Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шидловская С.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Гиляров М.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы 119049, Москва, Россия

Богданова А.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Громыко Г.А.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Гогниева Д.Г.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кучина А.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Суворов А.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

D-димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий

Авторы:

Шидловская С.А., Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Громыко Г.А., Гогниева Д.Г., Кучина А.Ю., Суворов А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 222‑226

Просмотров: 1115

Загрузок: 28

Как цитировать:

Шидловская С.А., Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Громыко Г.А., Гогниева Д.Г., Кучина А.Ю., Суворов А.Ю. D-димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):222‑226.
Shidlovskaya SA, Giliarov MYu, Bogdanova AA, Gromyko GA, Gognieva DG, Kuchina AYu, Suvorov AYu. D-dimer as a marker of hypercoagulation in patients with atrial fibrillation (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(3):222‑226. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912031222

?>

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся аритмий. Ее частота в общей популяции составляет до 3%.

Помимо ухудшения качества жизни пациентов, ФП также увеличивает риск развития таких опасных осложнений, как ишемический инсульт и сердечная недостаточность. Кроме этого, на фоне ФП возрастает частота госпитализаций и повышается смертность.

Из-за роста доли пожилого населения ожидается увеличение числа пациентов с данным видом аритмии. По данным литературы [1], частота ФП у пожилых людей составляет около 10%.

Оценка риска тромбоэмболического инсульта и соответствующая профилактика этих осложнений являются важными аспектами в лечении ФП. В настоящее время вероятность тромбоэмболических и геморрагических событий у пациентов с ФП и решение о назначении антикоагулянтной терапии определяются с помощью шкал CHA2DS2—VASc и HAS-BLED. При этом шкала CHA2DS2—VASc основана на факторах, которые сами по себе являются факторами риска инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст, инсульт в анамнезе). У пациентов с наличием вышеуказанных параметров риск инсульта повышен даже при отсутствии Ф.П. Между тем существуют маркеры, свидетельствующие о наличии тромбозов или склонности к ним. Одним из таких показателей является D-димер.

D-димер — это продукт деградации фибрина. Он является специфическим биомаркером, указывающим на активацию коагуляции и фибринолиза. В клинической практике определение уровня D-димера чаще всего используется для исключения тромбоэмболии легочной артерии и расслоения аорты [2—4].

Уровень D-димера увеличивается с возрастом и остается стабильным в течение длительного времени у пациентов с неклапанной ФП при отсутствии сопутствующих заболеваний. Отдельные исследования также сообщают, что уровень D-димера имеет положительную корреляцию с уровнем предсердного натрийуретического пептида [5, 6].

В последние десятилетия в многочисленных исследованиях изучалась прогностическая ценность определения уровня D-димера при тромбоэмболических событиях у пациентов с Ф.П. Некоторые проспективные исследования подтвердили, что уровень D-димера имеет прогностическое значение в отношении развития тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, расслоение аорты) у пациентов с Ф.П. Прогностическая ценность этого маркера особенно велика у пациентов с факторами риска этих событий [7, 8].

Отдельные исследования продемонстрировали, что D-димер может использоваться в качестве теста для исключения тромбоза левого предсердия (ЛП). Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) — «золотой стандарт» обнаружения тромба в ЛП, однако метод не может диагностировать тромбы диаметром менее 2 мм. D-димер является чувствительным, но малоспецифичным показателем наличия тромба, так как его уровень повышается при тромбозе любой локализации [9]. В работе M. Somloi и соавт. [10] показано, что для уровня D-димера менее 600 нг/мл чувствительность и специфичность в отношении тромбоза предсердия составляют 89 и 75% соответственно, положительная предсказательная ценность — 33%, отрицательная предсказательная ценность — 98%.

В проспективном исследовании I. Mahé и соавт. [8] обнаружили, что частота сердечно-сосудистых событий была значительно выше у пациентов с уровнем D-димера более 334 нг/мл.

T. Nozawa и соавт. [11] считают, что уровень D-димера более 150 нг/мл будет оптимальным пороговым значением для прогнозирования последующих тромбоэмболических событий у пациентов неклапанной ФП.

Цель исследования — выявление эхокардиографических и лабораторных предикторов повышения уровня D-димера у пациентов с ФП и трепетанием предсердий (ТП).

Проспективное исследование включало пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца ГКБ № 4 Москвы в период с 2016 по 2018 г.

Критерии включения:

1. Пациенты обоего пола.

2. Возраст старше 18 лет.

3. Наличие пароксизмальной или персистирующей формы ФП или ТП неклапанной этиологии.

Критерии исключения:

1. Наличие варикозного расширения вен и/или тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе.

2. Отказ от участия в исследовании.

Всего в исследование был включен 51 пациент, из них 35 (69%) больных с ФП, 11 (21%) — с ТП. У 5 (10%) пациентов наблюдались оба вида аритмий (см. рисунок).

Распределение пациентов по видам аритмий.

У 44 пациентов была диагностирована пароксизмальная форма аритмии, у 7 — персистирующая.

Все пациенты принимали антикоагулянтную и антиаритмическую терапию в соответствии с показаниями. Характеристики больных указаны в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных

Все пациенты, включенные в исследование, были обследованы в объеме трансторакальной ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ, общего анализа крови, биохимического анализа крови, определения уровня D-димера, подсчитано количество баллов по шкале CHA2DS2—VASc и HAS—BLED. Анализы на D-димер выполнялись на анализаторе AQT90. Были оценены антиаритмическая и антикоагулянтная терапия, наличие тромбоэмболических и геморрагических осложнений, количество рецидивов аритмий.

При ЭхоКГ изучались размеры правого (ПП) и левого предсердий и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) как факторы, потенциально влияющие на риск развития тромбоэмболических осложнений.

Была проведена оценка зависимости уровня D-димера от количества баллов по шкале СHA2DS2—VASс, ФВ ЛЖ и объема Л.П. При расчетах был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Для вычисления корреляции между размерами ЛП и уровнем D-димера крови все пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема ЛП. 1-я группа — объем ЛП менее 65 мл, 2-я группа — объем ЛП более 65 мл. В 1-ю группу вошли 22 человека, во 2-ю — 29. При анализе клинико-анамнестических данных (пол, возраст, длительность аритмического анамнеза, количество пароксизмов ФП, наличие сопутствующей патологии) достоверных различий между группами не наблюдалось.

Для определения статистической разницы в уровне D-димера крови в зависимости от объема ЛП был использован U-критерий Манна—Уитни. Критерием статистической значимости считалось p<0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0, SPSS.

Результаты

При исследовании зависимости между величиной ФВ и уровнем D-димера крови достоверной корреляции выявлено не было.

При оценке зависимости уровня D-димера от количества баллов по шкале СHA2DS2—VASс также не выявлено достоверной зависимости (табл. 2).

Таблица 2. Статистический анализ исследуемых параметров

Достоверная положительная корреляция была выявлена между объемом ЛП и уровнем D-димера (r=0,803; p=0,001).

У пациентов с расширенным ЛП уровень D-димера был достоверно выше, чем у пациентов с нормальными размерами ЛП (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость уровня D-димера от объема ЛП

Обсуждение

По данным многочисленных исследований [11], ФП сама по себе является сильным фактором риска гиперкоагуляции с более высоким средним уровнем D-димера, чем при синусовом ритме, и широкой индивидуальной изменчивостью. При этом уровень D-димера остается в одном и том же диапазоне с течением времени независимо от возраста и антитромботического лечения. D-димер отражает протромбогенное состояние пациентов без явных признаков тромбозов [12]. По результатам исследования T. Nozawa и соавт. [13], D-димер является независимым предиктором смертности у пациентов с ФП.

В ранее проведенных исследованиях была отмечена зависимость плазменной концентрации D-димера от ФВ ЛЖ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в стадии компенсации. В проведенном нами исследовании не было выявлено зависимости уровня D-димера от величины ФВ ЛЖ у пациентов с ФП, что может быть связано с отсутствием в обследованной группе больных значимого числа пациентов с дисфункцией Л.Ж. Аналогичных исследований, изучающих зависимость уровня D-димера от ФВ ЛЖ у пациентов с ФП, в отечественной и зарубежной литературе авторами обнаружено не было.

В анализе исследования RE-LY [14] было отмечено, что добавление уровня D-димера к подсчету количества баллов по шкале СHA2DS2—VASс улучшало точность прогнозирования риска инсульта, в том числе у пациентов с небольшим количеством баллов (0—1). Однако в приведенном анализе влияние количества баллов по шкале СHA2DS2—VASс на уровень D-димера не оценивалось.

В недавно опубликованном исследовании Y. Li-Rui и T. Mei [9] была продемонстрирована слабая положительная корреляция между количеством баллов по шкале СHA2DS2—VASс и уровнем D-димера (r=0,412; р=0,001). В проведенном нами исследовании достоверной корреляции между этими показателями выявлено не было. При этом в работе Y. Li-Rui и T. Mei [9] средний балл по шкале СHA2DS2—VASс был выше, чем в нашем исследовании (3,04 и 2,2 соответственно), т. е. риск тромбоэмболических осложнений у них был выше.

Известно, что пациенты с увеличенным ЛП имеют более высокий риск тромбообразования по сравнению с пациентами с нормальным размером ЛП [15, 16]. В исследовании N. Calvo и савт. [17] была продемонстрирована связь размера ЛП с повышенным риском тромбообразования. При этом увеличение ЛП до 48,5 мм имело чувствительность 83% и специфичность 92% при прогнозировании тромбоза Л.П. Соответственно увеличение ЛП у пациентов с ФП является причиной гиперкоагуляции, что и отражает повышение уровня D-димера как маркера тромбообразования. Подобный вывод был сделан в исследовании Y. Yashiro и соавт. [18], где была продемонстрирована умеренная положительная корреляция D-димера с индексом объема ЛП (r=0,598; р=0,004). Данный факт подтверждает и наше исследование.

Заключение

Увеличение размера ЛП у пациентов с ФП ведет к повышению уровня D-димера, что может свидетельствовать о повышенном риске тромбообразования и, как следствие, тромбоэмболических осложнений. Учитывая простоту определения D-димера, кажется целесообразным использование его в качестве дополнительного маркера риска инсультов и системных эмболий при определении тактики назначения антикоагулянтов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Шидловская С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9822-2725; e-mail: shidlovskaya.svetlana372@yandex.ru

Гиляров М.Ю. — e-mail: gilarov@gmail.com

Богданова А.А. — e-mail: doc.aabogdanova@gmail.com

Громыко Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-7942-9795; e-mail: gromyko2010@list.ru

Гогниева Д.Г. — e-mail: dashkagog@mail.ru

Кучина A.Ю. — e-mail: bulanya8589@mail.ru

Суворов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-2224-0019; e-mail: yourmedstat@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Шидловская С.А. — e-mail: shidlovskaya.svetlana372@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шидловская С.А., Гиляров М.Ю., Богданова А.А., Громыко Г.А., Гогниева Д.Г., Кучина А.Ю., Суворов А.Ю. Д-димер как маркер гиперкоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):222-226.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail