Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кайдалова Н.А.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Королёва Л.Ю.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Носов В.П.

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Волкова А.Т.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Корязина А.М.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Ковалева Г.В.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Пайкова Н.Н.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород, Россия

Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших острый коронарный синдром

Авторы:

Кайдалова Н.А., Королёва Л.Ю., Носов В.П., Волкова А.Т., Корязина А.М., Ковалева Г.В., Пайкова Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 141‑145

Просмотров: 974

Загрузок: 24

Как цитировать:

Кайдалова Н.А., Королёва Л.Ю., Носов В.П., Волкова А.Т., Корязина А.М., Ковалева Г.В., Пайкова Н.Н. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших острый коронарный синдром. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):141‑145.
Kaidalova NA, Koroleva LYu, Nosov VP, Volkova AT, Koryazina AM, Kovaleva GV, Paikova NN. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):141‑145. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912021141

?>

Вопросы лечения пациентов с ФП, перенесших ОКС, являются одними из наиболее актуальных на сегодняшний день, что связано с наличием определенных трудностей при назначении антитромботической терапии у данной группы больных. Согласно современным рекомендациям, таким пациентам должна быть назначена тройная антитромботическая терапия: два дезагреганта (аспирин и клопидогрель) и антикоагулянт, что ассоциируется с более высокими рисками геморрагических осложнений [1].

Очевидно, что терапия тремя антитромботическими препаратами сопровождается повышенным риском кровотечений, которые теоретически могут нивелировать благоприятный эффект профилактики тромбоэмболий. К сожалению, эффективность и безопасность антитромботической терапии у данной группы пациентов изучены недостаточно. Вопрос о месте НОАК в этой схеме также остается открытым. Рекомендации по ведению данной группы пациентов основаны на мнении экспертов (класс рекомендаций IIА, уровень В) [7, 8].

Необходимость назначения тройной антитромботической терапии пациентам с ФП и ОКС признается всеми экспертами, однако вопрос, какой из антикоагулянтов в составе этой схемы является предпочтительным, остается открытым. В современных регламентирующих документах в составе АТТ у больных с ИБС и ФП рекомендуется любой пероральный антикоагулянт: антагонисты витамина K, прямой ингибитор тромбина (дабигатран), селективные ингибиторы Xa-фактора свертывания (ривароксабан, апиксабан) [6].

На сегодняшний день доступны результаты исследований, посвященных применению НОАК в составе антитромботической терапии: в 2016 г. закончилось исследование PIONEER AF-PCI для ривароксабана [3], в сентябре 2017 г. опубликованы результаты REDUAL PCI для дабигатрана [4, 5]. Также продолжаются исследования AUGUSTUS с апиксабаном и ENTRUST-AF-PCI с эдоксабаном.

Еще до завершения указанных исследований, после появления рекомендаций 2014 г. [9], которые позволили назначать НОАК в составе антитромботической терапии, на базе РСЦ № 2 ГБУЗ, Н.О. Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко было начато активное изучение применения НОАК в составе тройной антитромботической терапии.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование были включены 402 пациента, проходившие лечение на базе РСЦ № 2 ГБУЗ, НО НОКБ им. Н.А. Семашко в 2014—2017 гг., с сочетанием постоянной, пароксизмальной или персистирующей ФП и ОКС как с подъемом (n=68, 16,9%), так и без подъема сегмента ST (n=334, 83,1%). 227 (56,5%) больных были мужского пола. Средний возраст пациентов 69,7±9,6 года.

Все пациенты были госпитализированы экстренно с клинической картиной ОКС. В условиях стационара осуществлялся контроль ЭКГ и лабораторных показателей в соответствии со стандартами, оценка уровня МНО проводилась не менее 2 раз в неделю с последующей коррекцией дозы варфарина при необходимости. Всем пациентам было выполнено ЭхоКГ, суточное ЭКГ-мониторирование. 357 (88,8%) пациентам была проведена СКГ. Стентирование преимущественно голометаллическими стентами (n=103, 25,6%) было выполнено 141 (35,1%) больному.

Результаты

Из 5037 больных, госпитализированных по поводу ОКС за исследуемый период, ФП имелась у 402. Распространенность Ф.П. среди пациентов с ОКС составила 7,98%. У 161 (40%) пациента ФП была выявлена впервые, у 241 (60%) — имелась ранее. Практически в равном соотношении была зафиксирована пароксизмальная — у 195 (48,5%) пациентов и постоянная ФП — у 193 (48,0%), гораздо реже встречалась персистирующая форма ФП — у 14 (3,5%) пациентов.

Структура сопутствующей патологии представлена на рисунке.

Структура сопутствующей патологии. * — ишемический инсульт — у 12 (3,0%) больных, геморрагический инсульт — у 5 (1,2%), неуточненный инсульт — у 7 (1,7%). * — ischemic stroke — in 12 (3.0%) patients, hemorrhagic stroke — in 5 (1.2%), unspecified stroke — in 7 (1.7%).

Индекс CHADS2VASc оказался высоким практически у всех пациентов и составил в среднем 5,03±1,5. Это говорит о том, что у большинства пациентов имелись показания для назначения антикоагулянтной терапии. Средний индекс HAS-BLED составил 3,1±1,1, что соответствует высокому риску кровотечений. Показатель оказался выше, чем у пациентов с ФП без ОКС, у которых, по некоторым данным, он составляет в среднем 2,9 [2]. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов с ОКС получают дезагрегантную терапию, что добавляет 1 балл при расчете индекса HAS-BLED. Таким образом, пациенты с ФП и ОКС имеют высокий риск тромбоэмболических событий и высокий риск кровотечений. Именно с этим фактом связано повышенное внимание к объему антитромботической терапии у данной группы больных.

Среди 241 пациента, у которых ФП имелась ранее, подавляющее большинство не получали антитромботического лечения до поступления в стационар: дезагреганты до госпитализации принимали 38 (15,7%) из 241 больного, антикоагулянты — всего 18 (7,5%) человек. Структура антитромботической терапии, назначенной в стационаре по антикоагулянтам, несколько различалась для пациентов, проходящих лечение в 2014—2015 гг., когда появились рекомендации, разрешающие использование НОАК, и в последующем наблюдении.

В 2014—2015 гг. большей части пациентов с ФП и ОКС назначалась тройная антитромботическая терапия (аспирин + клопидогрель + пероральный антикоагулянт) (n=139, 59,1%). На втором месте по частоте назначения находилась двойная дезагрегантная терапия без антикоагулянта (n=57, 24,3%), чаще всего это было сочетание аспирина с клопидогрелем (n=49, 20,9%). Реже была назначена двойная антитромботическая терапия (1 дезагрегант + пероральный антикоагулянт) — 23 (9,8%) пациента, еще реже только 1 дезагрегант — 8 (3,4%). Только 1 пероральный антикоагулянт был назначен у 8 (3,4%) пациентов.

Среди пациентов, получающих ОАК (170 больных), в 2014—2015 гг. чаще всего был назначен варфарин (n=137, 80,6%), реже ривароксабан (n=26, 15,3%) и дабигатран (n=7, 4,1%). Доля НОАК в структуре антитромботической терапии составила 19,4%.

В последующем картина существенно изменилась. Значительно увеличилась частота назначения тройной антитромботической терапии (138 пациентов, 82,6%), на втором месте оказалась двойная антитромботическая терапия с пероральным антикоагулянтом (n=18, 10,8%). Гораздо реже назначалась двойная дезагрегантная терапия без антикоагулянта (n=9, 5,4%), терапия одним дезагрегантом (n=1, 0,6%) и одним антикоагулянтом (n=1, 0,6%).

Самым распространенным пероральным антикоагулянтом остался варфарин, однако частота его назначения существенно снизилась и составила 52,9% (по сравнению с 81% в 2014—2015 гг.). Он был назначен у 83 из 157 пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Доля НОАК существенно возросла и достигла почти половины всех назначений — 74 (47,1%) из 157 пациентов. Среди НОАК чаще всего назначался ривароксабан (n=44, 28,0%), реже дабигатран (n=27, 17,2%) и апиксабан (n=3, 1,9%).

В составе тройной антитромботической терапии за весь период времени аспирин был назначен 277 пациентам, чаще всего его прием было рекомендовано продолжить в течение 6 мес после выписки (n=86, 31,1%), на 1 мес аспирин был назначен 181 (65,3%) пациенту, на 3 мес — 10 (3,6%).

За весь период наблюдения варфарин был назначен 216 больным, среди них к моменту выписки из стационара целевое МНО было достигнуто только у 62 (28,7%) пациентов. У большинства больных (n=99, 45,8%) МНО было менее 2. У значительной части больных (n=55, 25,5%) к моменту выписки МНО было более 3, что говорит о повышенном риске кровотечений у данной категории больных.

Обсуждение

ФП и ОКС — распространенные заболевания, которые нередко сочетаются друг с другом. Проведенное исследование позволило уточнить распространенность ФП у пациентов с ОКС. Она составила 7,98%, что является достаточно высоким показателем, особенно учитывая то, что ведение данных пациентов сопряжено с трудностями в подборе терапии. Пациенты с ФП и ОКС имеют высокий риск тромбоэмболических событий (средний показатель CHADS2VASc 5,03), но также и высокий риск кровотечений (средний индекс HAS-BLED 3,1), что ставит перед лечащим врачом трудную задачу — подобрать наиболее эффективную и по возможности максимально безопасную комбинацию антитромботических препаратов.

Помимо того, что сочетание ФП и ОКС само по себе сопряжено с трудностями в лечении, необходимо учитывать тот факт, что данные пациенты часто имеют различные сопутствующие хронические заболевания, чаще всего это гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет и ожирение.

Несмотря на высокие риски тромбоэмболических событий, подавляющее большинство пациентов не получают антитромботического лечения до поступления в стационар. Чаще всего это связано с низкой информированностью больных о своем диагнозе и необходимостью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Во время госпитализации по поводу ОКС всем пациентам с ФП назначается антитромботическая терапия в различном объеме. Чаще всего врачи склонны назначать тройную антитромботическую терапию, что соответствует современным рекомендациям. При этом доля тройной антитромботической терапии возросла с 59,1% в 2014—2015 гг. до 82,6% в 2016—2017 гг. Также в 2016—2017 гг. значительно уменьшилась частота назначения двойной дезагрегантной терапии без антикоагулянта, она составила всего 5,4% (по сравнению с 24,3% в 2014—2015 гг.). Такая тенденция может быть связана с более широким внедрением в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов. Если ранее их доля в антикоагулянтной терапии составляла всего 19,4%, то к 2017 г. она увеличилась до 47,1% и составила почти половину всех назначений. Использование НОАК позволяет врачу избежать дополнительного увеличения риска кровотечений, связанного с лабильностью МНО у пациентов, принимающих варфарин.

Достижение целевого МНО и удержание этого показателя в терапевтическом диапазоне остаются большими проблемами для пациентов, получающих варфарин. К моменту выписки из стационара целевое МНО было достигнуто только у 28,7% пациентов, что нельзя считать удовлетворительным, поскольку это означает, что большинство пациентов не получают эффекта от лечения, а у ¼ больных помимо этого возрастает риск кровотечений (МНО более 3 отмечено у 25,5% больных). Тем не менее низкая стоимость препарата приводит к тому, что варфарин продолжает занимать лидирующее положение в структуре назначенных антикоагулянтов, хотя доля его снизилась к 2017 г. с 80,6 до 52,9% по сравнению с 2014—2015 гг.

Несмотря на существующие клинические исследования, посвященные этой теме, вопросы антитромботической терапии у пациентов с ФП, перенесших ОКС, продолжают обсуждаться. Проведенное исследование позволило подробнее изучить данную категорию больных, оценить частоту назначения «двойной» и «тройной» антитромботической терапии и ее состав. Также была продемонстрирована проблема достижения целевого уровня МНО на стационарном этапе у пациентов, получающих варфарин. По результатам исследования было выявлено, что доля НОАК в структуре антикоагулянтной терапии увеличилась к 2017 г., поскольку эти препараты не требуют лабораторного контроля и могут считаться перспективной альтернативой варфарину у обсуждаемой группы пациентов.

На выполнение научно-исследовательской работы «Разработка оптимальной схемы терапии в соответствии с изучением перспектив применения новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий перед антагонистами витамина К» был предоставлен грант по программе «Умник» (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере»).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кайдалова Н.А., Королева Л.Ю..

Сбор и обработка материала — Кайдалова Н.А., Волкова А.Т., Корязина А.М., Ковалева Г.В., Пайкова Н.Н..

Статистическая обработка — Кайдалова Н.А..

Написание текста — Кайдалова Н.А..

Редактирование — Королева Л.Ю., Носов В.П..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Н.А. Кайдалова — e-mail: natashasar@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4499-2518

Л.Ю. Королева — e-mail: klub2004@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7843-6128

В.П. Носов — e-mail: klub2006@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0003-0061-1250

А.Т. Волкова — e-mail: alla1234505@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1684-4665

А.М. Корязина — https://orcid.org/0000-0001-9945-9134

Г.В. Ковалева — e-mail: kogaval@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9576-3953

Н.Н. Пайкова — https://orcid.org/0000-0003-0636-3040

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail