Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — это вид наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов от 350 до 700 в мин. Частота встречаемости ФП в популяции составляет 1,5—2% [1]. Триггерная активность устьев легочных вен приводит к возникновению и поддержанию ФП. Интервенционное лечение ФП заключается в изоляции устьев легочных вен, создании так называемого «блока входа» и «блока выхода» [2]. В настоящее время отдаленная эффективность изоляции устьев легочных вен составляет около 70% [3].
Типичное трепетание предсердий (ТП) — вид наджелудочковой аритмии с электрической активностью предсердий, при которой частота импульсов достигает 250—350 в мин [4]. Электрофизиологически ТП возникает из-за критического замедления проведения в области каватрикуспидального перешейка (КТП). Интервенционное лечение ТП заключается в создании двунаправленного блока проведения по КТП. Отдаленная эффективность интервенционного лечения ТП достигает 95% в течение 10 лет [5].
ФП и ТП являются разными аритмиями с различным патогенезом, однако довольно часто они диагностируются совместно [5].
В настоящее время, согласно современным рекомендациям, при ФП и ТП показана одномоментная операция — абляция КТП и изоляция устьев легочных вен (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В). В настоящее время подавляющее большинство хирургов-аритмологов (около 95%) выполняют сочетанную операцию [6].
При отсутствии ТП в анамнезе возможна абляция КТП (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В). Таким образом, вопрос превентивной абляции КТП у пациентов с недокументированным ТП остается открытым.
В нашей работе, которую мы проводили с 2015 по 2018 г., нам удалось определить связь между наличием фактора риска типичного ТП и его возникновением в отдаленном периоде. Результаты нашего исследования совпадают с ранее опубликованными данными о факторах риска типичного ТП: ХОБЛ (ОШ 25,4; ДИ 95% 11,0—58,6), ХСН (ОШ 7,4; ДИ 95% 3,2—17,2), удлиненный интервал PR (ОШ 5,8; ДИ 95% 2,3—14,5), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 6,6; ДИ 95% 2,5—17,8), курение (ОШ 11,0; ДИ 95% 4,9—25,1). Более высокий процент рецидивов типичного ТП, по нашему мнению, связан с наличием функционального блока проведения в правом предсердии после изоляции легочных вен, что обусловлено увеличением времени правопредсердного проведения. Увеличение времени правопредсердного проведения связано с рецидивом ТП. Наличие факторов риска типичного ТП (ХОБЛ, ХСН, инфаркт миокарда в анамнезе, курение) приводит к возникновению рецидива типичного ТП в послеоперационном периоде и не влияет на эффективность изоляции устьев легочных вен. Полученные результаты послужили причиной для проведения данного исследования.
Цель исследования — изучить отдаленные результаты превентивной абляции КТП у пациентов с факторами риска ТП.
Материал и методы
Исследование проводилось в период с 2018 по 2019 г. Критерии включения: пароксизмальная форма ФП, отсутствие документированного ТП, наличие факторов риска ТП. Критерии исключения: типичное или атипичное ТП в анамнезе. Конечные точки: основные сердечно-сосудистые события, повторные операции, возникновение ТП. В исследование включены 42 пациента. Средний возраст больных составил 62±4 года. Больные были включены в исследование после подписания информированного добровольного согласия. В 1-й группе выполняли только изоляцию устьев легочных вен. Во 2-й группе использовали изоляцию устьев легочных вен с одномоментной абляцией КТП. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Сравнение параметров групп выполнено с помощью точного теста Фишера, различия считали значимыми при значении p<0,05. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию как минимум за 4 нед до абляции. При терапии варфарином операция выполнялась при значении МНО 2,1—2,3. Пациенты прекращали прием антиаритмических препаратов за 2—3 периода полувыведения перед абляцией. Перед операцией всем пациентам выполняли трансторакальную и внутрисердечную эхокардиографию с целью исключения структурного заболевания сердца и тромбоза левого предсердия.
Таблица 1. Сопутствующие заболевания и факторы риска типичного ТП
| Параметр | Общая выборка больных | 1-я группа | 2-я группа | Критерий Фишера (φ*эмп) | p-критерий |
| Количество пациентов, n | 42 | 21 | 21 | 0 | Незначимо |
| Мужчины, n (%) | 20 (47,6) | 9 (42,9) | 11 (52,4) | 0,619 | Незначимо |
| Женщины, n (%) | 22 (52,4) | 12 (57,1) | 9 (42,9) | 0,924 | Незначимо |
| Сахарный диабет, n (%) | 5 (11,9) | 3 (14,3) | 2 (9,5) | 0,483 | Незначимо |
| Хроническая сердечная недостаточность, n (%) | 36 (85,7) | 16 (76,2) | 20 (95,2) | 1,873 | Зона неопределенности |
| Удлиненный интервал p-r, n (%) | 24 (57,1) | 13 (61,9) | 11 (52,4) | 0,622 | Незначимо |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 10 (23,8) | 4 (19,1) | 6 (28,6) | 0,736 | Незначимо |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 16 (38,1) | 7 (33,3) | 9 (42,9) | 0,642 | Незначимо |
| Артериальная гипертония, n (%) | 37 (88,1) | 19 (81) | 18 (85,7) | 0,483 | Незначимо |
| Курение, n (%) | 17 (40,5) | 7 (33,3) | 10 (47,6) | 0,949 | Незначимо |
| Клапанные пороки, n (%) | 13 (31) | 6 (28,6) | 6 (28,6) | 0 | Незначимо |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 4 (9,5) | 2 (9,5) | 2 (9,5) | 0 | Незначимо |
| Ожирение, n (%) | 8 (19,1) | 3 (14,3) | 5 (23,8) | 0,711 | Незначимо |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 7 (16,7) | 4 (19,1) | 3 (14,3) | 0,408 | Незначимо |
Первичная конечная точка — отсутствие ФП и ТП во время слепого периода. Вторичными конечными точками были отсутствие пароксизмов ФП, задокументированных при ЭКГ или суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) после слепого периода (3 мес), возникновение типичного ТП. Расшифровка данных ХМ-ЭКГ проводилась одним и тем же специалистом. Пациенты были снабжены журналом для записи любых симптомов, похожих на признаки ФП. Данные ХМ-ЭКГ с регулярной предсердной тахикардией были тщательно изучены тремя независимыми электрофизиологами.
Ход операции. Трижды пунктировали правую бедренную вену. Пункция межпредсердной перегородки (МПП) проводилась под контролем внутрисердечной эхокардиографии. После пункции внутривенно вводили раствор гепарина (100 мг/кг).
Всем пациентам проводилась изоляция легочных вен с помощью системы трехмерной навигации. Операция проводилась без использования рентгеновского оборудования. Радиочастотная энергия подавалась точка за точкой по окружности вокруг легочных вен приблизительно в 1 см от устья с помощью абляционного катетера с охлаждаемым наконечником 3,5 мм. Инфузию солевого раствора выполняли со скоростью 30 мл/мин. Линейные воздействия в левом предсердии не проводились. Использовался диагностический 20-полюсной электрод, период ожидания после воздействия — 20 мин. Изоляция легочных вен оценивалась по следующим параметрам: уменьшение амплитуды сигнала с диагностического электрода более чем в 5 раз, отсутствие проведение импульса (блок входа и блок выхода). После удаления инструментов из левого предсердия измеряли время правопредсердного проведения.
Пациентам из 2-й группы проводили абляцию КТП с помощью абляционного катетера с охлаждаемым наконечником 3,5 мм. Процедура осуществлялась по стандартной методике.
Период наблюдения составил 12 мес. Контроль состояния больных осуществлялся через 24 ч после процедуры с ЭКГ-мониторингом. Антикоагулянтная терапия возобновлялась через 6 ч после операции. Все пациенты продолжали терапию в течение не менее чем 3 мес. Больным с рецидивирующей ФП в течение 3 мес после абляции была проведена кардиоверсия и по показаниям был назначен антиаритмический препарат. Все пациенты проходили клиническую оценку у одного и того же врача через 3, 6 и 12 мес, включая ЭКГ в 12 отведениях и 48-часовое мониторирование ЭКГ. Через 3 мес мы отменяли антиаритмическую терапию, если у пациентов не было ФП и ТП по данным ХМ-ЭКГ. Повторную абляцию выполняли, если после 3 мес сохранялись симптомные пароксизмы ФП или ТП.
Результаты
У всех пациентов интраоперационно удалось получить критерии изоляции устьев легочных вен. Эффективность абляции КТП составила 100%. В течение слепого периода (3 мес) пароксизмы ФП регистрировались у 4 пациентов (19,1%) в 1-й группе и у 5 пациентов (23,8%) во 2-й группе. Эффективность операции в течение одного года (относительно рецидива ФП) в 1-й группе составила 76,2%, во 2-й группе — 71,4%. Рецидивов типичного ТП во 2-й группе не наблюдали. В 1-й группе отмечено 3 (14,3%) случая ТП. Детальная характеристика больных из 1-й группы с ТП в послеоперационном периоде представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика пациентов 1-й группы с ТП в послеоперационном периоде
| Номер пациента | 1 | 2 | 3 |
| Пол | М | М | Ж |
| Сахарный диабет | + | — | — |
| Хроническая сердечная недостаточность | ФК 2, ФВ ЛЖ 47% | ФК 1, ФВ ЛЖ 50% | ФК 2, ФВ ЛЖ 49% |
| Интервал p-r, мс | 183 | 190 | 210 |
| Ишемическая болезнь сердца | Стенокардия ФК 2 | Нет | Инфаркт миокарда (2015), стенокардия ФК 2 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | + | — | + |
| Артериальная гипертония | + | + | + |
| Курение | + | — | — |
| Клапанные пороки | Нет | Нет | Нет |
| Хроническая болезнь почек | — | СКФ 62 мл/мин/1.73м2 | — |
| ИМТ, кг/м2 | 27 | 22 | 25 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | — | — | + |
Примечание. ФК — функциональный класс, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ИМТ — индекс массы тела.
Среднее время операции в 1-й группе составило 87±13 мин, во 2-й группе — 95±14 мин. В 1-й группе количество аппликаций в левом предсердии составило 86±17, длительность одной аппликации — 24±7 с. Во 2-й группе количество аппликаций в левом предсердии составило 88±16, в правом предсердии — 22±8. Осложнения в обеих группах представлены гематомами в области пункции бедренной вены (по 1 больному в каждой группе, p<0,05). Всем пациентам с рецидивом ФП была повторно проведена изоляция устьев легочных вен. Пациентам с выявленным ТП была проведена абляция КТП и контроль изоляции устьев легочных вен.
Обсуждение
J. Pontoppidan и соавт. [14] в 2009 г. представили отдаленные результаты интервенционного лечения 149 пациентов, которые были рандомизированы на две группы. Изоляция легочных вен проводилась в 1-й группе (n=76), изоляция легочных вен и абляция КТП — во 2-й группе (n=73). Срок наблюдения составил 12 мес. Через год авторы не получили значимой разницы между группами пациентов: у 84% больных в 1-й группе и 85% пациентов во 2-й группе сохранялся синусовый ритм, разницы в частоте возникновения ТП получено не было. В заключении авторы отметили, что было невозможно продемонстрировать какое-либо положительное влияние абляции КТП в дополнение к изоляции легочных вен в отношении рецидивов ФП или ТП во время наблюдения. Повторный мониторинг ЭКГ продемонстрировал эффективность 67% в течение 1 года наблюдения. Включая повторные процедуры, клинический эффект был отмечен в 64% случаев. Таким образом, одномоментная абляция КТП у пациентов без документированного ТП, по мнению авторов, не показана.
В 2018 г. группа авторов провела анализ 882 пациентов [7]. 1-я группа включала 411 больных (изоляция легочных вен), 2-я группа — также 411 пациентов (изоляция легочных вен и абляция КТП). Время наблюдения составило 2 года. Пароксизмы ФП и ТП отсутствовали у 79% пациентов в обеих группах. Авторы сделали вывод, что превентивная абляция КТП не приводит к снижению частоты возникновения ФП и ТП в послеоперационном периоде.
В данных исследованиях авторы не принимали во внимание факторы риска ТП. В 2016 г. появились результаты исследования F. Rahman и соавт. [8], в котором авторы изучали факторы риска ТП. Период наблюдения — 33,0±12,2 лет, количество пациентов — 5209. У 112 (2,1%) пациентов было диагностировано типичное ТП. В многофакторном анализе курение (отношение шансов (ОШ) 2,84; 95% ДИ 1,54—5,23; p<0,001), удлиненный интервал PR (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,03—1,60; p=0,03), инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ 2,25; 95% ДИ 1,05—4,80; p=0,04) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (ОШ 5,22; 95% ДИ 1,26—21,64; p=0,02) достоверно ассоциировались с повышенным риском ТП. К преимуществам данного исследования можно отнести большую выборку пациентов, тщательное определение клинических факторов риска и длительный период наблюдения.
В 2013 г. получены результаты исследования, выполненного T. Hayashi и соавт. [9]. Авторы обнаружили, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ассоциирована с увеличением длительности цикла типичного ТП.
У пациентов с ТП более вероятен удлиненный интервал PR, что может способствовать предсердной анатомической или функциональной задержке проведения, которая является предпосылкой для аритмии по механизму macro re-entry, такой как ТП [10].
Курение связано с риском развития ТП ввиду того, что само по себе является фактором риска системного атеросклеротического поражения, которое способствует развитию функциональной линии блока проводимости [11] или замедлению проводимости [12]. Результаты исследований показывают, что у большинства курящих также нарушается функция дыхания вследствие обструкции дыхательных путей и развивается ХОБЛ.
Такие факторы риска ТП, как пол, ХСН, ХОБЛ были исследованы в другой работе [12]. Показатели заболеваемости колебались от 5 случаев на 100 000 человек в возрасте до 50 лет до 587 случаев на 100 000 человек старше 80 лет. ТП в 2,5 раза чаще выявлялось у мужчин (p<0,001). Риск ТП увеличился в 3,5 раза (p<0,001) у пациентов с ХСН и в 1,9 раза (p<0,001) у больных с ХОБЛ. Электроанатомический субстрат, необходимый для поддержания ТП, может быть сформирован под влиянием ХОБЛ и ХСН, так как эти состояния могут вызывать повышение давления в правом предсердии, напряжение в его стенке и растяжение миокарда [5].
В исследовании J. Dizon и соавт. [13] от 2011 г. ТП является распространенным исходом после изоляции легочных вен. Авторы оценивали время правопредсердного проведения до и после изоляции легочных вен, а также изучали их связь с ТП. Был сделан вывод, что ТП связано с пролонгированным проведением в правом предсердии. Абляция во время изоляции правых легочных вен может спровоцировать замедление проводимости, которое может привести к возникновению ТП в отдаленные сроки после операции.
Результаты нашего исследования совпадают с ранее опубликованными результатами о факторах риска ТП. У пациентов с рецидивом аритмии присутствуют несколько факторов риска ТП, что, возможно, свидетельствует о потенцировании факторов риска в отношении возникновения ТП. Небольшое количество рецидивов ТП в первой группе, возможно, связано с недостаточным сроком отдаленного наблюдения. Превентивная абляция КТП незначительно удлиняет время операции, не влияет на возникновение осложнений и способна снизить число последующих госпитализаций и повторных операций. Желательным является проведение операции без использования флюороскопии, поскольку абляция КТП с флюороскопией значительно повышает длительность последней.
Вывод
Превентивная абляция возможна у пациентов с факторами риска ТП, особенно при наличии нескольких таких факторов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.