Введение

В международных исследованиях (SAPPHIRE, EVA-3S, CREST) при оценке результатов каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и стентирования сонных артерий больные старше 80 лет либо вообще не включались в испытания, либо сразу были отнесены в группу высокого риска [1—3]. В практической работе хирурга возраст пациентов не должен быть единственным определяющим фактором для стратификации больных с высоким риском, так как результаты КЭАЭ и стентирования зависят от сопутствующей патологии, степени поражения атеросклерозом других артериальных бассейнов, а не от возраста. Следовательно, у больных старше 80 лет остается актуальной оценка непосредственных и отдаленных результатов КЭАЭ и стентирования сонных артерий с целью выбора оптимального метода лечения, а также изучения факторов риска, влияющих на этот выбор.

Цель исследования — изучить результаты КЭАЭ и стентирования сонных артерий у больных старше 80 лет.

Материал и методы

В Университетской клинике госпитальной хирурги на базе отделения сосудистой хирургии ГКБ им. Ф.И. Иноземцева с 2013 по 2019 г. прооперированы 69 больных со значимыми стенозами сонных артерий в возрасте старше 80 лет. Больные разделены на две группы: 1-я группа — 52 пациента, которым выполнена КЭАЭ, 2-я группа — 17 пациентов, которым выполнено стентирование сонных артерий. В 1-й группе средний возраст больных составил 82,3±2,1 года, во 2-й группе — 83,1±2,8 года (p>0,05).

В 1-ю группу включены больные старше 80 лет с асимптомными стенозами сонных артерий >70%, симптомными стенозами >60%, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I—IIА ст., кальцинозом дуги аорты и ее ветвей, анатомическими особенностями дуги аорты и выраженными извитостями брахиоцефальных артерий (БЦА). Во 2-ю группу включены больные с асимптомными стенозами >70%, симптомными стенозами >60%, ХСН IIБ—III ст., высоким риском анестезиологического пособия, многососудистым поражением коронарных артерий и несколькими инфарктами миокарда в анамнезе, тяжелыми заболеваниями легких.

В 1-й группе средний процент стеноза оперируемой сонной артерии был несколько меньше, чем во 2-й группе, и составил 76,6±10,5%, во 2-й группе — 83,0±11,0%.

Сопутствующие заболевания в обеих группах указаны в таблице.

Таблица. Сопутствующая патология в сравниваемых группах

Хирургическое вмешательство проводили в соответствии с национальными и международными рекомендациями по лечению стенозов сонных артерий [4, 5]. Предоперационное ультразвуковое обследование больных, имевших значимые стенозы сонных артерий, и оценку степени стенозирования проводили в соответствии с системой ECST [6]. Перед стентированием сонной артерии для исключения анатомических особенностей (значимые извитости) и кальцификации дуги аорты и ее ветвей выполняли КТ ангиографию [6].

КЭАЭ всегда выполняли под эндотрахеальным наркозом. КЭАЭ при асимптомном стенозе сонной артерии выполнена у 38 (73,1%) пациентов, при симптомном стенозе — у 14 (26,9%) пациентов. Стентирование сонных артерий выполняли на ангиографической установке Toshiba BLA-900А. У всех 17 больных стентирование выполнено бедренным доступом. При симптомном стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) у 16 больных оперативное лечение выполнено в среднем через 18,5±9,1 сут после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атаки (ТИА).

После КЭАЭ больным рекомендовали пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут, а при наличии фибрилляции предсердий (ФП) пациенты продолжали прием варфарина под контролем международного нормализованного отношения (МНО) или новых оральных антикоагулянтов (НОАК) по схеме, использовавшейся до операции. После стентирования сонной артерии больным рекомендовали постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут совместно со статинами и клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес.

Непосредственные результаты оценивали по отсутствию инсульта и осложнений в госпитальном периоде, отдаленные результаты — по отсутствию ОНМК, ТИА и смерти от инсульта в бассейне оперированной сонной артерии за период наблюдения.

После операции больным рекомендовали выполнять ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) БЦА каждые 6 мес. При наличии контралатерального стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% УЗДАС ВСА проводили через каждые 3 мес. Отдаленные результаты оценивали посредством изучения медицинских (в том числе электронных) карт, телефонного опроса, приглашения на контрольный осмотр и УЗДАС БЦА. В случае смерти больного выясняли причину летального исхода путем опроса родственников и изучения медицинских документов.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью программного пакета Statistica for Windows v. 5.5. Критерием статистической достоверности различий считали общепринятую в медицину величину p<0,05. Сравнение групп на основе непараметрических методов проводили с применением критерия Манна—Уитни.

Результаты

Эверсионная КЭАЭ выполнена у 92,3% больных; у 7,7% больных выполнена пластика сонных артерий заплатой из политетрафторэтилена с использованием временного внутрипросветного шунта. Время пережатия ВСА в среднем составило 18,2±4,9 мин.

При стентировании имплантированы стенты Cristallo Ideale 8, Precise 3, ХАСТ 1, Acculinc 1, Wolstent 4 с использованием системы дистальной защиты (Emboshield NAV6; AngioGuard RX 18) или проксимальной защиты (Mo.Ma Ultra).

После перенесенных ОНМК или ТИА больные в 1-й группе были прооперированы в среднем через 19,4±8,9 сут, во 2-й группе — через 11±5,2 сут. У 1 (1,4%) больного после КЭАЭ возник острый инфаркт миокарда (ОИМ), потребовавший стентирования инфарктзависимой артерии. У 1 (1,4%) больного выявлена периферическая нейропатия, еще у 1 (1,4%) — гематома в зоне послеоперационной раны, не потребовавшая оперативного лечения. Длительность операции в 1-й группе составила 70,6±15,1 мин и существенно не отличалась от длительности операции во 2-й группе (70,5±13 мин). Длительность стационарного лечения после операции в 1-й группе составила 7,2±3,2 сут, во 2-й группе — 4,8±2,2 сут (p<0,05). ОНМК, ТИА или летальных исходов в период стационарного лечения не было в обеих группах.

В сроки от 6 мес до 7,5 лет (в среднем — 37,1±22,7 мес) изучены результаты у 39 (56,5%) больных (26 больных в 1-й группе и 13 больных во 2-й группе). При УЗДАС БЦА средняя степень рестеноза в 1-й группе составила 31,7±9,8% (n=15), во 2-й группе — 40±17,3% (n=7).

В результате телефонного опроса родственников и изучения электронных медицинских карт была выяснена причина смерти только 9 умерших (6 больных из 1-й группы и 3 больных из 2-й группы). Больные умерли в среднем через 18,4±4,7 мес после операции от причин, не связанных с зоной вмешательства и ОНМК. Из 9 смертельных случаев у 4 (44,4%) больных были артериальные тромбозы в других бассейнах в результате прогрессирования атеросклероза. Фибрилляция предсердий с эмболией в мезентериальные артерии и гангреной кишки была причиной смерти у 1 (11,1%) больного. В результате эмболии аорты и артерий нижних конечностей умерли 2 (22,2%) пациента. Двое (22,2%) больных умерли от онкологических заболеваний. Таким образом, основными причинами (77,8%) смерти в отдаленном периоде у больных старше 80 лет явились сердечно-сосудистые осложнения при мерцательной аритмии и прогрессировании атеросклероза.

Клиническое наблюдение №1

Больная Д., 87 лет, поступила в региональный сосудистый центр с клинической картиной ТИА в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА) 02.12.18. При УЗДАС БЦА выявлен стеноз ВСА 95% справа и 50% слева. Установлен основной клинический диагноз: «Атеросклероз БЦА. Стеноз ВСА 95% справа, стеноз ВСА 50% слева. ТИА от 02.12.18. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН) II ст.». Сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I ст. Гипертоническая болезнь 3-й ст., III ст., риск 4. Мастэктомия слева от 2013 г. по поводу злокачественного новообразования. Нарушение толерантности к глюкозе». Больная госпитализирована в отделение сосудистой хирургии для оперативного лечения 18.12.18. При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, головные боли и шум в голове. Выполнена эверсионная КЭАЭ справа от 18.12.18 (рис. 1—5). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана 21.12.18. Длительность стационарного лечения составила 3 сут. Больная вызвана для контрольного осмотра через 14 мес после операции. При осмотре жалоб нет, отмечает отсутствие головокружения и шума в голове. Нарушений мозгового кровообращения после КЭАЭ также не было. При УЗДАС БЦА — рестеноз ВСА 20% справа, стеноз ВСА 55% слева. Больная регулярно принимает ангиагреганты и статины.

Рис. 1. Выделение сонных артерий для КЭАЭ.

ОСА — общая сонная артерия; НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия.

Рис. 2. Эверсионная КЭАЭ из ВСА (стрелками указана кальцинированная ВСА).

Рис. 3. Эндартерэктомия из общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии (НСА) (стрелками указана внутренняя сонная артерия (ВСА) после эндартерэктомии и кальцинированная ОСА).

Рис. 4. Удаленные кальцинированные атеросклеротические бляшки из внутренней сонной, общей и наружной сонной артерии (стрелкой указана атеросклеротическая бляшка из внутренней сонной артерии).

Рис. 5. Сонные артерии ушиты, кровоток запущен (стрелками указаны внутренняя сонная артерия (ВСА), общая сонная артерия (ОСА) и зона анастомоза).

Клиническое наблюдение №2

Больной С., 85 лет, поступил в региональный сосудистый центр 23.11.14. При поступлении установлен основной клинический диагноз: «Атеросклероз БЦА. Стеноз ВСА 85% справа. ОНМК в бассейне правой СМА от 27.10.14. ХСМН IV ст. Окклюзия подвздошных артерий справа, перекрестное бедренно-глубокобедренное шунтирование слева направо от 10.11.10 протезом Gore-Tex 8 мм. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) слева. Хроническая ишемия нижних конечностей IIБ ст. слева». Сопутствующий диагноз: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2000 г., 2005 г., 2012 г.). ХСН IIБ ст. Гипертоническая болезнь 3-й ст., III ст., риск 4».

При интраоперационной ангиографии выявлен стеноз правой ВСА 85% (рис. 6). Перед стентированием ВСА установлена система проксимальной защиты Mo.Ma Ultra (рис. 7). Выполнено стентирование правой ВСА стентом Cristallo Ideale 6—9×40 мм с применением системы проксимальной защиты Mo.Ma Ultra (рис. 8).

Рис. 6. Интраоперационная ангиография. Стеноз правой внутренней сонной артерии 85% (стрелка).

Рис. 7. Система проксимальной защиты Mo .Ma Ultra (стрелки).

Рис. 8. Имплантация стента Cristallo Ideale 6—9×40 мм во внутреннюю сонную артерию (стрелкой указана зона имплантации стента).

Микроэмболы и кальцинаты, полученные при аспирации после баллонной ангиопластики и стентирования ВСА с применением системы проксимальной защиты Mo.Ma Ultra, показаны на рис. 9.

Рис. 9. Микроэмболы и кальцинаты, полученные после ангиопластики и стентирования внутренней сонной артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан на 2-е сутки после операции. Длительность стационарного лечения составила 2 сут. Через 6,4 года после операции, в марте 2020 г., был проведен телефонный опрос пациента. При опросе жалобы на головокружение и головные боли, шум в голове не предъявляет. Нарушений мозгового кровообращения после КЭАЭ не было. Пациент регулярно принимает ангиагреганты и статины.

Обсуждение

В мире определяется отчетливая тенденция к росту продолжительности жизни населения. Соответственно, увеличивается доля людей старческого возраста и долгожителей по классификации Всемирной организации здравоохранения от 1963 г. [6]. В международных исследованиях результатов хирургического лечения стенозов сонных артерий в группу высокого риска отнесен возраст пациентов старше 80 лет в исследовании SAPPHIRE [1] и старше 70 лет в исследованиях EVA-3S [2] и CREST [3]. Кроме того, в этих исследованиях отмечается зависимость результатов лечения от возраста пациентов и метода лечения. Так, в исследовании CREST у пациентов моложе 70 лет лучшие результаты показала ангиопластика, а у пациентов старше 70 лет — КЭАЭ [3]. Анализ исследований EVA-3S, Stent-Protected, SPACE, а также международного исследования стентирования сонной артерии (ICSS) показал, что возраст старше 70 лет был единственным показателем, который влиял на результаты лечения [7]. При этом у больных старше 70 лет отмечено двукратное увеличение риска ОНМК или смерти в течение 120 сут после ангиопластики по сравнению с КЭАЭ.

Пациенты старше 80 лет часто имеют распространенное поражение атеросклерозом нескольких анатомических бассейнов, кальциноз дуги аорты и выраженную извитость сонных артерий [8]. Технически это усложняет ангиопластику. Чем старше пациенты, тем чаще и больше они имеют сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, потенциально влияющих на продолжительность жизни и результаты лечения [9—12].

Некоторые авторы отмечают, что наличие ФП значительно увеличивает риск послеоперационного инсульта после КЭАЭ, но не после ангиопластики и стентирования [10].

На наш взгляд, зависимость риска послеоперационных осложнений и выбора метода лечения (ангиопластика или эндартерэктомия) от возраста пациентов представляется спорной.

При сравнительном анализе непосредственных и отдаленных результатов стентирования сонных артерий и эндартерэктомии у больных старше 80 лет существенных различий не выявлено. Летальности или случаев нарушения мозгового кровообращения в оперированном сосудистом бассейне не наблюдали в обеих группах. При анализе данных до и после операции наличие ФП существенно не влияло на выбор метода коррекции стеноза ВСА и непосредственные результаты лечения.

При сочетании атеросклероза БЦА и ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и/или аневризмой левого желудочка предпочтительным методом лечения стенозов сонных артерий была ангиопластика и стентирование. Так, поражение БЦА и ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и/или аневризмой левого желудочка имели 15,4% больных в 1-й группе и 52,9% больных во 2-й группе (p=0,003).

Проведенный сравнительный анализ показал, что в отличие от КЭАЭ у больных в возрасте старше 80 лет ангиопластика и стентирование характеризуются меньшими сроками стационарного лечения и отсутствием осложнений.

Заключение

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения значимых стенозов сонных артерий у 69 больных в возрасте старше 80 лет показало, что КЭАЭ и стентирование позволяют снизить риск ишемического инсульта, а наличие ФП не влияло на риск ОНМК в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов КЭАЭ и стентирования сонных артерий у больных старше 80 лет продемонстрировал их безопасность, эффективность, отсутствие тяжелых периоперационных осложнений и летальности.

Ангиопластика и стентирование сонных артерий характеризуются малыми сроками стационарного лечения и минимальной частотой осложнений.

Больные старше 80 лет с мультифокальным атеросклерозом нуждаются в более тщательном обследовании до операции, диспансерном наблюдении и оценке динамики прогрессирования атеросклеротических стенозов периферических артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.