Антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий после резекции ушка левого предсердия

Одним из грозных осложнений фибрилляции предсердий является тромбоэмболия в результате стаза крови и тромбоза ушка левого предсердия [1—3]. В связи с этим пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий, рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии для пожизненного приема [4—7]. Однако следует отметить, что современные рекомендации основаны на изучении результатов применения нерадикальных лечебных технологий, которые характеризуются отсутствием воздействия на ушко левого предсердия. Как следствие, вне зависимости от эффекта терапевтического и/или эндоваскулярного лечения, направленного на купирование фибрилляции предсердий, риск тромбоэмболических осложнений принято считать неизменяющимся [4, 6, 8].

В то же время потребность в пожизненном приеме антикоагулянтных препаратов после резекции ушка левого предсердия на сегодняшний день остается предметом дискуссии [9—12].

Цель исследования — разработать принципы антикоагулянтной терапии после резекции ушка левого предсердия больным, страдающим фибрилляцией предсердий.

В исследование включены 114 пациентов, которым в период с апреля 2016 г. по март 2020 г. выполнена резекция ушка левого предсердия. Из них 7 (6%) пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий выполнена изолированная торакоскопическая резекция ушка левого предсердия. Ста семи (94%) пациентам с персистирующими формами фибрилляции предсердий резекция ушка выполнена в рамках протокола операции, направленной на восстановление и длительное сохранение синусового ритма — торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия.

Общим для всех пациентов было:

1) отсутствие признаков атеросклероза прецеребральных артерий;

2) симптомный характер фибрилляции предсердий;

3) высокий риск тромбоэмболических осложнений (CHA₂DS₂-VASc ≥2 балла);

4) отсутствие клапанной патологии сердца;

5) отсутствие гипертонической болезни либо управляемая ее форма (достигнутый целевой уровень артериального давления не превышал 130 мм рт.ст. (систолическое) и 90 мм рт.ст. (диастолическое)).

Операции выполнялись по принятым в клинике и ранее описанным протоколам [13, 14].

Клиническая характеристика пациентов приведена в таблице.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Clinical characteristics of patients

На момент первичной консультации все пациенты ежедневно принимали оральные антикоагулянтные препараты.

С целью снижения риска интраоперационного кровотечения перед хирургическим вмешательством в сроки, рекомендованные производителями лекарственных средств, отменялись оральные препараты, и в профилактических дозировках назначались парентеральные антикоагулянтные препараты.

Всем пациентам не позднее чем за 12 ч до операции выполнялась чреспищеводная эхокардиография с оценкой просвета ушка левого предсердия, тромбоз был исключен у 100% больных.

В течение первых 6 ч после операции всем пациентам назначались парентеральные антикоагулянтные препараты в профилактических дозировках с последующей их отменой через 3 сут.

Не позднее чем через 12 ч после операции всем пациентам назначались оральные антикоагулянтные препараты. Общая длительность антикоагулянтной терапии 90 дней после операции («слепой» период).

Все количественные данные представлены в виде медианы с указанием в скобках минимального и максимального значений диапазона.

Все качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов.

Изучение важности различных факторов риска тромбоэмболических осложнений произведено с помощью искусственных нейронных сетей (многослойный перцептрон). Чувствительность и специфичность созданной модели изучены с помощью ROC-анализа.

Анализ свободы от тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде выполнен с применением метода Kaplan—Meier.

Принятый критический уровень статистической значимости (p) — <5%.

Анализ данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics version 23.

Сто три (90%) пациента принимали назначенную антикоагулянтную терапию в строгом соответствии с принятым в клинике протоколом вплоть до окончания «слепого» периода.

Одиннадцать (10%) пациентов по различным немедицинским причинам прекратили прием антикоагулянтных препаратов в раннем послеоперационном периоде. У 4 из них развились тромбоэмболические осложнения:

— транзиторная ишемическая атака (1 пациент) — 2-е сутки после операции;

— острое нарушение мозгового кровообращения на 2-е (2 пациента) и 20-е (1 пациент) сутки после операции.

Результатом анализа историй болезни этих пациентов стало выявление следующих общих черт:

1) ни у одного из этих больных не было тромбоэмболических осложнений до операции;

2) всем пациентам была выполнена торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия;

3) нарушение мозгового кровообращения произошло в течение «слепого» периода через 1—2 дня после прекращения приема антикоагулянтных препаратов;

4) тромбоэмболические осложнения возникли на фоне синусового ритма.

Всего среди пациентов, перенесших торакоскопическую радиочастотную фрагментацию левого предсердия, 5 (5%) отказались от приема антикоагулянтных препаратов в течение «слепого» периода. Таким образом, у 80% из них развились тромбоэмболические осложнения (рис. 1).

Рис. 1. Свобода от тромбоэмболических осложнений после торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия (метод Kaplan—Meier).

Fig. 1. Kaplan—Meier freedom from thromboembolic events after thoracoscopic radiofrequency fragmentation of the left atrium.

Среди пациентов, страдающих постоянной формой фибрилляции предсердий (n=7) и перенесших изолированную резекцию ушка левого предсердия, тромбоэмболические осложнения не зафиксированы в течение всего периода наблюдения (494 (222; 558) сут). Важно отметить, что из них 6 (85%) человек прекратили прием антикоагулянтных препаратов в течение первых 30 сут после операции.

В период наблюдения от 5 до 12 мес после торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия у 5 больных рецидивировала фибрилляция предсердий. Ни один из них не возобновил прием антикоагулянтных препаратов. Несмотря на отказ от антикоагулянтной терапии, тромбоэмболические осложнения отсутствовали (общая длительность наблюдения в послеоперационном периоде 724 (426; 1236) сут) (рис. 2).

Рис. 2. Свобода от тромбоэмболических осложнений в зависимости от ритма сердца (метод Kaplan—Meier).

Fig. 2. Kaplan—Meier freedom from thromboembolic events depending on the heart rhythm.

Методом искусственных нейронных сетей (многослойный перцептрон) изучена важность различных факторов риска тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. В модель включены такие факторы риска, как вид выполненной операции, приверженность рекомендациям по приему антикоагулянтных препаратов, риск тромбоэмболических осложнений, рассчитанный по шкале CHA₂DS₂-VASc, ритм сердца в послеоперационном периоде, а также различные сочетания этих характеристик. Установлено, что при прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде наибольшую важность имеет прекращение приема антикоагулянтных препаратов в течение «слепого» периода после торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия (рис. 3, 4). Сформированная модель позволила предсказать 98% полученных результатов.

Рис. 3. Важность факторов риска тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Fig. 3. Importance of risk factors for postoperative thromboembolic complications.

Рис. 4. ROC-анализ чувствительности и специфичности модели при анализе искусственной нейронной сетью.

Fig. 4. ROC analysis of sensitivity and specificity of a model for neural network (multilayer perceptron) analysis.

Общепризнанным анатомическим субстратом тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий является ушко левого предсердия [4—6, 8].

Логичным следствием этого знания является гипотеза о том, что резекция ушка левого предсердия должна являться эффективной мерой профилактики тромбоэмболических осложнений [11].

В рамках проведенного исследования нами было установлено, что, несмотря на резекцию ушка левого предсердия, у 4 (3,5%) пациентов развилось острое нарушение мозгового кровообращения. Детальный анализ истории заболевания каждого из больных с осложнением позволил выявить следующие закономерности:

1) все пациенты перенесли эпикардиальное радиочастотное воздействие на левое предсердие в рамках операции, направленной на восстановление и длительное сохранение синусового ритма;

2) все больные прекратили прием антикоагулянтных препаратов в раннем послеоперационном периоде (до 30 сут);

3) тромбоэмболическое осложнение у всех больных произошло на фоне синусового ритма.

При этом обратило на себя внимание отсутствие тромбоэмболических осложнений:

1) среди пациентов с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом, соблюдавших протокол антикоагулянтной терапии;

2) среди пациентов, которым выполнена изолированная резекция ушка левого предсердия вне зависимости от соблюдения ими протокола антикоагулянтной терапии;

3) по прошествии 90 сут после операции.

Данные обстоятельства могут быть объяснены тем, что зона радиочастотной абляции по своей сути является зоной некроза эндокарда предсердия [15, 16]. Поврежденный эндокард функционально становится тромботической площадкой [15, 16]. Так как ожидаемая длительность формирования рубца и восстановления эндокарда в зоне сформированного некроза составляет 60—90 сут («слепой» период) [16, 17], то отказ от приема антикоагулянтных препаратов в этот период опасен развитием тромбоэмболических осложнений. Именно поэтому мы не наблюдали тромбоэмболических осложнений после окончания «слепого» периода, несмотря на отмену антикоагулянтных препаратов по истечении 90 сут после операции. В то же время сама по себе резекция ушка левого предсердия является эффективной мерой профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, так как устраняется основной источник тромбообразования.

Резекция ушка левого предсердия является эффективным самодостаточным способом профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий. Однако в связи с риском образования тромба в зоне радиочастотного воздействия на левое предсердие антикоагулянтная терапия должна проводиться в течение не менее чем 90 сут после операции, несмотря на резекцию ушка левого предсердия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.