевых значений активированного времени свертывания крови не менее 480 с.
Кардиоплегию по del Nido проводили следующим образом (представлено поэтапно в табл. 3). Непосредственно перед началом оперативного вмешательства в стандартный пакет раствора ПлазмаЛит 148 (1000 мл) в асептических условиях через бактериальный фильтр последовательно вводили следующие компоненты: хлорид калия 15% 15 мл, натрия гидрокарбонат 5% 25 мл, маннит 15% 25 мл, сульфат магния 25% 10 мл, лидокаина гидрохлорид 1% 15 мл. Все составляющие раствора предварительно охлаждали до +4 °C. Удаляли из пакета 200 мл получившегося раствора. После начала ИК добавляли 200 мл оксигенированной аутокрови. После установки кардиоплегической канюли вводили получившийся раствор с температурой около 8 °C в коронарное русло с давлением 100—130 мм рт.ст. в течение 3—5 мин. Повторное введение осуществляли через 90 мин пережатия аорты 1/2 (550 мл) от индукционной дозы. При дальнейшей необходимости повторных введений осуществляли их также 50% дозой с интервалом 60 мин. Стоимость одной дозы кардиоплегического раствора по del Nido составила 356 рублей.
Таблица 3. Методика кардиоплегии по del Nido
| Этап 1: смешивание ингредиентов | |
| Ингредиент | Количество |
| Плазма-Лит 148 водный раствор (Baxter) | 1000 мл |
| Калия хлорид 15% | 15 мл |
| Натрия гидрокарбонат 5% | 25 мл |
| Маннит 15% | 25 мл |
| Сульфат магния 25% | 10 мл |
| Лидокаина гидрохлорид 1% | 15 мл |
| Этап 2: удаление 200 мл получившегося раствора | |
| Этап 3: после начала ИК добавить 200 мл аутокрови из контура ИК | |
| Этап 4: введение получившегося раствора с температурой около +8 °C в коронарное русло после пережатия аорты под давлением 100—130 мм рт.ст. в течение 4—6 мин | |
| Этап 5: если аорта пережата >90 мин или при восстановлении сердечной деятельности до снятия зажима с аорты — введение 1/2 начальной дозы кардиоплегии (около 550 мл), далее — указанная повторная доза кардиоплегического раствора вводится через каждые 60 мин | |
Во 2-й группе кардиоплегию проводили в зависимости от предполагаемой продолжительности пережатия аорты и предпочтений оперирующего хирурга. При коронарном шунтировании (КШ) у 102 пациентов использовали официнальный раствор Консол (температура 8 °C) — первое введение 800 мл, последующие — через 40—50 мин по 400 мл, у 19 больных — нормотермическую кровяную кардиоплегию по методике Calafiore. При использовании последней по магистрали 1/4 дюйма стандартного сета для кардиоплегии аутокровь забирали из оксигенатора. В магистраль шприцевым насосом со скоростью 150 мл/ч вводили водный раствор калия 15%. Роликовым насосом вводили кровь с калием в корень аорты со скоростью 300 мл/мин в течение 2 мин. Последующие введения проводили с интервалом 15 мин со скоростью 200 мл/мин и ступенчато снижающейся скоростью подачи калия (120 мл/ч — второе введение, 90 мл/ч — третье, 60 мл/ч — четвертое, 40 мл/ч — пятое и последующие). При операциях на клапанах сердца у 24 пациентов применяли препарат Консол (см. выше), у 7 — препарат внутриклеточного типа Кустодиол (8 °C) (однократное введение 3000 мл).
Центральную гемодинамику контролировали с помощью инвазивного мониторинга, регистрируя после введения протамина частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД). Дополнительно у 123 больных в 1-й группе и 84 — во 2-й группе с помощью легочного артериального катетера типа Swan-Ganz регистрировали давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и сердечный индекс (СИ), измеренный методом термодилюции. Показаниями для применения легочного артериального катетера были снижение исходной фракции выброса ЛЖ <40%, экстренный характер операции, мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий.
Во всех случаях после окончания ИК и в постперфузионном периоде использовали кардиотоническую, вазопрессорную и инфузионную терапию, направленную на достижение среднего АД не ниже 70 мм рт.ст., СИ не ниже 2,7 л/мин/м2, ЦВД 8—12 мм рт.ст., ДЗЛА 12—16 мм рт.ст.
Фракцию изгнания ЛЖ, уровень креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МБ, тропонина и лактата исследовали перед оперативным вмешательством, при поступлении в отделение интенсивной терапии из операционной и на утро после оперативного вмешательства. Регистрировали длительность введения и дозировки инотропных и вазопрессорных препаратов, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитальную летальность.
Статистический анализ выполняли с помощью коммерческих программ Microsoft Excel и SPSS 19.0. Оценивали средние значения (M) и стандартные ошибки (δ) при нормальном распределении, а также медианы (Me) и квартили (Q25; Q75) при ненормальном распределении, анализировали частоты признаков. Проводили межгрупповое сравнение с вычислением t-критерия Стьюдента при нормальном распределении или U-критерия Манна—Уитни при ненормальном распределении. Критерий Фишера применяли при сравнении частот. Различия считали достоверными при значениях p<0,05.
Результаты
Полученные результаты представлены в табл. 4 и 5. В целом больные обеих групп перенесли сопоставимый спектр оперативных вмешательств, различие методик кардиоплегии практически не повлияло на продолжительность основного этапа в рамках настоящего исследования (см. табл. 4). Показатели постперфузионной центральной гемодинамики, послеоперационная ультразвуковая оценка ЛЖ, уровень лактата в конце операции не имели межгрупповых различий. В то же время после кардиоплегии по del Nido (1-я группа) значительно реже требовался адреналин (p<0,05), а инотропная и вазопрессорная терапия имела тенденцию к более короткой продолжительности (p<0,1). Все это, однако, не привело к каким-либо межгрупповым различиям в длительности ИВЛ, пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитальной летальности, которая не превысила прогнозированную по шкале EuroSCORE (см. табл. 2 и 4).
Таблица 4. Показатели периоперационного периода в обеих группах
| Показатель | Группа | ||
| del Nido 1-я группа (n=250) | Контроль 2-я группа (n=152) | p-критерий | |
| Время ИК, мин | 105±40 | 117±57 | 0,195 |
| Время ИМ, мин | 65±30 | 72±40 | 0,293 |
| Среднее АД после ИК, мм рт.ст. | 77±8 | 77,2±6 | 0,881 |
| ЦВД после ИК, мм рт.ст. | 11±3,3 | 10,4±1,9 | 0,149 |
| Среднее ДЛА после ИК, мм рт.ст. | 31±9 | 33±6,9 | 0,947 |
| ДЗЛА после ИК, мм рт.ст. | 14±2,8 | 15±4,1 | 0,644 |
| ЧСС, мин–1 | 82±11,2 | 81±16,4 | 0,766 |
| СИ после ИК, л/мин/м2 | 3,12±0,34 | 2,87±0,53 | 0,109 |
| ФИЛЖ после операции, % | 56±7 | 54±8 | 0,388 |
| Лактат после ИК, ммоль/л | 2,3±1,45 | 2,5±1,72 | 0,493 |
| Длительность инотропной/вазопрессорной поддержки, ч | 5 [0; 15] | 18 [8,3; 44] | 0,088 |
| Допамин после ИК, мкг/кг/мин | 2,1±0,5 | 2,2±1,85 | 0,782 |
| Норадреналин после ИК, n (%) | 58 (23,2) | 52 (34,2) | 0,147 |
| Адреналин после ИК, n (%) | 29 (11,6) | 48 (31,6) | <0,001 |
| Восстановление ритма с помощью дефибрилляции желудочков, n (%) | 8 (3,2) | 12 (8) | 0,055 |
| Длительность ИВЛ, ч | 6 [4; 10] | 7 [5; 16] | 0,226 |
| Пребывание в реанимации, сут | 1 [1; 2] | 2 [1; 4] | 0,129 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 8 (3,2) | 5 (3,3) | 0,997 |
Примечание. ИМ — ишемия миокарда (при пережатии аорты), ЧСС — частота сердечных сокращений, ФИЛЖ — фракция изгнания левого желудочка.
Таблица 5. Периоперационная динамика кардиоспецифических ферментов в обеих группах
| Показатель | Группа | ||
| del Nido 1-я группа (n=250) | Контроль 2-я группа (n=152) | p-критерий | |
| КФК исходно, ед/л | 127±97,5 | 110±62,6 | 0,402 |
| КФК МВ исходно, ед/л | 25±22,4 | 17±8,3 | 0,047 |
| Тропонин исходно, нг/мл | 0,05 [0; 0,37] | 0,04 [0; 0,19] | 0,065 |
| КФК после операции, ед/л | 659±379,7 | 836,5±617,5 | 0,095 |
| КФК МВ после операции, ед/л | 35,7±24,1 | 47,3±34,1 | 0,062 |
| Тропонин после операции, нг/мл | 1,38 [0,87; 2,97] | 2,1 [0,85; 4,6] | 0,166 |
| КФК после операции, % | 739±514 | 1067±1007 | 0,183 |
| КФК МВ после операции, % | 241±207 | 494±440 | 0,043 |
| Тропонин после операции, % | 1856 [278; 5285] | 2300 [1175; 7691] | 0,642 |
Уровень и динамика кардиоспецифических ферментов в группах представлены в табл. 5. Обращает на себя внимание тенденция к повышенным значениям МВ-фракции КФК и тропонина перед кардиоплегией по del Nido (p<0,1) и меньшему уровню общей КФК и ее МВ фракции после кардиоплегии в 1-й группе. При этом прирост МВ фракции КФК относительно исходного уровня был значимо меньшим после кардиоплегии по del Nido (p<0,05).
Таким образом, применение кардиоплегии по del Nido сопровождалось несколько меньшей степенью повреждения миокарда, менее активной инотропной и вазопрессорной терапией, однако это не повлияло на общие результаты кардиохирургических вмешательств.
Обсуждение
Кардиоплегический раствор del Nido был первоначально разработан для педиатрической кардиохирургии [8], однако довольно быстро стал популярным и во взрослой практике, прежде всего, в Северной Америке [11]. Главным преимуществом раствора является длительность протективного эффекта, позволяющая проводить практически все операции на сердце лишь с однократным введением кардиоплегического препарата [8—11]. Дешевизна и простота использования без ущерба для надежности способствуют распространению данной методики. Раствор del Nido детально апробирован и изучен при самых разных моделях кардиохирургических вмешательств [8—18], но малоизвестен в России. В связи с этим получение и обсуждение собственных данных представляется нам крайне важным. Приведенные результаты свидетельствуют о надежном протективном эффекте кардиоплегии по del Nido во взрослой кардиохирургической практике, что соответствует и большинству более ранних исследований [9—18]. Мы обнаружили меньшую степень повреждения миокарда и потребность в инотропной и вазопрессорной терапии после кардиоплегии по del Nido по сравнению со стандартной тактикой кардиоплегии. Вместе с тем ограничения настоящего исследования очевидны и достаточно значительны: ретроспективный сбор данных и отсутствие специальных способов рандомизации, различные виды патологии и выполненных операций и, наконец, гетерогенный характер защиты миокарда во 2-й группе. Отсутствие единого протокола кардиоплегии во 2-й группе является, возможно, наиболее существенным ограничением данной работы, но, с другой стороны, вполне отражает реально существующую практику дифференцированного подхода к кардиоплегии в зависимости от прогнозируемой длительности пережатия аорты [1, 2]. Фактически можно говорить о сравнении двух стратегий защиты миокарда: однотипная протекция независимо от вида вмешательства или дифференцированный подход к выбору методики кардиоплегии. Наши данные и данные литературы указывают на возможность достаточно эффективно применять одну и ту же методику del Nido при как длительных, так и краткосрочных периодах ишемии миокарда [9—18]. Безусловно, дизайн настоящего исследования не позволяет безоговорочно заявлять о преимуществах кардиоплегии по del Nido. Тем не менее не вызывает сомнений, что эта методика достойна дальнейших проспективных рандомизированных исследований для решения вопроса о ее широком внедрении в отечественную практику.
Заключение
Кардиоплегия по del Nido показала себя надежным и доступным средством защиты миокарда при кардиохирургических операциях, обладающим длительным (не менее 90 мин) протективным эффектом после однократного введения. Необходимы дальнейшие исследования для решения вопроса о широком внедрении методики в отечественную клиническую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.