D-димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся аритмий. Ее частота в общей популяции составляет до 3%.

Помимо ухудшения качества жизни пациентов, ФП также увеличивает риск развития таких опасных осложнений, как ишемический инсульт и сердечная недостаточность. Кроме этого, на фоне ФП возрастает частота госпитализаций и повышается смертность.

Из-за роста доли пожилого населения ожидается увеличение числа пациентов с данным видом аритмии. По данным литературы [1], частота ФП у пожилых людей составляет около 10%.

Оценка риска тромбоэмболического инсульта и соответствующая профилактика этих осложнений являются важными аспектами в лечении ФП. В настоящее время вероятность тромбоэмболических и геморрагических событий у пациентов с ФП и решение о назначении антикоагулянтной терапии определяются с помощью шкал CHA₂DS₂—VASc и HAS-BLED. При этом шкала CHA₂DS₂—VASc основана на факторах, которые сами по себе являются факторами риска инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст, инсульт в анамнезе). У пациентов с наличием вышеуказанных параметров риск инсульта повышен даже при отсутствии Ф.П. Между тем существуют маркеры, свидетельствующие о наличии тромбозов или склонности к ним. Одним из таких показателей является D-димер.

D-димер — это продукт деградации фибрина. Он является специфическим биомаркером, указывающим на активацию коагуляции и фибринолиза. В клинической практике определение уровня D-димера чаще всего используется для исключения тромбоэмболии легочной артерии и расслоения аорты [2—4].

Уровень D-димера увеличивается с возрастом и остается стабильным в течение длительного времени у пациентов с неклапанной ФП при отсутствии сопутствующих заболеваний. Отдельные исследования также сообщают, что уровень D-димера имеет положительную корреляцию с уровнем предсердного натрийуретического пептида [5, 6].

В последние десятилетия в многочисленных исследованиях изучалась прогностическая ценность определения уровня D-димера при тромбоэмболических событиях у пациентов с Ф.П. Некоторые проспективные исследования подтвердили, что уровень D-димера имеет прогностическое значение в отношении развития тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, расслоение аорты) у пациентов с Ф.П. Прогностическая ценность этого маркера особенно велика у пациентов с факторами риска этих событий [7, 8].

Отдельные исследования продемонстрировали, что D-димер может использоваться в качестве теста для исключения тромбоза левого предсердия (ЛП). Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) — «золотой стандарт» обнаружения тромба в ЛП, однако метод не может диагностировать тромбы диаметром менее 2 мм. D-димер является чувствительным, но малоспецифичным показателем наличия тромба, так как его уровень повышается при тромбозе любой локализации [9]. В работе M. Somloi и соавт. [10] показано, что для уровня D-димера менее 600 нг/мл чувствительность и специфичность в отношении тромбоза предсердия составляют 89 и 75% соответственно, положительная предсказательная ценность — 33%, отрицательная предсказательная ценность — 98%.

В проспективном исследовании I. Mahé и соавт. [8] обнаружили, что частота сердечно-сосудистых событий была значительно выше у пациентов с уровнем D-димера более 334 нг/мл.

T. Nozawa и соавт. [11] считают, что уровень D-димера более 150 нг/мл будет оптимальным пороговым значением для прогнозирования последующих тромбоэмболических событий у пациентов неклапанной ФП.

Цель исследования — выявление эхокардиографических и лабораторных предикторов повышения уровня D-димера у пациентов с ФП и трепетанием предсердий (ТП).

Проспективное исследование включало пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца ГКБ № 4 Москвы в период с 2016 по 2018 г.

Критерии включения:

1. Пациенты обоего пола.

2. Возраст старше 18 лет.

3. Наличие пароксизмальной или персистирующей формы ФП или ТП неклапанной этиологии.

Критерии исключения:

1. Наличие варикозного расширения вен и/или тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе.

2. Отказ от участия в исследовании.

Всего в исследование был включен 51 пациент, из них 35 (69%) больных с ФП, 11 (21%) — с ТП. У 5 (10%) пациентов наблюдались оба вида аритмий (см. рисунок).

У 44 пациентов была диагностирована пароксизмальная форма аритмии, у 7 — персистирующая.

Все пациенты принимали антикоагулянтную и антиаритмическую терапию в соответствии с показаниями. Характеристики больных указаны в табл. 1.

Все пациенты, включенные в исследование, были обследованы в объеме трансторакальной ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ, общего анализа крови, биохимического анализа крови, определения уровня D-димера, подсчитано количество баллов по шкале CHA₂DS₂—VASc и HAS—BLED. Анализы на D-димер выполнялись на анализаторе AQT90. Были оценены антиаритмическая и антикоагулянтная терапия, наличие тромбоэмболических и геморрагических осложнений, количество рецидивов аритмий.

При ЭхоКГ изучались размеры правого (ПП) и левого предсердий и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) как факторы, потенциально влияющие на риск развития тромбоэмболических осложнений.

Была проведена оценка зависимости уровня D-димера от количества баллов по шкале СHA₂DS₂—VASс, ФВ ЛЖ и объема Л.П. При расчетах был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Для вычисления корреляции между размерами ЛП и уровнем D-димера крови все пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема ЛП. 1-я группа — объем ЛП менее 65 мл, 2-я группа — объем ЛП более 65 мл. В 1-ю группу вошли 22 человека, во 2-ю — 29. При анализе клинико-анамнестических данных (пол, возраст, длительность аритмического анамнеза, количество пароксизмов ФП, наличие сопутствующей патологии) достоверных различий между группами не наблюдалось.

Для определения статистической разницы в уровне D-димера крови в зависимости от объема ЛП был использован U-критерий Манна—Уитни. Критерием статистической значимости считалось p<0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0, SPSS.

При исследовании зависимости между величиной ФВ и уровнем D-димера крови достоверной корреляции выявлено не было.

При оценке зависимости уровня D-димера от количества баллов по шкале СHA₂DS₂—VASс также не выявлено достоверной зависимости (табл. 2).

Достоверная положительная корреляция была выявлена между объемом ЛП и уровнем D-димера (r=0,803; p=0,001).

У пациентов с расширенным ЛП уровень D-димера был достоверно выше, чем у пациентов с нормальными размерами ЛП (табл. 3).

По данным многочисленных исследований [11], ФП сама по себе является сильным фактором риска гиперкоагуляции с более высоким средним уровнем D-димера, чем при синусовом ритме, и широкой индивидуальной изменчивостью. При этом уровень D-димера остается в одном и том же диапазоне с течением времени независимо от возраста и антитромботического лечения. D-димер отражает протромбогенное состояние пациентов без явных признаков тромбозов [12]. По результатам исследования T. Nozawa и соавт. [13], D-димер является независимым предиктором смертности у пациентов с ФП.

В ранее проведенных исследованиях была отмечена зависимость плазменной концентрации D-димера от ФВ ЛЖ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в стадии компенсации. В проведенном нами исследовании не было выявлено зависимости уровня D-димера от величины ФВ ЛЖ у пациентов с ФП, что может быть связано с отсутствием в обследованной группе больных значимого числа пациентов с дисфункцией Л.Ж. Аналогичных исследований, изучающих зависимость уровня D-димера от ФВ ЛЖ у пациентов с ФП, в отечественной и зарубежной литературе авторами обнаружено не было.

В анализе исследования RE-LY [14] было отмечено, что добавление уровня D-димера к подсчету количества баллов по шкале СHA₂DS₂—VASс улучшало точность прогнозирования риска инсульта, в том числе у пациентов с небольшим количеством баллов (0—1). Однако в приведенном анализе влияние количества баллов по шкале СHA₂DS₂—VASс на уровень D-димера не оценивалось.

В недавно опубликованном исследовании Y. Li-Rui и T. Mei [9] была продемонстрирована слабая положительная корреляция между количеством баллов по шкале СHA₂DS₂—VASс и уровнем D-димера (r=0,412; р=0,001). В проведенном нами исследовании достоверной корреляции между этими показателями выявлено не было. При этом в работе Y. Li-Rui и T. Mei [9] средний балл по шкале СHA₂DS₂—VASс был выше, чем в нашем исследовании (3,04 и 2,2 соответственно), т. е. риск тромбоэмболических осложнений у них был выше.

Известно, что пациенты с увеличенным ЛП имеют более высокий риск тромбообразования по сравнению с пациентами с нормальным размером ЛП [15, 16]. В исследовании N. Calvo и савт. [17] была продемонстрирована связь размера ЛП с повышенным риском тромбообразования. При этом увеличение ЛП до 48,5 мм имело чувствительность 83% и специфичность 92% при прогнозировании тромбоза Л.П. Соответственно увеличение ЛП у пациентов с ФП является причиной гиперкоагуляции, что и отражает повышение уровня D-димера как маркера тромбообразования. Подобный вывод был сделан в исследовании Y. Yashiro и соавт. [18], где была продемонстрирована умеренная положительная корреляция D-димера с индексом объема ЛП (r=0,598; р=0,004). Данный факт подтверждает и наше исследование.

Увеличение размера ЛП у пациентов с ФП ведет к повышению уровня D-димера, что может свидетельствовать о повышенном риске тромбообразования и, как следствие, тромбоэмболических осложнений. Учитывая простоту определения D-димера, кажется целесообразным использование его в качестве дополнительного маркера риска инсультов и системных эмболий при определении тактики назначения антикоагулянтов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Шидловская С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9822-2725; e-mail: shidlovskaya.svetlana372@yandex.ru

Гиляров М.Ю. — e-mail: gilarov@gmail.com

Богданова А.А. — e-mail: doc.aabogdanova@gmail.com

Громыко Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-7942-9795; e-mail: gromyko2010@list.ru

Гогниева Д.Г. — e-mail: dashkagog@mail.ru

Кучина A.Ю. — e-mail: bulanya8589@mail.ru

Суворов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-2224-0019; e-mail: yourmedstat@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Шидловская С.А. — e-mail: shidlovskaya.svetlana372@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шидловская С.А., Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Громыко Г.А., Гогниева Д.Г., Кучина А.Ю., Суворов А.Ю. Д-димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):222-226.