Введение
Боль в плече — частый тип болевых синдромов у взрослых. По статистике, в общей популяции ею страдают от 18 до 26% населения, что делает ее одним из самых распространенных болевых синдромов после боли в пояснице и боли в шее [1—5]. Боль в плече ограничивает способность к самообслуживанию и трудоспособность [6, 7], что приводит к раннему выходу на пенсию, ранней потере работы, затратам на лечение и реабилитацию, обусловливая тем самым социально-экономическую значимость проблемы [8—11].
Развитие боли в плече чаще всего вызвано непосредственно патологией суставов, такой как разрыв вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, нестабильность плечевого сустава (ПС) [12]. Реже к ней приводит внесуставная патология, такая как постинсультная боль в плече, радикулопатия шейных спинномозговых нервов, нейропатия надлопаточного нерва, рефлекторные болевые синдромы при поражении внутренних органов [13—15].
Консервативное лечение включает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, медикаментозную терапию, блокаду надлопаточного нерва. При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим методам. Основными распространенными в настоящее время методами хирургического лечения являются радиочастотная абляция (РЧА) надлопаточного нерва, а также эндоскопический невролиз и декомпрессия нерва в области вырезки лопатки [16—19].
Оба метода зарекомендовали себя как эффективные для лечения пациентов с болью в плече [20, 21], однако сравнение этих методов не было проведено ранее, чем определена актуальность настоящего исследования.
Цель исследования — сравнение эффективности методов радиочастотной абляции и эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва в аспекте лечения взрослых с болью в плече.
Материал и методы
В наше исследование включено 46 пациентов с болью в плече, которые были прооперированы на базах отделения травматологии и ортопедии ГКБ им. Буянова ДЗМ и отделения нейрохирургии №5 ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» МЗ РФ г. Тюмени с 2015 по 2022 г. Исследование носило ретроспективный характер.
Критериями включения в исследование были следующие:
— хронический болевой синдром в области ПС и лопатки;
— возраст пациентов от 20 до 70 лет;
— отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения на протяжении 3—6 мес;
— явления артроза в ПС 0—2-й степени;
— отсутствие разрывов вращательной манжеты плеча (ВМП) по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
— признаки нейропатии надлопаточного нерва по данным электронейромиографии — ЭНМГ (снижение М-ответа, признаки денервации над- и подостной мышц) и МРТ (отек, атрофия над- и подостной мышц).
Критерии исключения:
— отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании;
— наличие у пациентов сахарного диабета 1-го или 2-го типа, ревматоидного артрита;
— повторная травма области ПС в послеоперационном периоде;
— потеря связи с пациентом.
Показанием к операции служили боль в плече и неэффективность консервативной терапии в течение 3—6 мес, которая включала комплексные мероприятия: физиопроцедуры, лечебную физкультуру, массаж, прием нестероидных противовоспалительных средств, блокады с глюкокортикостероидами в область ПС и субакромиального пространства. В среднем болевой синдром беспокоил пациентов на протяжении 6 мес (med = 6, min = 2, max = 9). Появление болевого синдрома в ПС у пациентов было первичным, ранее они не предъявляли жалобы на боль в области плеча. У 32 (70%) пациентов появлению болевого синдрома предшествовала травма, которая была, как правило, бытовой: ушиб областью плеча, рывок за верхнюю конечность, падение на руку. В 14 (30%) случаях пациенты не отметили наличие травмы в анамнезе.
Клинический осмотр включал оценку неврологического и ортопедического статусов. Пациенты жаловались на боль в области ПС и лопатки, ограничение движений в ПС с преимущественным ограничением наружной ротации. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по нумерологической оценочной шкале (НОШ), измеряли амплитуду движений в ПС. Для дообследования выполняли МРТ ПС, ЭНМГ надлопаточного нерва, которая подтверждала нейропатию.
Пациенты были распределены на 2 группы.
В 1-ю группу включено 20 пациентов, которым по показаниям была выполнена артроскопия ПС и эндоскопическая декомпрессия надлопаточного нерва на базе отделения травматологии и ортопедии ГКБ им. Буянова ДЗМ. Артроскопию ПС и оценку внутрисуставной патологии выполняли всем пациентам этой группы.
Операцию проводили в положении пациента «пляжное кресло» под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом осуществляли лечебно-диагностическую артроскопию ПС с осмотром внутрисуставных структур и выявлением внутрисуставной патологии. Характеристика внутрисуставной патологии была следующей: у 10 (50%) пациентов выявлены признаки хронического теносиновита сухожилия длинной головки бицепса (СДБГ), что потребовало выполнения тенотомии СДГБ. У 4 (20%) пациентов обнаружены дегенеративные изменения сухожилий ВМП, что потребовало выполнения дебридемента измененных участков ВМП. У 4 (20%) пациентов имелись дегенеративные изменения фиброзной губы гленоида, что также потребовало выполнения дебридемента измененных участков.
Далее артроскоп переводили в субакромиальное пространство, выполняли наружный порт для рабочего инструмента. Осуществляли субакромиальную декомпрессию и бурсэктомию. После этого проводили релиз тканей над сухожилием надостной мышцы, постепенно смещаясь в медиальном направлении. Доходили до акромиально-ключичного сочленения и надключичной ямки. Устанавливали 2 дополнительных порта Невайзера (передний и задний) под контролем артроскопа в треугольнике между ключицей и акромиальным отростком лопатки, куда переводили артроскоп и вводили рабочий инструмент [22]. Артроскоп располагали в заднем порте, инструмент— в переднем. Интраоперационное фото расположения портов и инструментов представлено на рис. 1.
Рис. 1. Расположение артроскопа и инструмента при выполнении эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва.
Затем удаляли жировую ткань в области вырезки лопатки, визуализировали поперечную связку лопатки (рис. 2). Рассекали ее при помощи обтуратора или аблатора и осуществляли декомпрессию надлопаточного нерва. После этого выполняли невролиз нерва за счет продольного разделения и рассечения спаек вокруг него. Эндоскопическое фото нерва после выполнения невролиза представлено на рис. 3.
Рис. 2. Поперечная связка лопатки (*).
Рис. 3. Эндоскопическое фото надлопаточного нерва (*) после выполнения его невролиза и декомпрессии.
В этой же зоне визуализировали надлопаточную артерию, которая проходила над поперечной связкой лопатки и надлопаточным нервом. Взаимное расположение артерии и нерва представлено на рис. 4.
Рис. 4. Взаимное расположение надлопаточной артерии (1) и надлопаточного нерва (2).
Флюороскопический контроль во время операции не применяли. После операции ушивали доступы, конечность фиксировали в ортезе. Уже на следующий день после операции пациент начинал разработку движений в ПС и реабилитационный протокол.
Во 2-ю группу включено 26 пациентов, которым по показаниям выполнена РЧА надлопаточного нерва с использованием радиочастотного генератора COSMAN G4 на базе Федерального центра нейрохирургии г. Тюмени. Артроскопический этап и визуализацию внутрисуставных структур в данном случае не выполняли, а операция заключались в следующем. Пациента укладывали на живот, осуществляли местную анестезию участков кожи, где планировалось введение игл-электродов. После этого под флюороскопическим контролем устанавливали иглы в проекции вырезки лопатки и основания ости лопатки. С целью удостоверения в правильности положения электродов проводили сенсорную (50 Гц) и моторную (2 Гц) стимуляцию. Затем выполняли импульсную абляцию (частота 2 Гц) в течение 5—10 мин. Положение пациента во время РЧА надлопаточного нерва представлено на рис. 5.
Рис. 5. Расположение пациента, хирурга и флюороскопа при выполнении радиочастотной абляции надлопаточного нерва.
Внешнее расположение электродов-стимуляторов по данным флюороскопии представлено на рис. 6.
Рис. 6. Рентгенография положения электродов-стимуляторов при выполнении радиочастотной абляции надлопаточного нерва.
После окончания процедуры электроды удаляли, накладывали асептическую повязку, при этом иммобилизация верхней конечности не требовалась. Пациенты, как правило, на следующий день после операции выписывались на амбулаторное долечивание и приступали к восстановительному лечению.
Результаты лечения оценивали через 6 мес после операции. Проводили неврологический и ортопедический осмотр с оценкой интенсивности болевого синдрома по НОШ и измерением амплитуды движений в ПС. Положительным результатом лечения считали уменьшение интенсивности болевого синдрома на 50% и более и/или увеличение амплитуды движений в ПС.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel (Microsoft Office 365) и Stattech 2.0. Для количественных признаков рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку средней (SEM). Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали параметрический критерий t Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Послеоперационный период протекал у всех пациентов гладко. Послеоперационные раны и места пункций зажили первичным натяжением.
Результаты лечения пациентов 1-й группы (эндоскопическая декомпрессия). Средний возраст пациентов составил 49±5,1 года, соотношение полов м/ж — 14/6, соотношение стороны поражения правая/левая — 11/9. В целом положительные результаты лечения достигнуты в 90% случаев. Результаты лечения отражены в табл. 1 и на рис. 7, а.
Таблица 1. Результаты лечения пациентов 1-й группы
| Показатель | До операции | После операции |
| Оценка болевого синдрома по НОШ, см | 7,2±0,3 | 1,7±0,4 |
| Активное сгибание плеча, ° | 151±7,5 | 169±2,7 |
| Активное отведение плеча, ° | 148,5±7 | 170±2,9 |
| Наружная ротация плеча, ° | 18±2,2 | 52±2,8 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: различия всех показателей до и после операции статистически значимы (p<0,05).
Рис. 7. Диаграмма, демонстрирующая интенсивность болевого синдрома по НОШ у пациентов 1-й группы (а) и 2-й группы (б) до операции и через 6 мес после нее.
НОШ — нумерологическая оценочная шкал.
Результаты лечения пациентов группы 2 (радиочастотная абляция надлопаточного нерва). Средний возраст пациентов составил 57±2,2 года, соотношение полов м/ж — 11/15, соотношение стороны поражения правая/левая — 13/13. В целом положительные результаты лечения достигнуты в 69% случаев. У 3 пациентов сразу после операции отмечено появление слабости и онемения в плече, которые полностью регрессировали в течение 2—3 нед после операции. Результаты лечения отражены в табл. 2 и на рис. 7, б.
Таблица 2. Результаты лечения пациентов 2-й группы
| Показатель | До операции | После операции |
| Оценка болевого синдрома по НОШ, см | 8,5±0,2 | 3,5±0,5 |
| Активное сгибание плеча, ° | 128,8±4,1 | 156,1±3,7 |
| Активное отведение плеча, ° | 130,5±3,6 | 160±2,7 |
| Наружная ротация плеча, ° | 22,7±1,6 | 53±2 |
Осложнений после операции в обеих группах не наблюдалось.
Обсуждение
Метод эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва имеет преимущество в виде возможности воздействия на причину боли в ПС и субакромиальном пространстве. Эту процедуру дополнительно можно комбинировать с декомпрессией надлопаточного нерва, с чем, возможно, и связаны лучшие результаты лечения.
РЧА надлопаточного нерва — менее эффективный метод лечения, поскольку не устраняет патологию сустава, но, возможно, является единственной опцией при противопоказаниях к артроскопическому вмешательству.
В литературе имеется множество исследований, в которых применяется РЧА надлопаточного нерва с положительным эффектом в виде регресса болевого синдрома при разной этиологии. Чаще встречаются исследования, в которых эффективность РЧА доказывают при лечении постинсультных болей в плече [23—25], патологии суставов [26, 27], головной боли, обусловленной в том числе рефлекторными влияниями от боли в плече [28]. Таким образом, РЧА надлопаточного нерва в настоящее время может считаться универсальным методом лечения при боли в плече различной этиологии.
Необходимость декомпрессии надлопаточного нерва в сочетании с лечением патологии суставов вызывает определенные сомнения согласно ряду исследований. M. Hsuan-Hsiao и соавт. [29] на основе систематического обзора литературы пришли к выводу, что результаты изолированного восстановления ВМП и восстановления ВМП с дополнительной декомпрессией надлопаточного нерва статистически значимо не различаются. Однако имеется ряд публикаций, демонстрирующих хороший клинический результат декомпрессии надлопаточного нерва при его нейропатии и болевом синдроме в плече. P. Nolte и соавт. [30] проанализировали результаты эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва у 19 пациентов. На средних сроках наблюдения 4,8 года отмечены значительное уменьшение боли и улучшение функции ПС по шкалам ASES, Quick DASH, SANE, восстановление силы наружной ротации. Сопоставимые результаты были получены и в нашем исследовании. G. Tsikouris и соавт. [31] в своем исследовании сравнили 2 группы пациентов (профессиональных спортсменов): в 1-ю группу вошло 35 пациентов, которым выполнялась артроскопия ПС в сочетании с декомпрессией надлопаточного нерва, во 2-ю группу включили 21 пациента, артроскопию плеча им выполняли без декомпрессии нерва. В 1-й группе были отмечены лучшие клинические результаты (по шкале UCLA), а также более высокая частота возвращения к спорту высоких достижений.
Заключение
Методы радиочастотной абляции и эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва являются эффективными при лечении боли в плече. В аспекте лечения болевого синдрома метод эндоскопической декомпрессии в данном исследовании показал свое превосходство над методом радиочастотной абляции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Беляк, Р.Х. Сагдиев, А.А. Суфианов, Ф.Л. Лазко
Сбор и обработка материала — Е.А. Беляк, Р.Х. Сагдиев, Д.Л. Пасхин, Л.К. Мирсаетова, М.Ф. Лазко
Статистическая обработка — Е.А. Беляк, Р.Х. Сагдиев, А.П. Призов, А.Г. Шапкин
Написание текста — Е.А. Беляк, Р.Х. Сагдиев
Редактирование — Н.В. Загородний, А.А. Суфианов, Ф.Л. Лазко
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.A. Belyak, R.K. Sagdiev, A.A. Sufianov, F.L. Lazko
Data collection and processing — E.A. Belyak, R.K. Sagdiev, D.L. Paskhin, L.K. Mirsaetova, M.F. Lazko
Statistical processing of the data — E.A. Belyak, R.K. Sagdiev, A.P. Prizov, A.G. Shapkin
Text writing — E.A. Belyak, R.K. Sagdiev
Editing — N.V. Zagorodniy, A.A. Sufianov,
F.L. Lazko
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.