Введение
Внутривенная медикаментозная тромболитическая терапия — один из ранних методов реперфузии головного мозга при ишемическом инсульте, который достоверно снижает степень неврологического дефицита и в некоторых случаях позволяет достичь полного регресса неврологической симптоматики. Пациенты, у которых стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% выявлен на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) — одна из групп больных, тактика ведения и результаты лечения которых до сих пор активно обсуждаются в мировой литературе [1, 2]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), выполненная в течение 14 сут после ОНМК, имеет более благоприятный прогноз в сравнении с отсроченной операцией и снижает вероятность рецидива заболевания [3]. Пациенты имеют риск повторного инсульта во время и после КЭАЭ, а также риск кровотечения после тромболитической терапии (ТЛТ), следовательно, комбинация КЭАЭ и ТЛТ может приводить к геморрагической трансформации очага ишемии.
Цель исследования — оценка безопасности КЭАЭ, выполненной в срок до 14 сут после внутривенной ТЛТ.
Материал и методы
В исследование включены пациенты за период с 2018 по 2020 г., которые были госпитализированы в отделение реанимации с ишемическим типом ОНМК, и при диагностике у них был выявлен гемодинамически значимый стеноз ВСА, что потребовало дальнейшего хирургического вмешательства.
Критерии включения в исследование:
— срок от ОНМК до операции менее 14 сут;
— стабильный неврологический дефицит или его регресс.
Критерии исключения из исследования:
— КЭАЭ, выполненная позже 14 сут;
— пациенты с эмболическим синдромом;
— рецидив ОНМК в срок до 14 сут;
— пациенты с острым инфарктом миокарда.
Всего в исследование включено 69 больных, которые были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты, которым проводили ТЛТ (n=15), во 2-ю (контрольную) группу — 54 больных без ТЛТ.
В исследуемой группе большая часть пациентов были мужчинами (66,7%). Средний возраст пациентов составил 71±7,9 года. Из сопутствующих заболеваний и состояний чаще всего встречались артериальная гипертензия (100%), ишемическая болезнь сердца (73,3%), а также кардиосклероз и гиперхолестеринемия (40%). Из более редких патологий отмечены сахарный диабет (20%), острый коронарный синдром в анамнезе (20%), фибрилляция предсердий (6,7%). Различия между группами по спектру сопутствующих заболеваний отсутствовали (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика больных
Table 1. Characteristics of patients
| Параметр | Основная группа (ТЛТ + КЭАЭ), n=15, (%) | Контрольная группа (КЭАЭ), n=54 (%) | p-критерий |
| Пол: | |||
| мужчины, n | 10 (66,7) | 39 (72,2) | 0,41 |
| женщины, n | 5 (33,3) | 15 (27,8) | 0,68 |
| Возраст, лет | 71±7,9 | 67,6±8,6 | 0,17 |
| Курение, n | 3 (20) | 5 (9,3) | 0,26 |
| Артериальная гипертензия, n | 15 (100) | 54 (100) | 1,0 |
| Гиперхолестеринемия, n | 6 (40) | 15 (27,8) | 0,38 |
| ИБС, n | 11 (73,3) | 31 (57,4) | 0,27 |
| Фибрилляция предсердий, n | 1 (6,7) | 11 (20,4) | 0,22 |
| ОКС в анамнезе, n | 3 (20) | 9 (16,7) | 0,77 |
| Кардиосклероз, n | 6 (40) | 18 (33,3) | 0,63 |
| Сахарный диабет, n | 3 (20) | 14 (26) | 0,64 |
| ХБП, n | 0 | 7 (13) | 0,15 |
| АСК (до операции), n | 11 (73,3) | 35 (64,8) | 0,54 |
| Клопидогрел (до операции), n | 0 | 1 (1,9) | 0,59 |
| Отмена антиагрегантной терапии перед КЭАЭ, n | 4 (26,7) | 19 (35,2) | 0,54 |
| ФВ ЛЖ, % | 59,1±6,8 | 60,7±6,3 | 0,4 |
| Пиковый градиент давления на АК, мм рт.ст. | 10,4±10,3 | 9,3±10,2 | 0,71 |
| Регургитация на АК: | |||
| 0 ст., n | 12 (80) | 47 (87) | 0,5 |
| 1 ст., n | 3 (20) | 7 (13) | 0,5 |
| Регургитация на МК: | |||
| 0 ст., n | 0 | 0 | 1 |
| 1 ст., n | 10 (66,7) | 38 (70,4) | 0,78 |
| 2 ст., n | 5 (33,3) | 16 (29,6) | 0,78 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, ХБП — хроническая болезнь почек, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, АК — аортальный клапан, МК — митральный клапан.
Всем пациентам определяли степень неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также по модифицированной шкале Рэнкина. Оценку неврологического статуса проводили как после ОНМК, так и непосредственно перед КЭАЭ (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика неврологического статуса и кровоснабжения головного мозга
Table 2. Neurological status and cerebral blood supply
| Параметр | Основная группа (ТЛТ + КЭАЭ), n=15 (%) | Контрольная группа (КЭАЭ), n=54 (%) | p-критерий |
| Значение по шкале Рэнкина при поступлении | 3,2±0,8 | 2,8±1 | 0,16 |
| Значение по шкале Рэнкина перед операцией | 2,9±0,6 | 2,6±0,8 | 0,18 |
| NIHSS при поступлении в стационар | 3,2 [1; 6] | 4 [2; 6] | 0,39 |
| NIHSS перед операцией | 3 [1; 4] | 3,8 [2; 6] | 0,37 |
| Степень стеноза контрлатеральной ВСА, % | 43,5±26,4 | 51,2±25 | 0,51 |
| 0—49%, n | 6 (40) | 19 (35,2) | 0,73 |
| 50—69%, n | 7 (46,7) | 18 (33,3) | 0,34 |
| ≥70%, n | 2 (13,3) | 16 (29,6) | 0,21 |
| 100%, n | 0 | 1 (1,9) | 0,59 |
| Степень стеноза ипсилатеральной ВСА, % | 77,3±11,9 | 79,9±13,1 | 0,49 |
При поступлении в стационар у пациентов основной группы средний балл по NIHSS был 3,2±2,9, по шкале Рэнкина — 3,2±0,8. Перед операцией показатели составили 3±2,6 и 2,9±0,6 соответственно. В контрольной группе значение NIHSS при поступлении составило 4±3,2, балл по шкале Рэнкина — 2,8±1,0. Перед хирургическим вмешательством эти показатели составили 3,8±3,1 и 2,6±0,8 соответственно.
Не выявлено значимой разницы в неврологическом статусе при госпитализации и перед хирургическим вмешательством (табл. 2). Перед КЭАЭ антитромбоцитарная терапия была отменена 4 (26,7%) пациентам в 1-й группе и 19 (35,2%) больным во 2-й группе (p=0,5).
Степень стеноза ВСА в основной группе составила 77,3±11,9%. Стеноз контрлатеральной ВСА до 43,5±26,4% выявлен у 80% больных (табл. 2).
ТЛТ проводили в отделении интенсивной терапии. Во время процедуры оценивали параметры гемодинамики, дыхания, сатурации периферической крови согласно российским клиническим рекомендациям [4]. Для фибринолиза использовали альтеплазу в дозировке, соответствующей массе тела пациента. При этом первые 10% препарата вводили внутривенно болюсно, остальные 90% — внутривенно капельно. После ТЛТ выполняли повторную компьютерную томографию (КТ) в течение 24 ч после процедуры. Во время ТЛТ и по ее завершении в течение суток контролировали динамику неврологического статуса.
КЭАЭ выполняли с использованием многокомпонентной эндотрахеальной анестезии. Перед операцией выполняли КТ-ангиографию сосудов головы и шеи, где определяли наличие анастомозов между правыми и левыми церебральными артериями (замкнутость Виллизиева круга). Интраоперационно проводили мониторинг церебральной оксиметрии. При снижении оксиметрии на 30% использовали внутрипросветный шунт. Последний был необходим у 14 (20,2%) больных. Наиболее часто использовали эверсионную технику (табл. 3).
Таблица 3. Результаты лечения
Table 3. Treatment outcomes
| Параметр | Основная группа (ТЛТ + КЭАЭ), n=15 (%) | Контрольная группа (КЭАЭ), n=54 (%) | p-критерий |
| Эверсионная КЭАЭ, n | 11 (73,3) | 42 (77,8) | 0,5 |
| Послеоперационное ОНМК, n | 0 | 3 (5,6) | 0,17 |
| Ревизия раны по поводу кровотечения, n | 0 | 2 (3,7) | 0,28 |
| Летальность, n | 0 | 2 (3,7) | 0,45 |
| ДАТТ (после операции), n | 0 | 13 (24,1) | 0,039 |
| АСК (после операции), n | 14 (93,3) | 45 (83,3) | 0,33 |
| Клопидогрел (после операции), n | 8 (53,3) | 32 (59,3) | 0,68 |
| Нахождение в неврологическом отделении, сут | 11,2±3 | 9±2,3 | 0,017 |
| Нахождение в хирургическом отделении, сут | 4,3±1,4 | 4,7±2,2 | 0,51 |
Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев c2 Пирсона с поправкой Йетса и Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Для выявления зависимостей использовали корреляционный анализ Пирсона и многофакторный анализ.
Результаты
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не использовалась у пациентов 1-й группы, во 2-й группе терапию принимали 24,1% больных. После КЭАЭ в основной группе не назначали ДАТТ, а во 2-й она была назначена у 24% пациентов (p=0,039). По результатам крупного исследования CHARISMA, в котором сравнивали эффективность ДАТТ (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) и монотерапии ацетилсалициловой кислотой, не было выявлено значимой разницы между обеими группами [5]. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании MATCH также не было выявлено преимуществ в использовании ДАТТ [6].
Пациенты, которым проводили ТЛТ, находились в неврологическом отделении дольше (11,2±3 сут), чем пациенты 2-й группы (9±2,3 сут) (p=0,017). Это обусловлено тем, что пациенты после ТЛТ нуждались в более тщательном и длительном наблюдении из-за риска опасных геморрагических осложнений. Использование тромболизиса увеличивало время ожидания КЭАЭ в среднем на 2,2 сут (r=0,54, p<0,05).
В раннем послеоперационном периоде повторный инсульт был зарегистрирован только во 2-й группе у 7,4% больных (p=0,45). Послеоперационное кровотечение из раны не встречалось в основной группе, а в контрольной группе возникло в 3,7% случаев (p=0,28). Сравнив обе группы, мы не нашли различий в частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений (табл. 3).
При оценке причин летальных исходов мы обнаружили сильную корреляционную связь с повторным ОНМК после операции и кровотечением (r=0,71, p<0,05). Причем кровотечение, потребовавшее ревизии раны, также увеличивало риск повторного инсульта (r=0,58, p<0,05).
Мы не обнаружили зависимости между развитием кровотечения из раны и приемом антиагрегантов/тромболизисом в сроки от 7 до 14 сут после ОНМК.
Для более подробного изучения вопроса о причинах летальных исходов у наших больных мы использовали многофакторный анализ (табл. 4). В результате мы выяснили, что только послеоперационные осложнения влияли на результаты лечения. Ни один из факторов, характеризующих исходное клиническое состояние больного, не вносил вклад в увеличение смертности.
Таблица 4. Регрессионный анализ причин летальных исходов
Table 4. Regression analysis of the causes of mortality
| Параметр | Beta | St. Err. of Beta | B | St. Err. of B | p-level |
| Возраст | –0,091417 | 0,099221 | –0,001436 | 0,001559 | 0,362838 |
| Курение | –0,333261 | 0,091935 | –0,133164 | 0,036735 | 0,000864 |
| ИБС | 0,069619 | 0,105049 | 0,019309 | 0,029135 | 0,511612 |
| Фибрилляция предсердий | –0,060758 | 0,096966 | –0,020937 | 0,033415 | 0,534777 |
| ОКС в анамнезе | –0,087486 | 0,096496 | –0,029049 | 0,032041 | 0,370470 |
| СД | 0,039551 | 0,098092 | 0,012031 | 0,029839 | 0,689121 |
| Значение по шкале Рэнкина при поступлении | 0,106534 | 0,218198 | 0,016934 | 0,034683 | 0,628258 |
| Значение по шкале Рэнкина перед операцией | –0,107182 | 0,204495 | –0,017688 | 0,033747 | 0,603313 |
| NIHSS при поступлении | –0,093908 | 0,292566 | –0,003945 | 0,012290 | 0,750030 |
| NIHSS перед операцией | 0,104260 | 0,296739 | 0,004395 | 0,012508 | 0,727318 |
| Степень стеноза контрлатеральной ВСА | –0,052540 | 0,097613 | –0,000274 | 0,000508 | 0,593629 |
| Степень стеноза ипсилатеральной ВСА | 0,143321 | 0,096106 | 0,001566 | 0,001050 | 0,144365 |
| АСК (до операции) | –0,014513 | 0,089882 | –0,003931 | 0,024344 | 0,872606 |
| Тромболизис | 0,131656 | 0,101986 | 0,040049 | 0,031023 | 0,204740 |
| Период между ОНМК и КЭАЭ | –0,037142 | 0,096379 | –0,000845 | 0,002193 | 0,702165 |
| Вид КЭАЭ | 0,000634 | 0,091878 | 0,000204 | 0,029524 | 0,994529 |
| Инсульт после операции | 0,565944 | 0,104392 | 0,403740 | 0,074472 | 0,000004 |
| Ревизия раны по поводу кровотечения | 0,508103 | 0,099951 | 0,362476 | 0,071304 | 0,000011 |
| ФВ ЛЖ | -0,031147 | 0,092018 | -0,000616 | 0,001821 | 0,736912 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, СД — сахарный диабет, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Обсуждение
Исследований на тему безопасности традиционных оперативных вмешательств на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта становится все больше и больше, в том числе и в России [7—12].
Однако работ, посвященных изучению результатов КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ у пациентов после ОНМК, в мировой литературе крайне мало [13, 14].
Проблема лечения и предотвращения ишемического инсульта никогда не потеряет своей актуальности. В современной практике сосудистого хирурга важную роль играет совместная работа с такими смежными специалистами, как неврологи и реаниматологи.
Российские рекомендации предписывают выполнять КЭАЭ как можно раньше после ишемического инсульта при наличии стеноза ВСА 70—99%. При отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и тяжелого состояния больного допустимо выполнять КЭАЭ и при умеренном стенозе ВСА (60—69%) [15].
Европейские рекомендации определяют показания для КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ (до 14 сут). К ним относятся восстановление неврологического дефицита до 0—2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина после ТЛТ, очаг поражения в головном мозге должен быть менее одной трети от зоны кровоснабжения средней мозговой артерии, ранее окклюзированная средняя мозговая артерия была реканализована, наличие стеноза ВСА от 50 до 99% при отсутствии признаков паренхиматозного кровоизлияния или отека головного мозга [1].
Показанием для КЭАЭ в нашем исследовании было наличие ипсилатерального стеноза ВСА (≥60%) в сочетании со стабильной неврологической симптоматикой, а также отсутствием геморрагических осложнений после ТЛТ и хронических заболеваний в стадии декомпенсации. Раннее хирургическое лечение больных с ОНМК предотвращает прогрессирование неврологического дефицита и снижает вероятность возникновения повторного инсульта. Это позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных, что, в конечном итоге, значительно снижает экономические затраты [16].
Повторные инсульты, как правило, связаны с высоким риском летального исхода, поэтому пациенты, перенесшие ОНМК, нуждаются в тщательном наблюдении и применении методов, снижающих риски рецидива. Стеноз ВСА, являясь одной из ведущих причин ОНМК, должен быть диагностирован в наиболее ранние сроки. Эффективность хирургической коррекции стенозов ВСА не подвергается сомнению [11, 12].
Однако результаты КЭАЭ у пациентов с ишемическим инсультом после ТЛТ мало изучены в современной литературе.
Пациенты со стенозами сонных артерий после ТЛТ считаются неоднозначной когортой больных, так как, с одной стороны, есть вероятность повторных ишемических инсультов, а с другой — риск геморрагических осложнений [2, 16, 17].
В нашей работе мы показали отсутствие значимых различий в частоте осложнений у пациентов после тромболизиса по сравнению с контрольной группой.
В других исследованиях главным осложнением у пациентов с комбинацией ТЛТ + КЭАЭ были послеоперационные внутримозговые кровоизлияния. В одном из них хирургическое вмешательство в течение 48 ч после тромболизиса являлось значимым фактором риска (p=0,08) [17]. В другом исследовании все случаи внутричерепных кровоизлияний были зарегистрированы при КЭАЭ, выполненной в течение 72 ч после ТЛТ [2]. В нашем исследовании сроки между ОНМК и КЭАЭ были больше. Вероятно, это позволило добиться отсутствия геморрагических очагов после операции.
Повторный ишемический инсульт не характерен для пациентов после предшествующий ТЛТ и КЭАЭ и обычно встречается у больных в контрольной группе (КЭАЭ без ТЛТ), что подтверждается и в других исследованиях [2, 10, 11]. При этом комбинация ТЛТ + КЭАЭ не увеличивала частоту осложнений по сравнению с пациентами, которым проводили только эндартерэктомию.
Одной из главных задач при КЭАЭ в ранние сроки после ТЛТ является адекватное назначение антиагрегантной терапии, что подразумевает под собой персонифицированный подход.
В нашем исследовании характеристики пациентов после КЭАЭ и ТЛТ были сопоставимы с таковыми у пациентов контрольной группы. Также не выявлено критериев, которые могли бы отрицательно повлиять на исход КЭАЭ. Артериальная гипертензия была у всех пациентов в обеих группах. Другими наиболее распространенными заболеваниями были ИБС, кардиосклероз и сахарный диабет.
ДАТТ в предоперационном периоде не применяли у пациентов 1-й группы, а во 2-й группе ее применяли индивидуально. Показаниями для ДАТТ во 2-й группе являлись инфаркт миокарда в анамнезе, мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, сосудистые операции в анамнезе [15].
Главной причиной летальности наших пациентов после КЭАЭ явился повторный инсульт. В аналогичных статьях причинами летальных исходов стали геморрагическое преобразование ишемического очага и повторные ишемические инсульты [2, 17].
Вывод
КЭАЭ в срок до 14 сут после ишемического инсульта и последующего системного тромболизиса не увеличивала частоту осложнений по сравнению с пациентами, которым КЭАЭ выполняли без предшествующей ТЛТ. Каротидное хирургическое вмешательство является безопасным методом профилактики повторных инсультов, и его возможно выполнять в рутинных условиях. Основной задачей лечения является снижение числа послеоперационных кровотечений и ОНМК, так как, по нашим данным, именно эти осложнения приводили к летальному исходу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.