Введение
Правая коронарная артерия (ПКА) часто вовлекается в атеросклеротический процесс у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Кроме того, установлено, что этот регион является наихудшим с точки зрения прогноза реваскуляризации [1—3].
Поиски идеального трансплантата для шунтирования данной артерии ведутся многие годы, однако их нельзя назвать однозначно успешными [1—5].
При коронарном шунтировании данного региона венозные трансплантаты занимают лидирующее место [6]. Именно их стремятся превзойти сторонники использования альтернативных трансплантатов. Несмотря на многочисленные попытки применения артериальных шунтов как на ножке (правая внутренняя грудная артерия), так и в виде свободного лоскута (лучевая и внутренняя грудная артерии), результаты их функционирования в системе ПКА уступают таковым при шунтировании системы левой коронарной артерии (ЛКА) [7, 8].
В многоцентровом рандомизированном исследовании RAPCO авторы дают заключение об отсутствии различий в функциональной состоятельности этих трансплантатов [9]. В результате большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему является самым востребованным кондуитом для реваскуляризации миокарда в бассейне ПКА.
Учитывая тот факт, что ПКА до бифуркации, как правило, имеет больший диаметр, гипотетически это должно приводить к лучшим показателям долгосрочной проходимости шунтов в этой зоне. Однако на практике этого не наблюдается.
Помимо простой констатации фактов о состоятельности разных видов кондуитов, в литературе встречается незначительное количество исследований, посвященных выявлению прочих факторов, влияющих на отдаленную проходимость трансплантатов при реваскуляризации ПКА [10—13].
Учитывая вышеизложенное, в нашем исследовании проведен сравнительный анализ функциональной состоятельности венозных кондуитов в зависимости от шунтируемого сегмента ПКА (ПКА, задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ), заднебоковая ветвь (ЗБВ)).
Материал и методы
В исследование, проведенное в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», были включены наблюдения, отвечавшие следующим критериям: первичная плановая реваскуляризация миокарда с аутовенозным шунтированием бассейна ПКА.
Всего за период с января 2016 г. по ноябрь 2018 г. прямая реваскуляризация миокарда выполнена у 611 больных, соответствовавших критериям включения. В разные сроки после операции по принятому в нашем центре протоколу для повторного обследования обратились 203 человека. В 105 (51,7%) случаях ангиография не была выполнена по причине отсутствия показаний для ее проведения. Таким образом, исследование основано на анализе данных коронарной ангиографии (КАГ) и шунтографии у 98 (48,3%) больных, направленных в Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии для дополнительного обследования. Среднее время от операции до контрольной ангиографии составило 20,4±8,7 мес.
Основные клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анамнестические показатели обследованных пациентов (n=98)
| Характеристика пациентов | Количество больных, n (%) |
| Пол: | |
| мужчины | 84 (85,7) |
| женщины | 14 (14,3) |
| Возраст, годы | 62,1±7,6 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,4±3,3 |
| Курение | 62 (63,2) |
| Гиперхолестеринемия | 56 (57,1) |
| Терапия АСК + клопидогрел | 37 ( 37,8) |
| Мультифокальный атеросклероз | 68 (69,4) |
| Артериальная гипертензия | 81 (82,6) |
| ПИКС | 66 (67,3) |
| ФВ ЛЖ <40% | 6 (6,1) |
| Многососудистое поражение КА (3 и более) | 74 (75,5) |
| Поражение ствола левой коронарной артерии >50% | 11 (11,2) |
| СД | 21 (21,4) |
| ЧКВ в бассейне ПКА в анамнезе | 4 (4,1) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; АСК — ацетилсалициловая кислота; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КА — коронарная артерия; СД — сахарный диабет; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Коронарное шунтирование выполнялось в условиях нормотермического искусственного кровообращения и модифицированной в нашем центре сочетанной кровяной и кристаллоидной кардиоплегии.
Основные интраоперационные показатели в анализируемой группе больных представлены в табл. 2.
Таблица 2. Интраоперационные показатели
| Показатель | Значение |
| Длительность операции, мин | 225±65 |
| Время искусственного кровообращения, мин | 107±47 |
| Время пережатия аорты, мин | 39±25 |
| Использование левой внутренней грудной артерии in situ, n | 98 |
| Использование правой внутренней грудной артерии in situ, n | 14 |
| Использование аутовенозного аортокоронарного шунта, n | 98 |
Статистический анализ подразумевал описательную и сравнительную статистику качественных переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
По результатам предоперационной КАГ окклюзия ПКА выявлена в 58,2% случаев, гемодинамически значимые стенозы — в 41,8% случаев (табл. 3). Из всех шунтированных артерий бассейна ПКА в 88,8% случаев диаметр артерии превышал 1,5 мм.
Таблица 3. Характеристика шунтированных коронарных артерий
| Состояние нативного русла | Количество, n (%) | p-критерий |
| Стеноз ПКА | 41 (41,8) | <0,05 |
| Окклюзия ПКА | 57 (58,2) | |
| Диаметр шунтированной артерии: | ||
| <1,5 мм | 11 (11,2) | |
| ≥1,5 мм | 87 (88,8) | |
| Удовлетворительная функция кондуита | 76 (77,6) | |
| Неудовлетворительная функция кондуита | 22 (22,4) |
Удовлетворительная функция аутовенозных шунтов к артериям бассейна ПКА отмечена в 77,6% случаев.
Для достижения поставленной цели все исследованные пациенты были разделены на две группы в зависимости от коронарного сегмента, с которым был сформирован дистальный анастомоз: 1-я группа — анастомоз шунта с ПКА до ее бифуркации (n=51; 52%), 2-я группа — анастомоз с ЗМЖВ/ЗБВ (n=47; 48%) (табл. 4).
Таблица 4. Результаты шунтирования в группах исследования
| Показатель | 1-я группа, n=51 | 2-я группа, n=47 | p |
| Диаметр шунтируемой артерии | |||
| <1,5 мм, n (%) | 6 (11,8) | 5 (10,6) | >0,05 |
| ≥1,5 мм, n (%) | 45 (88,2) | 42 (89,3) | |
| Нативное русло до операции | |||
| стеноз ПКА, n (%) | 20 (39,2) | 21 (44,7) | <0,05 |
| окклюзия ПКА, n (%) | 31 (60,8) | 26 (55,3) | |
| Нативное русло после операции | |||
| стеноз ПКА, n (%) | 7 (13,7) | 11 (23,4) | |
| окклюзия ПКА, n (%) | 44 (86,3) | 36 (76,6) | |
| Удовлетворительная функция шунта, n (%) | 36 (70,6) | 40 (85,1) | |
| Неудовлетворительная функция шунта, n (%) | 15 (29,4) | 7 (14,9) |
Различные сегменты шунтирования не отличались достоверной вариабельностью диаметров коронарных артерий. Количество артерий диаметром ≥1,5 мм в 1-й группе составило 88,2%, во 2-й группе — 89,3% (p>0,05).
В случае реваскуляризации ПКА (1-я группа) место для анастомоза выбиралось непосредственно дистальнее зоны атеросклеротического поражения. При шунтировании ветвей ПКА (2-я группа) анастомоз по возможности формировали в наиболее проксимальной части от бифуркации при стенозе/окклюзии самой ПКА или сразу за участком поражения, если стеноз локализовывался в самих ветвях ПКА (рис. 1, 2).
Рис. 1. Ангиограммы пациента С., 67 лет.
а — нативное русло ПКА. Зона анастомоза указана стрелкой; б — контрольная КАГ и шунтография через 2,5 года после операции, шунт к бифуркации ПКА и нативное русло окклюзированы.
Рис. 2. Ангиограммы пациента Б., 70 лет.
а — нативное коронарное русло перед операцией; б — шунтография выполнена через 14 мес после операции, удовлетворительная функция шунта к ЗМЖВ.
Функциональная состоятельность кондуитов во II группе (к ЗМЖВ/ЗБВ) оказалась достоверно лучше, чем при шунтировании ПКА до ее бифуркации (85,1% против 70,6% соответственно, p<0,05).
Обсуждение
Цель настоящей работы — определить сегмент бассейна ПКА, шунтирование которого показывало бы наиболее удовлетворительный отдаленный результат в плане проходимости кондуитов.
В нашем исследовании пациенты с контрольной шунтографией были разделены на две группы в зависимости от шунтированного сегмента ПКА. В 1-ю группу вошел 51 пациент, которому была шунтирована ПКА до ее бифуркации, во 2-ю группу — 47 пациентов после шунтирования ЗМЖВ/ЗБВ. Диаметр шунтированных артерий в обеих группах достоверно не различался и в подавляющем большинстве случаев превышал 1,5 мм (1-я группа — 88,2%, 2-я группа — 89,3%). Соответственно, данный параметр достоверно не влиял на результаты сравнения двух групп. Значимо лучшая функция аутовенозных шунтов была получена при шунтировании ЗМЖВ в сравнении с проксимальными сегментами ПКА (85,1% против 70,6% соответственно, p<0,05).
Причинами полученных результатов могут являться такие важные биомеханические факторы, влияющие на развитие атеросклероза, как скорость пристеночного потока крови и напряжение стенки артерии [10, 13].
Высокое напряжение стенки артерии, характерное больше для проксимальных сегментов ПКА, может стимулировать пролиферацию и атеросклеротические изменения за счет ускорения воспалительных процессов в сосудистой стенке, что, в свою очередь, увеличивает риск тромбоза и адгезию лейкоцитов, гладкомышечную пролиферацию и эндотелиальный апоптоз [11]. Важным фактором, влияющим на отдаленное функциональное состояние шунтов, является пристеночная скорость кровотока. Этот показатель выше для ЗМЖВ/ЗБВ в сравнении с самой ПКА. Чем ниже напряжение сдвига, тем более вероятно развитие атеросклероза.
Также важным фактором является риск прогрессирования атеросклероза в зонах естественных разделений артерий (бифуркации, трифуркации) [12]. Исходя из этого, можно предположить, что ПКА в зоне ее бифуркации наиболее подвержена атеросклеротическим процессам. Анастомозы, сформированные в указанных зонах, подвержены высокому риску тромбоза из-за прогрессирования пролиферации и атеросклероза. В противоположность этому анастомозы в области ЗМЖВ или ЗБВ менее подвержены подобным процессам ввиду низкого напряжения в стенке артерии и высокой пристеночной скорости кровотока.
Заключение
Полученные результаты реваскуляризации бассейна ПКА показывают, что функция венозных кондуитов в отдаленном периоде достоверно лучше при шунтировании ЗМЖВ или ЗБВ в сравнении с ПКА до ее бифуркации.
Следовательно, проксимальные сегменты ЗМЖВ или ЗБВ предпочтительны для реваскуляризации системы ПКА при наличии анатомически благоприятных факторов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.