Вершута В.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Москва, Россия

Халилова М.A.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Москва, Россия

Гогниева Д.Г.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Богданова Р.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Москва, Россия

Сыркина Е.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Меситская Д.Ф.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Росздрава, Москва

Копылов Ф.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Тревожные и депрессивные расстройства у больных с нарушениями сердечного ритма

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 314-320

Просмотров : 153

Загрузок : 6

Как цитировать

Вершута В. А., Халилова М. A., Гогниева Д. Г., Богданова Р. С., Сыркина Е. А., Меситская Д. Ф., Копылов Ф. Ю., Сыркин А. Л. Тревожные и депрессивные расстройства у больных с нарушениями сердечного ритма. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):314-320. https://doi.org/10.17116/kardio201912041314

Авторы:

Вершута В.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Москва, Россия

Все авторы (8)

В кардиологической практике аритмии обнаруживаются y каждого 3-го пациента [1]. Желудочковые нарушения ритма обусловливают приблизительно 60—80% случаев внезапной кардиальной смерти (ВКС) [2]. Наиболее злокачественным течением характеризуются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [3]. Брадиаритмии являются причиной ВКС в 20% случаев [2]. В соответствии со сведениями эпидемиологических многоцентровых исследований практически у каждого 3-го пациента существуют выраженные психоэмоциональные расстройства (ПР) в виде тревоги и депрессии [4]. Доказано, что они являются факторами риска развития артериальной гипертензии и ИБС, а также повышают риск сердечной смертности [5]. Тревога является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний у больных с аритмиями [6]. Распространенность тревожных расстройств в популяции, согласно данным разных исследований [7—11], варьирует от 3 до 30%. От 5 до 12% пациентов, пребывающих в стационаре по причине аритмий, страдают аффективными (депрессивные) расстройствами, а коморбидность депрессивного состояния при аритмиях рассматривается как негативный фактор, усугубляющий исход соматической патологии. В исследовании КОМПАС (Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), проводившемся в 2002—2003 гг. и изучавшем аспекты расстройств психоэмоциональной сферы, 45% участников указали на пережитые в течение года стрессы и психотравмирующие ситуации [12].

Патофизиологические механизмы

Тревожные и депрессивные расстройства оказывают непосредственное влияние на исход сердечно-сосудистых заболеваний, механизмы которого включают нарушение эндотелиальной функции, активацию процессов воспаления и агрегации тромбоцитов, гиперактивацию симпатической нервной системы, снижение вариабельности сердечного ритма [6, 7]. Тревожно-депрессивные расстройства вызывают снижение гибкости вегетативной нервной системы [13—16], что препятствует формированию адаптивных реакций на стрессовые факторы окружающей среды и ассоциируется с повышенной подверженностью сердечно-сосудистым заболеваниям [17]. Адаптационную гибкость вегетативной нервной системы характеризует такой показатель, как вариабельность сердечного ритма (ВСР). ВСР является электрокардиографическим показателем вегетативного контроля сердца, который отражает колебания интервала R—R между последовательными сердечными сокращениями [18, 19]. Частота сердечных сокращений является результатом динамического взаимодействия симпатического и парасимпатического влияний на синоатриальный узел [20, 21]. Уменьшение парасимпатической иннервации влечет за собой бесконтрольную стимуляцию сердца симпатической нервной системой и, следовательно, возникновение желудочковой аритмии и ВКС [19]. Низкая ВСР ассоциируется с широким спектром психологических состояний и типов поведения, включая снижение способности к саморегуляции, поведение избегания, психическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [22—27]. Поливагальная теория связывает ВСР с социальной вовлеченностью и эффективными стратегиями регуляции эмоций, в то время как низкая ВСР связана с поведением избегания, которое может лежать в основе многих тревожных расстройств [28]. Альтернативная биоповеденческая теория, или модель нейровисцеральной интеграции [29, 30], подчеркивает важную ингибирующую роль блуждающего нерва в регуляции эмоций. Такой парасимпатический контроль сердца подавляет симпатическую активность, способствуя просоциальному поведению и регуляции эмоций [31]. Хотя роль гиперактивности симпатической нервной системы в генезе злокачественных аритмий является установленным фактом, недавние исследования продемонстрировали, что низкие уровни защитных вагусных рефлексов служат маркером риска развития аритмий [32]. Снижение вагусного контроля сердечного ритма, вызванного уменьшением чувствительности барорецепторного рефлекса, ассоциируется с жизнеугрожающими аритмиями и фатальными сердечными событиями [33], обусловленными реципрокной симпатикотонией [34].

Данные крупного исследования Framingham Offspring Study свидетельствуют о том, что риск развития фибрилляции предсердий (ФП) у мужчин достоверно выше в результате переживания таких эмоций, как гнев и враждебность. За 10 лет были обследованы 3800 пациентов в возрасте 17—77 лет [35]. Появились основания рассматривать нервно-психическое напряжение у мужчин, описываемое ими как переживание беспокойства, нервозность, тревогу, невозможность расслабиться, нарушения сна, как перспективный психологический предиктор риска развития ФП [36].

В.В. Ломакиным и соавт. [34] было показано, что пациенты с тревожными расстройствами чаще страдают пароксизмальной формой ФП, а пациенты с депрессиями — персистирующей формой. Время перехода в персистирующую форму, то есть период хронизации ФП, в группе с депрессивными расстройствами было достоверно больше, чем в группе пациентов с тревожными расстройствами, а также в контрольной группе (пациенты с ФП без тревожно-депрессивных расстройств). При оценке условий возникновения пароксизмов ФП статистически значимое различие между группами было выявлено в отношении связи пароксизмов с психоэмоциональной нагрузкой. Подчеркивается, что у большинства больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП выявляются так называемые нозогенные (связанные с психотравмирующим воздействием заболевания) реакции. Причем в первом случае (при пароксизмальной форме ФП) такие реакции протекают с симптомами тревожно-фобических расстройств, а во втором (при постоянной форме ФП) — по типу тревожно-депрессивных состояний. Дезадаптивные личностные реакции (нозогенные расстройства) и нарушения психической адаптации являются одними из главных условий для возникновения аритмий во время стресса [37]. В работе И.И. Юровской [38], проводившейся с использованием опросника Леонгарда—Шмишека, для больных, страдающих пароксизмальной формой ФП, в 40,9% случаев были характерны тревожные акцентуации личности, в 24,2% — эмотивные, в 15,2% — педантичные. Большая часть обследуемых показали высокий уровень интровертированности (56,1%) и эмоциональной нестабильности (74,2%). Вышесказанное подтверждается другим одномоментным исследованием, проведенным на базе клиники кардиологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова Ф.Ю. Копыловым [39]. С помощью Госпитального опросника тревоги и депрессии (ГОТД) были обследованы 99 больных с различными формами ФП в возрасте 44—78 лет, включая 39 (39,4%) женщин и 60 (60,6%) мужчин. Выделены три подгруппы: 1-я группа преимущественно с депрессивными расстройствами (n=28); 2-я с тревожными расстройствами (n=39); 3-я группа сравнения (здоровые добровольцы) (n=32). Депрессия наблюдалась у 28 (28,3%) пациентов, тревога — у 39 (39,4%). У 32 (32,3%) больных указанных расстройств не было. У больных с нозогенными депрессиями, помимо стертой гипотимии, проявляется тревога, связанная с повышенным самонаблюдением. При этом наибольшие опасения вызывают уже не симптомы ФП, а ее осложнение — хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Пароксизмы Ф.П. вызывают явления танатофобии.

Укажем, что в группе депрессивных расстройств достоверно преобладали женщины, а в группе тревожных расстройств и в группе сравнения — мужчины (табл. 1).

Таблица 1. Общие характеристики выборки пациентов с ФП Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: нд — нет данных; ж — женщина; м — мужчина.
Наряду с этим выявлено, что пароксизмальная форма ФП характерна для пациентов с тревожными расстройствами, а постоянная форма ФП — для больных с депрессивными расстройствами. В табл. 2 продемонстрированы
Таблица 2. Формы заболевания у пациентов с ФП
данные о распределении ХСН в подгруппах: в группе депрессивных расстройств больных с ХСН достоверно больше [39].

В табл. 3 представлены

Таблица 3. Показатели клинического течения ФП
показатели клинического течения ФП во всех группах.

Тревожные расстройства прогностически неблагоприятны и влияют как на течение основного заболевания, так и на качество жизни. В своей работе Т.Н. Деменко и Г.А. Чумакова [40] изучили психологический статус и качество жизни пациентов с различными формами ФП. В исследовании приняли участие 90 пациентов в возрастном диапазоне от 35 до 83 лет с ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Участники были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 46 больных с постоянной Ф.П. Во 2-й группе наблюдались 44 пациента с пароксизмальной формой Ф.П. Контрольную группу составили 45 пациентов, страдающих ССЗ без Ф.П. Для оценки психологического статуса пациентов были использованы шкала самооценки депрессии Цунга и шкала тревоги Спилбергера, на основании которых в обеих группах были получены сопоставимые данные. Большинство пациентов (42 (91,3%) в 1-й группе и 41 (93,2%) во 2-й; p>0,05) не страдали истинной депрессией. У 6,5% пациентов в 1-й группе и у 4,5% пациентов во 2-й группе была выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, а в субдепрессивном состоянии находились 2% больных. Ситуативная тревожность (СТ) преобладала у пациентов в группе 1 по сравнению с пациентами во 2-й группе (на 6,1%; p<0,05). Личностная тревожность (ЛТ), напротив, была повышена во 2-й группе в сравнении с 1-й группой (на 6,5%; p<0,05). Высокий уровень ЛТ преобладал у лиц с пароксизмальной формой ФП и был обусловлен приступообразным характером заболевания. СТ у пациентов с ССЗ чаще выявляется у лиц старшего возраста, которым сложнее приспособиться к новым ситуациям. По тревожно-депрессивным расстройствам статистически значимых различий между группами выявлено не было. Это объясняется тем, что при пароксизмальной и постоянной ФП реализуются аналогичные патофизиологические механизмы [42]. По данным опросника SF-36, качество жизни больных с ФП снижено как по физическому, так и по психологическому компонентам по сравнению с группой с синусовым ритмом (p<0,05), а также с популяционной нормой [43].

Корреляция частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и увеличение показателей личностной или реактивной тревожности и депрессии подтверждается О.А. Крамыниной [44]. Это исследование перекликается с результатами Е.В. Глазуновой [45], выявившей у пациентов с ЖЭ депрессивные расстройства легкой (13%), средней (12,1%) и тяжелой (0,9%) степени при использовании шкалы Цунга. Частота тревожных расстройств была следующей: тревога легкой степени — 17%, средней — 8,5%, тяжелой — 2,2%. В результатах исследования Е.В. Глазуновой было продемонстрировано, что уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с ЖЭ значительно увеличен при наличии ИБС. В работе Т.В. Довженко [46] показано, что у 37,6% пациентов с ЖЭ распространена тревога, у 10,6% — депрессии. По шкале Шихана измерялся средний уровень тревожности. У больных с ЖЭ он оказался в 1,73 раза выше, чем у здоровых лиц, и составил 24,9±2,4 балла. Уровень депрессии, измеренной по шкале Бека, был выше в 1,24 раза (8,36±1,23 балла; p<0,05). Также отмечены значимые различия между уровнем депрессии у пациентов с прогрессирующими и непрогрессирующими при физической нагрузке Ж.Э. Средний балл депрессии составил 9,01±1,23 и 7,72±0,75 соответственно. Р.А. Либис [47] отметил, что больные с ЖЭ в 93,8% случаев отмечали необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, в 92,6% — снижение настроения, чувство подавленности, в 91,4% — возникновение беспокойства, волнение за свое здоровье, жизнь и судьбу. Обследуя пациентов с желудочковыми тахикардиями и жизнеугрожающими брадиаритмиями, У.В. Лебедева и Д.С. Лебедев [48] установили, что у таких больных преобладают невротические расстройства (пароксизмальные тревожно-фобические реакции с выраженной вегетативной лабильностью). Кроме того, для них также характерны тревога, эмоциональная нестабильность и ипохондричность [49]. Страх летального исхода часто провоцируется пароксизмами ЖТ, в интервалах между которыми наблюдаются тревога ожидания соматического страдания (страх повторных приступов или срабатывания кардиовертера-дефибриллятора), симптомы нозофобии (страх инфаркта миокарда, инсульта и т. д.). Длительное соматическое страдание (в среднем через 2,4±0,5 года) приводит к изменению личности пациента по типу невротической ипохондрии [48].

Характер нарушений ритма и проводимости сердца оказывает непосредственное влияние на степень выраженности тревоги. Средние баллы тревоги у пациентов, страдающих АВ-блокадой II—III степени (10,9±0,4) и синдромом слабости синусового узла (СССУ) (9,5±0,3), достоверно различаются. Однако суммарная частота тревоги (83,3%), субклинической (50%) и клинически выраженной тревоги (33,3%) в группе больных с синдромом тахибрадикардии была выше, чем в остальных группах. Кроме того, показано, что синкопальные эпизоды (66,7%), а также их рецидивы (4,7 случая на 1 больного) преобладают у пациентов с синдромом тахибрадикардии. Таким образом, высокая частота и выраженность тревоги у таких пациентов могут быть обусловлены тяжелым клиническим течением нарушений ритма и проводимости сердца, требующих имплантации искусственного водителя ритма. Сравнительный анализ баллов, характеризующих выраженность тревоги в группах, показал, что больные с брадикардической формой СССУ имеют низкий уровень тревоги (9,5±0,3). Возможно, это объясняется относительно высокой частотой сердечных сокращений в покое и ее более адекватной реакцией на физическую нагрузку, а также менее выраженным органическим поражением сердца [34]. Имплантация ЭКС или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов создает трудности, связанные с социальной и профессиональной адаптацией пациента. С одной стороны, они увеличивают продолжительность жизни, с другой — индуцируют возникновение тревожно-депрессивных и аффективных расстройств. В своей работе Е.А. Караськова [50] выделила следующие нозологии тревожных расстройств, наблюдаемые у больных с указанными имплантируемыми антиаритмическими устройствами: паническое расстройство (35%), расстройство приспособительных реакций (22,5%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (13,3%), генерализованное тревожное расстройство (18,4%), специфические (изолированные) фобии (6,67%) и агорафобия (4,17%). Исследование внутренней картины болезни пациентов, оперированных по поводу ФП, выявило, что психопатологические реакции чаще наблюдались у больных, которым был имплантирован постоянный ЭКС, а пациенты, перенесшие операцию в условиях искусственного кровообращения, страдали ими реже [49]. Согласно данным работы В.И. Крылова и Д.Ф. Егорова [51], у 91,3% больных с имплантированными ЭКС в раннем послеоперационном периоде наблюдались психопатологические синдромы депрессивного, тревожно-фобического, ипохондрического характера и сохранялись у 24,4% больных по прошествии 2—3 мес после имплантации. У 66,7% пациентов, негативно относящихся к имплантации ЭКС, в отдаленном периоде формировались неврозы.

Таким образом, в 79,6% случаев регистрировались различные по характеру и выраженности тревожные расстройства у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца до и после имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Это требует проведения эффективной и комплексной психореабилитации, включая психофармакотерапию для подготовки больных к операции имплантации кардиовертера-дефибриллятора [34].

Тревожно-депрессивное расстройство и нарушения сердечного ритма и проводимости находятся в реципрокных отношениях, каждое из которых утяжеляет течение другого. В связи с этим у данной категории пациентов с целью улучшения показателей лечения, качества жизни и медицинского прогноза необходимо создать тесное взаимодействие кардиологов и специалистов в области психического здоровья.

Работа поддержана грантом РФФИ 18-00-01661(К).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вершута В.А. — https://orcid.org/0000-0001-6342-5450

Халилова М.A. — https://orcid.org/0000-0002-2495-6766

Гогниева Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-0451-2009

Богданова Р.С. — https://orcid.org/0000-0001-5341-9145

Сыркина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513

Меситская Д.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-3541-6041

Копылов Ф.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383

Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-12222

Автор, ответственный за переписку: Гогниева Д.Г. — e-mail: dashkagog@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Вершута В.А., Халилова М.A., Гогниева Д.Г., Богданова Р.С., Сыркина Е.А., Меситская Д.Ф., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Тревожные и депрессивные расстройства у больных с нарушениями сердечного ритма. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):314-320. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail