Введение

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — малоинвазивная операция, целью которой является восстановление просвета стенозированных или окклюзированных коронарных артерий для улучшения кровоснабжения миокарда [1]. ЧКВ минимизирует симптомы стенокардии и улучшает прогностические исходы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе [2]. ИБС характеризуется окклюзией или стенозом коронарной артерии, в основном вызванным атеросклерозом [3]. Пациенты с ИБС предрасположены к развитию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений — ССО (major adverse cardiovascular events — MACE), включая нелетальный острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильную стенокардию, инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), окклюзионное заболевание периферических артерий и смерть [4]. По данным предыдущих долгосрочных катамнестических исследований, частота развития MACE после ИБС варьирует от 21 до 49% [5], а частота рецидива MACE достигает 75% в течение 3 лет [6]. Эти события обычно вызваны образованием тромба и недостаточным кровоснабжением. Далее будут подробнее описаны частота и возможные причины тромбоза, а также роль системы гемостаза в возникновении тромботических осложнений после ЧКВ.

Цель исследования — оценка имеющихся данных о влиянии эндотелия и определенных параметров гемостаза на развитие тромботических осложнений после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Материал и методы

Проведен анализ литературы по базам данных PubMed, the Cochrane Library, Google Scholar.

Результаты

Общие вопросы патогенеза тромботических осложнений при коронарном атеросклерозе

Патогенез атеротромботических осложнений начинается с разрушения атеросклеротической бляшки, что приводит к попаданию в кровь тромбогенного материала. Образование тромбов обусловлено скоординированными путями активации тромбоцитов, с одной стороны, и образования тромбина, с другой. Тромбоциты адгезируют к обнаженному субэндотелиальному коллагену и фактору Виллебранда (ФВ), активируются, а затем высвобождают АДФ и тромбоксан A2, которые активируют другие тромбоциты. Конформационные изменения гликопротеина (ГП) IIb/IIIa в результате активации тромбоцитов увеличивает сродство фибриногена и ФВ к его лигандам и опосредует агрегацию тромбоцитов. В дальнейшем одновременно с активацией и агрегацией тромбоцитов запускается коагуляция, в результате связывания активного фактора VII(а) с трансмембранным рецептором тканевого фактора (ТФ) в атеросклеротической бляшке, этот процесс приводит к образованию тромбина. Тромбин — основной фермент, превращающий фибриноген в фибрин. Кроме того, тромбин — мощный агонист тромбоцитов. После этого тромбин влияет на активацию фактора XIII, который стабилизирует («сшивает») сгусток. Тромбин также управляет несколькими петлями обратной связи, которые включают активацию факторов V, VIII и XI, что вновь приводит к усилению образования тромбина. Затем в фазу амплификации на фосфолипидной поверхности, которую обеспечивает фосфатидилсерин, собираются внутренние комплексы — теназы (фактор IXa и фактор VIIIa) и протромбиназы (фактор Xa и фактор Va). Таким образом, пути активации тромбоцитов и образования тромбина связаны.

Патологическое исследование тромбов коронарных артерий, удаленных при тромбэктомии или собранных после аутопсии умерших от ИМ, показало, что в тромбообразовании на фоне атеросклероза участвуют как тромбоцитарный, так и тромбиновый пути. Тромбы в артериях сердца часто имели белую, богатую тромбоцитами головку, которая образуется в месте разрыва бляшки, а его дистальная часть окрашена красным цветом и богата фибрином и эритроцитами [7]. Тромбоциты преобладают в этом процессе в первые 4 ч, тогда как фибрин становится доминирующим компонентом позднее.

Многочисленные параметры гемостаза вовлечены в провоспалительные состояния. Исследования J. Wilcox и соавт. [8] выявили ТФ, считающийся первичным физиологическим триггером коагуляционного каскада при атеросклеротических поражениях. ТФ был обнаружен на мембранах макрофагов и клеток гладкой мускулатуры сосудов, где содержится совместно с фактором VII. Несколько клинических исследований указывают на то, что уровни ТФ в поражениях, полученных от пациентов со стабильной ИБС, значительно ниже, чем у пациентов с нестабильной стенокардией или ИМ [9]. Роль этих белков свертывания крови в атеросклеротических поражениях была более подробно изучена J. Borissoff и соавт. [10], которые исследовали наличие и активность соответствующих белков свертывания крови при ранних и стабильно прогрессирующих атеросклеротических поражениях. Активность ТФ, тромбина, факторов X и XII была значительно выше при ранних атеросклеротических поражениях, чем при стабильно прогрессирующих.

Наличие компонентов свертывания в зонах атеросклеротических поражений предполагает, по крайней мере, роль этих белков свертывания крови в тромбогенности бляшек. В исследованиях показано, что дефицит фактора XI замедляет атерогенез у мышей с заметным снижением инфильтрации макрофагов в атеросклеротических поражениях, что служит маркером снижения воспалительной активности в сосудистой стенке этих мышей [11]. Недавно также была показана важная роль в формировании атеросклеротических поражений другого коагуляционного белка — фактора XII, который действует как сильный индуктор провоспалительных цитокиновых ответов в макрофагах [12]. Фактор XII в активном состоянии при определенных условиях может не только способствовать образованию артериальных тромбов, но также активировать воспалительную калликреин-кининовую систему и за счет этого способствовать воспалению [13]. Каскад реакций, приводящих к артериальному тромбозу, обусловлен множеством механизмов, важнейшие из которых — дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, а также воздействие ряда параметров гемостаза.

Роль эндотелия в развитии тромботических осложнений

Эндотелий — внутренний клеточный слой всех кровеносных сосудов: от крупнейших артерий до мельчайших капилляров и лимфатических сосудов. Долгое время считалось, что основная функция эндотелия — служить барьером между кровью или лимфой и интерстициальной тканью [14]. Однако, помимо преграды между интерстициальной тканью и кровью, эндотелий также играет синтетическую, метаболическую, секреторную и иммунологическую роли. Он регулирует множество физиологических процессов, таких как тонус сосудов, ангиогенез и проницаемость мембран, ремоделирование сосудов, контроль гемостаза и тромбоза, адгезии клеток, пролиферации гладкомышечных клеток и воспаления [15].

Поддержание текучести крови, наряду с предотвращением тромбоэмболических осложнений, — одна из основных функций эндотелия сосудов, который контролирует гомеостаз посредством коагуляции и фибринолиза [16]. Разрушение эндотелиальных клеток в результате повреждения сосудов на уровне эндотелия приводит к индукции ТФ и выработке фактора активации тромбоцитов и тромбоксана, что создает модель тромботического состояния, при котором эндотелий способствует коагуляции. Гомеостаз гемостаза основан на тонком балансе между про- и антикоагулянтными белками, а также между фибринолитическими и антифибринолитическими [17].

Как указывалось ранее, тромбин — сериновая протеаза, которая является конечным эффектором системы свертывания — мощный агонист тромбоцитов. Наличие на поверхности эндотелия белков, которые ингибируют тромбин и противодействуют процессу коагуляции, крайне важно. Ингибитор тромбина — белок плазмы крови антитромбин III, который образует комплекс с тромбином и другими сериновыми протеазами (факторы свертывания крови IXa, Xa, XIa и XIIa) и регулирует их, предотвращая контакт активного центра этих протеаз с их субстратами [18]. Активности ATIII заметно способствуют гепарансульфаты. ATIII связывается со специфическими гепарансульфатами протеогликанов в гликокаликсе, покрывающем поверхность эндотелия [19]. В недавних исследованиях показано, что сниженная активность ATIII может быть фактором риска летального исхода у больных с нарушением проводимости сердца, перенесших оперативное вмешательство [20].

В инициировании образования тромбина из протромбина в процессе свертывания крови участвует ТФ, который преимущественно экспрессируется во внесосудистых клетках и тромбоцитах, но также содержится в субэндотелиальной ткани. Чтобы предотвратить коагуляцию в верхней части каскада, здоровые эндотелиальные клетки экспрессируют ингибитор пути ТФ — сериновую протеазу, которая ограничивает действие ТФ и ингибирует чрезмерную опосредованную ТФ активацию факторов свертывания крови VII и X [21].

Сосудистый эндотелий долгое время рассматривался как просто контактная поверхность, которая при повреждении высвобождает коллагеновые волокна, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Однако в последнее время произошла переоценка роли эндотелиальных клеток в процессе свертывания крови, были созданы новые модели для объяснения гемостаза [22]. Сегодня наиболее актуальна модель, согласно которой коагуляция регулируется фактическими свойствами клеточных поверхностей. Считается, что специфические клеточные рецепторы играют ключевую роль в активации факторов свертывания крови. Таким образом, наши представления эволюционировали от модели, в которой предполагалось, что коагуляция происходит как «каскад», к модели, в которой коагуляция — это процесс, проходящий в три этапа: инициация, происходящая в клетке, несущей ТФ; амплификация, при которой тромбоциты и кофакторы активируются, чтобы проложить путь для крупномасштабного образования тромбина; и пропагация, при которой на поверхности тромбоцитов образуется большое количество тромбина. Такая клеточная модель объясняет многие аспекты гемостаза, которые не может объяснить каскадная модель [22].

С учетом изложенного следует отметить, что в норме контакт между кровью и эндотелиальными клетками сосудов не приводит к адгезии тромбоцитов или образованию сгустков. Неактивированные тромбоциты циркулируют по сосудам в состоянии покоя до тех пор, пока не потребуются. Таким образом, эндотелиальные клетки обеспечивают антикоагулянтный и антитромбогенный эффекты и активно продуцируют вещества, непосредственно регулирующие активность тромбоцитов.

Роль определенных параметров гемостаза в развитии тромботических осложнений

Острое начало артериального тромбоза вследствие эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки вызывают активированные тромбоциты. Благодаря достижениям в исследованиях, представленным в последние десятилетия, установлено, что тромбоциты находятся в авангарде здоровья и болезней человека [23]. Активация тромбоцитов, их важнейшая функция, хотя и полезная в случае повреждения сосудов, может представлять собой начальный этап тромботических осложнений, характеризующих различные патологические состояния, в первую очередь атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [24].

В активации тромбоцитов участвует ФВ. Он представляет собой мультимерный белок, который является частью субэндотелиального матрикса эндотелиальных клеток, где секретируется тельцами Вейбеля—Паладе [25]. Во время первичного гемостаза ФВ связывается с тромбоцитами и циркулирует в кровотоке, где образует комплекс с фактором VIII и стабилизирует его [26]. Фактор VIII, связанный с ФВ, может регулировать протеолитическое расщепление домена A2 ФВ металлопротеазой ADAMTS-13 путем воздействия на домены A1—A3. В присутствии фактора VIII при воздействии силы сдвига жидкости наблюдается эффект усиления протеолитического расщепления ФВ. Этим объясняется конформационное развертывание домена A2 при связывании фактора VIII с ФВ [27]. Ген, кодирующий фактор VIII, расположен в области q28 длинного плеча хромосомы X (Xq28). У фактора VIII есть 6 доменов: A1, A2, B, A3, C1 и C2. Домены A1, A2 и B составляют тяжелую цепь, а домены A3, C1 и C2 — легкую цепь. В неактивном состоянии масса белка около 293 кДа [28, 29]. Активная форма VIIIa представляет собой прокоагулянтный белок внутреннего пути, который связывается с фактором IX с образованием теназного комплекса, который опосредует активацию фактора X. Связывание с ФВ опосредуется доменом A3 с сульфатированием Tyr1680. Важную роль в этом процессе играют домены C1 и C2 и фосфолипиды мембран тромбоцитов. Домен C2 выполняет свою функцию через остатки Met2199/Phe2200 и Leu2251/Leu2252, которые участвуют в связывании с ФВ [30].

Ген, который кодирует ФВ, расположен в области p13.2 хромосомы 12 (12p13.2) и состоит из 52 экзонов [26]. Этот фактор синтезируется в основном в эндоплазматическом ретикулуме эндотелиальных клеток и мегакариоцитов в виде пребелка. Зрелый ФВ и его пропептид хранятся в упомянутых тельцах Вейбеля—Паладе и альфа-гранулах тромбоцитов. Некоторые данные указывают на то, что фактор VIII также хранится в этих местах. Зрелый белок ФВ состоит из следующих доменов: A1, A2, A3, D3, D4. Домен D3 связывается с фактором VIII. Домен A1 связывается с гликопротеином Ib-альфа и коллагенами VI и IV. Домен A2, как отмечено ранее, связывает ФВ с ADAMTS13, ответственным за деградацию ФВ. Домен A3 связывается с коллагенами I и III и действует как мостик, через который ФВ связывается с субэндотелиальным коллагеном в области, где произошло повреждение сосудов. Домен D3 связывается с фактором VIII. Кроме того, выделяют домен D4, 6 доменов C, где C4 связывается с рецептором ГП IIb—IIIa активированных тромбоцитов, и домен цистинового узла [31]. После синтеза и накопления ФВ в тельцах Вейбеля—Паладе эндотелиальных клеток его секреция происходит путем экзоцитоза. В случае повышения внутриклеточного pH структура ФВ разрушается и фактор перестает секретироваться тельцами Вейбеля—Паладе. Хотя секреция ФВ происходит физиологически, индуцированная агонистами активация эндотелиальных клеток приводит к секреции сверхкрупных молекул ФВ из телец Вейбеля—Паладе. Далее они оказывают свое тромбоцитактивирующее действие, связывая свой домен A1, который активируется в местах повреждения сосудов или в областях высокого напряжения сдвига, с тромбоцитами через их рецептор ГП Ib/V/IX. Однако с помощью, прежде всего, металлопротеазы ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1-like domains, member 13) в физиологических условиях ультракрупные мультимеры ФВ расщепляются на более мелкие формы в сайте Tyr1605-Met1606 домена A2 [24].

Исследования показали, что уровень ФВ в плазме крови, полученного из эндотелиальных клеток коронарных сосудов, значительно повышается при повреждении коронарной артерии, что указывает на роль ФВ в патогенезе прогрессирования ИБС [32]. Повышенный уровень ФВ был признан независимым предиктором ИБС в общей популяции [33]. В метаанализе сообщалось, что ФВ в плазме крови был значительно повышен после начала ОИМ в течение 24 ч и оставался высоким в течение 1 нед. Уровни были снижены до нормы на 14-й день после ОИМ. Авторы предположили, что изменение кинетики ФВ в плазме крови после ОИМ может дать новое представление о мониторинге прогрессирования ОИМ [34]. Исследования показывают также, что уровень и активность ФВ повышаются и у пациентов с периферическим атеросклерозом. При этом чем больше распространенность поражения артерий нижних конечностей и тяжелее степень ишемии, тем выше уровень и активность ФВ [35].

Несколько факторов, такие как группа крови, воспалительный процесс в организме и протеолитическая активность ADAMTS13, могут влиять на уровни и функцию ФВ [36]. Высокие уровни ФВ, как показывают различные исследования, вызывают дисфункцию эндотелия, а вызванное им повреждение может быть важным маркером тромботических и атеросклеротических осложнений. Сообщалось, что уровень ФВ, соответствующий наивысшему квартилю, служит прогностическим фактором самого высокого риска фатальных и нефатальных ССО и в отличие от молекул внутриклеточной адгезии имеет независимую прогностическую ценность [37]. В исследовании A. Al-Masri и соавт. [38] сообщалось, что повышенный уровень ФВ и сниженная активность ADAMTS13 могут вносить вклад в патогенез ОИМ и оказаться важными медиаторами прогрессирования ОИМ. Полученные результаты показали, что при ОИМ и через 3—4 дня наблюдались значительно более низкие уровни ADAMTS13 в крови; при последующем наблюдении разница в уровнях была незначительной по сравнению с контролем. Аналогично уровни ФВ были значительно выше при ОИМ и оставались высокими даже при последующем наблюдении по сравнению с контрольной группой. Соотношение ФВ и ADAMTS13 также было значительно выше при ОИМ и через 3—4 дня, в то время как при последующем наблюдении разница была незначительной [38].

Металлопротеаза ADAMTS13 — один из наиболее известных членов семейства ADAMTS. Она продуцируется и секретируется звездчатыми клетками печени и эндотелиальными клетками. Основной биологической функцией ADAMTS-13 является расщепление сверхкрупных мультимеров ФВ. ADAMTS13 рассматривается как биомаркер повреждения и дисфункции эндотелия. Показано, что низкая активность ADAMTS13 в плазме крови служит прогностическим фактором ССО и цереброваскулярных осложнений у пациентов с установленным заболеванием коронарной артерии. Плазменная активность ADAMTS13 также была связана с размером ИМ и функцией сердца после эпизода ишемии. Снижение активности ADAMTS13 при сопутствующем высоком уровне ФВ также продемонстрировано как независимый предиктор клинических событий у пациентов с сердечной недостаточностью [39].

Исследования как in vitro, так и на животных показали, что ADAMTS13 обладает антитромботическими свойствами, а снижение уровня и активности ADAMTS13 может увеличить риск развития ССЗ [40]. Проспективное когортное исследование показало, что низкая активность ADAMTS13 связана с повышенным риском развития ИБС в старшей группе пациентов [41]. Кроме того, генетическое исследование выявило значительную корреляцию между вариантом ADAMTS13 900 V и смертью от ССЗ [42]. В метаанализе обсервационных исследований A. Maino и соавт. [43] обнаружили связь между более низкими уровнями ADAMTS13 и повышенным риском развития ИМ.

Уровень ADAMTS13 и его активность — разные понятия, которые стоит различать. Активность ADAMTS13 зависит главным образом от его концентрации в кровотоке и способности взаимодействовать с ФВ, поэтому его уровень в плазме крови не равен его активности, хотя в кровоток секретируется ADAMTS13 в активной форме. Недавнее исследование с использованием менделевской рандомизации продемонстрировало, что более низкая активность ADAMTS13 связана с повышенным риском развития ИБС, а также ИМ, однако авторы также заявляют об отсутствии причинно-следственной связи между уровнем ADAMTS13 и различными видами ССЗ [44].

Воздействие ФВ, фактора VIII, металлопротеазы ADAMTS13 на нежелательные тромботические осложнения тщательно изучается. Возможность контролировать расщепление сверхкрупных мультимеров ФВ при помощи ADAMTS13, а также активность ФВ, фактора VIII, ADAMTS13, разработка низкомолекулярных препаратов для антагонистического воздействия на ФВ — важные вопросы. По мере того как специалисты будут отвечать на эти и другие вопросы, мы продолжим углублять наше понимание механизмов тромбоза и гемостаза и различий между ними, чтобы разрабатывать и оптимизировать новые методы диагностики и лечения.

Роль эндотелия и определенных параметров гемостаза в развитии тромботических осложнений при ЧКВ

При ЧКВ используются устройства (чаще всего баллонные катетеры и стенты), которые расширяют и армируют стенозированный участок артерии для восстановления просвета и обеспечения адекватного кровотока. Монослой эндотелия, выстилающий просвет кровеносных сосудов, обеспечивает критически важные антитромботические функции. Как ангиопластика, так и стентирование вызывают механическое повреждение эндотелия, что приводит к дисфункции эндотелия, повреждению сосуда и воспалению [45]. Дисфункция эндотелия приводит к нарушению сосудистого гомеостаза, а именно к нарушению эндотелийзависимой вазодилатации и активации эндотелия, связанной с провоспалительной и прокоагулянтной средой. В частности, снижается биодоступность NO, вызванная его усиленной деградацией и сниженной экспрессией эндотелиальной синтазы оксида азота. Помимо вызванного этим нарушения вазодилатации, сниженная биодоступность NO приводит к апоптозу эндотелиальных клеток, дополнительно вызванному местными воспалительными процессами.

Прямой механической травмой, вызванной раздуванием баллона и установкой стента, в значительной степени обусловлена воспалительная реакция на ЧКВ. Травма сосудистой стенки приводит к разрушению бляшки, после чего происходят микроэмболизация и высвобождение протромботического и провоспалительного материала, а также повреждение коронарного эндотелия [46]. Сопряженное с ЧКВ повреждение эндотелия может индуцировать тромботические явления, начиная со стимуляции протромбогенных реакций на поврежденном участке сосуда [45]. Кроме того, локальное повреждение артерий провоцирует повышенное высвобождение вазоконстрикторов, таких как серотонин и тромбоксан, что может привести к вазоспазму.

Как отмечено ранее, в физиологических условиях здоровый эндотелий вырабатывает различные вазоактивные молекулы, которые регулируют реактивность артериальных сосудов и поддерживают нормальный гомеостаз. Помимо его антикоагулянтных свойств, оказываемых NO и другими молекулами, такими как тромбомодулин, гепариноподобные молекулы и простациклин, есть также протромботические эндотелиальные агенты, включая ФВ и ингибитор активатора плазминогена-1. Кроме того, повреждение сосудов, вызванное ЧКВ, провоцирует повышение уровня P-селектина, который высоко экспрессируется на поверхности активированных эндотелиальных клеток. ФВ в большом количестве концентрируется на субэндотелиальной поверхности в месте повреждения сосуда, вызывая тем самым адгезию тромбоцитов в поврежденном месте посредством взаимодействия между рецепторами на поверхности тромбоцитов и молекулами адгезии на активированных эндотелиальных клетках или компонентах внеклеточного матрикса [47, 48]. Исследование показало, что содержание маркеров повреждения или дисфункции эндотелия, таких как ФВ, растворимый E-селектин и циркулирующие эндотелиальные клетки, увеличивается в периферической венозной крови уже через 15 мин после ЧКВ [49].

В исследовании G. Heper и соавт. [50] проверена гипотеза о том, уровень ФВ после имплантации нескольких стентов в коронарные артерии может быть выше, чем уровень ФВ после установки одного стента. Авторами были измерены уровни ФВ в коронарном синусе до и после стентирования артерий сердца у 50 пациентов с ИБС, перенесших плановое коронарное стентирование: 25 — в группе с имплантацией одного стента и 25 — в группе с несколькими стентами. В исследовании показано, что при имплантации одного стента определялось небольшое увеличение уровня ФВ после процедуры. Однако уровни ФВ в плазме крови резко возрастали у пациентов с имплантацией нескольких стентов — с 112,7±25,16 до 152,78±41,03 МЕ/дл. Таким образом, авторы показали, что множественное стентирование резко повышает уровень ФВ в плазме крови, что может способствовать патогенезу острого или подострого тромбоза стента и рестеноза после стентирования несколькими стентами [50].

В китайском одноцентровом проспективном когортном исследовании, разработанном для оценки того, можно ли по уровню ФВ при поступлении прогнозировать долгосрочные результаты у пациентов с ОИМ, обследовали 374 пациента. Из них 209 были включены в группу с ОИМ, а 165 — в контрольную группу. Всем больным двух групп была выполнена коронарография, а пациентам из группы ОИМ — коронарное стентирование по показаниям. В течение 1-х суток у пациентов брали образцы периферической венозной крови для определения уровня ФВ. В течение 2-летнего периода наблюдения основной конечной точкой были MACE, включая повторный ИМ (подтвержденный при коронарографии острый и подострый тромбоз стента). В исследовании было доказано, что, во-первых, по сравнению со здоровыми пациентами контрольной группы плазменные уровни ФВ у пациентов с ОИМ были повышены. Во-вторых, у пациентов с более высокими уровнями ФВ в плазме крови наблюдался более высокий уровень смертности, а также более высокая вероятность развития MACE. В-третьих, у пациентов с более высокими уровнями ФВ наблюдалось значительно больше MACE в течение 2-летнего периода наблюдения [51].

Процедура эндоваскулярной коронарной реваскуляризации вызывает локальное повреждение сосудистого русла, включая оголение эндотелия, которое неминуемо приводит к увеличению продукции тромбогенных факторов и риска развития тромботических осложнений, в первую очередь тромбоза коронарного стента, причем как раннего, так и позднего. Нарушение кровотока, вызванное имплантированным стентом, приводит к повышению тромбогенности вокруг страт стента и нарушению реэндотелизации. Известно, что регенерированный эндотелий в стентированных областях неадекватен в отношении барьерных, антитромботических и вазодилататорных функций [52]. Полная регенерация сосудистого эндотелия, долгосрочное восстановление стенки сосуда после вмешательства, а также стабилизация гомеостаза и гемостаза могут привести к минимизации тромботических осложнений при ЧКВ.

Заключение

Таким образом, проблема тромботических осложнений в эндоваскулярной хирургии коронарных артерий становится все более актуальной. Хорошо изучены факторы риска возникновения этих грозных осложнений, связанные с характером и комплексностью поражения коронарных артерий, видами и характеристиками используемого инструментария при проведении операции и сопутствующими заболеваниями пациента. Все большее внимание уделяется изучению активности клеточных элементов сосудистой стенки и крови, параметрам гемостаза. Оценка функционального состояния эндотелия в контексте изучения активности факторов гемостаза внесет решающий вклад в прогнозирование тромботических осложнений при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях, а также даст возможность иметь управляемый контроль над ними, что можно рассматривать как ключ к минимизации тромбозов у больных в раннем и отдаленном периодах после ЧКВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д., Броян Т.С.

Сбор и обработка материала — Мжаванадзе Н.Д., Броян Т.С.

Написание текста — Мжаванадзе Н.Д., Броян Т.С.

Редактирование — Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д. Броян Т.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.